3.2.3.1 Chỉ tiêu 15: Tỉ lệ bệnh án có nhật trình và công khai thuốc điều trị cho bệnh nhân
Để khảo sát chỉ tiêu này, chúng tôi thu thập thông tin về phiếu nhật trình và công khai thuốc điều trị cho bệnh nhân được lưu trong bệnh án. Kết quả khảo sát được trình bày trong bảng 3.10 và bảng 3.11:
Bảng 3.10: Tỉ lệ bệnh án có nhật trình và công khai thuốc điều trị cho bệnh nhân
Số bệnh án có nhật trình và công khai thuốc điều
trị cho bệnh nhân
Tổng số bệnh án Tỉ lệ
Bảng 3.11: Tỉ lệ bệnh án có liều điều trị trong nhật trình điều trị và công khai đúng với liều kê đơn.
Số bệnh án có liều đúng Số bệnh án có nhật trình
điều trị và công khai thuốc
Tỉ lệ
193 196 98,5%
Nhận xét: Theo kết quả nghiên cứu, 89,9% bệnh án có nhật trình điều trị và công khai thuốc cho bệnh nhân, trong số đó 98,5% bệnh án có liều điều trị trong nhật trình điều trị và công khai đúng với liều kê đơn.
3.2.3.2 Chỉ tiêu 16: Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng kháng sinh
Để khảo sát chỉ tiêu này, chúng tôi thu thập thông tin từ bệnh án nghiên cứu. Kết quả số ngày nằm viện trung bình của bệnh nhân theo bảng 3.12:
Bảng 3.12: Số ngày nằm viện trung bình của bệnh nhân. Tổng số ngày nằm
viện
Số bệnh án Số ngày nằm viện
trung bình
2494 ngày 218 11,4 ngày
Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh là 11,4 ngày.
3.2.3.3 Chỉ tiêu bổ sung: Chỉ tiêu 17: Số xét nghiệm báo cáo nhạy cảm kháng sinh tính trên bệnh nhân sử dụng kháng sinh với mục đích điều trị
Để xem xét liệu pháp điều trị kháng sinh có phù hợp hay không cần xem xét xem vi khuẩn có nhạy cảm với kháng sinh đó hay không [38]. Kết quả khảo sát cho thấy trong số 218 bệnh nhân, có 14 bệnh nhân được làm xét nghiệm xác định vi khuẩn và có 19 kết quả kháng sinh đồ, như vậy có bệnh nhân có kết quả nuôi cấy >1 vi khuẩn. Số liệu kết quả được trình bày trong bảng 3.13 và bảng 3.14:
Bảng 3.13: Số trường hợp có kết quả xét nghiệm xác định vi khuẩn. Số trường hợp có kết quả xét nghiệm xác định vi khuẩn Số bệnh án đã loại trừ trường hợp có kháng sinh dự phòng Tỉ lệ % 33 95 34,7%
Bảng 3.14: Số trường hợp có kết quả kháng sinh đồ. Số trường hợp có kết quả kháng sinh đồ Số bệnh án đã loại trừ trường hợp có kháng sinh dự phòng Tỉ lệ % 19 95 20,0 %
Nhận xét: Số trường hợp có kết quả xét nghiệm xác định vi khuẩn chiếm tỉ lệ 14,7% và số trường hợp có kết quả kháng sinh đồ chiếm tỉ lệ 20,0%.
3.3 BÀN LUẬN
Việc điều trị bằng kháng sinh là cần thiết, nhất là khi nhiễm khuẩn luôn chiếm tỉ lệ cao trong mô hình bệnh tật ở nước ta. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh không chặt chẽ là một trong những nguyên nhân dẫn tới tỉ lệ kháng kháng sinh ở Việt Nam ngày một gia tăng. Để kiểm soát tình trạng trên, cần các biện pháp đánh giá và giám sát tình hình sử dụng của kháng sinh trong cộng đồng nói chung và các bệnh viện nói riêng. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát một số chỉ tiêu sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 theo bộ công cụ khảo sát sử dụng kháng sinh của MSH. Kết quả đề tài sẽ cung cấp thêm hình ảnh về thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 để từ đó đề xuất các biện pháp quản lí và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.
3.3.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm bệnh nhân ở tất cả các nhóm tuổi, trong đó thấp nhất là bệnh nhân nhi 7 tuổi và cao nhất là bệnh nhân 94 tuổi, đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều tập trung ở độ tuổi khá cao, tuổi trung bình là 47,9 tuổi. Bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ cao (63,8%) so với bệnh nhân nữ (36,2%). Kết quả này phù hợp đối tượng bệnh nhân điều trị tại bệnh viện, tính đặc thù của bệnh viện quân đội nên đối tượng bệnh nhân bộ đội, quân nhân chiếm tỉ lệ cao hơn các bệnh viện khác, chính vì vậy độ tuổi trung bình cao hơn, bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ. Đa số bệnh nhân đều có kết quả điều trị ra viện là khỏi (53%) và đỡ (46%). Kết quả này phản ánh chất lượng điều trị được nâng cao của bệnh viện.
3.3.2 Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu
Về việc kê đơn kháng sinh tại bệnh viện (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh trong toàn viện là khá cao (44,3%) so với các nghiên cứu tại châu Âu. Nghiên cứu tại Đức năm 2011 cho kết quả tỉ lệ kê đơn kháng sinh là 25,5% [35]. Trong nghiên cứu của Dimina và cộng sự, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh nói chung tại 16 bệnh viện tại Latvia trong khoảng thời gian từ 2003-2007 trung bình dao động từ 24,8-28,7% [30]. Như vậy, so sánh với các nghiên cứu khác, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh cao hơn nhiều so với các công bố tại châu Âu (44,3% so với khoảng 30%). Tuy nhiên kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi gần với nghiên cứu tại 6 bệnh viện Lesotho năm 2011, tỉ lệ kê đơn kháng sinh tại đây là 40% [40]. Kết quả này là do mô hình bệnh tật ở Việt Nam cũng như tại bệnh viện TƯQĐ 108, tỉ lệ bệnh nhiễm khuẩn cao, tình hình đề kháng gia tăng và diễn biến phức tạp, trong bệnh viện không có các hướng dẫn chuẩn về điều trị bệnh nhiễm trùng. Kê đơn kháng sinh nhiều có thể là kết quả của lạm dụng kháng sinh, chính vì vậy nên thực hiện các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá xem có tồn tại tình trạng lạm dụng kháng sinh tại bệnh viện hay không để từ đó đề xuất những chính sách hạn chế kê đơn kháng sinh hợp lí hơn.
- Trong tổng số 218 bệnh án nghiên cứu của bệnh nhân nội trú trong viện, có 51 bệnh nhân (23,4%) chỉ sử dụng KSDP và 72 bệnh nhân (33,0%) sử dụng cả kháng sinh điều trị và KSDP. Như vậy tổng số bệnh nhân sử dụng KSDP là 123 bệnh nhân, chiếm 56,4% tổng số bệnh nhân sử dụng KSDP trong ngoại khoa tại bệnh viện. Tỉ lệ này cao hơn nhiều so với kết quả trong một số nghiên cứu của châu Âu. Trong nghiên cứu tại Pháp năm 2009, tỉ lệ kê đơn kháng sinh trong điều trị là 32,3% và trong dự phòng phẫu thuật là 8,7% [37].
Kết quả này cho thấy vấn đề kê đơn KSDP trong ngoại khoa của bệnh viện vẫn chưa được giám sát chặt chẽ. Để nâng cao chất lượng kê đơn trong ngoại khoa cũng như hạn chế kê đơn KSDP, bệnh viện cần xây dựng hướng dẫn cụ thể về kê đơn
KSDP để đảm bảo phân loại đúng mức độ phẫu thuật cũng như KSDP cần sử dụng trong từng phẫu thuật cụ thể.
- Số liệu kháng sinh sử dụng nhiều nhất trong viện vào thời gian nghiên cứu cho thấy cephalosporin là nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhất trong tổng số kháng sinh sử dụng. Trong 10 kháng sinh sử dụng nhiều nhất, có 4 kháng sinh nhóm cephalosporin, bao gồm 2 kháng sinh C3G (cefotaxim, ceftriaxon), 1 kháng sinh C3G kết hợp chất ức chế enzyme (cefoperazon-sulbactam), 1 kháng sinh C2G (cefuroxim), 3 kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, tobramycin, gentamicin), 2 kháng sinh fluoroquinolon (levofloxacin, ciprofloxacin), 1 dẫn chất 5-nitroimidazol (metronidazol).
Nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị Việt-Đức giai đoạn 2009-2011, cho thấy trong 10 kháng sinh sử dụng nhiều nhất thì có 3 kháng sinh thuộc nhóm C3G/C4G, tiếp đó là nhóm fluoroquinolon (2 kháng sinh). Các nhóm kháng sinh aminoglycosid, dẫn chất 5-nitroimidazol, penicillin kết hợp chất ức chế beta- lactamase, C1G/C2G và fosfomycin, mỗi nhóm có 1 kháng sinh [7]. Nghiên cứu hồi cứu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Nông Nghiệp giai đoạn 2009-2011 cũng cho thấy cephalosporin thế hệ 3 là nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất, đặc biệt là ceftriaxon [19].
Nghiên cứu tại Đức năm 2011 cho kết quả kháng sinh dùng nhiều nhất là cefuroxim (14,3%); ciprofloxacin (9,8%); ceftriaxon (7,5%); metronidazol (5,3%); ampicillin kết hợp với chất ức chế enzym (4,9%) và piperacillin kết hợp với chất ức chế enzym là 4,1% [35]. Trong số bệnh nhân nhận được kháng sinh điều trị tại một nghiên cứu tại Pháp năm 2009 thì có đến 75,2% là kháng sinh beta-lactams (trong đó 34,8% penicillin kết hợp chất ức chế enzym; 22,1% cephalosporin thế hệ 3; 7,8% carbapenem); kháng sinh fluoroquinolones chiếm 23,6% [44]. Một nghiên cứu khác tại các bệnh viện Bắc Ai-len năm 2009 cho kết quả kháng sinh được kê đơn nhiều nhất là penicillin kết hợp với chất ức chế beta lactamase (33,6%); metronidazol (9,1%); macrolid (8,1%) [23].
Như vậy nhìn chung kháng sinh cephalosporin là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện TƯQĐ 108 trong thời gian nghiên cứu, tương tự với kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị Việt-Đức và bệnh viện Nông nghiệp giai đoạn 2009-2011, kháng sinh sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện là cephalosporin [7]. Tuy nhiên so với các nghiên cứu tại châu Âu, tỉ lệ kháng sinh penicillin kết hợp chất ức chế enzym cao hơn so với kháng sinh cephalosporin [44], [23]. Sự khác biệt này có thể do thói quen kê đơn kháng sinh của bác sĩ, kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn, tính nhạy cảm của vi khuẩn với từng kháng sinh cụ thể của các bệnh viện Việt Nam khác với các bệnh viện châu Âu. Kết quả kháng sinh đồ là cơ sở tối ưu nhất cho việc lựa chọn đúng kháng sinh điều trị, do vậy các bệnh viện nên đẩy mạnh xét nghiệm này để kê đơn kháng sinh phù hợp nhất với tình hình bệnh tật của bệnh nhân.
- Để thực hiện những chính sách hạn chế kê đơn kháng sinh cần kiểm soát số lượng kháng sinh được kê đơn. Bệnh nhân có thể nhận được nhiều hơn 1 kháng sinh trong thời gian nằm viện, việc kê đơn này có thể giải thích trên cơ sở lâm sàng nhưng cũng có thể là do kết hợp không cần thiết. Mục đích của chỉ số này là để xác định mức độ sử dụng kháng sinh cho những bệnh nhân được kê đơn kháng sinh trong bệnh viện [39]. Trung bình mỗi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nhận được 2,1 kháng sinh. Tỉ lệ bệnh nhân nhận được 1 kháng sinh chiếm tỉ lệ 38,1% và bệnh nhân được kê đơn từ 2 kháng sinh trở lên chiếm 61,9%. Theo một nghiên cứu trước đó, năm 2008 tại các bệnh viện Việt Nam, tỉ lệ kê đơn 1 kháng sinh là 63,4% [49]. Tại Pháp, kê đơn >1 kháng sinh chiếm tỉ lệ 40,6% năm 2009 [44], thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi là 61,9%. Trong nghiên cứu tại Scotland năm 2011, tỉ lệ kê đơn 1 kháng sinh là 60,8% [38], cao hơn tỉ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi là 38,1%.
Từ những kết quả này cho thấy tỉ lệ bệnh nhân được kê 1 kháng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp và bệnh nhân được kê từ 2 kháng sinh trở lên chiếm tỉ lệ tương đối cao, do đó cần xem xét số lượng kháng sinh được kê đơn trên bệnh nhân có phù hợp tình trạng bệnh tật, đáp ứng lâm sàng và hướng dẫn điều trị
hay không. Bệnh viện nên xây dựng hướng dẫn điều trị tại bệnh viện hoặc áp dụng các hướng dẫn điều trị bệnh nhiễm trùng của Bộ Y tế, tổ chức quốc tế uy tín để kiểm soát số lượng kháng sinh được kê đơn cho bệnh nhân tại bệnh viện.
- Việc kê đơn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật có thể làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng. Dự phòng kháng sinh được khuyến cáo trước khi phẫu thuật bao gồm cả mổ lấy thai. Đối với các phẫu thuật này, phác đồ khuyến cáo chung là dùng một liều duy nhất trong vòng một giờ trước khi mổ. Thời gian dự phòng quá dài sẽ tăng tiếp xúc giữa bệnh nhân với kháng sinh, tăng tác dụng không mong muốn, chi phí kháng sinh và thúc đẩy sự xuất hiện của vi sinh vật kháng thuốc [39]. Tại các bệnh viện Việt Nam, khuyến cáo sử dụng KSDP trong mổ lấy thai là sử dụng kháng sinh sau khi kẹp dây rốn [5] và không nên dùng kháng sinh kéo dài sau mổ vì sẽ làm bệnh nhân mệt mỏi, kém ăn, do dó lâu hồi phục và còn gây tốn kém về tài chính [1]. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi, đối với những bệnh nhân có sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mổ lấy thai, số liều trung bình kháng sinh dự phòng được sử dụng là 1,3 liều, tỉ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh điều trị dài ngày sau phẫu thuật mổ lấy thai là 86,7% và số liều trung bình của các kháng sinh sử dụng trong mổ lấy thai là 16,5 liều.
Kết quả cho thấy, tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đa số bệnh nhân mổ lấy thai được sử dụng 1 liều kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại thời điểm trước mổ (11 bệnh nhân) và 4 bệnh nhân sử dụng 2 liều kháng sinh dự phòng trước và sau mổ. Tuy nhiên vẫn còn 86,7% bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị kéo dài trong thời gian 4-6 ngày sau mổ và liều trung bình của các kháng sinh sử dụng trong mổ lấy thai là 16,5 liều. Đây được coi là những trường hợp không sử dụng chế độ chỉ dự phòng kháng sinh theo khuyến cao. Tỉ lệ cao bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng kháng sinh điều trị kéo dài 4-6 ngày sau mổ có thể do mô hình vi khuẩn gây bệnh tại bệnh viện, thói quen kê đơn của bác sĩ khoa sản. Do đó nên xem xét, cân nhắc, hạn chế kê kháng sinh kéo dài sau mổ bằng các chính sách, hướng dẫn cụ thể phù hợp với tình hình bệnh viện.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh viện có danh mục thuốc kháng sinh, đó là danh mục thuốc bao gồm các loại thuốc được lựa chọn cho bệnh viện, được xác định bởi hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện. Danh mục thuốc bệnh viện là một trong những cách để tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, tuy nhiên tỉ lệ kê đơn kháng sinh trong bệnh viện phù hợp danh mục thuốc thiết yếu của bệnh viện chiếm tỉ lệ là 89,5%, còn lại 10,5% là kê đơn ngoài danh mục.
Tỉ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu tại 6 bệnh viện Lesotho năm 2011, tỉ lệ kê đơn phù hợp danh mục thuốc bệnh viện tại 6 bệnh viên Lesotho là 70% [40] và nghiên cứu tại Scotland năm 2011 cho kết quả tỉ lệ kê đơn kháng sinh phù hợp với các chính sách của bệnh viện là 82,8% [38].
Tuy nhiên tỉ lệ 10,5% kháng sinh kê đơn ngoài danh mục trong nghiên cứu của chúng tôi có thể làm tăng chi phí thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, bệnh nhân bộ đội, quân nhân – những đối tượng bệnh nhân được miễn giảm một phần chi phí thuốc nếu kê đơn kháng sinh trong danh mục thuốc thiết yếu bệnh viện. Trong những trường hợp này, bệnh nhân sẽ phải mua thuốc ở ngoài bệnh viện và có thể không kiểm soát được giá cả cũng như chất lượng thuốc.
Việc không tuân thủ chính sách bệnh viện có thể là do bác sĩ không nhận thức được, không muốn sử dụng thuốc trong danh mục, kháng sinh trong danh mục không có sẵn ở bệnh viện, hoặc đơn thuốc được kê dưới tên biệt dược trong khi thuốc được cấp phát dưới tên chung. Xác định chỉ tiêu này giúp phản ánh mức độ kê đơn có phù hợp với danh mục thuốc bệnh viện không. Danh mục thuốc bệnh viện là các loại thuốc được mua và kê đơn trong viện, nếu danh mục đó không tồn tại, cần thiết phải có danh mục thuốc thiết yếu của Bộ Y tế [39].
Biện pháp đặt ra là cần rà soát lại danh mục thuốc bệnh viện, nếu việc rà soát cho kết quả danh mục thuốc đầy đủ các hoạt chất kháng sinh cần thiết để kê đơn trong bệnh viện thì cần kiểm tra lại tên thuốc do bác sĩ kê đơn, tên thuốc này không