Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa thần kinh bệnh viện việt đức

Trang 1

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI -=-oo NGUYEN THI PHUGNG HIEN

KHAO SAT TINH HINH SU DUNG KHANG SINH

TREN BENH NHAN CHAN THUONG SO NAO

TAI KHOA THAN KINH BENH VIEN VIET DUC

( KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ KHÓA 2003 — 2008)

Người hướng dẫn : Th.S Nguyễn Thị Hiền

Nơi thực hiện : Khoa Thân Kinh — Bệnh viện Việt Đức

Trang 2

LOI CAM ON

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:

Th.S Nguyễn Thị Hiền - Gi¿ng viên bộ môn Dược Lâm Sàng

T.S Kiêu Đình Hùng - Phó chỉ nhiệm khoa Thân Kinh bệnh viện Việt Đức

Là hai người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và dành cho

tôi sự giúp đỡ quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thiện khóa luận này

Đồng thời, tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, y tá, cán bộ công nhân viên khoa Thân Kinh bệnh viện Việt Đức và các thây cô trong bộ môn

Dược Lý, Dược Lâm Sàng — Trường đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện để

tôi có thể hoàn thành khóa luận này

Trang 3

MỤC LỤC GV HE te cuuai 9 phút š toög'G-ÿ.plgï6 BURRS Rewon ys eis l Phần I: Tổng quan 2 lel Wöt vải nếi về chẩn thưởng so TẾ: c ree cp co vv kà hoá bà 2 Ì,1,1 TỊỊHH-THỂNN( (px ca 012 9 v06 724 9 vi gi g 46 GIPHÈ4 8 6e S ðet662806 kệ 2

l;],2 DỊCH: VỆ chấn HINH BỘ HÀOs cv v¿ 2c r4 t chang š b4 2206600222005 2

hi THAY THHHN seo 6 BeOS HEWES SSSR BERR ES PERE SE REESE ROS a l¿I 4 THÌN TH ke dc B10 t 6 6ees FSR 4 CoS FHA OES 4 OOOO OS 3

lLij) Phần lea Teo WBN G6 sii s cena & fewer s phu S và cv 049 3Ý 3

1.1.4.2 Phân loại theo thang điểm hôn mê Glassgow 3 1.1.4.3 Phân loại theo nội dung tốn thương não 4

LAS Tin GI-—ïjÿ Ui wae TS WI eos cs 2 rte 6 eesawwnman s cede -

0Ÿ eaeaeeoeeẻaee nudAe sienias se cưa 5

PLB TH TW H HH eedesvederendavceereveeeessemseseldissessea 5

bel Tiểu tị ngÐni TØđ"G saaeoaveeoesdseeeoe eeveeeeuaiesa giesenaes sé 6 L,l2/ IẾHGCHỮNE ganchữn(hƯƠNE SOTHDD cap key“ tp giai chưng bá oi 6 I.2 Nguy cơ nhiễm khuẩn với bệnh nhân chấn thương sọ não 7

l5] 1and vi KHI ve aaxakrrsaae sroaaaEesseis B CEO 6 S3 š Sa ievsms% 7

Le BON as « cewnis cs fash 6634 š FREE 6 1 RBH Shon 4 ees eee a

li WSUS EAS scasc c axa 5 SRCAS PE HSSS b PENSE HESES 3 © (ORS wR 6

1.3 Kháng sinh dùng trong chấn thương sọ não 9

151 Nguyentộắc sữ đưng KHÁNĐ SÑkccccca si sp nao ( cv: cv cấy: cua: 9

Lie WS H6 KHI HH ac: oo cas cae s v72 660686 29032663 va 12 1.3.3 Cac nhém khang sinh hay su dung trong CTSN tai khoa 12

Phần II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14

Trang 4

Die PROS Pee GEO CONE s cty xg go vi 65 6666 lo Giả í psi 6ã š EAlsilad 5 14

222.1 PROCES DAP CHON TAGs 5 cemis es aS bees bi bá 05 3 CC oO wom 4 14 ee Coe Cl GO SO OU s 5 caer ¢ mes cme d be OE BEES 14

PMR ES OF kc gr 8 a re 14

2.2.2.2 Khảo sốt thực trang sử dụng kháng sinh -.:- 15

TH Ba raaá tt Guy66 n3 GIÁ Big š tua 15 2.3 Xử lý số liệu - - c2 222 và l5 Phân HI: Kết quả, nhận xét và bàn luận Í6 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân chấn thương sọ não 16

3.1.1 Phan BS bent nar thed SGU UNs + crus & ewes ocean 2 cea w ces 16 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và nguyên nhân tai nạn 17

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo hình thức chấn thương sọ não 18

3.1.4 Đánh giá tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Glasgow khi vào viện 19

3.1.5 Ê Dần loii Bệnh nhữn đa chấn thWÖg :‹-(cc- (có 21

3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng nhiễm khuẩn khi vào viện .2l 3.1.7 Phân bố bệnh nhân theo dụng cụ ngoại khoa đặt tại chỗ 22

3.1.8 Phân bố bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật 23

3.1.9 Phân bố bệnh nhân phẫu thuật theo hình thức chấn thương .23

3.1.10 Phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện trước phẫu thuật 24

3.1.11 Phân bố bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật 24

3.1.12 Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật : :.:: -‹ -‹- 20

3.1.13 Phân bố bệnh nhân theo biến chứng nhiễm trùng 26

3.1.14 Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận 26

3.1.15 Phân bố bệnh nhân theo bệnh mắc kèm 27

3.2 Khảo sát thị trạng sử dụng kháng sinh :.:.‹ ‹.‹.cc‹‹‹ 28

3.2.1 Các nhóm kháng sinh được sử dụng tại khoa 28 3:2 PRIS QUA KHÁI SINH, v: sec: c: {o- (2c ca ŸẰŸŸ SẼ kŸĂ KŸŸc 30

Trang 5

3.2.4 Độ đài đợt điều trị kháng sinh 32

3.2.5 Khảo sát sự thay đổi kháng sinh trong điều trị 33

3,0,0 Sử dụng Kháng sinh 8H (DẦN: sáccc vác kg he c0 bon 2 khan 6 8 Cá 35

3.2.7 Các nhóm thuốc khác sử dụng trong điều trị CTSN 36

2E ƠI Gig | cai bat zxätvx gu PROD et SE Lewes FP #gusg s Eei 36

út: tại TH Ha tdq dd da Go Gãbtãtiixatlskitdoii6titeissfvgiltoebpdidqseoyueed 38

Phần IV: Kết luận và đề xuất 39

A Te tin « « cream as eee 1 XỐ wns Oe re Dre ee 4.1.1 Đặc điểm bệnh ids CUSN tal Wleoe s,s scssecee a viace es wewnas a oacnmces 39

4.1.2 Sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 40

.1,3.EICW(fWfA GIẾN HI:ea c uy nát ng gu k táng g bàng gia ca 0 GIA§ 4 lgiji eRe 4I Ko báo XU ca 4 nang k2 000 š ý v0 66:,:6:6 gaử s idigg0856ôs titlĐ:4:44185054 a ou 41 Tài liệu tham khảo

Trang 6

CAC CHU VIET TAT

GCS (Glasgow Coma Scale) CTSN VTSN TIN TN NN SB TL Te KS PT DNT DD VIC@

Bang thang hon mé Glasgow

Trang 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn ngoại khoa là biến chứng phổ biến làm phức tạp thêm quá trình điều trị Trong ngoại khoa nói chung và CTSN nói riêng, nhiễm khuẩn ngoại

khoa không những kéo dài thời gian điều trị mà còn làm tăng chỉ phí, nặng có thể

đe dọa tới tính mạng của bệnh nhân

Việc phòng chống nhiễm khuẩn luôn là một vấn đề thời sự rất được nhiều y

bác sỹ và cở sở y tế quan tâm ngay cả những nước có nền y học tiên tiến, kỹ

thuật và phương tiện hiện đại Sự ra đời của KS đã đánh dấu một bước tiến mới

trong việc điều trị và dự phòng những nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và ngăn ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong ngoại khoa nói riêng Tuy nhiên do việc sử

dụng bừa bãi, quá mức KS của nhân dân (tự mua) và ngay cả thầy thuốc (điều trị

bao vây, không có phác đồ) là tác nhân gây chọn lọc và phát triển rộng rãi các

chủng vi khuẩn kháng lại KS Bên cạnh vai trò quan trọng của vi khuẩn Gram(+)

thì Gram(-) xuất hiện ngày càng nhiều và gây tử vong đáng kể trong những trường hợp nhiễm khuẩn Do đó để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn, hạn chế sự kháng KS

của vi khuẩn, tiết kiệm về mặt kinh tế thì việc thực hiện đúng nguyên tắc sử dụng

KS là rất cần thiết

Khoa Thần Kinh bệnh viện Việt Đức là khoa có số bệnh nhân nhập viện tương đối đông Song tình hình sử dụng KS ở đây như thế nào vẫn chưa được

nhiều tác giả quan tâm Để tìm hiểu về vấn đề này, chúng tôi đã thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong CTSN tại bệnh viện Việt Đức”

với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân CTSN tại khoa Thần Kinh

2 Khảo sát thực trạng sử dụng KS trong CTSN tại khoa Thần Kinh

Trang 8

PHẦN I- TỔNG QUAN

1.1.MỘT VÀI NÉT VỀ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1.1.1 Định nghĩa

Chấn thương sọ não là một chấn thương mà năng lượng chấn thương

truyền tới sọ não vượt quá giới hạn chịu đựng (bù đắp) của sọ não và cơ thể

gây nên rối loạn chức phận của não hoặc tổn thương cụ thể ở sọ não (energy

tranfer that exceeds the peons abiliy to compensate) [9]

1.1.2 Dịch tê về chấn thương sọ não [19]

Chấn thương sọ não là những tổn thương xương sọ và nhu mô não Đây

là loại bệnh lý gây tử vong hàng thứ 3 sau bệnh ung thư và tim mạch Nhưng nguyên nhân tử vong hàng đầu ở lứa tuổi 15 - 45 Cùng với sự gia tăng mật độ và tốc độ giao thông, sự gia tăng của dân số và tốc độ đô thị hóa thì CTSN

không chỉ là vấn đề khó giải quyết ở các nước đang phát triển mà ở cả nước đã

phát triển Hàng năm Hoa Kỳ có 1,6 triệu bệnh nhân bị CTSN trong số đó có

52.000 trường hợp tử vong, 90.000 mang di chứng thần kinh suốt đời Số liệu

tương tự ở Anh là 1 triệu và 1,2 triệu bệnh nhân ở Uc [23], [24], [25], [26],

[27] Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê chính xác, nhưng riêng số bệnh nhân CTSN khám và điều trị tại bệnh viện Việt Đức mỗi năm là 5000 - 8000, tử vong 500 - 700; bệnh viện Chợ Rãy thành phố Hồ Chí Minh nhân điều trị 15.000 - 20.000 bệnh nhân CTSN hàng năm và tử vong khoảng 1.000 - 1.500

[L7] Ngày nay, tuy đã có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như

chụp Scan, MRI nhưng điều trị CTSN vẫn rất là khó khăn, tỷ lệ tử vong ở CTSN nặng là 50 - 70% tùy từng trung tâm y tế, tùy từng quốc gia và những di chứng nhiều khi là không thể tránh khỏi do có tổn thương nhu mô não Để làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng do CTSN, ngoài việc cần có êkip cấp cứu tốt tại nơi xảy ra tai nạn thì cần phải biết các nguy cơ liên quan tới tình trạng chấn

Trang 9

1.1.3 Nguyên nhân -_ Thời bình:

+ Tai nạn g1ao thông: ôtô, xe máy, các phương tiện khác

+ Tai nạn lao động: ngã từ trên cao, bị rơi vào đầu

+ Tai nạn do nguyên nhân khác: đánh nhau, thể thao

-_ Thời chiến : Hơi ép của bom thường, bom nguyên tử, khinh khí 1.1.4 Phân loại

1.1.4.1 Phân loai theo hình thức CT.SN kín và hở [12]

CTSN kín: Thường do đầu va chạm vào vật không sắc nhọn Ở đây

không có thông thương trực tiếp giữa DNT và mô não với môi trường bên

ngoài, dù có trường hợp xương sọ bị vỡ, thậm chí có khi mảnh xương sọ rời ra

và chèn ép hay làm rách màng não gây giập não bên trong Ngay từ đầu, ở đây

không có nguy cơ nhiễm trùng đối với DNT và mô não CTSN gồm 4 loại

thương tổn sau đây: chấn động não, dập não, máu tụ trong sọ, phù não

VTSN: Là thương tích làm cho DNT và mô não thông thương với môi trường bên ngoài xuyên qua các thương tích của màng não, xương sọ và đa

đầu VTSN có thể do đạn bắn, do mảnh bom mìn, cũng có thể do các vật

không sắc nhọn nhưng va chạm với lực mạnh Vỡ sàn sọ làm DNT chảy ra tai

hay ra mũi cũng có thể xem như một dạng V'TSN tuy da đầu không có tổn

thương và trên phim X quang chỉ thấy một đường vỡ đơn giản nhưng lan tỏa từ

vòm sọ xuống nền sọ Một nguy cơ lớn trong các VTSN là vi khuẩn xâm nhập

vào DNT và mô não

1.1.4.2 Phản loại theo thang điểm hôn mê Glasgo

Để đánh giá tình trạng bệnh nhân CTSN, các nhà ngoại khoa thần kinh đã sử dụng bảng Glasgow Coma Scale ra đời năm 1977 để theo dõi tiến triển bệnh:

= Thang diém Glasgow (13 — 15) : CTSN nhẹ

" Thang điểm Glasgow (9-12) : CTSN trung bình

Trang 10

1.1.4.3 Phân loại theo nội dung tổn thương não [14]

TTN nguyên phát: Do đụng giập trực tiếp gây tổn thương dập rách vỏ

não, nứt lún sọ, tổn thương lan tỏa theo trục dập thân não Tổn thương nguyên

phát có thể khu trú hay lan tỏa Thương tổn nguyên phát thường gặp như: Chấn động não, dập não, chảy máu màng mềm

TTN thứ phát: Là tổn thương xuất hiện sau thời điểm chấn thương, là

biến chứng của tổn thương nguyên phát như: máu tụ trong sọ, phù não,

TALNS, thoát vị não

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng thường gặp [ I3]

Tùy theo căn nguyên và mức độ chấn thương khác nhau, triệu chứng lâm sàng của CTSN mang những đặc điểm riêng nhưng thường xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng nổi bật sau:

- Hôn mê: Thể hiện mức độ rối loạn tri giác thế nào và biết được mức độ

tiến triển qua từng giờ Có những bệnh nhân hôn mê bị kích thích kèm theo giãy dụa (bệnh nhân bị đập não), có những bệnh nhân yên lặng, tri giác bị ức

chế, đi từ chỗ hôn mê tới hôn mê sâu (bệnh nhân mất hết phản xạ và nằm im),

lúc này tiên lượng có thể xem như rất nguy kịch

- Suy thở: Thường đi đôi với hôn mê thường là nhịp thở nhanh có khi 50-

55 lân/phút hoặc có khi hơn, nóng khò khè, sặc đờm dãi, theo nhịp Cheynes-

Stocks Vé sau tấm thảm kịch bao giờ cũng trải qua thời kì trụy tim mạch, rồi ngừng thở trước, cuối cùng là ngừng tim

- Ngoài ra còn có các triệu chứng thần kinh khu trú:

a Triệu chứng màng não (nhức đầu, nôn, kêu rên, giẫy dụa, cứng

cổ, kernig - đau da, cơ) xuất hiện khi có viêm màng não, xuất

huyết dưới khoang nhện

b Triệu chứng thân kinh định khu:

Trang 11

+ Mắt: Giãn đồng tử một bên, phản xạ giác mạc, phản xạ ánh sáng

+ Thần kinh sọ: Lưu ý các đây I, HH, II, IV, VI, VH

+ Phản xạ thân não: phản xạ mắt búp bê, mắt - tiên đình, mắt - tim - Để đặt các chỉ định mổ chúng ta phải dựa vào dấu hiệu lâm sàng sau:

a Mê sâu dần hoặc có khoảng tỉnh rõ ràng, mê cố kèm theo các rối loạn về thần kinh thực vật quan trọng

b Các dấu hiệu thần kinh khu trú nặng dần lên

c Tuy dựa vào các dấu hiệu lâm sàng là chính nhưng cũng dựa vào kết quả cận lâm sàng như: chụp X quang, Scan hoặc MRI Nhưng

có thể nói nhiều bệnh nhân nặng khó lòng kịp đưa vào phòng

chụp thì phải tiến hành mổ ngay dựa vào dấu hiệu lâm sàng

1.1.6 Điều trị chấn thương sọ não

1.1.6.1 Diéu tri bao ton [1]

* Neuyén tac:

- Hồi sức hô hấp: hút đờm dãi, thở oxy, thở máy tùy theo từng mức độ

- Khôi phục tuần hoàn nếu cố suy tuần hoàn đặc biệt phải chống sốc kịp thời

- Để đầu bệnh nhân cao 30” so với mặt nằm ngang, trục đầu thẳng với thân

- Nếu có rối loạn nước, điện giải cần theo dõi, phát hiện và điêu trị kịp

thời

- Lầm các thăm đò chức năng (nhất là CT Scan hoặc MRI) để chẩn đoán

xác định chắc chắn

- Chống phù não nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ bang Manitol 20% (1,5 - 2g/kg) truyền tĩnh mạch 80 - 100 giot/phút hoặc Furosemid với điều

kiện phải kiểm tra huyết áp trước, đồng thời theo dõi điện giải đồ

- Thuốc phòng và điều trị động kinh: Điều trị dự phòng cơn động kinh

Trang 12

động kinh thì phải sử dụng thuốc cắt cơn động kinh như: Seduxen, Hydantoin,

Tegretol

- Điều trị rối loạn thân nhiệt: Sốt cao là biểu hiện thường thấy của chấn

thương nặng hoặc do tình trạng nhiễm khuẩn Sốt cao làm tăng chuyển hóa đòi hỏi nhu cầu oxy tăng gây tình trạng phù não Thuốc dùng hiện nay là Perfalgan đường dùng tĩnh mạch chia đêu trong ngày

- Ngoài ra dùng nhóm thuốc bảo vệ tế bào não, thuốc KS chống nhiễm trùng

- Bảo đảm chế độ dinh dưỡng, vệ sinh chống loét, chống nhiễm trùng

1.1.6.2 Điều trị ngoại khoa

* Nguyên tắc điều trị ngoại khoa a Đề phòng nhiễm trùng ngoại khoa [7]

" Từ việc sơ cứu vết thương cho đến công tác phẫu thuật cũng như sau

phẫu thuật phải luôn bảo đảm nguyên tắc vô khuẩn

= (6 thé dùng kháng sinh nhưng phải kịp thời, đúng lúc, đúng loại

“"_ Dùng huyết thanh chống với các loại trùng đặc hiệu như trùng uốn ván

và hoại thư

b Điều trị phẫu thuật tại chỗ [2]

Phần lớn CTSN được điều trị bằng phương pháp bảo tồn Phẫu thuật

được chỉ định trong các trường hợp sau: Máu tụ trong sọ; lún sọ; giãn não thất

cấp tính; vết thương sọ não; rò dịch não tủy quá l tuần

Ngoài ra, một số trường hợp như phù não nang, dap nao nặng điều trị

bằng phương pháp bảo tồn không hiệu quả

L.1.7 Biến chứng sau CTSN [2]

- Chay mau va tu mau tái phát

- Nhiêm trùng sọ não: Vỡ nền sọ, VTSN có rách màng cứng sẽ gây viêm

màng não và áp se não, viêm xương, rò dịch não tủy muộn do nhiễm trùng (ở khoang dưới nhện, ở não thất)

Trang 13

- Rối loạn vận động, rối loạn ý thức

- Tổn thương dây thần kinh sọ, động kinh

1.2 Nguy cơ nhiễm khuẩn với bệnh nhân chấn thương sọ não 1.2.1 Loai vi khuẩn [7]

- Một số loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng ngoại khoa như vi khuẩn Gram(+) (tụ cầu, phế cầu trùng, Mycobacterium, B subtilis,

Clostridia ), vi khuẩn Gram(-) (E.coli, Pseudomonas, B.proteus ) Đặc biệt nhiễm khuẩn sau tai nạn, sau mổ thường do 3 loại vi khuẩn sau: Tụ cầu khuẩn

vàng, Proteus vulgaris, trực khuẩn mủ xanh Trong phẫu thuật chấn thương có nhiễm trùng phải kể đến vi trùng yếm khí là nguyên nhân của bệnh hoại thư sinh hơi (vi trùng perfringens), cua bệnh uốn ván (vi trùng Nicolaler)

- Điều khó khăn đặt ra cho các nhà ngoại khoa nói chung và phẫu thuật

viên nói riêng: Vĩ khuẩn trong ngoại khoa và bệnh viện khác hẳn với vi khuẩn

trong nội khoa và các nơi khác là phải đối chọi với nhiều giống chủng mạnh, độc, nhờn với nhiều loại KS và dễ đột biến nếu dùng KS không đúng cách

1.2.2 Bệnh lý

- Vết thương sọ não, vỡ nền sọ làm cho DNT và mô não thông thương với

môi trường bên ngoài xuyên qua các thương tích của màng não, xương sọ và

da dau Vi thé cần phải được chan đoán sớm và cấp cứu kịp thời sẽ cứu sống

người bệnh, hạn chế biến chứng Nếu đến muộn mà không được sơ cứu hoặc

sơ cứu không có kết quả thì nạn nhân đến trong tình trạng nhiễm trùng vì vết

thương sọ não hở và viêm màng não mủ đang tiến triển

- Rò DNT qua mũi, tai ngay sau tai nạn hoặc chậm sau đồ ít ngày nếu tình trạng không thuyên giảm thì phải phẫu thuật kịp thời

- Tình trạng bệnh nhân (Dựa vào thang điểm Glasgow) sẽ đánh giá bệnh

nhân đó có tỉnh hay lơ mơ hoặc nặng hơn nữa là hôn mê Hay nói cách khác tùy vào mức độ tri giác của bệnh nhân làm cho sức đề kháng của cơ thể bị suy

Trang 14

chất dịch tạo điều kiện cho nhiễm trùng bệnh viện như: viêm phổi, tiết niệu,

nhiễm trùng da

- Bệnh nhân có chấn thương phối hợp (bụng, chi ) làm hàng rào bảo vệ tự nhiên của cơ thể yếu đi khiến cho tình trạng chấn thương trở nên trầm trọng hơn nhiều

- Trường hợp phẫu thuật (PT) sẽ có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện cao

phụ thuộc vào các yếu tố:

+ Thời gian nằm viện trước PT sau 48 - 72h thì nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện càng cao

+ Thời gian PT có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng Trong CTSN, thời gian PT trung bình từ 1,5h - 2h Bệnh nhân có thời gian PT dài hơn thời gian PT trung bình thì có nguy cơ nhiễm trùng sau mổ cao

+ Bản chất phẫu thuật: Tùy vào loại PT mà khả năng nhiễm khuẩn là

khác nhau Trong CTSN cũng như chấn thương nói chung không có PT sạch

hoàn toàn Dựa vào cách phân loại của ALUTERMEIER-ASA [II], [10] thì

CTSN có 3 loại:

* Phẫu thuật sạch-nhiễm (Khả năng nhiễm khuẩn: 5-15%): là phẫu thuật vào vùng tổ chức cơ quan không bị nhiễm khuẩn Đó là trường

hợp chấn thương sọ não kín không kèm theo vết thương

* Phẫu thuật nhiễm (Khả năng nhiễm khuẩn >15%): là phẫu thuật

vào vùng tổ chức cơ quan có sưng tấy nhưng chưa hình thành mủ;

vết thương hở, mới, sạch như: VTSN sớm (trong 12h đâu), CTSN kín và vết thương

# Phẫu thuật bẩn (Khả năng nhiễm khuẩn > 30%): là trường hợp

VTSN đến muộn, bị nhiễm trùng hình thành mủ; VT có dị vật 1.2.3 Yếu tố khác [ó]

- Cơ địa bệnh nhân gồm: Tuổi quá cao hoặc quá nhỏ, tình trạng béo phì,

Trang 15

bệnh suy giảm miên dịch (lao, HIV ), hoặc dùng liệu pháp điều trị

corticoid, Xa tri

- Yếu tố liên quan đến điều trị :

+ Dụng cụ đặt tại chỗ như: Ống thông dạ dày và nuôi dưỡng qua

đường tiêu hóa, đặt NKQ, thở máy, đặt Sonde tiểu

- Yếu tố khác: Phòng mổ, môi trường, dụng cụ, thiết bị trang phục

1.3 Kháng sinh dùng trong chấn thương sọ não

1.3.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [3], [18] s* Chỉ sử dune kháne sinh khi có ví khuẩn

Các KS thường chỉ có tác dụng đối với vi khuẩn Chính vì thế phải xem

cơ thể có nhiễm vi khuẩn không mới dùng KS (cận lâm sàng và lâm sàng)

Trong chấn thương sọ não, VTSN, vỡ nền sọ, rò DNT được coi là vết thương ô nhiêm có nguy cơ nhiễm trùng rất cao bắt buộc phải dùng KS chống nhiễm trùng nếu không hậu quả của nhiễm trùng mô não là vô cùng nguy

hiểm

s* La chom kháng sinh hop ly

Để lựa chọn kháng sinh đúng, hợp lý cần dựa vào:

- Phổ tác dụng: Ưu tiên các KS diệt khuẩn nhạy cảm với căn nguyên

gây bệnh thường gặp: Tụ cầu vàng, Ps.aeruginosa

- Tính chất dược động học: Dựa vào sự chuyển hóa của KS Một KS chỉ

có tác dụng khi tiếp xúc được với mầm bệnh Vì vậy phải lưu ý đến chuyển hóa, độ khuếch tán và sự đào thải của nó Chỉ có rất ít KS có khả năng ngấm

qua DNT: chloramphenicol, ampicillin, ceftrixon, cefotaxim Penicillin ngém

vào DNT ít nên có thể tăng liều để vượt qua màng não tủy

- Vị trí nhiễm khuẩn: Trong chấn thương sọ não chủ yếu sử dụng liệu pháp KS theo kinh nghiệm vì khó tìm được mầm bệnh nên việc làm kháng

Trang 16

cua chúng Chỉ khi cố một nhiễm trùng thực sự trong chấn thương (viêm màng

não, ấp se) ta mới thực hiện được liệu pháp KS đặc hiệu dựa vào kết quả của

kháng sinh đồ

- Tình trạng người bệnh: Dựa vào mức độ nặng nhẹ của bệnh do liên

quan trực tiếp tới nguy cơ nhiễm trùng trong bệnh viện

- Độc tính: Cân nhắc tới độc tính của KS liên quan tới thể địa bệnh nhân s* Sư dung kháng sinh đúng liệu, đúng cách và đủ thời gian

- Để chọn được liều phù hợp cần phải dựa vào mức độ nhiễm khuẩn, tuổi

tác, thể trạng bệnh nhân Liều lượng thuốc trong nhiễm trùng não thường cao

hơn so với nhiễm trùng khác để đạt được nồng độ cao trong DNT

- Thời gian sử dụng KS cho nhiễm khuẩn nhẹ, thông thường 7 - 10 ngày

Chỉ có nhiễm khuẩn nặng (như nhiễm khuẩn huyết) hay nhiễm khuẩn ở các mô mà KS khó xâm nhập (như màng não, tủy xương) thì đợt điều trị thường

kéo dài hơn 4 - 6 tuần

s* Phối hợp kháng sinh hợp lý

- Mục đích: Nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giảm kháng

thuốc Muốn phối hợp KS hợp lý, cần phải hiểu rõ đặc tính của KS sao cho khi

phối hợp sẽ tạo tác dụng hiệp đồng, tránh tác dụng đối kháng và tương ky - Nguyên tắc |4]: + Kết hợp các KS có cùng tác dụng diệt khuẩn sẽ có tác dụng cộng hoặc tăng mức + Kết hợp các KS có cùng tác dụng kìm khuẩn chỉ có tác dụng cộng + Không kết hợp KS thuộc nhóm diệt khuẩn với nhóm kìm khuẩn vì sẽ gây tác dụng đối kháng

+ Không nên kết hợp KS có cùng một cơ chế tác dụng hay cùng một

độc tính trên cơ quan

+ Các KS phối hợp nên có tính chất dược động học gần giống nhau

Trang 17

s* Dư phòng kháng sinh hợp lý

Dự phòng kháng sinh là dùng KS để phòng nhiễm khuẩn hoặc ngăn

ngừa nhiễm khuẩn tái phát Trong ngoại khoa chấn thương, dùng KS dự phòng

nhằm tránh nhiễm khuẩn từ dụng cụ, môi trường và hạn chế nhiễm khuẩn sau

phẫu thuật Liệu pháp KS dự phòng ngoại khoa được phân chia: Liệu pháp KS

bảo vệ và liệu pháp KS dự phòng trong phâu thuật

Liêu pháp KS bảo về [L8] là cách sử dụng kháng sinh khi chưa có nhiễm trùng, nhưng để đề phòng nhiễm trùng xảy ra trong một số trường hợp như: can thiệp phẫu thuật, hồi sức, tình trạng hôn mê, hoặc một số trạng thái bệnh dễ bị nhiễm trùng, hoặc nếu nhiễm trùng thì rất nặng vv Trên thực tế, liệu pháp kháng sinh bảo vệ đã đem lại một số kết quả đáng kể trong ngoại khoa làm được những phẫu thuật trước đây phải bó tay vì tai biến nhiễm trùng, hồi

sức trên những bệnh nhân nặng với nguy cơ nhiễm trùng do đặt ống thông,

canun, kim tại chỗ

Liéu KS du phong (KSDP) trong phdu thudt [8], [10], [11]

Nguyên tắc:

Có 3 nguyên tắc cần nắm vững: a Thời điểm đưa thuốc phải đúng

- Nhất thiết phải đưa KS trước luc rạch dao nhưng không tiêm sớm hơn 2 giờ

so với thời điểm mổ bảo đảm kháng sinh có nông độ cao nhất lúc rạch đao

b Chọn kháng sinh phải đúng

- Nên chọn loại phổ đủ rộng, có tác dụng hầu hết tác nhân gây bệnh hay gặp

trong phẫu thuật đó

- Thời gian bán thải không quá ngắn

- Phải thấm tốt vào tổ chức phẫu thuật

c Độ dài đợt điều trị phải đúng

- Không kéo đài quá 24 giờ sau mổ

- Trong đa số trường hợp chỉ cần 1-2 liều là đủ

Trang 18

Chỉ định [5], [11]:

- Loại phẫu thuật sạch: cần KSDP nếu tính tới nhiễm khuẩn hậu phẫu nặng - Loại phẫu thuật sạch - nhiễm : là loại phẫu thuật có chỉ định dùng KSDP - Loại phẫu thuật nhiễm và bẩn: phải dùng kháng sinh điều trị, dùng KSDP trong trường hợp này chỉ nhằm mục đích tránh lây lan và diễn biến nặng

thêm

1.4 Đường dùng kháng sinh [4]

- Đường tiêm - truyền: Bao gồm tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tinh mach,

truyền tính mạch Trong điều trị, đường tiêm và truyền tính mạch được sử dụng nhiều hơn cả

- Đường uống: Là đường đơn giản nhất, đễ thực hiện, thuận lợi tuy nhiên tác dụng của thuốc chậm và kém đồng thời sinh khả dụng cũng không ổn định

- Qua phổi: Các chất khí và các thuốc bay hơi có thể hấp thu nhanh qua tế bào biểu mô phế nang, niêm mạc đường hô hấp

1.5 Các nhóm kháng sinh hay sử dụng trong CTSN tại khoa [3], I4]

- Penicillin A: 14 khang sinh phổ rộng tác dụng trên các chủng ưa khí và kị

khí Gram(-) và Gram(+) nhưng bị mất hoạt tính bởi beta-lactamase Thuốc phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể nhưng vào dịch não tủy kém trừ khi

màng não bị viêm Chế phẩm: Augmentin (Amoxicillin/Acid Clavulanic)

Liêu dùng: 1g/1lần x 2-3 lân/24h, tối đa 6g/24h

- Cacboxypenicilliin: Có phổ giống Aminopenicillin nhưng rộng hơn tác

dụng trên Proteus Indol(+), Enterobacteroides, Pseudomonas kháng Amino

penicillin Mất hoạt tính bởi Beta-lactamase Chỉ định: Các trường hợp nhiễm

khuẩn Gram(-) nặng kháng Penicillin A, Cephalosporin Ché pham: Ticarcillin

(Timentin) Liều dùng: 1,6-3,2ø mỗi 6-8h

- Floroquinolon : Tác dụng mạnh trên vi khuẩn ưa khí Gram(-) như E.coli,

Enterobacter, Ps.aeruginosa va trén một số cầu khuẩn Gram(+) (chủ yếu là

Trang 19

Staphylococus, Steptococus) Thuốc ít tác dụng trên vi khuẩn kị khí Thuốc dễ

hấp thu qua đường tiêu hóa (Sinh khả dụng 90%), dễ thấm vào mô và vào trong tế bào kể cả dịch não tủy

Chỉ định: dùng cho nhiễm khuẩn bệnh viện do các chủng đa kháng kháng

sinh như viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn xương điều trị kéo dài

Liêu dùng: 0,2 - 1,5 g/ngày Chế phẩm: Ciprofloxacin (Ciprinol)

- Nhóm 5-nitro- Imidazol : Tác dụng chọn lọc trên vi khuẩn kị khí (cầu

khuẩn ky khí, trực khuẩn kị khí Gram(-)), Gram(+) sinh nha bào Thuốc thâm

nhập tốt vào các mô, dịch cơ thể, nước bọt, sữa mẹ và cũng đạt nồng độ điều

trị trong dịch não tủy Thuốc được chỉ định dùng trong trường hợp nhiễm vi

khuẩn kị khí và phòng nhiễm khuẩn ky khí sau phẫu thuật

Liều dùng: 30-40 mg/kg/24h Chế phẩm: Metronidazol (Flagyl)

- Nhóm Aminosid : chủ yếu tác dụng trên vi khuẩn ưa khí Gram(-) và một số vi khuẩn Gram(+) như liên cầu, phế cầu, tụ cầu (kể cả tụ cầu kháng Mecthicillin và tụ cầu sinh Penicillinase) Thuốc khuếch tán chủ yếu vào dịch ngoại bào nhưng ít vào dịch não tủy kể cả khi màng não bị viêm Chế phẩm:

Amikacin (MedkKacin)

Liéu ding: 3-5 mg/kg/24h chia 2-3 lan

- Cac Beta - lactamase thé hé méi:

Cephalosporin thé hé 3-4 va các beta - lactam khác có phổ kháng khuẩn

rộng, hiệu lực mạnh là lựa chọn trong trường hợp vi khuẩn kháng thuốc Trong đó Ceftrixon, Cefotaxim, Cecfipine có khả năng khuếch tán qua hàng rào máu

não nên thường xuyên sử dụng trong nhiễm khuẩn nặng và phẫu thuật thần kinh

Liều lượng:I-3g/ngày Với áp se não, viêm màng não liều có thể tới 6-8

g/ngày

Trang 20

PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

_= Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân CTSN điều trị nội trú tại khoa Thần

Kinh bệnh viện Việt Đức Hà Nội giai đoạn từ 27/10/2007 đến 10/12/2007 - Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân tử vong

+ Bệnh nhân chuyển viện

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp chọn mâu

Nghiên cứu hồi cứu trên những bệnh án của bệnh nhân CTSN lưu tại phòng

hành chính khoa Thần Kinh bệnh viện Việt Đức

Lập phiếu khảo sát theo mẫu (phụ lục) 2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.2.1 Đặc điểm bệnh nhân tại khoa - GIỚI tính - Lứa tuổi - Nguyên nhân tai nạn - Hình thức chấn thương - Thang điểm Glasgow - Kèm đa chấn thương - Sử dụng dụng cụ ngoại khoa đặt tại chỗ - Có chỉ định phẫu thuật

+ Thời gian nằm viện trước phẫu thuật

+ Thời gian tiến hành phẫu thuật + Loại phẫu thuật

-Biến chứng nhiễm trùng

Trang 21

- Bệnh mắc kèm - Chức năng thận

2.2.2.2 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh

- Các nhóm kháng sinh và kháng sinh sử dụng tại khoa - Phối hợp kháng sinh trong điều trị

- Sự thay đổi kháng sinh trong điều trị

- Đường dùng kháng sinh

- Thời gian dùng kháng sinh trong điều trị

- Khảo sát sử dụng kháng sinh an toàn

+ Tương tác thuốc

+ Tác dụng không mong muốn 2.2.2.3 Đánh giá hiệu quả điều trị

2.3 Xử lý số liệu bằng phân mềm Excel 2003

Các số liệu được xử lý bằng phần mềm Excel 2003

Trang 22

PHAN III KET QUA, NHAN XET VA BAN LUAN

Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, khảo sát trén 137 bệnh nhân

CTISN tại khoa TK bệnh viện Việt Đức Hà Nội, chúng tôi thu được kết qua sau:

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân CTSN

Ÿ.I.1 Phân bố bênh nhân theo giới tính

Các kết quả nghiên cứu dich té hoc cho thấy CTSN có liên quan đặc thù

tới giới tính Kết quả khảo sát bệnh nhân theo giới tính như sau:

Bảng 3.I Phân bố bệnh nhân theo giới tính Giới Số bệnh | Tỷ lệ % Nam 112 81,75 Nir 25 18,25 Téng 137 100 Nam Nữ Hình 3.1: Phán bố bênh nhân theo giới tính Nhận vét :

- Qua bảng và hình 3.1, chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ rất lớn (81,75%) gấp hơn 4 lần số bệnh nhân nữ (18,25%) Kết quả này hoàn toàn phù hợp với tình hình thực tế trong xã hội: Nam giới thường đi xe tốc độ cao, phóng nhanh vượt du, khong cẩn thận như nữ giới

Trang 23

3.1.2 Phân bố bênh nhân theo tuổi và nguyén nhan(NN) tai nan

Kết quả phân bố bệnh nhân theo tuổi và nguyên nhân tai nan như sau:

Bang 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và nguyên nhân tai nạn TN giao TN lao déng TN do NN Tuổi SB TL thông khác % | SB [TL%| SB |TL%| SB |TL(%) as | 9 %5 | 2 |14 | 1 | 073 | 4 | 292 ƒÍ15-609J 1i6 | 8467 | 99 |7226| 12 | 876 | š | 3463 >60 | 14 | 583 | 4 | 292 | 1 |073 | 9 | 657 Tổng | 137 | 100 | 105 |76,64| 14 | 1022] 18 | 13,4 “67% ants >60 tudi, 5.83% <15 tudi, TN lao dong, khac, 13.40% 10.22% Hình 3.2 Phan bố bệnh nhân theo tuổi Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân theo NN tai nạn Nhan xét:

- Qua hình 3.2, nhận thấy lứa tuổi từ 15-60 là 116 bénh nhan chiém

84,6%, sau đó là lứa tuổi ngoài 60 (5,83%), thấp nhất là lứa tuổi <l5 tuổi

(9.5%);

- Qua hình 3.3, chúng tôi thấy nguyên nhân CTSN do tai nạn giao thông

Trang 24

15-60 chiếm 72,26 % vì lứa tuổi đó tham gia giao thông nhiều nhất Theo

nghién ctfu cua Ohta, Reilly, Kaye [20], [21], [22] hay nghiên cứu trong

nước của Dương Chạm Uyên, Nguyễn Thế Hào tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm

này dao động 75-88% [I9]

- Tỷ lệ CTSN do tai nạn lao động không nhiều (10,22%), chủ yếu ở lứa

tuổi 15-60 chiếm 8,76%, lứa tuổi <l5 hay >60 chiếm 0,73% Đây là lứa tuổi

đang tham gia lao động sản xuất và tham gia lao động nhiều hơn lứa tuổi khác - Tỷ lệ CTSN do nguyên nhân tai nạn khác lớn thứ hai sau nguyên nhân

tai nạn giao thông (13,4%) Nguyên nhân này xảy ra ở mọi lứa tuổi: trẻ em <l5 tuổi (2,92%), người lớn ở lứa tuổi 15-60 (3,65%), người già >60 tuổi

(6,57%) Tai nạn xảy ra do các sinh hoạt hàng ngày như ngã cầu thang, ngã từ ban công, trượt chân ngã tại nhà; ngoài ra CTSN còn do bạo lực, tự tử, hoạt

động thể thao

- Ngày nay với sự phát triển của đô thị hóa cùng với sự gia tăng tốc độ giao thông thì chấn thương sọ não ngày càng nhiều, chiếm tỷ lệ tử vong ngày càng lớn và là mối lo ngại của toàn xã hội Vì vậy để giảm thiểu tỷ lệ chấn

thương cũng như tỷ lệ tử vong do chấn thương đem lại xuống mức độ thấp

nhất, mỗi người cần phải tuân thủ những qui định trong luật lệ giao thông 3.1.3 Phản bố bênh nhân theo hình thức chấn thương so não

Trang 25

Nhận xét :

- Qua khảo sát phân loại 137 bệnh nhân CTSN theo hình thức, chúng tôi

nhận thấy có 9I trường hợp CTSN kín (66,42%), VTSN có 30 ca chiếm 21,9

%, thấp nhất là CTSN kín kèm vết thương có l6 ca (11,68%) Tuy nhiên xét

trường hợp CTSN kín nói chung (gồm CTSN kín + CTSN kín và vết thương)

chiếm tỷ lệ cao nhất (78,1%) gấp hơn 3 lần số bệnh nhân cố VTSN (21,9%) Điều này là hoàn toàn hợp lý vì CTSN kín nói chung chủ yếu là do tai nạn ø1ao thông gây ra, còn V'TSN thường do tai nạn lao động và do đánh nhau

- VTSN là thương tích làm cho DNT và nhu mô não thông thương với

môi trường bên ngoài nên ngay từ đầu nguy cơ nhiễm trùng rất cao, nếu trường hợp VTSN đến muộn sau I2 tiếng thì nguy cơ nhiễm trùng lớn hơn

nhiều và thường bệnh nhân sẽ có dấu hiệu màng não mủ do viêm màng não

Theo khảo sát, VTSN chiếm 21,9% trong đó VTSN muộn chiếm 1,46%

Ngoài ra CTSN kín và vết thương tuy nguy cơ nhiễm trùng không cao như

VTSN nhưng cũng tạo điều kiện tại chỗ (rách da đầu, lột da đầu, ) cho vi

khuẩn hoạt động

- Vì vậy đối với VTSN thì việc dùng KS là điều bắt buộc nhằm hạn chế nhiém trùng sọ não Trong trường hợp này, việc chọn KS phải đạt nồng độ cao

trong DNT khi màng não bị viêm là điều hết sức cần thiết

3.1.4 Đánh giá tình trang bênh theo thang điểm Glasgow khi vào viên

Qua khảo sát 137 bệnh nhân CTSN theo thang điểm Glasøow, chúng tôi

thu được kết quả sau:

Trang 26

EI Mức đô năng M Mức độ trung bình THMức đô nhẹ Hình 3.4 Phân loại bệnh nhân theo thang điểm Gilasgow khả vào viện Nhân xét:

- Qua khảo sát 137 ca theo thang điểm Glasgow khi vào viện thấy có 65

bệnh nhân CTSN nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất là 57,66%, sau đố đến CTSN trung inh là 26.28 % cố 36 ca và 32 ca CTSN nặng chiếm 23,36%

- Dựa vào thang điểm Glasgow giúp cho các nhà ngoại khoa đánh giá tình

trạng tri giác khi vào viện cũng như sự tiến triển của bệnh để đưa ra can thiệp

ngoại khoa kịp thời như: bệnh nhân tỉnh hay không phụ thuộc vào tổn thương

lớn hay nhỏ, tình trạng nhiêm trùng nhiễm độc sẽ gây phù não và làm cho tri giác xấu đi Ngoài ra, thang điểm Glasgow còn được coi là yếu tố nguy cơ đa biến đánh giá khả năng nhiễm trùng bệnh viện [6] và là yếu tố quyết định đến việc sử dụng liệu pháp KS bảo vệ một cách hợp lý để hạn chế nhiễm trùng đó

trên từng bệnh nhân Ví dụ như trong chỉ định ngoại khoa, bệnh nhân có GCS dưới 8 thì chỉ định đặt nội khí quản tuyệt đối, trường hợp bệnh nhân rất nặng

hoặc kèm chấn thương phối hợp ảnh hưởng nghiêm trọng tới hệ hô hấp thì chỉ

định bệnh nhân phải thở máy Theo nghiên cứu, 60 — 70% bệnh nhân CTSN

thở máy bị nhiêm khuẩn hô hấp tại bệnh viện [6] Với bệnh nhân có CTSN

trung bình thì tùy vào mức độ suy thở của bệnh nhân mà chỉ định đặt nội khí quản Hoặc tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh để chỉ định đặt Sonde

tiểu, ống thông dạ dày và nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa

Trang 27

3.1.5 Phản loai bênh nhân đa chấn thương

Bệnh nhân CTSN kết hợp với chấn thương khác như: hô hấp, ngực,

chi sẽ làm cho CTSN trở nên nặng thêm Qua khảo sát, chúng tôi thu được kết quả sau: Bảng 3.5 Phản loại bệnh nhân ảa chấn thương Phối hợp Số bệnh Tỷ lệ % Đa chấn thương 25 18,25 Don chấn thương 112 81,75 Tổng 137 100 Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân đa chấn thương thấp chiếm 18,25%, tỷ lệ gần bằng 1/5 tổng số bệnh nhân CTSN khảo sát

- Xác định tình trạng chấn thương cần khám toàn điện tránh bỏ sót tổn

thương gây nguy hiểm tính mạng đối với bệnh nhân

3.1.6 Phân bố bênh nhân theo tình trang nhiễm khuẩn khi vào viên

Việc đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn trong CTSN rất khó và quan trọng trong việc chỉ định dùng KS cũng như độ dai dot diéu tri KS Để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn thì phải căn cứ vào kết quả xét nghiệm huyết học, dấu hiệu lâm sàng và tình trạng chấn thương của bệnh nhân khi đến viện Kết

quả phân bố bệnh nhân theo tình trạng nhiễm khuẩn như sau:

Trang 28

- Qua khảo sát 137 bệnh án nhận thấy cố 92,7% số bệnh nhân có bạch

cầu trung tính tăng nhưng không thể khẳng định chắc chắn bạch cầu trung

tính tăng do nguyên nhân nhiễm trùng hay không vì có thể tăng do phản ứng

sau chấn thương

- Có l trường hợp có dấu hiệu màng não mủ (Sốt cao, cứng gáy, Kenirg

dương tính, bạch cầu trung tính tăng ) chiếm 0,73% Trường hợp này chứng

tỏ đã bị viêm màng não cần phải dùng và lựa chọn KS điều trị qua được hàng rào máu não và nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh thường gặp (liệu pháp KS

kinh nghiệm) đồng thời nên làm thêm KS đồ để xác định vi khuẩn

- Có 4 bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng tồn thân (Sốt cao, mơi khô,

lưỡi bẩn ) chiếm 2,92% Và cả 4 ca đều kèm chấn thương phối hợp Qua đó chứng tô bệnh nhân đa chấn thương rất dễ mắc phải nhiễm trùng ngoại khoa vì

hàng rào bảo vệ tự nhiên của cơ thể bị suy yếu Trong trường hợp này cần được chỉ định sử dụng KS điều trị theo đường toàn thân

3.1.7 Phản bố bênh nhân theo dung cụ ngoai khoa dăi tại chô

Kết quả khảo sát bệnh nhân theo chỉ định đặt dụng cụ ngoại khoa như sau:

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo dụng cụ ngoại khoa đặt tại chỗ Dung cụ ngoại khoa | Số bệnh | Tỷ lệ % Dat NKQ 79 57,66 Đặt ống thông DD 35 25,55 Tho may LO 7,23 Dat Sonde tiéu 47 34,31 Nhận xét:

- Nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân đặt NKQ cao nhất chiếm 57,66%, đặt Sonde tiểu chiếm 34,31%, đặt ống thông DD và nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa chiếm 25,55%, thấp nhất là thở máy chiếm 7,23% Qua đó, tần suất can thiệp

của dụng cụ ngoại khoa khá nhiều là nguyên nhân gây ra nhiễm trùng bệnh

viện Vì việc đặt dụng cụ ngoại khoa gây rối loạn hàng rào bảo vệ cơ thể do

Trang 29

làm tổn thương khí quản trong đặt NKQ, đặt ống thông DD; làm tổn thương đường tiết niệu trong đặt Sonde tiểu; dễ gây bội nhiễm phổi với bệnh nhân

phải thở máy

3.1.8 Phan bố bênh nhân theo chỉ đụnh phầu thuát

Kết quả phân bố bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật như sau:

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo chỉ định phâu thuật Chỉ định Số bệnh | Tỷ lệ % Có phẫu thuật 58 42,34 Không phẫu thuật 79 57,66 Tổng 137 100 Nhận xét:

- Tý lệ bệnh nhân CTSN có chỉ định phẫu thuật chiếm 42,34%, còn tỷ lệ

bệnh nhân CTSN không phẫu thuật nhiều hơn chiếm 57,66% trong tổng số

bệnh nhân

3.I.9 Phân bố bênh nhân phâu thuát theo hừnh thức chấm thương

Kết quả phân bố bệnh nhân phẫu thuật theo hình thức chấn thương như sau: Bảng 3.9 Phản bố bệnh nhân phâu thuật theo hình thức chấn thương Phân loại Số bệnh Ty lé % CTSN kin CTSN kin 41 | |70,69 nói chung CTSN kín và vết thương 7 | 48 | 12,07 | 82,76 VTSN 10 17,24 Tổng 58 100 Nhận xét:

- Nhận thấy tỷ lệ CTSN kín có phẫu thuật là cao nhất (70,69%), thứ hai là VTSN có chỉ định phẫu thuật chiếm 17,24%; cuối cùng là CTSN kín và vết

thương chiếm 12,07% trong tổng số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật

- Mục đích phân loại ca phẫu thuật theo hình thức chấn thương là cơ sở

giúp phân loại theo loại phẫu thuật để thấy nguy cơ nhiễm trùng sau mổ

Trang 30

3.1.10 Phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện trước phẫu thuật

Thời gian nằm viện trước phẫu thuật càng dài càng làm tăng nguy cơ

nhiễm trùng bệnh viện Kết quả khảo sát như sau:

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện trước phâu thuật Thời gian nằm viên | Số bệnh | Tỷ lệ % <48 h 51 87,93 > 48h 7 12,07 Tong 58 100 Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân nằm viện trước phẫu thuật < 48 h chiếm 87,93% cao hơn 6 lần so với tỷ lệ bệnh nhân nằm viện trước phẫu thuật > 48 h (12,07%)

- Kết quả trên dễ hiểu vì phẫu thuật CTSN là phẫu thuật có tính cấp cứu có liên quan tất yếu tới tính mạng người bệnh Vì thế số bệnh nhân có thời gian nằm viện trước phẫu thuật < 48 h cao hơn nhiều và gấp hơn 7 lần số bệnh nhân có thời gian nằm viện > 48 h là hoàn toàn hợp lý Qua đó cũng chứng tỏ

bệnh nhân CTSN tại bệnh viện Việt Đức được cấp cứu kịp thời

- Ngoài ra, việc khảo sát thời gian nằm viện trước phẫu thuật nhằm đánh giá

nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ vì thời gian nằm viện trước mổ càng ngắn càng tốt 3.1.I1I Phân bố bênh nhân theo thời gian phầu thuát

Thời gian phẫu thuật là yếu tố liên quan trực tiếp đến nhiễm khuẩn sau mổ Kết qua phân bố bệnh nhân theo thời gian phẫu thuật như sau:

Trang 31

Nhận vét:

- Khảo sát thu được kết quả như sau: Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian phẫu thuật < 120 phút chiếm 93,1%, trên 120 phút chiếm 16,9%

- Thời gian phẫu thuật là yếu tố liên quan trực tiếp đến nhiễm khuẩn sau

mổ Vì thế trong CTSN nếu thời gian phẫu thuật cao hơn thời gian phẫu thuật trung bình thì nguy cơ nhiễm trùng sau mổ cao hơn So với thời gian phẫu thuật trung bình trong CTSN (1,5 h - 2 h) thì tỷ lệ 93,1% bệnh nhân có thời

gian nam viện trước mổ < 120 phút đã hạn chế rất nhiều nhiễm trùng sau mổ 3.1.12 Phân bố bênh nhân theo loại phâu thuát

Toàn bộ bệnh nhân CTSN đều được phẫu thuật trong điều kiện vô

trùng tốt nên qua khảo sát 58 ca phẫu thuật, chúng tôi phân loại như sau:

Bang 3.12 Sự phân bố bệnh nhân theo loại phâu thuật Loại phẫu thuật | Số bệnh | Tỷ lệ % Sạch - Nhiễm 4I 70,69 Nhiém 16 27,59 Ban l 172 Tổng 5§ 100 Nhận vét:

- Tùy loại phẫu thuật mà khả năng nhiễm trùng là khác nhau để từ đó sử dụng kháng sinh cho hợp lý Qua khảo sát chúng tôi thấy phẫu thuật sạch - nhiễm chiếm tỷ lệ cao nhất 70,69%, phẫu thuật nhiễm chiếm 27,59%, chỉ có duy nhất I ca phẫu thuật bẩn chiếm 1,72% Điều đó hoàn toàn hợp lý vì 2/3 số bệnh nhân là chấn thương sọ não kín Tuy là phẫu thuật thần kinh nhưng vì là phẫu thuật chấn thương nên phẫu thuật CTSN kín chỉ coi là phẫu thuật sạch -

nhiễm; còn phẫu thuật CTSN kín và vết thương, VTSN mới là phẫu thuật nhiễm Chỉ có l ca VTSN đến muộn (sau 12h) bị viêm màng não có mủ được

xếp vào phẫu thuật bẩn

Trang 32

3.I.13 Phân bố bênh nhân CTSN theo biến chứng nhiễm trùng

Qua khảo sát 137 bệnh nhân CTSN, chúng tôi thu được kết quả như sau: Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo biến chứng nhiêm trùng Biến chứng nhiễm trùng Số bệnh Tỷ lệ %

Nhiêm trùng Viêm màng não I 3 0,73 | 2,19

so nao Viém xuong 2 1,46

Nhiém Viêm phối 21 15,33

tring khac Viêm tiết niệu 13 aT 9.49 270

Nhiễm trùng vết mổ 3 2,19

Nhận xét:

- Nhiễm trùng sọ não: Có 1 trường hợp viêm màng não (0,73%) do V'TSN đến muộn, có 2 trường hợp viêm xương (1,46%) sau mổ lấy máu tụ và mổ VTSN Như vậy nhiễm trùng sọ não chiếm 2,19% trong tổng số bệnh nhân

- Nhiễm trùng khác: Nhận thấy viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất 15,33%, thứ hai là viêm đường tiết niệu chiếm 9,49%, sau cùng là nhiễm trùng vết mổ

2,19% Nguyên nhân viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất do chỉ định đặt dụng cụ ngoại khoa như: tần suất đặt NKQ cao, thở máy, dùng thuốc mê, an thần trong phẫu thuật làm giảm phản xạ ho và do tình trạng hôn mê của bệnh nhân làm cho đờm đãi, máu cục chui vào khí quản hoặc đường hô hấp tiết ra nhiều dãi

hơn Nguyên nhân viêm đường tiết niệu do đặt Sonde tiểu (34,31%), còn

nguyên nhân nhiễm trùng vết mổ chủ yếu do stress xảy ra ở bệnh nhân có CTSN nặng

3.1.14 Sư phân bố bênh nhân theo chức năng thân

Để đánh giá chức năng thận dựa vào trị số Clearance-creatinin ( CI, :

80-100 ml/ phút Suy thận nhẹ nếu Cl,, >50 ml/phút, suy thận trung bình nếu Cl, : 15-50 ml/phtt và nặng với Cl, < 15 ml/phut

Trang 33

Kết quả khảo sát trên 137 bệnh nhân CTSN có 2 trường hợp suy thận nhẹ (1,46%) Với bệnh nhân suy thận nhẹ thì không cần hiệu chỉnh liều kháng

sinh, tuy nhiên cần chú ý theo đõi tình trạng bệnh nhân để xử trí kịp thời và

hạn chế dùng kháng sinh độc với thận

3.I.I1S Phản bố bênh nhân theo bênh mắc kèm

Kết quả khảo sát bệnh mắc kèm trên 137 bệnh nhân như sau:

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo bệnh mắc kèm Bệnh mắc kèm Xơ gan HIV Đái tháo đường | Tổng Số bệnh nhân 3 i i 5 Tỷ lệ % 5 0,73 0,73 3,65 Nhân xét :

- Qua khảo sát thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh mắc kèm rất thấp (3,65%)

trong đó cao nhất là xơ gan với tỷ lệ 2,2% Ngoài ra chỉ khảo sát duoc |

trường hợp HIV (0,73%), Itrường hợp đái tháo đường (0,73%)

- Xác định bệnh mắc kèm nhằm lựa chọn thuốc hợp lý tránh tương tác bất

lợi trên người bệnh Ngoài ra, biết được bệnh mắc kèm giúp chúng ta hiệu chỉnh liều kháng sinh cho phù hợp Chẳng hạn, đối với bệnh nhân xơ gan nên

giảm liều những kháng sinh bị chuyển hóa ở gan bằng con đường oxy hóa; đối với bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (HIV, Đái tháo đường) thì phải tăng liều KS do hệ thống miễn dịch bị suy giảm nên nguy cơ nhiễm trùng tăng cao Cách hiệu chỉnh liều tùy thuộc vào trạng thái lâm sàng của bệnh nhân và mức liều do nhà bào chế khuyến cáo

Trang 34

3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh

J.2.I Các nhóm kháng sinh được sử dụng tai khoa

- Kết quả khảo sát 137 bệnh nhân CTSN tại Khoa Thân Kinh Bệnh viện Việt

Đức Hà Nội đang sử dụng các nhóm kháng sinh và biệt dược sau:

Bang 3.15 Các nhóm: KS sử dụng trong khoa

Penicillin (Pe) Ampicillin 10 4,37 Tong cia nhom Penicillin 106 | 46,29

Cephalosporin Ceftriaxon Ceftriaxon 37 | 16,16 Beta (Ce) Cefamandole Tarcefandole l 0,44

lactam Cefotaxim Cefotaxim 9 | 3,93 | 9,44 Cefepime Maxipime l 0.44 Cefuroxim Cefuroxim 2 0,87 Ce + ức chế | Cefoperazon/ Sulbactam Fotasub 3 131 B-lactamase Duotam Tổng của nhóm Cephalosporin 53 | 23,14

Aminosid (Ami) Amikacin Medkacin 6 2,62 Dẫn chất Imidazol Metronidazol Metronidazol | 47 20,52 (Imi) Flagyl Quinolon (Qui) Ciprofloxacin Ciprofloxacin | 17 7,42 Ciprinol Tong 229 100 Nhận xét:

- Khao sat các nhóm KS sử dụng ở khoa Thần Kinh bệnh viện Việt Đức cho thấy: KS nhóm Beta - lactam được sử dụng nhiều nhất chiếm 69,44% trong đó Penicillin chiém 46.29%, Cephalosporin chiếm 23,14% Tiếp đó đến nhóm

Imidazol (20,52%), còn lại là nhóm KS khác: Qinolon (7,42%), Aminosid (2,62%)

Trang 35

Ban luận:

- Nhóm penicilin sử dụng là các penicilin kháng pemicillinase,

penicillin phổ rộng kết hợp với chất ức chế beta lactamase (acid clavulanat) Các penicillin tuy không qua được hàng rào máu não bình thường nhưng qua

được hàng rào máu não bị viém Penicillin hay sit dung trong khoa là Augmentin (30,57%), Ampicillin (4,37%), Timentin (I 1,35%)

- Qua khảo sát nhóm Cephalosporin thu được kết quả sau: Thế hệ hai

(Cefamandol, Cefuroxim) chiếm (3/229=1,31%), thế hệ ba (Cefotaxim,

Ceftriaxon, Cefoperazon/Sulbactam) chiém (16,16+3,93+1,31=21,37%), thé

hé 4 (Cefepime) chiém 0,44% Như vậy trong nhóm Cephalosporin thế hệ 3

được dùng với tân suất cao nhất và nhiều thuốc hơn so với thế hệ cùng nhóm

khác Một điều thật dễ hiểu là tại sao tần số sử dụng KS thế hệ ba là cao nhất vì vi trùng gây nhiễm trùng bệnh viện thường do vi khuẩn Gram(-) đã kháng

KS (E.coli, Ps.aeruginosa ), ngoài ra có tụ cầu gram(+) như Streptococus

aureus Theo ngiên cứu của Lê Thị Thiều Hoa đã có 81,5% vi khuẩn đã kháng

từ hai loại KS trở nên [10] Vì vậy, để phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện thì KS thế hệ 2 hiện nay ít còn hiệu lực trừ Ceforuxim, Cefamandol; còn KS thế hệ 3 sử dụng rộng rãi, KS thế hệ bốn chỉ sử dụng trong trường hợp nhiêm

khuẩn nặng và đã kháng thế hệ ba Hơn thế, một số KS như: Ceftriaxon,

Cefuroxim, Cefotaxim qua được hàng rào máu não bình thường

- Ngoài ra còn sử dụng các nhóm KS khác như Imidazol, Aminosid,

Quinolon, chủ yếu được dùng phối hợp với nhóm beta - lactam để điều trị cho

trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng

- Trong các nhóm KS khảo sát tại khoa thì chỉ có Amikacin thuộc nhóm Aminosid không qua được hàng rào máu não kể cả khi bị viêm Vì vậy,

Amikacin không có ý nghĩa trong điều trị viêm màng não mà có vai trò đặc biệt trong điều trị nhiễm trùng bệnh viện

Trang 36

- Biệt duoc duoc sit dung tai khoa: Augmentin, Timentin, Flagyl 0,25g dang

vién va 0,5g dang tiém, Ciprinol, Amikacin, Macipime, Duotam, Biodacyna 3.2.2 Đường dùng kháng sinh Kết quả khảo sát đường dùng kháng sinh như sau: Bảng 3.16 Đường dùng kháng sinh

Kháng sinh Đường dùng KS Số lượt | Ty lệ %

Ampicillin Qua phéi 10 4.37

Flagyl 0,25g Đường uống 19 8,3 Tat ca KS con lai | Tiém-Truyén tinh mach 200 87,33

Tong 229 100

Nhận xét:

- Đường dùng chủ yếu của kháng sinh là đường tiêm-truyền tinh mach chiếm 87,33%, đường uống chiếm 8,3% (Flagyl 0,25g), ngoai ra ding qua đường phổi chiếm 4,37% (Ampicillin dưới dạng khí dung)

Bàn luận:

- Đa phần các thuốc KS ở đây đều dùng theo đường tiêm truyền tĩnh mạch Nguyên nhân dùng thuốc theo đường này do thuốc trực tiếp vào máu, F=l, nhanh đạt nồng độ cao tại vị trí nhiễm khuẩn Do đó, tỷ lệ KS dùng theo đường uống tại khoa rất thấp trừ biệt dược Flagyl 0,25 ø do hấp thu nhanh và

hoàn toàn sau khi uống và có tính chất dược động học tương tự như tiêm [4] - Có 10 lượt kháng sinh (Ampicillin) dùng qua đường phổi dưới dạng khí

dung Vì phổi có diện tích rộng, mạng lưới mao mạch dày đặc nên hấp thu rất

nhanh Ngoài ra dùng kháng sinh qua đường phổi để điều trị tại chỗ các

trường hợp viêm phổi - phế quản

3.2.3 Phối hợp kháng sinh

Việc phối hợp kháng sinh trong điều trị nhằm nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giảm khả năng kháng thuốc Qua khảo sát bệnh án của 137 bệnh nhân, chúng tôi thu được kết quả sau:

Trang 37

Bảng 3.17 Các kiểu phối hợp kháng sinh trong điều trị CTSN Cặp phối hợp SI Ty lé %

Ce + Qui Ceftriaxon — Ciprofloxacin 5 7,81

Ce + Ami Ceftriaxon — Amikacin 3 4,69

Pe+Ami+Imi Amoxicillin/Cla - Amikacin - Metronidazol 1 | 1,56 | 4,69 Pe+Qui+Imi | Amoxicillin/Cla - Ciprofloxacin - Metronidazol | 2 | 3,12

Tổng các cặp phối hợp của Penicillin với KS khác 36 56,25

Tổng 64 100

Nhận xét:

- Qua khảo sát có 64 lượt phối hợp KS trên 137 bệnh nhân sử dụng kháng sinh Trong đố có 9 lượt phối hợp 3 KS chiém (9,38%+4,69%=14,07%), c6 55 lượt phối hợp 2 KS chiếm 85,93% Có 2 cách phối hợp Penicillin với KS khác cao nhất chiếm 56,25%, phối hợp Cephalosporin với KS nhóm khác chiếm

Trang 38

43,75% trong đó có 2 cách phối hợp Amoxicillin / Clavulanat- Metronidazol và Ceftriaxon - Metronidazol chiếm tỷ lệ cao nhất (24,19% và 20,97%)

Con lai ( 229 — 9*3-55*2=92) luot su dung don KS

Bàn luận:

- Có 92 lượt sử dụng đơn KS là nhiều nhất trong khi phối hợp KS có 64

lượt Như vậy có (92+64-137=19) lượt do thay đổi KS từ việc dùng đơn KS

sang dùng phối hợp KS hoặc ngược lại, có thể thay đổi 1 lần, 2 lần tùy thuộc

vào tiến triển của bệnh

- Đơn KS dùng ở đây là các beta-lactam, còn KS nhóm Imidazol, Aminosid, Quinolon không dùng một mình mà phối hợp với các beta-lactam

nhằm mở rộng phổ tác dụng và tăng tác đụng diệt khuẩn

- Phối hợp KS được chỉ định trong trường hợp bệnh nặng không thể chẩn

đoán vi sinh vật hoặc chờ kết quả xét nghiệm được, chỉ định ở người bệnh giảm sức đề kháng [5] Do đặc điểm nhiễm trùng ngoại khoa nói chung (vi

khuẩn độc , mạnh, nhờn và phối hợp với nhau) và đặc điểm của chấn thương

sọ não nói riêng ( rối loạn sự dé kháng tự nhiên của cơ thể, đặt các dụng cu

trong cơ thể, nếu nhiễm trùng thì biến chứng nặng) nên việc chỉ định KS với

một số trường hợp CTSN là hợp lý Tuy nhiên việc phối hợp KS phải nắm rõ nguyên tắc để tránh những đáng tiếc xảy ra như: dễ gây kháng thuốc do sự

chọn lựa của vi khuẩn, hiệp đồng đối kháng, tăng độc tính

3.2.4, D6 dai dot điêu trí kháng sinh

Khảo sát độ dài điều trị của KS, chúng tôi thu được kết quả như sau:

Trang 39

Nhận vét:

-Tỷ lệ bệnh nhân cổ thời gian sử dụng KS khi vào viện < 7 ngày là cao nhất (79,56%), nhóm bệnh nhân có độ dài điều trị KS 7 - 10 ngày chiếm 43,16%, ít nhất là nhóm bệnh nhân có độ dài điều trị KS >10 ngày (7,3%)

Bàn luận:

-Trên thực tế, chúng tôi thấy thời gian sử dụng KS phụ thuộc vào thời gian

nằm viện của bệnh nhân Vì mục đích sử dụng KS tại khoa ngoài việc tránh biến chứng nhiễm trùng não còn để dự phòng các nhiễm trùng bệnh viện thường øặp - là nhiễm trùng xảy ra sau khi nhập viện 48-72 giờ và trong vòng

1Ø ngày sau khi xuất viện [ 16]

- CTSN là một bệnh mang tính chất cấp cứu nên những trường hợp bệnh nhân có thời gian điều trị KS tại khoa >l0O ngày là bệnh nặng, tiên lượng xấu

Còn trường hợp CTSN nhẹ và trung bình chỉ nằm viện trong vòng 10 ngày Vì

thế, kết quả khảo sát thời gian điều trị KS trên là hoàn toàn hợp lý

3.2.5 Khảo sát sư thay đổi kháng sinh trong điều trí

Kết quả khảo sát thay đổi kháng sinh trong điều trị như sau: Bảng 3.19 Thay đối kháng sinh trong điều trị

Thay đổi kháng sinh

TT | HSBA KS vao vién KS ngay sau Mic dé | Kết

Lan 1 Lan2 | chấn thương | qua

1 | 25718 Amox/Cla Cefo/Sul+Cipro | Tica/Cla | Trung Binh | D6

2 | 26626 Amox/Cla Cef + Ami Cef + Me Nhe Khoi

3 | 23553 Cef+Me Cefe+ Cipro+Me Nang DG

Trang 40

9 | 23563 Cef Amox/Cla +Ami Trung Bình | Khỏi 10 | 25830 Cefota Cef+Cipro+Me Nhe Khoi

11 | 25780 | Cefo/Sul + Cipro Cef Trung binh | Khoi

13 | 23540 Cefuro +Me Cef Cef+Me | Trung binh | Dd 14 | 25467 Cefota Cef +Me Cefota Nhe Khoi

Bảng 3.20: Thay đổi kháng sinh trong một số trường hợp đặc biệt

TT Thay đổi kháng sinh Biểu hiện Kết

HSBA KS trước KS thay thé qua | 23563 Cef Amox/Cla+Ami | Ban đỏ khi làm test DG

Z 25830 Cefota Cef + Cipro+Me Sot Khoi

26626 Cef + Ami Cef + Me Nôn va vã mồ hôi Khỏi Nhận xét:

- Cố 14 trường hợp trong đó có 3 trường hợp thay đổi kháng sinh do dị ứng

- Các trường hợp thay đổi kháng sinh này do nhiều nguyên nhân như tình trạng bệnh nặng dần, dị ứng, sau phẫu thuật, dùng thuốc KS bệnh nhân không

đáp ứng

- Mục dich thay doi KS lan 1 trong các trường hợp 1, 6 nhằm đạt nồng độ cao trong DNT, chống nhiễm trùng não Các HSBA thứ tự 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 14 thay đổi KS lần 1 theo nguyên tắc phối hợp KS để nâng cao hiệu lực diệt khuẩn đặc biệt với vi khuẩn đa kháng KS như tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ

xanh do tình trạng bệnh chưa thuyên giảm hoặc sau phẫu thuật Những trường hợp thay đổi KS từ phối hợp KS sang sử dụng don KS có thể do bệnh

tình giảm

Ghi chứ: Amoxicillin/Acid Clavulanat (Amox/Cla), Cefotaxim (Cefota),

Ceftriaxon (Cef), Cefoperazon/Sulbactam (Cefo/Sul), Metronidazol (Me), Ciprofloxacin (Cipro), Amikacin (Ami), Ticarcillin/Acid Clavulanat

(Tica/Cla), Cefepime (Cefe), Cefuroxim (Cefuro)

Định dạng
Số trang	51
Dung lượng	20,68 MB