Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện thận hà nội

Đề xuất……….57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh án nội trú Phụ lục 2: Danh mục các kháng sinh được sử dụng trong điều trị Phụ lục 3: Bảng liều dù

BỆNH VIỆN THẬN HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2016

LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn

tới ThS Lê Bá Hải – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội, ThS Đỗ Thị Hòa – Trưởng khoa Dược, Bệnh viện Thận Hà

Nội đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Qua đây, em xin chân thành cảm ơn tới DS Phạm Quốc Doanh – Dược

sĩ lâm sàng bệnh viện Thận Hà Nội, BS Ngô Trung Dũng – Trưởng khoa Nội thận - tiết niệu bệnh viện Thận Hà Nội, TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng, ThS Trịnh Trung Hiếu – Giảng viên Bộ

môn Dược lâm sàng và các thầy cô giáo trong Bộ môn Dược lâm sàng đã luôn quan tâm, giúp đỡ, động viên và cho em những góp ý quý báu trong suốt quá trình thực hiện đề tài này

Em xin gửi lời cảm ơn đến các anh chị trong Khoa Dược và Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Thận Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ và động viên

em trong suốt thời gian làm việc tại bệnh viện

Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu nhà trường, Phòng đào tạo và các thầy cô giáo đã dạy bảo, giúp đỡ và tạo điều kiện cho em được học tập, nghiên cứu dưới mái trường Đại học Dược Hà Nội

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, anh trai và bạn

bè, những người luôn bên cạnh quan tâm, ủng hộ, động viên và giúp đỡ em trong quá trình học tập suốt 5 năm qua

Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2016 Sinh viên

Lê Ngọc Kiên

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ ………1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Đại cương về bệnh suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối 2

1.1.1 Định nghĩa suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối 2

1.1.2 Dịch tễ học bệnh suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối 2

1.2 Vấn đề nhiễm khuẩn trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối 4

1.2.1 Tình hình bệnh nhiễm khuẩn trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối4 1.2.2 Một số yếu tố nguy cơ gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ 7

1.3 Tác động của liệu pháp điều trị thận nhân tạo đến thải trừ kháng sinh 10

1.3.1 Một số kỹ thuật trong điều trị thận nhân tạo 10

1.3.2 Tác động của máy lọc máu đến sự thải trừ kháng sinh 11

1.4 Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ 13

1.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh và liều dùng 13

1.4.2 Tổng quan nghiên cứu sử dụng một số nhóm kháng sinh trên bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ 15

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Phương phấp lấy mẫu 18

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 18

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 18 2.2.5 Một số định nghĩa sử dụng trong khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh 19

2.3 Phương pháp xử lí số liệu 20

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 21

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 21

3.1.2 Đặc điểm các bệnh lý mắc kèm 23

3.1.3 Các bệnh lý nhiễm khuẩn có trong nghiên cứu 23

3.1.4 Xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn gây bệnh 24

3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh 27

3.2.1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh giai đoạn 2013 - 2015 27

3.2.2 So sánh loại kháng sinh được lựa chọn sử dụng theo nhóm cơ chế tác dụng 28

3.2.3 Số lượng kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân 30

3.2.4 Lý do sử dụng kháng sinh 30

3.2.5 Phối hợp kháng sinh trong phác đồ điều trị 32

3.2.6 Chuyển đổi phác đồ kháng sinh 36

3.2.7 Chế độ liều dùng kháng sinh 37

3.2.8 Đường dùng kháng sinh 42

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 44

4.2 Đặc điểm các bệnh lý nhiễm khuẩn 44

4.3 Tình hình sử dụng kháng sinh trên quần thể bệnh nhân trong nghiên cứu 48

4.3.1 Kháng sinh và nhóm kháng sinh được lựa chọn sử dụng trong điều trị 48

4.3.2 Đường dùng kháng sinh 49

4.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 49

4.4.1 Lý do sử dụng kháng sinh 49

4.4.2 Phác đồ sử dụng kháng sinh 51

4.4.3 Liều dùng và khoảng cách đưa liều 52

4.5 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 54

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT Ý KIẾN

I Kết luận……….56

II Đề xuất……….57

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh án nội trú

Phụ lục 2: Danh mục các kháng sinh được sử dụng trong điều trị

Phụ lục 3: Bảng liều dùng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

theo Antibiotic Essentials và The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2015

Phụ lục 4: Các thông số dược động học và dược lực học của một số kháng sinh đường tĩnh mạch trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR (Adverse drug reactions) Phản ứng có hại của thuốc

AVF (Arteriovenous fistula) Cầu nối động tĩnh mạch tự thân AVG (Arteriovenous graft) Cầu nối tổng hợp

CI (Confidence interval) Khoảng tin cậy

CRP (C - reactive protein) Protein phản ứng C

CVC (Central venous catheter) Catheter trung tâm

DDD (Defined Daily Dose) Liều xác định hằng ngày

eGFR (estimated Glomerular filtration rate) Mức lọc cầu thận ước tính

GFR (Glomerular filtration rate) Mức lọc cầu thận

KDIGO (Kidney Disease Improving Global

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Sự lưu hành suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối 3

Bảng 1.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp liên quan đến catheter 5

Bảng 1.3 Một số kỹ thuật trong điều trị thận nhân tạo 10

Bảng 1.4 Một số yếu tố tác động đến sự thải trừ thuốc qua máy lọc máu 12

Bảng 1.5 Ảnh hưởng của khối lượng phân tử đến thải trừ thuốc qua máy lọc 12

Bảng 1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh và liều dùng 14

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 21

Bảng 3.2 Số bệnh mắc kèm của bệnh nhân 23

Bảng 3.3 Xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn nhân gây bệnh 25

Bảng 3.4 Loại mẫu bệnh phẩm và kết quả xét nghiệm vi sinh 25

Bảng 3.5 Các vi khuẩn gây bệnh xác định được trong mẫu nghiên cứu 26

Bảng 3.6 So sánh loại kháng sinh được lựa chọn sử dụng theo nhóm kháng sinh 29 Bảng 3.7 Số lượng kháng sinh được sử dụng trên một bệnh nhân 30

Bảng 3.8 Phân loại bệnh án theo lý do sử dụng kháng sinh 30

Bảng 3.9 Tần suất bệnh lý nhiễm khuẩn có trong nghiên cứu 31

Bảng 3.10 Phác đồ đơn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết 33

Bảng 3.11 Phác đồ phối hợp hai kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết 34

Bảng 3.12 Phác đồ đơn kháng sinh điều trị viêm phổi 35

Bảng 3.13 Phác đồ phối hợp hai kháng sinh điều trị viêm phổi 35

Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh án chuyển đổi phác đồ kháng sinh 36

Bảng 3.15 Liều dùng 24 giờ của các kháng sinh được sử dụng so với khuyến cáo 37 Bảng 3.16 Khoảng cách đưa liều của các kháng sinh so với khuyến cáo 38

Bảng 3.17 Liều sau khi điều trị thận nhân tạo 39

Bảng 3.18 Đường dùng kháng sinh 42

Bảng 4.1 Bảng so sánh kết quả nghiên cứu 45

Bảng 4.2 Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh trên những bệnh nhân điều trị thận nhân tạo 47

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 3.1 Một số bệnh mắc kèm của bệnh nhân 23

Hình 3.2 Các bệnh lý nhiễm khuẩn có trong nghiên cứu 24

Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân làm kháng sinh đồ 27

Hình 3.4 Số DDD/1000 bệnh nhân của các nhóm kháng sinh giai đoạn 2013-2015 28

Hình 3.5 Tỷ lệ các loại phác đồ kháng sinh có trong nghiên cứu 33

Hình 3.6 Liều bổ sung sau thận nhân tạo so với khuyến cáo 41

Hình 3.7 Đường dùng của các kháng sinh trong điều trị 42

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn là vấn đề mang tính toàn cầu Trên thế giới có khoảng 10% dân số

mắc bệnh suy thận mạn [30], hầu hết những bệnh nhân này đều tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối và cần phải điều trị thay thế thận bằng ghép thận hoặc lọc máu chu

kì (thận nhân tạo và lọc màng bụng) Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có thể phải đến bệnh viện 2-3 lần/tuần để điều trị thận nhân tạo, thêm nữa là việc can thiệp vào mạch máu thường xuyên và sự suy giảm hệ miễn dịch ở những bệnh nhân này làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn Do vậy, phòng chống và điều trị nhiễm khuẩn trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ trở thành vấn đề cần thiết và kháng sinh là lựa chọn hàng đầu khi có nhiễm khuẩn xảy ra Dược động học của thuốc trên những bệnh nhân này thay đổi đáng kể, cùng với việc điều trị lọc máu thường xuyên làm cho việc lựa chọn kháng sinh, liều và thời điểm đưa liều trở nên phức tạp hơn nhiều Sử dụng thuốc trên những bệnh nhân này cần phải thận trọng, đặc biệt là những thuốc có khoảng điều trị hẹp và thuốc thải trừ qua thận ở dạng còn nguyên hoạt tính như: aminoglycosid, vancomycin,…Cho tới nay đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi đã tiến

hành thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Thận Hà Nội”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối

1.1.1 Định nghĩa suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối

 Suy thận mạn được định nghĩa là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng

thận, tồn tại từ 3 tháng trở lên và gây ảnh hưởng đến sức khỏe [32]

Những bất thường về cấu trúc thận bao gồm: albumin niệu lớn hơn 30 mg/ngày,

hồng cầu niệu hoặc tế bào lắng đọng trong nước tiểu, rối loạn điện giải hay các rối loạn

khác do sự suy giảm chức năng ống thận hay bất thường về mô bệnh học Bất thường

về chức năng thận thường dẫn đến hậu quả là suy giảm mức lọc cầu thận [21]

 Suy thận mạn giai đoạn cuối (end stage renal disease) là suy thận mạn giai đoạn 5

Đây là giai đoạn nặng nhất của suy thận mạn với mức lọc cầu thận < 15 ml/ph/1,73

m 2 , biểu hiện bằng hội chứng urê máu và tình trạng này sẽ gây tử vong nếu không

được điều trị thay thế thận [2], [32]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối

Theo ước tính thì tỷ lệ lưu hành trên toàn cầu của bệnh suy thận mạn là 1/10

người lớn (10%), có hơn 500 triệu người trên thế giới mắc suy thận mạn Gần 2 triệu

người trên thế giới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối và phải điều trị bằng liệu pháp

thay thế thận.Phần lớn bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là ở các nước phát triển,

với 52% bệnh nhân đến từ Hoa Kỳ, Nhật Bản, Brazil và Đức [30]

Tại Việt Nam chưa có thống kê chính thức về số bệnh nhân suy thận mạn và suy

thận mạn giai đoạn cuối Theo một khảo sát của tác giả Trần Văn Chất và cộng sự, trên

2256 bệnh nhân tại Khoa Thận bệnh viện Bạch Mai từ năm 1991 đến năm 1995 thì tỷ

lệ suy thận mạn chiếm 40% [5] Theo nghiên cứu của Võ Phụng, Võ Tam và cộng sự

tại Huế năm 1999 thì tỷ lệ suy thận mạn trong cộng đồng dân cư là 0,92% [7] Nguyễn

Thị Quỳnh Hương, Trần Đình Long và cộng sự đã tiến hành khảo sát trên bệnh nhân

nhi tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2001-12/2005, kết quả có 152 trẻ mắc suy thận

mạn, tỷ lệ trẻ mắc suy thận mạn ước tính trên địa bàn Hà Nội là 5,1/1.000.000 trẻ, trong đó 65% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [36]

Tỷ lệ lưu hành suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối ở người lớn tại một số nước trên thế giới được trình bày trong bảng sau:

Bảng 1.1 Sự lưu hành suy thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối [30]

1.2 Vấn đề nhiễm khuẩn trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

1.2.1 Tình hình bệnh nhiễm khuẩn trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

 Tình hình nhiễm khuẩn trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

Kiểm soát các bệnh truyền nhiễm vẫn là một trong những mục tiêu y tế quan trọng trên toàn cầu Vài thập kỉ gần đây, sự ảnh hưởng qua lại giữa suy thận mạn và các bệnh truyền nhiễm đã được chứng minh Nhiều bệnh truyền nhiễm có thể dẫn đến suy thận mạn và suy thận mạn cũng là yếu tố nguy cơ mắc các bệnh truyền nhiễm khác nhau [30] Một tỷ lệ cao các ca nhiễm khuẩn gặp phải ở đối tượng bệnh nhân suy thận mạn bao gồm bệnh nhân lọc máu chu kỳ và bệnh nhân sau ghép thận Nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai ở bệnh nhân suy thận mạn, sau các bệnh tim mạch [45]

Để thuận tiện cho việc đánh giá nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn trên bệnh nhân suy thận mạn, chúng ta có thể chia các bệnh nhân suy thận mạn thành hai nhóm: nhóm bệnh nhân chưa phải lọc máu chu kỳ và nhóm bệnh nhân đang điều trị bằng lọc máu chu kỳ [30] Dữ liệu từ chương trình bảo hiểm y tế quốc gia dành cho người từ 65 tuổi trở lên (Medicare 2001) cho thấy rằng, ở Hoa Kỳ mức độ phổ biến của nhiễm khuẩn đường niệu, viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết ở nhóm người suy thận mạn chưa điều trị lọc máu chu kỳ lần lượt cao gấp 4 lần, 3 lần và 4 lần so với nhóm người bình thường Bên cạnh đó thì tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cao gấp 10 lần và 5 lần so với những người bình thường [31] Báo cáo của Hệ thống dữ liệu thận học Hoa Kỳ năm 2012 xác định rằng các bệnh nhiễm khuẩn được coi như là hậu quả của tình trạng suy giảm mức lọc cầu thận Trong báo cáo này, tỷ lệ nhập viện do nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 4-5 cao hơn 50-72% so với nhóm bệnh nhân suy thận mạn ở giai đoạn thấp hơn [45] Theo báo cáo của Tổ chức điều trị lọc máu Nhật Bản, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ năm 2008-2009 cao hơn 7,5 lần so với nhóm người bình thường [48]

 Các bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

 Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất đối với bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Trên đối tượng bệnh nhân này, phần lớn các trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên quan đến cầu nối động-tĩnh mạch, đặc biệt là

catheter trung tâm với hơn 60% [17] Staphylococcus aureus, coagulase-negative

staphylococci và enterococci là các nguồn gây bệnh thường gặp nhất [22], [30]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu tác nhân lây truyền qua đường đặt catheter còn ít Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp trong các nghiên cứu gần đây như sau:

Bảng 1.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp liên quan đến catheter [4] Tác nhân phân lập

được từ máu

Bệnh viện Bạch Mai *

Bệnh viện Chợ Rẫy**

5 Bệnh viện ở TP HCM***

Có 4 đường nhiễm khuẩn vào catheter đã được ghi nhận là:

+ Vi khuẩn từ trên da bệnh nhân di chuyển vào vùng da tại vị trí đặt catheter và tụ tập suốt chiều dài của bề mặt ống thông đến đầu ống thông, đây là con đường nhiễm khuẩn thông thường nhất của những catheter ngắn ngày

+ Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nắp cửa bơm thuốc do tiếp xúc với bàn tay hoặc dịch bị nhiễm hoặc thiết bị đặt bị nhiễm

+ Do các máu tụ, mảnh tế bào bị nhiễm khuẩn có thể do kỹ thuật đặt, hoặc từ nơi khác di chuyển đến (ít gặp hơn)

+ Từ dịch truyền, thuốc bị nhiễm trong quá trình pha thuốc, dịch đưa vào (hiếm gặp)

Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào trong lòng catheter, sẽ tiết ra các màng sinh học có bản chất là những chất sinh học, bao bọc vi khuẩn lại làm cho đại thực bào, kháng sinh không đến tiêu diệt được chúng Từ đó các vi khuẩn theo dòng máu di chuyển đến các cơ quan trong cơ thể gây nhiễm khuẩn toàn thân hoặc khu trú [4]

 Viêm phổi

Viêm phổi là một trong những nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn ở bệnh nhân lọc máu Viêm phổi ở bệnh nhân lọc máu bao gồm viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và viêm phổi mắc phải tại bệnh viện Việc phải thường xuyên đến các bệnh viện để lọc máu là một trong những nguy cơ mắc viêm phổi mắc phải tại bệnh viện [41] Kết quả nghiên cứu của Sarnak MJ and Jaber BL cho thấy tỷ lệ tử vong do viêm phổi trên những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có điều trị lọc máu cao gấp 14-16 lần so với quần thể chung [38] Các chủng vi khuẩn gây viêm phổi phân lập

được ở những trường hợp này bao gồm: các vi khuẩn Gram dương như Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus,…và các vi khuẩn Gram âm như Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, [4], [39]

 Viêm nội tâm mạc

Viêm nội tâm mạc trên những bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kì được báo cáo lần đầu tiên năm 1966 Ngày nay viêm nội tâm mạc phổ biến hơn nhiều ở bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ, đó là một trong những nguyên nhân làm cho tình trạng bệnh nặng hơn và gia tăng tỷ lệ tử vong so với nhóm người bình thường Theo dữ liệu

từ Hệ thống dữ liệu thận học Hoa Kỳ, Abbott và cộng sự cho rằng tỷ lệ mắc viêm nội tâm mạc (đã hiệu chỉnh theo tuổi) ở những người lọc máu cao hơn 17,9 lần so với nhóm người bình thường [8] Kết quả tương tự cũng đã được báo cáo bởi Strom và cộng sự với một tỉ lệ thấp hơn là 16,9 lần [42] Nguyên nhân thường gặp gây ra viêm

nội tâm mạc trên bệnh nhân lọc máu là: Staphylococcus aureus, Enterococcus spp, Streptococcus spp, Staphylococcus coagulase negative, vi khuẩn Gram âm,…[33]

 Các nhiễm khuẩn khác

Một số nhiễm khuẩn khác như viêm cầu nối động-tĩnh mạch, nhiễm khuẩn tiết niệu, lao, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên cũng đã được ghi nhận trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ

1.2.2 Một số yếu tố nguy cơ gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ

+ Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể

Theo nghiên cứu của Lorien S Dalrymple và cộng sự, những bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn ở độ tuổi < 45 hoặc ≥ 75 tuổi Bệnh nhân nam có nguy cơ nhiễm khuẩn thấp hơn bệnh nhân nữ (RR= 0,86; CI 95% 0,84-0,88) Tỷ lệ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể < 20 kg/m2 cao hơn 10% so với nhóm có chỉ số khối cơ thể từ 20-25 kg/m2 [15]

+ Các bệnh mắc kèm

Các bệnh mắc kèm như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), ung thư, suy tim, bệnh mạch não, đái tháo đường hoặc bệnh nhân không có khả năng đi lại được,…có thể làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn từ 9-33% ở các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo Các loại nhiễm khuẩn thường có liên

quan mật thiết với bệnh lý mắc kèm, như ở bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thì nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp tăng 80% so với nhóm bệnh nhân lọc máu không mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [15] Tình trạng phù ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, đặc biệt là ứ dịch ở phổi càng làm tăng thêm nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh điều trị thận nhân tạo chu kì [40]

+ Mức lọc cầu thận ước tính (eGFR):

Trong một nghiên cứu khác của Lorien S Dalrymple và cộng sự theo dõi trong khoảng thời gian trung bình 11,5 năm ở những người trên 65 tuổi thì nguy cơ mắc nhiễm khuẩn thứ phát tại bệnh viện tăng 16%, 37% và 64% tương ứng với những người được đánh giá có mức lọc cầu thận (eGFR) là 60-89 ; 45-59 và 15-44 ml/phút/1.73m2 so với những người có eGFR ≥ 90 ml/phút/1,73m2 Nguy cơ mắc nhiễm khuẩn đường niệu và viêm phổi ở bệnh nhân có eGFR 15-44 ml/phút/1,73m2

cũng cao hơn 160% và 80% so với nhóm người tham gia nghiên cứu có eGFR ≥ 90 ml/phút/1,73m2 [14] Nguy cơ nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kì có eGFR < 5 ml/phút/1,73m2 cao hơn 11% so với nhóm bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ có eGFR ≥ 5 ml/phút/1,73m2 [15]

+ Nồng độ albumin huyết tương:

Tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân khởi đầu điều trị thận nhân tạo có nồng độ albumin huyết tương < 2,5 g/dl cao hơn 44% so với nhóm khởi đầu điều trị có nồng

độ albumin huyết tương ≥ 4,0 g/dl Trong khi đó, các nhóm còn lại có nồng độ albumin huyết tương tại thời điểm khởi đầu điều trị là 2,5-3,0 g/dl; 3,0-3,5 g/dl và 3,5-4,0 g/dl

có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn nhóm có nồng độ albumin huyết tương ≥ 4,0 g/dl lần lượt là 31%; 21% và 11% [15]

+ Cầu nối động mạch – tĩnh mạch:

Việc duy trì cầu nối động – tĩnh mạch là một bất lợi đối với bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ từ khi cầu nối này được áp dụng trong điều trị Phình mạch hay chít hẹp mạch đã được báo cáo với cầu nối động tĩnh mạch tự thân (AVF) và cầu nối tổng

hợp (AVG) Chứng huyết khối và nhiễm trùng là biến chứng khá phổ biến của các cầu nối động-tĩnh mạch, với tỷ lệ cao nhất được ghi nhận đối với catheter trung tâm (CVC) [25] Nguy cơ nhiễm khuẩn và tử vong ở những bệnh nhân nằm viện có đặt catheter trung tâm cao hơn gấp 2-3 lần so với nhóm bệnh nhân sử dụng AVF và AVG [16] KDOQI khuyến cáo nên sử dụng catheter trung tâm với < 10% bệnh nhân lọc máu tại các cơ sở y tế Việc sử dụng catheter trung tâm là nguy cơ chính dẫn đến nhiễm khuẩn huyết ở những bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ và đe dọa tính mạng của hơn 10% bệnh nhân với tình trạng sốc nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương, áp

xe trên màng cứng [16]

Cầu nối động tĩnh mạch tự thân nên được sử dụng ít nhất với 65% bệnh nhân bắt đầu liệu pháp điều trị thận nhân tạo chu kì, cầu nối tổng hợp và catheter trung tâm được cân nhắc là lựa chọn thứ hai và thứ ba, do bởi tỷ lệ nhiễm khuẩn, huyết khối, tử vong

và thời gian nằm viện cao hơn [27] Mặc dù, có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và tỷ lệ tử vong nhưng việc sử dụng catheter trung tâm trong thời gian dài

ở bệnh nhân điều trị thận nhân tạo vẫn tăng Đó có thể do bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm, tuổi cao, hay những yếu tố khác khiến cho việc tạo cầu nối AVF gặp nhiều khó khăn [28] Ngoài ra, việc bệnh nhân đến với bác sĩ chuyên khoa thận ở giai đoạn muộn cũng là yếu tố làm gia tăng sử dụng catheter trung tâm (CVC) [9], do ưu điểm của CVC là có thể sử dụng sau khi tạo cầu nối với tĩnh mạch trung tâm mà không cần thời gian để cầu nối động-tĩnh mạch liền nhau như đối với cầu nối AVF và nó cũng có thể được sử dụng trong thời gian dài [37] Do vậy, cân nhắc sử dụng catheter trung tâm, giám sát và đưa ra kế hoạch phòng ngừa nhiễm khuẩn, chẩn đoán sớm và có

những điều trị hiệu quả là cơ sở để cải thiện kết quả điều trị [11]

+ Sự suy giảm miễn dịch:

Bệnh nhân suy thận mạn thường nhạy cảm hơn đối với các bệnh nhiễm khuẩn Tình trạng tăng urê huyết làm suy giảm miễn dịch tự nhiên, với sự suy giảm bạch cầu mono [24], giảm số lượng bạch cầu lympho-B, chức năng hóa ứng động và khả năng

thực bào của bạch cầu hạt cũng bị suy yếu [13] Bên cạnh đó, sự thay đổi của hệ vi khuẩn ở dạ dày-ruột, tăng tính thấm của niêm mạc ruột với nội độc tố dẫn đến sự hoạt hóa hệ miễn dịch tự nhiên trong thời gian dài, kết quả là suy giảm hệ miễn dịch bao gồm cả miễn dịch tự nhiên và miễn dịch thu được [10] Mặt khác, sự đáp ứng của hệ miễn dịch có thể bị suy giảm bởi tình trạng thiếu dinh dưỡng, suy dinh dưỡng hay thiếu vitamin D [43]

1.3 Tác động của liệu pháp điều trị thận nhân tạo đến thải trừ kháng sinh

1.3.1 Một số kỹ thuật trong điều trị thận nhân tạo

Các kỹ thuật trong điều trị thận nhân tạo bao gồm: thẩm tách máu, lọc và thẩm tách máu, lọc máu và siêu lọc máu Sự khác nhau cơ bản giữa các kỹ thuật này ở một

số điểm sau: vật liệu màng lọc và máy lọc, diện tích lọc, thời gian thực hiện, tốc độ dòng máu và dịch lọc, tốc độ siêu lọc Có hai cơ chế của liệu pháp điều trị thận nhân tạo trong việc thải trừ các chất cặn bã, thuốc và các chất khác, đó là cơ chế khuếch tán

và cơ chế đối lưu Cơ chế khuếch tán là sự vận chuyển chất tan từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp hơn qua màng lọc, kết quả là làm giảm nồng độ các chất thải, chất độc và thuốc trong huyết tương Cơ chế đối lưu là hiện tượng thuốc và các chất tan khác trong máu dưới tác động của một bơm tạo áp lực bị đẩy qua màng lọc, kỹ thuật này không phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ hay kích thước phân tử [19] Một số kỹ thuật trong điều trị thận nhân tạo được tóm tắt trong bảng sau:

Bảng 1.3 Một số kỹ thuật trong điều trị thận nhân tạo [19], [35]

máu

Dịch thay thế

Thời gian thực hiện (h)

Ngắt quãng

Kỹ thuật Cơ chế thải trừ Lối vào mạch

máu

Dịch thay thế

Thời gian thực hiện (h)

1.3.2 Tác động của máy lọc máu đến sự thải trừ kháng sinh

Mức độ thải trừ thuốc qua máy lọc máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố và đặc tính lý hóa của thuốc như: khối lượng phân tử, tỷ lệ liên kết với protein huyết tương, khả năng hòa tan trong nước và thể tích phân bố của thuốc Ngoài ra, một số đặc điểm của máy lọc như: chất liệu màng lọc, kích thước lỗ lọc, tốc độ dòng máu/dịch lọc cũng tác động đến việc thải trừ thuốc qua máy lọc [19], [46] Một số vật liệu màng lọc của máy lọc đối lưu (high-flux) bao gồm: cellulose triacetat, polysulfon, polyethersulfon, polyester polymer, polymethylmethacrylat, polyacrylonitril và ethylen vinyl alcohol copolymer cũng có những ảnh hưởng khác nhau đến sự thải trừ của thuốc qua máy lọc [46]

Bảng 1.4 Một số yếu tố tác động đến sự thải trừ thuốc qua máy lọc máu [46]

Yếu tố

thuộc về

thuốc

Khối lượng phân tử

Thuốc có khối lượng phân tử nhỏ bị thải trừ nhiều hơn thuốc có khối lượng phân tử lớn Thuốc có khối lượng phân tử nhỏ được thải trừ chủ yếu bằng khuếch tán đơn thuần, thuốc có khối lượng phân tử lớn thải trừ chủ yếu bằng khuếch tán đối lưu

Liên kết protein huyết tương

Thuốc có mức độ liên kết với protein huyết tương cao thường ít bị thải trừ qua máy lọc hơn là các thuốc có mức độ liên kết thấp

Thể tích phân bố

Thuốc có thể tích phân bố nhỏ thường bị thải trừ qua máy lọc hơn là các thuốc có thể tích phân bố lớn

Tốc độ dòng máu /dòng thẩm tách

Tốc độ dòng máu/dòng thẩm tách cao sẽ làm tăng khả năng thải trừ thuốc qua máy lọc

Bảng 1.5 Ảnh hưởng của khối lượng phân tử đến thải trừ thuốc qua máy lọc [6]

(dalton)

Khuếch tán Đối lưu

Phân tử khối lượng trung bình 500-12000 Không Có Có Phân tử khối lượng lớn > 12000 Không Không Có

High-flux:Kỹ thuật dòng cao; Low-flux: Kỹ thuật dòng thấp; HDF: Kỹ thuật thẩm tách siêu lọc

Liều bổ sung cho phần thuốc bị loại bỏ bởi máy lọc máu được tính như sau [46]:

Liều bổ sung (mg) = Vd.(Cdesired – Cpre-dialysis (1- %R))

Trong đó: Vd là thể tích phân bố

Cdesired là nồng độ thuốc mong muốn đạt được

Cpre-dialysis là nồng độ thuốc trước khi lọc

%R là phần trăm nồng độ thuốc giảm đi sau khi lọc máu (nên đo ở thời điểm 1,5 – 2 giờ sau lọc máu)

Việc bổ sung liều sau thận nhân tạo tính theo công thức trên cần phải theo dõi nồng

độ thuốc trong máu trước và sau khi lọc máu Theo dõi nồng độ thuốc trong máu đòi hỏi yêu cầu kỹ thuật cao, phần lớn tính toán liều bổ sung chỉ được áp dụng ở một số nước phát triển hay các nghiên cứu lâm sàng Do vậy mà liều bổ sung đa phần được khuyến cáo trong một số tài liệu tham khảo như: Antibiotic Essentials, The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2015,…

1.4 Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ

1.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh và liều dùng

Trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo, sự thay đổi dược động học và dược lực học của kháng sinh không những chịu sự ảnh hưởng bởi tình trạng suy giảm chức năng thận của bệnh nhân mà còn chịu sự tác động của các yếu

tố kỹ thuật trong điều trị thận nhân tạo Các yếu tố tác động đến việc lựa chọn kháng sinh và liều dùng được trình bày trong bảng sau:

Bảng 1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh và liều dùng [19]

Kỹ thuật lọc Kỹ thuật lọc có tác động đến sự thải trừ của phần lớn các kháng sinh Chức năng

nội tại của

thận

Chức năng thận còn lại có thể thải trừ một lượng thuốc nhất định, thuốc có thể bị thải trừ nhiều hơn ước tính nếu chỉ ước tính thuốc thải trừ qua máy lọc máu

Kích thước cơ

thể

Bệnh nhân có kích thước cơ thể lớn cần một liều nạp cao hơn và liều duy trì để tối ưu hóa dược lực học của thuốc, đặc biệt là các thuốc tan nhiều trong lipid

Dữ liệu vi

sinh

Dữ liệu vi sinh tại khoa lâm sàng, bệnh viện hay địa phương (nếu có) nên được sử dụng để lựa chọn kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) (nếu có) nên được sử dụng

để tối ưu hóa trong việc lựa chọn liều kháng sinh Tương tác

1.4.2 Tổng quan nghiên cứu sử dụng một số nhóm kháng sinh trên bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ

 Nhóm beta-lactam

Beta-lactam là nhóm kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian, có tác dụng hậu kháng sinh ngắn hoặc không có Để đạt được hiệu quả điều trị, với penicillin và cephalosporin thời gian nồng độ thuốc trong huyết tương lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu (T>MIC) cần chiếm khoảng 40-50%, với carbapenem tác dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn gần đạt tối đa khi T>MIC lần lượt là 20% và 40% [3] Theo logic thông thường thì những thuốc tan nhiều trong nước, có trọng lượng phân tử thấp, ít liên kết với protein huyết tương sẽ bị thải trừ nhiều qua máy lọc máu khi điều trị thận nhân tạo Ngược lại, những thuốc có trọng lượng phân tử lớn, tỷ lệ liên kết với protein huyết tương cao sẽ ít qua được màng lọc và bị giữ lại trong máu Nhưng điều đó không hoàn toàn đúng với tất cả các thuốc, những thuốc có tỷ lệ liên kết với protein huyết tương cao như flucloxacillin hay ceftriaxon thì phức hợp thuốc-protein sẽ có nguy cơ liên kết, hấp phụ bởi màng lọc (ví dụ như: màng polysulfon), kết quả là một lượng đáng kể thuốc bị thải trừ bởi liên kết trên màng lọc [47]

Trong nghiên cứu của B Meyer và cộng sự về việc sử dụng beta-lactam trên bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ có nhiễm khuẩn nặng chỉ ra rằng: những nhiễm khuẩn nặng trên những bệnh nhân này có thể được điều trị hiệu quả và an toàn bởi phác

đồ beta-lactam theo kinh nghiệm Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy rằng: liệu pháp điều trị ngắt quãng bằng beta-lactam (3 lần/tuần, liều được đưa sau mỗi lần điều trị thận nhân tạo) cũng cho hiệu quả tốt Liều beta-lactam được sử dụng trong nghiên cứu này bao gồm: cefepim (2g), cefpirom (2g), ceftazidim (2g), piperacillin-tazobactam (4g), amoxicillin-clavulanat (2,2g) Theo một vài nghiên cứu trước đó, liệu pháp điều trị ngắt quãng bằng liều 2 g với cefepim và cefpirom sau thận nhân tạo đạt nồng độ trong huyết tương 4×MIC đối với phần lớn các loại vi khuẩn đích và nồng độ trong

huyết tương luôn luôn cao hơn MIC giữa hai liều dùng liên tiếp, do vậy có thể cho hiệu quả diệt khuẩn cao nhất [29]

Vossen MG và Thalhammer cũng đã đưa ra khuyến cáo chế độ dùng ngắt quãng cho một số beta-lactam như sau: amoxicillin-clavulanat (2,2-4,4g), cefazolin (1,0-1,5g), cefepim (1,0-2,0g), cefpirom (1,0-2,0g) Các kháng sinh khác như: ampicillin, ceftazidim, ceftriaxon, cefuroxim, flucloxacillin thì không khuyến cáo dùng chế độ liều này [47]

 Nhóm quinolon

Levofloxacin có thể bị tích lũy trên những bệnh nhân suy thận, theo tờ hướng dẫn

sử dụng dành cho cán bộ y tế (SPC) của biệt dược Tavanic, Evoxil: liều 1×125 mg/ngày được khuyến cáo trên những bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ bằng hình thức thẩm tách máu [20] Để có được hiệu quả tối đa khi sử dụng levofloxacin thì AUC0→24/MIC đạt 100-125 và Cmax/MIC đạt 8-10 [3] Trong một nghiên cứu của Tsaganos và cộng sự (2008), sử dụng levofloxacin 500 mg đường uống trên những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ Kết quả cho thấy: nếu dùng duy nhất liều 500 mg thì AUC0→24 đạt hiệu quả điều trị với tất cả các vi khuẩn gây bệnh có MIC < 0,77 mg/L và nếu dùng liều 500 mg/ngày trong 3 ngày liên tiếp thì AUC0→24 đạt hiệu quả trên những vi khuẩn có MIC < 1,57 mg/L, trong đó bao

gồm: S aureus (0,4mg/L), E coli (0,1 mg/L), S pneumonia (1,56 mg/L) và không có hiệu quả trên P aeruginosa (3,13 mg/L) [44] Dược động học của moxifloxacin trên

bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo tương tự như bệnh nhân không có bệnh thận mạn, do vậy không cần phải thay đổi liều dùng [47]

 Nhóm aminoglycosid

Aminoglycosid đã được sử dụng rộng rãi trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối để điều trị các nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm hay tụ cầu vàng Theo các bằng chứng về dược động học/dược lực học gần đây, chế độ liều 1 lần/ngày là đủ hiệu quả thay vì nhiều lần như trước đây Đây là nhóm kháng sinh phụ thuộc nồng độ nên dùng

1 lần/ngày giúp tăng được nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết tương, thêm nữa là giảm tác dụng không mong muốn của thuốc gây ra trên thận và thính giác [34]

Thông thường, các aminoglycosid được sử dụng sau điều trị thận nhân tạo để tránh

bị thải trừ sớm bởi máy lọc, mặc dù chưa có nghiên cứu nào chứng minh rằng đây là liệu pháp tối ưu trong việc sử dụng aminoglycosid trên những bệnh nhân này Việc sử dụng aminoglycosid trước hay sau thận nhân tạo tốt hơn đang là vấn đề gây tranh cãi Nhiều người ủng hộ việc sử dụng aminoglycosid trước khi điều trị thận nhân tạo, vì cho rằng: khi đưa thuốc trước điều trị thận nhân tạo sẽ tạo được nồng độ đỉnh như mong muốn Khi lọc máu, thuốc sẽ được thải trừ qua máy lọc giúp cho nồng độ đáy và diện tích dưới đường cong giảm từ đó có thể giảm được tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc này trên thận và thính giác [34]

 Nhóm glycopeptid

Vancomycin được sử dụng trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn gram dương, đặc biệt là tụ cầu vàng kháng methicillin Vancomycin có thời gian bán thải dài trên bệnh nhân suy thận mạn, đặc biệt là suy thận mạn giai đoạn cuối (120-200 giờ)[19] Lượng vancomycin bị thải trừ bởi thẩm tách máu là không đáng kể khi sử dụng màng lọc thông thường vận hành theo cơ chế khuếch tán Tuy nhiên, nếu sử dụng màng lọc dòng cao (high-flux) thì một lượng đáng kể vancomycin bị thải trừ có thể xảy

ra Liều vancomycin được khuyến cáo ở mức liều 15 mg/kg với khoảng đưa liều 7-10 ngày Nếu sử dụng màng lọc dòng cao (high-flux) cần bổ sung liều sau khi điều trị thận nhân tạo Lentino và Leehey (2001) đưa ra khuyến cáo rằng nên sử dụng liều tấn công

20 mg/kg và tiếp tục liều bổ sung 15 mg/kg mỗi 7 ngày sau điều trị thận nhân tạo [26]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị nhân tạo chu kỳ,

có ngày ra viện từ tháng 01/01/2015 đến 31/12/2015 được lưu tại Phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh viện Thận Hà Nội

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là suy thận mạn giai đoạn cuối có điều trị thận nhân tạo chu kỳ

+ Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân tử vong, bệnh nhân nhiễm HIV

+ Bệnh nhân nhập và xuất viện trong cùng một ngày

+ Bệnh nhân được kê kháng sinh dùng tại chỗ (mắt, ngoài da,…)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương phấp lấy mẫu

Lấy toàn bộ những bệnh án của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong khoảng thời gian từ 01/01/2015 – 31/12/2015, lưu trữ tại Phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh viện Thận Hà Nội

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng “Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án” đã

được trình bày ở phụ lục 1, các thông tin từ bệnh án sẽ được ghi lại theo mẫu này

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

 Các chỉ tiêu thực hiện nhằm giải quyết mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm của bệnh

nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ có sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện thận Hà Nội

 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

- Tuổi, giới, loại cầu nối động-tĩnh mạch, số lần điều trị thận nhân tạo/tuần

- Thời gian nằm viện

- Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình của mẫu nghiên cứu

- Kết quả điều trị khi ra viện

- Đặc điểm các bệnh lý mắc kèm

 Phân bố bệnh nhân theo loại nhiễm khuẩn

 Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ

 Phân bố các mẫu bệnh phẩm

 Phân bố các chủng vi khuẩn xác định được từ kết quả nuôi cấy vi sinh

 Các chỉ tiêu thực hiện nhằm giải quyết mục tiêu 2: Khảo sát tình hình sử dụng

kháng sinh trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu

kỳ tại Bệnh viện Thận Hà Nội

 Tỷ lệ các kháng sinh, nhóm kháng sinh được lựa chọn sử dụng trong điều trị

 Số lượng kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân

 Lý do sử dụng kháng sinh

 Phác đồ kháng sinh trong điều trị viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết

 Tỷ lệ bệnh nhân có chuyển đổi phác đồ kháng sinh

 Đường dùng kháng sinh

 Tỷ lệ kháng sinh có liều dùng phù hợp với khuyến cáo

 Tỷ lệ kháng sinh có khoảng đưa liều phù hợp với khuyến cáo

 Tỷ lệ kháng sinh có liều sau thận nhân tạo phù hợp với khuyến cáo

2.2.5 Một số định nghĩa sử dụng trong khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh

+ Bệnh nhân được coi là có dấu hiệu nhiễm khuẩn khi có một trong các dấu hiệu sau: sốt > 38oC, số lượng bạch cầu > 10 G/l và bạch cầu đa nhân trung tính > 75%, CRP > 10 mg/l, procalcitonin > 0,5 µg/l, hay có các dấu hiệu nhiễm khuẩn trên lâm sàng như đái máu, vết mổ sưng nề, tấy đỏ, đau, chảy dịch,…

+ Liều kháng sinh sử dụng được coi là phù hợp nếu có hiệu chỉnh theo tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kì Do bác sĩ tại khoa lâm sàng thường sử dụng cuốn sách Antibiotic Essentials 2015 làm tài liệu tham khảo

để hiệu chỉnh liều nên chúng tôi chọn Antibiotic Essentials 2015 làm tài liệu ưu tiên khi khảo sát liều dùng kháng sinh Nếu các thuốc sử dụng trong điều trị không được khuyến cáo trong tài liệu này thì tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (SPC), The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2015, Martindal 36 sẽ được sử dụng làm tài liệu tham khảo.Bảng hướng dẫn liều kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ được trình bày ở phụ lục 3

+ Liều dùng 24 giờ, khoảng cách đưa liều, mức liều sau thận nhân tạo được coi là phù hợp khi sử dụng đúng như khuyến cáo của các tài liệu trên

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Tổng số bệnh nhân được khảo sát phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ là

301 bệnh nhân Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng sau:

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày)a (N=301) 7,2 ± 4,3

Thời gian nằm việna (ngày) (N=301) 9,1 ± 5,9

Đặc điểm Tiêu chí Số bệnh nhân n (%)

Kết quả khi ra viện

Loại cầu nối động-tĩnh mạch sử dụng trong quá trình điều trị thận nhân tạo chu kỳ

có trong nghiên cứu đa phần là cầu AVF (84,0%), cầu AVG, catheter và kim tĩnh mạch đùi chiếm tỷ lệ thấp, lần lượt là 2,0%; 9,3% và 4,7% Có 63,8% bệnh nhân có chẩn đoán bệnh lý nhiễm khuẩn trong thời gian nằm viện, còn lại một tỷ lệ khá cao (36,2%) bệnh nhân không có chẩn đoán bệnh lý nhiễm khuẩn

Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình trong mẫu nghiên cứu là 7,2 ± 4,3 ngày, thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 9,1 ± 5,9 ngày Kết quả điều trị khi ra viện cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được điều trị khỏi chiếm tỷ

lệ cao với 91,4%, bệnh đỡ, giảm chiếm tỷ lệ thấp (3,0%) Nhóm có kết quả điều trị không đổi hoặc nặng hơn được chuyển viện tuyến trên hay bệnh viện chuyên khoa điều trị tiếp chiếm 5,6%

3.1.2 Đặc điểm các bệnh lý mắc kèm

Bệnh mắc kèm là những bệnh có ghi trong bệnh án ngoài những bệnh nhiễm khuẩn của bệnh nhân Kết quả khảo sát các bệnh mắc kèm được trình bày trong bảng và hình sau:

46,5%, trong đó số bệnh nhân có một bệnh mắc kèm chiếm 33,9% và có hai bệnh mắc kèm chiếm 12,6% Tăng huyết áp và đái tháo đường là hai bệnh chiếm tỷ lệ lớn nhất với tỷ lệ tương ứng là 28,6% và 15,9% Các bệnh mắc kèm còn lại chủ yếu là suy tim,

xơ gan, viêm gan và các bệnh khác (gout, ung thư, thiếu máu cơ tim cục bộ,…)

3.1.3 Các bệnh lý nhiễm khuẩn có trong nghiên cứu

Các bệnh lý nhiễm khuẩn có trong nghiên cứu được mô tả trong hình sau:

10 9

Hình 3.2 Các bệnh lý nhiễm khuẩn có trong nghiên cứu

Qua hình trên cho thấy bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp (bao gồm: viêm họng, viêm phổi, viêm phế quản và viêm đường hô hấp trên) có số lượng lớn nhất, trong đó

có đến 69 bệnh nhân bị viêm phổi Tiếp đến là các bệnh lý nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn cầu nối động-tĩnh mạch có số lượng ít hơn Ngoài

ra, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn vết mổ tạo cầu AVF và các bệnh lý nhiễm khuẩn khác (bao gồm: lao, viêm mô tế bào, viêm đa xoang, apxe vú, viêm tinh hoàn ) chiếm số lượng nhỏ

3.1.4 Xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn gây bệnh

3.1.4.1 Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh xác định nguyên nhân gây bệnh

Các xét nghiệm vi sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn

Do vậy, chúng tôi tiến hành thống kê tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh Kết quả được trình bày trong bảng sau:

Viêm phế quản

Viêm đường

hô hấp trên

Nhiễm khuẩn huyết

Khiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiêu hóa

Nhiễm khuẩn cầu nối

Nhiễm khuẩn vết mổ tạo cầu AVF

Các bệnh lý nhiễm khuẩn khác

Số bệnh nhân

Tên bệnh lý nhiễm khuẩn

Bảng 3.3 Xét nghiệm vi sinh xác định vi khuẩn nhân gây bệnh

Kết quả nghiên cứu cho thấy: có tất cả 62 bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh nhằm xác định nguyên nhân gây bệnh, chiếm 20,6% (có 2 bệnh nhân được làm xét nghiệm cả máu và nước tiểu) Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh xác định nguyên nhân gây bệnh sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn và chưa có chẩn đoán nhiễm khuẩn trước đó lần lượt là 9,6% và 10,3%, tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh trước khi vào viện chiếm 0,7% Số bệnh nhân không được làm xét nghiệm vi sinh chiếm 79,4% Mẫu bệnh phẩm và kết quả xét nghiệm vi sinh được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.4 Loại mẫu bệnh phẩm và kết quả xét nghiệm vi sinh (N=64)

Mẫu bệnh phẩm bao gồm máu (81,3%), nước tiểu (15,6%) và phân (3,1%) Trong

số các mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh thì có đến 81,3% cho kết quả âm tính, điều này có thể do bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi lấy mẫu nuôi cấy xác địnhvi khuẩn gây bệnh Trong số 12 trường hợp xác định được vi khuẩn gây bệnh thì

có 2 trường hợp nghi ngờ và được làm xét nghiệm vi sinh ở ngoài, bệnh nhân nhập viện sau khi có kết quả vi sinh và cả hai đều xác định được tác nhân gây bệnh là trực khuẩn mủ xanh

3.1.4.2 Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu

Việc xác định chủng vi khuẩn gây bệnh không những có ý nghĩa quan trọng trong việc đưa ra lựa chọn kháng sinh phù hợp trên bệnh nhân mà còn giúp xây dựng dữ liệu

vi sinh tại các khoa lâm sàng, từ đó giúp bác sĩ có thêm cơ sở để chỉ định kháng sinh hợp lý, hiệu quả và an toàn Kết quả nuôi cấy vi khuẩn được trình bày ở bảng sau:

Bảng 3.5 Các vi khuẩn gây bệnh xác định được trong mẫu nghiên cứu

Qua bảng trên cho thấy tác nhân gây bệnh là vi khuẩn Gram dương chiếm 58,3%,

vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ ít hơn với 41,7% Trong số các loại vi khuẩn xác định

được thì tụ cầu vàng và E coli là hai vi khuẩn chiếm tỷ lệ lớn nhất lần lượt với 33,3%

và 25,0%, tiếp đến là trực khuẩn mủ xanh (16,7%) Các vi khuẩn còn lại phân lập được

là tụ cầu không sinh men coagulase, liên cầu đường ruột Enterococcus faecalis và trực

3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh

3.2.1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh giai đoạn 2013 - 2015

Tiến hành khảo sát số lượng kháng sinh sử dụng theo nhóm qua từng năm từ

2013-2015 tại bệnh viện Thận Hà Nội, tính theo số liều DDD/1000 bệnh nhân Kết quả thu được được trình bày trong hình sau:

83,3 %

16,7 %

Có làm kháng sinh đồ Không làm kháng sinh đồ

Hình 3.4 Số DDD/1000 bệnh nhân của các nhóm kháng sinh giai đoạn 2013-2015

Ba nhóm kháng sinh dùng nhiều nhất là penicillin, cephalosporin và quinolon Số lượng tiêu thụ của cả ba nhóm kháng sinh này tăng cao trong năm 2014 Kháng sinh nhóm macrolid và tetracyclin có xu hướng giảm đáng kể qua từng năm, nhóm aminoglycosid cũng được sử dụng nhưng hạn chế, nhóm glycopeptid cũng được sử dụng rất ít

3.2.2 So sánh loại kháng sinh được lựa chọn sử dụng theo nhóm cơ chế tác dụng

Qua khảo sát của chúng tôi trên mẫu nghiên cứu 301 bệnh nhân, có tổng số 553 lượt kháng sinh được kê Để nhìn nhận sơ bộ loại kháng sinh được lựa chọn sử dụng, chúng tôi tiến hành so sánh số lần mà các kháng sinh đó được lựa chọn sử dụng trong phác đồ kê đơn Kết quả được mô tả cụ thể trong bảng sau:

Số DDD/1000 bệnh nhân

Nhóm kháng sinh

Bảng 3.6 So sánh loại kháng sinh được lựa chọn sử dụng theo nhóm kháng sinh

Beta-lactam

Penicillin/chất ức chế 98 (17,7)

379 (68,5)

Cephalosporin thế hệ 1 1 (0,2) Cephalosporin thế hệ 2 72 (13,0) Cephalosporin thế hệ 3 197 (35,6) Carbapenem 11 (2,0)

Spiramycin + metronidazol 1 (0,2)

Kháng sinh nhóm beta-lactam được lựa chọn sử dụng nhiều nhất với 68,5% Trong

đó, cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều nhất với 35,6% số lượt sử dụng phân nhóm này, bao gồm: ceftazidim (26,6%), ceftriaxon (0,7%) và cefotaxim (8,3%) Penicillin-chất ức chế beta-lactamase chiếm 17,7%, trong đó amoxicillin-clavulanat (8,7%) và ampicillin-sulbactam (9,0%) Nhóm fluoroquinolon cũng được sử dụng đến 21,0%, trong đó: levofloxacin (17,8%) và norfloxacin (3,2%)

Cephalosporin thế hệ 2 với hoạt chất được sử dụng là cefuroxim chiếm 13,0% Aminoglycosid được sử dụng ít, chỉ 1,1%, glycopeptid với hoạt chất chính là

vancomycin cũng được sử dụng hạn chế với 0,7% và thường được phối hợp với các thuốc khác Các nhóm kháng sinh còn lại được sử dụng với tỷ lệ nhỏ: carbapenem 2,0%, lincosamid 4,7%, 5-nitroimidazol 2,9% và các kháng sinh khác chiếm 1,1 %

3.2.3 Số lượng kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân

Kết quả khảo sát số lượng kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.7 Số lượng kháng sinh được sử dụng trên một bệnh nhân

lệ lần lượt là 7,3%, 2,0% và 1,0%

3.2.4 Lý do sử dụng kháng sinh

Kết quả phân loại bệnh án theo lý do sử dụng kháng sinh được mô tả trong bảng sau:

Bảng 3.8 Phân loại bệnh án theo lý do sử dụng kháng sinh

2 Chưa có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng có dấu hiệu

Kết quả cho thấy bệnh án nhóm “Có chẩn đoán bệnh lý nhiễm khuẩn” chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,8%, nhóm “Chưa có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng có dấu hiệu nhiễm khuẩn” chiếm 33,9% Còn lại 2,3% số bệnh án không rõ lý do sử dụng kháng sinh,

Bảng 3.9 Tần suất bệnh lý nhiễm khuẩn có trong nghiên cứu

1 Nhiễm khuẩn đường hô

hấp

8 Theo dõi nhiễm khuẩn

sau phẫu thuật

khác

Tổng số mẫu trong nghiên cứu N = 301

Trong 301 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có sử dụng kháng sinh thì có 40,9 % bệnh nhân có nhiễm khuẩn đường hô hấp, trong đó viêm phổi là bệnh lý phổ biến nhất chiếm 22,9% tổng số mẫu Các bệnh lý hô hấp còn lại là viêm họng, viêm phế quản và