ĐẶT VẤN ĐỀKháng sinh là nhóm thuốc rất quan trọng trên lâm sàng cũng như trong danh mục thuốc chữa bệnh, với vai trò là giải pháp hữu ích nhất để điều trị các bệnh lí nhiễm khuẩn. Tuy nhiên thực tế hiện nay, tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị tại cộng đồng cũng như trong bệnh viện làm cho tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao 20. Tại Việt Nam, tỉ lệ phế cầu kháng penicillin cao nhất ở châu Á 50, mức độ đề kháng của A.baumannii tại bệnh viện Bạch Mai và ChợRẫy năm 2010 đối với ceftazidim là 77,8% và 92% 18 , tại bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2011, Klebsiella spp kháng imipenem là 75% 8, mức độ kháng thuốc cao còn được phản ánh qua việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 74% 14. Theo niên giám thống kê năm 2008, tỉ lệ mắc các bệnh lí nhiễm khuẩn ở nước ta là rất cao, đứng hàng thứ hai (16,7%) chỉ sau các bệnh lí về tim mạch (18,4%) 2. Vi khuẩn đề kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ bệnh nhân tử vong, trở thành thách thức lớn trong thực hành lâm sàng 22. Vì vậy, đề kháng kháng sinh đang là vấn đề được quan tâm hàng đầu tại các bệnh viện trên toàn thế giới. Các cơ sở điều trị cần có chiến lược hữu hiệu giúp cho việc sử dụng kháng sinh hợp lí hơn.Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới chứng tỏ rằng việc sử dụng kháng sinh hợp lý sẽ rút ngắn được thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện, giảm tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, giảm tỷ lệ tử vong 46 và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân 1.Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong thời gian qua đã có nhiều thay đổi tích cực trong công tác khám và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Nhiều công trình khảo sát, đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh đã được thực hiện trong toàn viện. Theo một hướng khảo sát bằng bộ công cụ mới – bộ công cụ khảo sát sử dụng kháng sinh của MSH (Management Sciences for Health) với 17 chỉ tiêu khảo sát vềthực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện và cũng nhằm góp phần vào việc lựa
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HẢI YẾN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2014 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HẢI YẾN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: TS. Phạm Thị Thúy Vân ThS. Nguyễn Đức Trung Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Dược lâm sàng 2. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn tới TS. Phạm Thị Thúy Vân – Phó Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, ThS. Nguyễn Đức Trung – Phó Chủ nhiệm khoa Dược, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, hai người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ em trong quá trình thực hiện và hoàn thành tốt khóa luận. Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu nhà trường, Phòng Đào tạo, các thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em để hoàn thành bản khóa luận. Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc và toàn thể các cán bộ, dược sĩ Khoa Dược, Phòng Kế hoạch - Tổng hợp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đã luôn nhiệt tình, động viên và khuyến khích em trong suốt khoảng thời gian thực hiện khóa luận. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới ba mẹ, những người thân trong gia đình và các bạn sinh viên trường Đại học Dược Hà Nội, những người luôn bên cạnh quan tâm, động viên, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận. Hà Nội, ngày 10/5/2014 Sinh viên Nguyễn Thị Hải Yến MỤC LỤC DANH MỤC TÊN VIẾT TẮT DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1 Chương 1. TỔNG QUAN………………………………………………………… 3 1.1 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh trên thế giới, tại Việt Nam và bệnh viện Trung ương Quân đội 108……………………………………………3 1.1.1 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh trên thế giới……….3 1.1.2 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh tại Việt Nam………4 1.1.3 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108………………………………………………………………….7 1.2. Các nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh………………………………9 1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới về tình hình sử dụng kháng sinh…………… 9 1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam về tình hình sử dụng kháng sinh……………15 1.3. Bộ công cụ do MSH xây dựng……………………………………………… 17 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………….19 2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………19 2.2. Phương pháp chọn mẫu……………………………………………………… 19 2.3. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………20 2.4. Xử lí số liệu………………………………………………………………… 20 2.5. Rà soát các chỉ tiêu nghiên cứu theo bộ công cụ MSH phù hợp với thực tế bệnh viện ……………………………………………………………………………… 20 2.5.1 Quy trình điều chỉnh bộ công cụ để phù hợp thực hành lâm sàng tại bệnh viện TƯQĐ 108……………………………………………………………………20 2.5.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu theo bộ công cụ MSH có sửa đổi phù hợp tình hình thực tế tại bệnh viện……………………………………………………………… 21 Chương 3. THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ, BÀN LUẬN………………………… 25 3.1 Đặc điểm bệnh nhân và kháng sinh sử dụng………………………………… 25 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính và đối tượng………………………25 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị khi ra viện……………………….25 3.1.3 Tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh trong bệnh viện…………………26 3.1.4 Phân bố kháng sinh theo mục đích điều trị……………………………… 26 3.1.5 Số liệu 10 kháng sinh sử dụng nhiều nhất………………………………….27 3.2 Kết quả các chỉ tiêu nghiên cứu theo bộ công cụ MSH có sửa đổi phù hợp với thực tế bệnh viện………………………………………………………………… 27 3.2.1 Các chỉ tiêu liên quan bệnh viện………………………………………….27 3.2.2 Các chỉ tiêu quy định về tiêu chuẩn…………………………………… 29 3.2.3 Các chỉ tiêu về chăm sóc bệnh nhân…………………………………… 32 3.2.4 Chỉ tiêu bổ sung………………………………………………………… 33 3.3 BÀN LUẬN……………………………………………………………………34 3.3.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu………………… 34 3.3.2 Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu…………….34 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ…………………………………………………… 45 1. Kết luận………………………………………………………………………….45 2. Kiến nghị……………………………………………………………………… 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC TÊN VIẾT TẮT ADE Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event) ANSORP Mạng lưới giám sát tác nhân kháng thuốc châu Á (Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) ASTS-BYT Chương trình giám sát nhạy cảm kháng sinh (Antibiotic Sensitivity Testing Study)-Bộ Y tế BVTƯQĐ 108 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 C1G Cephalosporin thế hệ 1 C2G Cephalosporin thế hệ 2 C3G Cephalosporin thế hệ 3 C4G Cephalosporin thế hệ 4 DDD Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose) ESAC Chương trình giám sát tiêu thụ kháng sinh châu Âu (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) ESBL Enzym beta-lactamase phổ rộng (Extended Spectrum Beta Lactamase) GAAT Bộ công cụ kiểm soát kháng sinh Glasgow (Glasgow Antimicrobial Audit Tool) ICU Khoa chăm sóc tích cực (Intensive care unit) KONSAR Mạng lưới giám sát kháng kháng sinh Hàn Quốc (Korean Nationwide Surveillance of Antimicrobial Resistance) KSDP Kháng sinh dự phòng MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum Inhibitory Concentration) MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus) MSH Tổ chức Quản lí khoa học y tế (Management Sciences for Health) MSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin (Methicillin sensitive Staphylococcus aureus) PDD Liều kê đơn hàng ngày (Prescribed Daily Dose) WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN A.baumannii Acinetobacter baumannii E.coli Escherichia coli E.faecium Enterococcus faecium K.pneumoniae Klebsiella pneumonie P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S.aureus Staphylococcus aureus S.epidermidis Staphylococcus epidermidis S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae DANH MỤC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1: Tỷ lệ các vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2013 7 Bảng 1.2: Tỷ lệ kháng các kháng sinh của tụ cầu vàng S.aureus tại bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2013 8 Bảng 1.3: Số liệu 10 kháng sinh sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện Hữu Nghị Việt-Đức năm 2011 16 Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới tính, đối tượng bệnh nhân 25 Bảng 3.2: Tỉ lệ kháng sinh sử dụng trong điều trị, trong dự phòng phẫu thuật 26 Bảng 3.3: Số liệu 10 kháng sinh dùng nhiều nhất trong viện 27 Bảng 3.4: Tỉ lệ kháng sinh có dấu sao có sẵn trong nhà thuốc bệnh viện vào ngày nghiên cứu 28 Bảng 3.5: Tỉ lệ chi phí kháng sinh so với tổng chi phí thuốc của bệnh nhân 29 Bảng 3.6: Số lượng trung bình kháng sinh được kê đơn 30 Bảng 3.7: Chi phí trung bình kháng sinh 30 Bảng 3.8: Thời gian điều trị trung bình bằng kháng sinh 31 Bảng 3.9: Liều trung bình của kháng sinh dự phòng, liều trung bình tổng kháng sinh sử dụng, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị dài ngày trong phẫu thuật mổ lấy thai 31 Bảng 3.10: Tỉ lệ bệnh án có nhật trình và công khai thuốc điều trị cho bệnh nhân 32 Bảng 3.11: Tỉ lệ bệnh án có liều điều trị trong nhật trình điều trị và công khai đúng với liều kê đơn 33 Bảng 3.12: Số ngày nằm viện trung bình của bệnh nhân 33 Bảng 3.13: Số trường hợp có kết quả xét nghiệm xác định vi khuẩn 33 Bảng 3.14: Số trường hợp có kết quả kháng sinh đồ 34 DANH MỤC HÌNH VẼ ĐỒ THỊ Tên hình Trang Hình 1.1: Vi khuẩn sinh ESBL tại Việt Nam 6 tháng đầu năm 2006 và tại bệnh viện Bạch Mai năm 2007, 2008 5 Hình 1.2: Chi phí kháng sinh và tổng chi phí thuốc khác tại 6 bệnh viện Lesotho năm 2011 13 Hình 1.3: Tỉ lệ kê đơn thuốc phù hợp danh mục thuốc thiết yếu tại 6 bệnh viện Lesotho năm 2011 13 Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị khi ra viện 26 Hình 3.2: Tỉ lệ nhập viện được kê đơn 1 hay nhiều kháng sinh 29 Hình 3.3: Tỉ lệ kháng sinh kê đơn phù hợp danh mục thuốc bệnh viện 30 Hình 3.4: Tỉ lệ kháng sinh được sử dụng theo tên chung 32 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh là nhóm thuốc rất quan trọng trên lâm sàng cũng như trong danh mục thuốc chữa bệnh, với vai trò là giải pháp hữu ích nhất để điều trị các bệnh lí nhiễm khuẩn. Tuy nhiên thực tế hiện nay, tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị tại cộng đồng cũng như trong bệnh viện làm cho tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao [20]. Tại Việt Nam, tỉ lệ phế cầu kháng penicillin cao nhất ở châu Á [50], mức độ đề kháng của A.baumannii tại bệnh viện Bạch Mai và Chợ Rẫy năm 2010 đối với ceftazidim là 77,8% và 92% [18], tại bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2011, Klebsiella spp kháng imipenem là 75% [8], mức độ kháng thuốc cao còn được phản ánh qua việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 74% [14]. Theo niên giám thống kê năm 2008, tỉ lệ mắc các bệnh lí nhiễm khuẩn ở nước ta là rất cao, đứng hàng thứ hai (16,7%) chỉ sau các bệnh lí về tim mạch (18,4%) [2]. Vi khuẩn đề kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ bệnh nhân tử vong, trở thành thách thức lớn trong thực hành lâm sàng [22]. Vì vậy, đề kháng kháng sinh đang là vấn đề được quan tâm hàng đầu tại các bệnh viện trên toàn thế giới. Các cơ sở điều trị cần có chiến lược hữu hiệu giúp cho việc sử dụng kháng sinh hợp lí hơn. Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới chứng tỏ rằng việc sử dụng kháng sinh hợp lý sẽ rút ngắn được thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện, giảm tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, giảm tỷ lệ tử vong [46] và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân [1]. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong thời gian qua đã có nhiều thay đổi tích cực trong công tác khám và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Nhiều công trình khảo sát, đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh đã được thực hiện trong toàn viện. Theo một hướng khảo sát bằng bộ công cụ mới – bộ công cụ khảo sát sử dụng kháng sinh của MSH (Management Sciences for Health) với 17 chỉ tiêu khảo sát về thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện và cũng nhằm góp phần vào việc lựa [...]... tài sẽ cung cấp thêm hình ảnh về thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ đó đề xuất các biện pháp quản lí và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh trên thế giới, tại Việt Nam và bệnh viện Trung ương Quân đội 108 1.1.1 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh trên thế giới...2 chọn và sử dụng kháng sinh hợp lí, an toàn và hiệu quả hơn, chúng tôi thực hiện đề tài: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 theo các chỉ tiêu của bộ công cụ MSH với mục tiêu cụ thể như sau: - Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong toàn viện theo các chỉ tiêu đánh giá sử dụng kháng sinh của bộ công cụ MSH có sửa đổi cho phù hợp với tình hình thực tế... hiện tại và tương lai trước mối đe dọa của kháng kháng sinh [33] 15 1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam về tình hình sử dụng kháng sinh Các nghiên cứu tại Việt Nam thường áp dụng phương pháp tính toán chỉ số DDD/ 100 ngày nằm viện và chỉ số DDD/ 100 bệnh nhân, ngoài ra các chỉ tiêu sau cũng được áp dụng trong nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện: - Số lượng sử dụng kháng sinh. .. Tỉ lệ sử dụng kháng sinh của các khối điều trị nội trú - Tỉ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh theo từng khối - Tình hình sử dụng của 5 nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất - Tình hình sử dụng của các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 [19] Các nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh có thể theo một số chuyên luận riêng hoặc tổng hợp lại thành bộ đánh giá như việc đánh giá sử dụng kháng sinh. .. 30,2%; kê đơn kháng sinh theo kinh nghiệm là 79%; 60% kê đơn kháng sinh không phù hợp hướng dẫn [41] Nghiên cứu sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện của Pháp năm 2009 cho kết quả trong tổng số 3964 bệnh nhân tại 38 bệnh viện tiến hành khảo sát, 8,7% bệnh nhân nhận được kháng sinh dự phòng và 32,3% bệnh nhân nhận được kháng sinh điều trị [44] Một nghiên cứu khảo sát tỉ lệ điểm tại bệnh viện Antrim khu... sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai Chúng tôi bổ sung thông tin về tổng số liều kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân mổ lấy thai với KSDP là kháng sinh được ghi trong phiếu mổ, kháng sinh điều trị là kháng sinh sử dụng tại khoa (sau mổ 24h), từ đó chúng tôi tính tổng số liều trung bình kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân và tỉ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh điều trị sau mổ lấy thai của bệnh viện. .. kháng sinh - Chỉ tiêu bổ sung: Chỉ tiêu 17: Số xét nghiệm báo cáo nhạy cảm kháng sinh với mỗi kháng sinh trên mỗi bệnh nhân được sử dụng kháng sinh với mục đích điều trị [39] Phần trình bày cụ thể từng chỉ tiêu, cách tính toán của bộ công cụ MSH được trình bày trong phần phụ lục 3 19 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Để khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội. .. điển hình đã áp dụng bộ công cụ ESAC được thực hiện trên toàn thế giới: Nghiên cứu khảo sát tỉ lệ điểm tại Phần Lan năm 2005 về tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa chăm sóc tích cực đã cho thấy tỉ lệ bệnh nhân khoa này đóng vai trò đáng kể trong tổng số bệnh nhân sử dụng kháng sinh của bệnh viện [36] Nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ năm 2007 cho kết quả tại các bệnh viện nước này, tỉ lệ kê đơn kháng sinh trung. .. điều trị bằng kháng sinh [15] 7 1.1.3 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Tỉ lệ phân bố vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2013 được trình bày trong bảng 1.1: Bảng 1.1: Tỉ lệ các vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2013 [13] Số lượng STT Bệnh vi khuẩn 1 K.pneumoniae 683 15,03 2 E.coli 546 12,01 3... 100,0 Nhận xét: Tỉ lệ kháng sinh được kê đơn sử dụng cho mục đích điều trị là 71,7% và sử dụng trong dự phòng phẫu thuật là 28,3% Số bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều 27 trị trong nội khoa là 43,6% và só bệnh nhân sử dụng KSDP trong ngoại khoa là 56,4% 3.1.5 Số liệu 10 kháng sinh sử dụng nhiều nhất trong viện vào thời gian nghiên cứu: Số liệu 10 kháng sinh sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện vào thời gian . tài: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 theo các chỉ tiêu của bộ công cụ MSH với mục tiêu cụ thể như sau: - Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong. 1.1.3 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Tỉ lệ phân bố vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2013. Nam………4 1.1.3 Tình hình vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ……………………………………………………………….7 1.2. Các nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh ……………………………9