Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện e

Từ khi ra đời levofloxacin cũng như những kháng sinh fluoroquinolon khác được sử dụng ngày càng nhiều trong các bệnh lý nhiễm khuẩn như: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm phổi bệnh

TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI, NĂM 2016

TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới ThS Lê Bá Hải – Giảng viên Bộ môn Dược Lâm Sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và ThS Nguyễn Trung Nghĩa – Trưởng khoa Dược bệnh viện E là những người thầy đã trực tiếp

hướng dẫn và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt thời gian tôi thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới DS Nguyễn Thị Hà – Dược sĩ lâm sàng

tại bệnh viện E đã luôn hỗ trợ, giúp đỡ, động viên để tôi hoàn thành tốt khóa luận

này Tôi cũng chân thành gửi lời cảm ơn tới TS Phạm Thị Thúy Vân và ThS Đồng Thị Xuân Phương – Giảng viên Bộ môn Dược Lâm Sàng đã có những góp ý

giúp tôi hoàn thiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

Các thầy cô bộ môn Dược Lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội

Các anh chị tại khoa Dược – Bệnh viện E

Các anh chị tại kho lưu trữ bệnh án - Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện E

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi cảm thấy rất hạnh phúc khi có bạn bè, người thân luôn sát cánh, động viên tôi hoàn thành đề tài một cách tốt nhất Khó khăn thử thách còn nhiều, các bạn luôn

là nguồn động lực giúp tớ vượt qua điều đó dễ dàng nhất Xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bạn trong lớp N1K66, A2K66, phòng 104B, phòng 332A cùng các bạn trong nhóm Nghiên cứu khoa học Bộ môn Dược lâm sàng đã luôn giúp đỡ động viên trong suốt thời gian tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp!

Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Nguyễn Thị Diệu

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Kháng sinh levofloxacin 2

1.1.1 Dược động học và dược lực học của levofloxacin 2

1.1.2 Chỉ định, chống chỉ định 3

1.1.3 Liều dùng 4

1.1.4 Cách dùng [2], [9] 5

1.1.5 Tác dụng không mong muốn 6

1.1.6 Tương tác thuốc 6

1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh quinolon và levofloxacin hiện nay 7

1.2.1 Tình hình đề kháng kháng sinh levofloxacin 7

1.2.2 Chuyển đổi đường dùng kháng sinh levofloxacin từ đường tiêm sang đường uống 8

1.2.3 Một vài nghiên cứu về kháng sinh quinolon và levofloxacin tại Việt Nam 13

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ 15

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 15

2.2.3 Các chỉ tiêu trong nghiên cứu 16

2.2.4 Cơ sở đánh giá 17

2.2.5 Xử lý số liệu 19

Chương 3 KẾT QUẢ 20

3.1 Khảo sát đặc điểm nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E 20

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 20

3.1.2 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân 23

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E 25

3.2.1 Đặc điểm liên quan đến chỉ định levofloxacin 25

3.2.2 Đặc điểm liên quan đến liều dùng levofloxacin 30

3.2.3 Cách dùng levofloxacin 33

3.2.4 Tương tác levofloxacin 35

3.2.5 Tác dụng không mong muốn 38

3.2.6 Chống chỉ định 38

Chương 4 BÀN LUẬN 39

4.1 Bàn luận về đặc điểm nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E 39

4.1.1 Bàn luận về đặc điểm mẫu nghiên cứu 39

4.1.2 Bàn luận về bệnh lý của bệnh nhân 40

4.2 Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E 41

4.2.1 Đặc điểm liên quan đến chỉ định levofloxacin 41

4.2.2 Đặc điểm liên quan đến liều dùng levofloxacin 43

4.2.3 Đặc điểm liên quan đến cách dùng levofloxacin 44

4.2.4 Tương tác thuốc 47

4.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 47

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reactions

AUC0-24/MIC Tỷ lệ diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian trong 24

giờ và MIC C3G Cephalosporin thế hệ 3

Clcr Độ thanh thải creatinin

COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Cpeak/MIC Tỷ lệ giữa nồng độ đỉnh của kháng sinh và MIC

DTQG Dược thư quốc gia Việt Nam 2015

eGFR Mức lọc cầu thận ước tính

ESBL Extended spectrum beta-lactamase

HDSDKS Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 2015

VPBV Viêm phổi bệnh viện

VPCĐ Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

VPQMT Viêm phế quản mạn tính

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Liều dùng levofloxacin trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường 4

Bảng 1.2 Liều dùng levofloxacin trên bệnh nhân suy thận tính theo Clcr 5

Bảng 1.3 Liều dùng áp dụng khi chuyển đổi đường dùng levofloxacin IV - PO 10

Bảng 3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 20

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân đánh giá được chức nặng thận theo Clcr 22

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo độ thanh thải creatinin 22

Bảng 3.4 Phân loại chẩn đoán bệnh khi vào viện 23

Bảng 3.5 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 24

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ 25

Bảng 3.7 Phân loại bệnh án theo lý do sử dụng kháng sinh 26

Bảng 3.8 Phân loại bệnh lý nhiễm khuẩn 26

Bảng 3.9 Tỷ lệ các phác đồ sử dụng levofloxacin 28

Bảng 3.10 Mức liều levofloxacin theo độ thanh thải creatinin 30

Bảng 3.11 Mức liều levofloxacin trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm 31

Bảng 3.12 Phân bố mức liều levofloxacin theo lý do sử dụng kháng sinh 31

Bảng 3.13 Phân bố mức liều levofloxacin theo chẩn đoán nhiễm khuẩn 32

Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân có sự thay đổi về liều dùng levofloxacin 33

Bảng 3.15 Đặc điểm của bệnh nhân ảnh hưởng đến khả năng chuyển đường dùng levofloxacin IV - PO 35

Bảng 3.16 Số bệnh nhân có tương tác levofloxacin 36

Bảng 3.17 Đặc điểm của các cặp tương tác levofloxacin 37

Bảng 3.18 Các ADR gặp phải trong quá trình sử dụng kháng sinh levofloxacin 38

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1-1 Tiêu chí xác định người bệnh có thể chuyển kháng sinh IV - PO 11

Hình 1-2 Sơ đồ đề xuất khả năng chuyển đổi đường dùng kháng sinh 12

Hình 3-1 Phân bố bệnh nhân theo các đơn vị điều trị 21

Hình 3-2 Phân loại bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong nghiên cứu 24

Hình 3-3 Tỷ lệ các phác đồ sử dụng levofloxacin 28

Hình 3-4 Lý do thay đổi phác đồ 30

Hình 3-5 Thời gian truyền levofloxacin 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Levofloxacin là một fluoroquinolon, thuộc nhóm kháng sinh quinolon thế hệ 3

có phổ tác dụng rộng trên cả vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) Từ khi ra đời levofloxacin cũng như những kháng sinh fluoroquinolon khác được sử dụng ngày càng nhiều trong các bệnh lý nhiễm khuẩn như: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm phổi bệnh viện, viêm phế quản cấp, viêm xoang hàm trên cấp tính, nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn đường tiết niệu… [2], [3], [33] Những năm gần đây kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy còn nhiều vấn đề bất cập trong quá trình

sử dụng levofloxacin liên quan đến: chỉ định, liều dùng, cách dùng, khả năng chuyển đổi đường dùng, tương tác thuốc,… [6], [7], [11] Việc sử dụng không hợp

lý những kháng sinh phổ rộng nói chung và levofloxacin nói riêng là một yếu tố quan trọng làm gia tăng sự đề kháng của vi khuẩn [12]

Từ năm 2012 đến năm 2014, quinolon là một trong ba nhóm kháng sinh được

sử dụng nhiều nhất tại bệnh viện E (xếp sau nhóm penicilin và cephalosporin) [11] Năm 2015, tiêu thụ quinolon tăng lên vị trí thứ 2 chỉ xếp sau nhóm penicilin Tỷ lệ liều DDD/1000 bệnh nhân của quinolon tăng qua các năm: tăng từ 36,0% năm 2014 lên 37,0% năm 2015 và đứng đầu trong các nhóm kháng sinh đường tiêm Trong ba kháng sinh quinolon được sử dụng tại bệnh viện E năm 2015, levofloxacin là kháng sinh có tiêu thụ lớn nhất (chiếm 11,0% tiêu thụ kháng sinh toàn bệnh viện) và là kháng sinh được sử dụng đường tiêm 100% Với tình hình sử dụng kháng sinh tại

bệnh viện E như trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E” với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E

2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Kháng sinh levofloxacin

1.1.1 Dược động học và dược lực học của levofloxacin

Dược động học: Levofloxacin được hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn khi

dùng đường uống với sinh khả dụng tuyệt đối vào khoảng 99% [2], [5] Thuốc thâm nhập tốt vào mô xương, dịch nốt phỏng và mô phổi nhưng khó thấm vào dịch não tủy Tỷ lệ gắn protein huyết tương 30 - 40% Levofloxacin rất ít bị chuyển hóa trong

cơ thể Thời gian bán thải từ 6 - 8 giờ, kéo dài ở bệnh nhân suy thận [5] Thuốc bài tiết chủ yếu qua thận (> 85% liều dùng) và cần hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận Thuốc không bị loại bỏ bằng thẩm phân máu hoặc thẩm phân phúc mạc [2], [3], [35]

Dược lực học

Cơ chế tác dụng: Levofloxacin có tác dụng diệt khuẩn do ức chế enzym ADN

gyrase và topoisomerase IV dẫn đến ức chế sự sao chép và nhân lên ADN của vi khuẩn Kết quả là vi khuẩn không phát triển được và bị tiêu diệt [2], [3] Nhờ nguyên tử flourin trong cấu trúc mà thuốc tương tác mạnh hơn với ADN gyrase của

vi khuẩn Gram (-) và topoisomerase IV của vi khuẩn Gram (+) Khả năng kháng thuốc của vi khuẩn cũng khó hơn do vi khuẩn phải đột biến 2 lần trên enzym đích [10]

Phổ tác dụng: Levofloxacin có tính diệt khuẩn in vitro cao, phổ tác dụng bao

gồm [2], [5]:

+ Vi khuẩn Gram (+): Streptococcus pneumoniae, Bacillus anthracis,

Staphylococcus aureus nhạy cảm methicillin, Staphylococcus coagulase âm tính

nhạy cảm methicillin…

+ Vi khuẩn Gram (-): Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus

influenza, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, … Tuy nhiên levofloxacin lại có tác

dụng in vitro trên Pseudomonas aeruginosa yếu hơn so với ciprofloxacin

+ Vi khuẩn không điển hình: Chlamydia pneumoniae, Mycopasma pneumoniae

In vitro, có kháng chéo giữa levofloxacin và các flouroquinolon khác và

thường không có kháng chéo với các họ kháng sinh khác

Dược động học/dược lực học (PK/PD) của quinolon và ứng dụng

Levofloxacin là một kháng sinh fluoroquinolon - nhóm kháng sinh có tác dụng hậu kháng sinh kéo dài Hiệu quả và tốc độ diệt khuẩn của levofloxacin càng cao khi nồng độ thuốc càng tăng Cũng như các thuốc khác thuộc nhóm fluoroquinolon, Cpeak/MIC và AUC0-24/MIC là hai chỉ số PK/PD tốt nhất dự báo hiệu quả điều trị cho levofloxacin Trong đó chỉ số AUC0-24/MIC có tương quan chặt chẽ với hiệu quả điều trị và được dùng làm chỉ số chính dự báo tác dụng diệt khuẩn của fluoroquinolon Chỉ số Cpeak/MIC cũng liên quan chặt chẽ tới sự ức chế vi khuẩn kháng thuốc [3], [38], [45] Trên lâm sàng, giá trị AUC0-24/MIC thường trên 100 -

125 đối với nhiễm khuẩn Gram (-) và trên 30 đối với nhiễm khuẩn Gram (+) cho dự báo hiệu quả điều trị tốt [3], [46]

1.1.2 Chỉ định, chống chỉ định

 Chỉ định

Nhiễm khuẩn do các vi khuẩn nhạy cảm levofloxacin [2], [5], [9]:

- Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm phổi mắc phải tại bệnh viện

- Viêm xoang cấp, đợt cấp của viêm phế quản mạn

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng hoặc không

- Nhiễm khuẩn da và tổ chức dưới da có biến chứng hoặc không

- Nhiễm khuẩn đường mật, nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

- Viêm tuyến tiền liệt

- Dự phòng sau phơi nhiễm và điều trị triệt để bệnh than

- Người mẫn cảm với thuốc, dị ứng với bất cứ thành phần nào của thuốc

- Phụ nữ có thai và cho con bú

- Trẻ em < 16 tuổi

- Động kinh, thiếu hụt G6PD

- Tiền sử bệnh ở gân cơ do flouroquinolon gây ra

Khuyến cáo liều dùng levofloxacin trong một số tài liệu được trình bày trong bảng dưới đây:

 Liều dùng levofloxacin trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường

Bảng 1.1 Liều dùng levofloxacin trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường

(*) mg/ngày (liều 1000 mg/ngày tức là liều 500mg/lần x 2 lần/ngày, các mức liều còn lại sử dụng 1 lần/ngày)

 Liều dùng levofloxacin trên bệnh nhân suy thận

Levofloxacin cần hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận có độ thanh thải creatinin Clcr ≤ 50 ml/phút Dưới đây là một số khuyến cáo hiệu chỉnh liều levofloxacin theo Clcr

Bảng 1.2 Liều dùng levofloxacin trên bệnh nhân suy thận tính theo Clcr

Clcr

(ml/phút)

Liều bình thường (mg)

Liều ban đầu (mg)

Liều sau (mg) DTQG [2] TTSP [5], [9]

- Thường dùng 1 lần/ngày do thuốc có thời gian bán thải kéo dài

- Đường uống: thời điểm uống không phụ thuộc vào bữa ăn

- Dùng ngoài đường tiêu hóa (truyền tĩnh mạch chậm): thời gian truyền phụ thuộc vào liều lượng thuốc Thời gian truyền không ít hơn 30 phút đối với liều 250

mg, 60 phút đối với liều 500 mg và 90 phút đối với liều 750 mg

Không dùng tiêm bắp, tiêm vào ống sống, tiêm phúc mạc hoặc tiêm dưới da

Các dung dịch có chứa levofloxacin với nồng độ 5 mg/ml trong dextrose 5%,

có thể dùng ngay không cần pha loãng

1.1.5 Tác dụng không mong muốn

Levofloxacin có một số tác dụng không mong muốn như sau [2], [5], [10]:

Thường gặp: buồn nôn, nôn, tiêu chảy; mất ngủ, đau đầu; kích ứng nơi tiêm,

ngứa và ban da

Ít gặp: trên thần kinh gây hoa mắt căng thẳng, kích động, lo lắng; trên tiêu hóa

gây đau bụng, đầy hơi, khó tiêu, nôn, táo bón; trên da gây ngứa và ban da; thuốc cũng có thể gây nhiễm nấm Candida sinh dục và viêm âm đạo,…

Hiếm gặp:

- Tim mạch: tăng hoặc hạ huyết áp, loạn nhịp tim

- Tiêu hóa: viêm đại tràng màng giả, khô miệng, viêm dạ dày, phù lưỡi

- Xương khớp: làm tổn thương sụn nên gây kém phát triển xương khớp, nhất là

ở tuổi đang phát triển Ngoài ra, sử dụng levofloxacin có thể gây yếu cơ, đau cơ, viêm tủy xương, viêm gân Achille, đứt gân nhưng tác dụng này hiếm gặp

- Dị ứng: phù Quinck, choáng phản vệ, hội chứng Stevens - Johnson và Lyelle

Tác dụng không mong muốn khác:

- Gây kéo dài khoảng QT, đặc biệt ở bệnh nhân tiền sử có QT kéo dài, bệnh nhân hạ kali máu không rõ nguyên nhân, hoặc sử dụng đồng thời với những thuốc

cũng làm kéo dài khoảng QT

- Máu: tăng bạch cầu ưa acid, giảm bạch cầu lympho, giảm bạch cầu đa nhân, giảm tiểu cầu, thiếu máu

1.1.6 Tương tác thuốc

Một số tương tác của levofloxacin với các thuốc dùng cùng [2], [5], [9]:

Levofloxacin ức chế enzym chuyển hóa, do đó làm tăng tác dụng của theophylin, thuốc chống đông máu đường uống… Tăng thời gian đông máu hoặc chảy máu (có thể trầm trọng) đã được báo cáo trên bệnh nhân điều trị levofloxacin phối hợp với thuốc đối kháng vitamin K (warfarin)

Tương tác với: các chế phẩm chứa kim loại hóa trị II, III như sắt, magnesi, kẽm, các thuốc chống ung thư,… do đó làm giảm hấp thu levofloxacin, cần uống các thuốc này cách xa levofloxacin ít nhất 2 giờ

Các thuốc chống viêm không steroid: có khả năng làm tăng nguy cơ kích thích thần kinh trung ương và co giật khi dùng đồng thời với levofloxacin

Các thuốc hạ đường huyết dùng đồng thời với levofloxacin làm tăng nguy cơ rối loạn đường huyết

Thận trọng khi dùng chung levofloxacin với các thuốc bài tiết ở ống thận như probenecid và cimetidin, đặc biệt trên bệnh nhân suy thận

1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh quinolon và levofloxacin hiện nay

1.2.1 Tình hình đề kháng kháng sinh levofloxacin

Thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu, đặc biệt ở các nước đang phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền Như báo cáo của Cục Quản lý Khám chữa bệnh năm 2009, chi phí kháng sinh chiếm trên 30% chi phí cho thuốc và hóa chất, trong đó chủ yếu là C3G, quinolon (levofloxacin) và carbapenem (imipenem) [8] Việc sử dụng levofloxacin không đúng cách sẽ làm gia tăng nguy cơ kháng kháng sinh do đó cần chú trọng khi sử dụng

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về sự đề kháng của vi khuẩn với

levofloxacin Nghiên cứu tại Đài Loan (2014) cho thấy tỷ lệ vi khuẩn H influenza

đề kháng levofloxacin tăng từ 2,0% năm 2004 lên 24,3% năm 2010 [34] Hiện nay,

tỷ lệ S pneumoniae đề kháng levofloxacin ở mức thấp tuy nhiên đang có xu hướng gia tăng [29] Một nghiên cứu khác tại Bangladesh cho thấy sự đề kháng của H

pylori với levofloxacin là 66,1%, tỷ lệ đề kháng này chỉ là 33,3% ở nhóm bệnh nhân

≤ 20 tuổi, nhưng tăng đến 83,3% ở nhóm bệnh nhân ≥ 50 tuổi Do đó levofloxacin gần đây chỉ được kê đơn như là một thuốc giải nguy cho những bệnh nhân điều trị

thất bại phác đồ bậc 1 bệnh loét dạ dày tá tràng có H pylori (+) [15]

Tại một diễn đàn báo cáo tình hình đề kháng kháng sinh ở khu vực Đông Nam

Á (2011) cũng đề cập khá nhiều đến tình trạng vi khuẩn đề kháng levofloxacin

Neisseria gonorrhoeae đề kháng fluoroquinolon được tìm thấy ở một vài nước châu

Á bắt đầu từ những năm đầu thập kỉ 1990s Tại Ấn Độ, quinolon đã không được sử

dụng để điều trị N gonorrhoea bởi vì tỷ lệ vi khuẩn đề kháng khá cao [39] Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ cũng được báo cáo tại diễn đàn về tỷ lệ cao E coli đề

kháng fluoroquinolon trong mẫu nước tiểu của phụ nữ có thai (đối tượng không khuyến cáo sử dụng fluoroquinolon) cho thấy việc sử dụng kháng sinh quinolon ở một vài nhóm người trong cộng đồng có thể ảnh hưởng tới tình trạng kháng kháng sinh toàn cầu [39] Một nghiên cứu năm 2015 cũng cho thấy tỷ lệ đề kháng của

E.coli sản xuất extended spectrum betalactamase (ESBL) là 82% [26]

Tại Việt Nam, có nhiều báo cáo về tình trạng vi khuẩn đề kháng levofloxacin Nghiên cứu tình hình kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy (2009) cho thấy tỷ lệ

vi khuẩn Gram (-) đề kháng levofloxacin ở mức cao 23,1% [1] Trong một nghiên cứu xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với levofloxacin và ciprofloxacin tiến hành tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2012 cho thấy tỷ lệ vi khuẩn đề

kháng rất cao: Acinobacter baumanni là 88,1%, Enterococcus spp 80,0%, E coli 72,73%, P aeruginosa 42,1%, K pneumoniae 31,6% E.coli và K pneumoniae đều

tiết ra ESBL tạo chủng đa kháng thuốc Gen mã hóa ESBL qua trung gian plasmid

và các gen mã hóa sự đề kháng kháng sinh khác có chung sự tiếp hợp plasmid vì vậy chúng có khả năng chuyển từ chủng này qua chủng khác gây nên tình trạng đa kháng thuốc [13], [31]

1.2.2 Chuyển đổi đường dùng kháng sinh levofloxacin từ đường tiêm sang đường uống

Thực tế một số thuốc có các thông số dược động học khi dùng đường tiêm và đường uống là gần như nhau, cho phép chuyển đổi đường dùng từ đường tiêm sang đường uống mà không ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị [4], [25] Sự chuyển đổi này thường được thực hiện sau 2 - 3 ngày điều trị thuốc đường tiêm và đã được áp dụng rất nhiều ở các quốc gia phát triển [25], [28]

Một số lợi ích của việc chuyển đổi đường dùng từ đường tiêm sang đường uống đã được ghi nhận như: giảm tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết bệnh viện, nhiễm

khuẩn đường tĩnh mạch qua dụng cụ tiêm truyền; giảm nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn, các lỗi gặp phải trong quá trình tiêm truyền; giảm sự không thoải mái cho bệnh nhân, giảm tỷ lệ tử vong, tiết kiệm thời gian dùng thuốc đường tiêm và tiết kiệm thời gian cho y tá, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân [41], [42], [44]

 Một vài nghiên cứu gần đây về khả năng chuyển đường dùng IV – PO của nhóm fluoroquinolon

Một nghiên cứu tại Pháp khảo sát việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh fluoroquinolon đã chỉ ra rằng có 17/51 bệnh nhân sử dụng fluoroquinolon đường tiêm được chuyển đổi sang đường uống [24] Kết quả của một nghiên cứu quan sát hồi cứu bệnh án tại 3 bệnh viện ở Lebanese (2014) cho thấy fluoroquinolon và macrolid là những kháng sinh thường được chuyển đổi đường dùng nhiều nhất Trong nghiên cứu này, có 356/452 bệnh nhân có khả năng chuyển đường dùng, và chỉ có 1/3 số bệnh nhân được chuyển đổi trên thực tế [40] Một nghiên cứu khác về bệnh nhân điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng cho thấy khoảng 40 - 60% bệnh nhân nhập viện chẩn đoán VPCĐ được chuyển đổi đường dùng sau 2 - 3 ngày điều trị [18] Ngoài ra một nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc chuyển đổi đường dùng

sẽ giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân: giảm từ 4,6$/liều levofloxacin 750 mg đường tiêm xuống còn 0,48$/liều levofloxacin 750 mg đường uống [22], giảm tổng chi phí điều trị từ 4843$ xuống còn 3493$ sau khi can thiệp chuyển đổi đường dùng [37]

Nghiên cứu về những lo lắng của bác sĩ trong việc chuyển đổi đường đường dùng IV – PO, một nghiên cứu ở Anh (2016) thực hiện phỏng vấn lấy ý kiến của 20 bác sĩ về chủ đề: “Điều gì cản trở sự chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống?” Kết quả cuộc phỏng vấn cho thấy một số yếu tố ảnh hưởng đó là: thứ nhất, bác sĩ lo ngại người bệnh có thể kiện tụng, khiếu nại nếu họ không đạt được kết quả mong đợi; thứ hai, hệ thống cơ sở y tế còn hạn chế; thứ ba, kháng sinh đường tiêm có hiệu quả tốt hơn, mà họ thừa nhận rằng họ không dựa vào bằng chứng nào trên lâm sàng [20] Một nghiên cứu khác tiến hành ở Malaysia cũng chỉ

ra những lý do tại sao bác sĩ vẫn tiếp tục sử dụng thuốc đường tiêm như: sự bất ổn trên lâm sàng của bệnh nhân, vấn đề về đường uống, sự không chắc chắn của họ về các thuốc đường uống thay thế [36]

Tại bệnh viện E, nghiên cứu của tác giả Phan Thị Thu đã xây dựng được tiêu chí chuyển đổi đường dùng quinolon IV – PO và đã sơ bộ chỉ ra được có 28/40 bệnh nhân có khả năng chuyển đổi đường dùng nhưng thực tế đã không được chuyển đổi Tuy nhiên nghiên cứu chưa thể hiện rõ được số lượng bệnh nhân còn gặp các vấn đề ảnh hưởng đến khả năng chuyển đổi đường dùng IV – PO sau 3 ngày điều trị, đồng thời cỡ mẫu nghiên cứu tương đối nhỏ, nghiên cứu chỉ thu thập bệnh án toàn viện trong vòng 5 ngày điều trị [11]

 Khả năng chuyển đổi đường dùng levofloxacin IV - PO

Sinh khả dụng đường uống của levofloxacin khoảng 99% Thuốc dùng đường tiêm có ưu điểm hơn đường uống đối với những bệnh nhân không dung nạp thuốc theo đường uống hoặc không thể uống được do đó ưu tiên sử dụng levofloxacin đường uống [2], [5], [21] Do đó khuyến cáo chuyển đường dùng levofloxacin khi

có thể ở những bệnh nhân điều trị levofloxacin đường tiêm với liều chuyển đổi như sau [21], [22]:

Bảng 1.3 Liều dùng áp dụng khi chuyển đổi đường dùng levofloxacin IV - PO

STT Đường tiêm (IV) Chuyển đường uống (PO)

 Tiêu chí xác định người bệnh có thể chuyển đường dùng kháng sinh IV - PO

Tại Việt Nam, tháng 3/2016, Bộ Y tế vừa ban hành hướng dẫn thực hiện quản

lý sử dụng kháng sinh kèm theo tiêu chí chuyển đường dùng kháng sinh như hình

sau [4]:

Hình 1-1 Tiêu chí xác định người bệnh có thể chuyển kháng sinh IV - PO

Người bệnh đang được sử dụng KS đường tiêm trong các trường hợp:

Đường uống bị hạn chế (nôn, tiêu chảy nặng, rối loạn nuốt, mất ý thức: ngất, hôn

mê, không kiểm soát được bản thân)

HOẶC

Còn ít nhất ≥ 2 triệu chứng: > 38°C hoặc < 36°C, nhịp tim > 90 nhịp/phút, nhịp

thở > 20/phút, bạch cầu > 12,109/L hoặc < 4,109

/L) HOẶC:

Triệu chứng lâm sàng xấu đi

HOẶC

Một số bệnh: viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương (viêm

màng não, áp xe não), viêm mô tế bào mắt, áp xe sâu

HOẶC

Không có sẵn thuốc đường uống

Có ít nhất một tiêu chí

Chuyển sang kháng sinh

đường uống

Không có

tiêu chí nào

Tiếp tục dùng kháng sinh đường tiêm

Nghiên cứu của tác giả Phan Thị Thu (2015) tiến hành tại bệnh viện E [11] đã được sự đồng thuận của 3/3 bác sĩ trả lời phiếu lấy ý kiến về tiêu chí chuyển đổi đường dùng kháng sinh đường tiêm (Hình 1-2)

BN đang sử dụng kháng sinh đường tiêm, nếu có một trong các tiêu chí sau,

BN tiếp tục dùng kháng sinh đường tiêm:

- Có vấn đề về đường uống: nôn , không uống được, tiêu chảy nghiêm trọng, khó nuốt, ngất xỉu…

- Đường tiêu hóa kém hấp thu: Tiêu chảy nặng, hội chứng kém hấp thu, lồng ruột

- Hạ huyết áp, sốc

- Tình trạng BN không cải thiện hoặc xấu đi sau 48 - 72 giờ: Thông qua các dấu hiệu: nhiệt độ, bạch cầu, nhịp thở…

- Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis):

+ Có 2 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau: nhiệt độ > 380C hoặc < 360C, nhịp tim >

90 nhịp/phút, nhịp thở > 20 nhịp/phút, WBC > 12 G/L hoặc < 4 G/L

+ Nghi ngờ có nhiễm khuẩn

- Nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng tổ chức sâu: Viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm màng trong tim, áp xe hoặc viêm mủ màng phổi, nhiễm trùng bộ phận giả, nhiễm trùng mô tế bào nghiêm trọng, hoại tử tổ chức, viêm trung thất,…

- Các dạng thuốc đường uống không có sẵn

Hình 1-2 Sơ đồ đề xuất khả năng chuyển đổi đường dùng kháng sinh

Tiếp tục dùng KS đường tiêm IV

Xem lại sự cần thiết sử dụng KS đường

tiêm IV mỗi 24 giờ

Cân nhắc chuyển đổi đường dùng cho BN, chọn một KS đường uống cùng hoạt chất

thích hợp

Có

Không

1.2.3 Một vài nghiên cứu về kháng sinh quinolon và levofloxacin tại Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Trương Thị Thu Hằng (2010) về tình hình sử dụng kháng sinh levofloxacin trong điều trị viêm phổi tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Thanh Nhàn thu được một số kết quả như sau: tỷ lệ mắc VPCĐ là 62,2%, VPBV là 37,8% Số lượng bệnh nhân được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn khá cao (71,1%) trong đó có 53,1% bệnh nhân có kết quả dương tính Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn

gây viêm phổi với levofloxacin trên 66,7%, tuy nhiên tỷ lệ kháng của Acinobacter baumannii đối với levofloxacin là 25,0%, còn E coli là 33,3% Bên cạnh đó phác

đồ kháng sinh chủ yếu được sử dụng trong nghiên cứu là phác đồ phối hợp levofloxacin và C3G, và phác đồ sử dụng levofloxacin đơn độc Sau khi hết đợt điều trị kháng sinh, tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh là 33,3% nhưng có tới 28,9% bệnh nhân có kết quả điều trị không khỏi [6]

Một nghiên cứu khác tiến hành tại bệnh viện Bạch Mai (2012) cho thấy: có tới 84,5% lượt sử dụng levofloxacin dùng đường tiêm và 15,5% dùng đường uống Tác giả cũng đã thống kê được tỉ lệ một số tác dụng không mong muốn của levofloxacin trên thần kinh trung ương là 8,9%, và tác dụng gây nổi ban là 0,7% Phân tích về chỉ định của levofloxacin dựa trên kết quả vi sinh cho thấy có 37,5 % là phù hợp, còn lại là các trường hợp không phù hợp với phổ vi khuẩn và không phù hợp với độ nhạy của vi khuẩn gây bệnh Về liều dùng, tác giả đã chỉ ra có 42 bệnh nhân suy giảm chức năng thận đã không được hiệu chỉnh liều mà dùng liều cao hơn khuyến cáo Về khoảng cách đưa thuốc có 97,2% bệnh nhân được đưa thuốc với khoảng cách phù hợp với khuyến cáo (1 lần/ngày), chỉ có 2,8% bệnh nhân được đưa thuốc với khoảng cách ngắn hơn so với khuyến cáo (2 lần/ngày) [13]

Tại bệnh viện E, một vài nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh đã được tiến hành trong những năm gần đây Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Thu Huyền (2010) phân tích một số chỉ báo sử dụng thuốc kháng sinh đã chỉ ra levofloxacin là kháng sinh có chi phí sử dụng cao nhất trong nhóm quinolon, và chủ yếu là chế phẩm dùng đường tiêm (91,4%) Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng 100% phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu là theo kinh nghiệm Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét

nghiệm tìm vi khuẩn rất thấp chỉ có 1/430 bệnh nhân Trong quá trình điều trị chỉ có một bệnh nhân sử dụng thuốc theo kháng sinh đồ còn lại việc thay đổi phác đồ đều dựa trên kinh nghiệm [7]

Nghiên cứu của tác giả Phan Thị Thu (2015) [11] đã xây dựng được bộ công

cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E với 17 chỉ tiêu nghiên cứu đồng thời tiến hành khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng kháng sinh quinolon trên 89 bệnh nhân Kết quả cho thấy: bệnh lý nhiễm khuẩn chủ yếu gặp phải là bệnh về hô hấp (56,9%) và một số bệnh lý khác Về xét nghiệm tìm vi khuẩn, chỉ có 5 bệnh nhân được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn và duy nhất một trường hợp có kết quả dương tính với trực khuẩn mủ xanh Nghiên cứu cũng đã xây dựng chỉ tiêu chuyển đổi đường dùng kháng sinh quinolon IV – PO (Hình 1-2) Từ bộ chỉ tiêu này, nghiên cứu đã xác định được có 28/40 bệnh nhân có khả năng chuyển đổi đường dùng nhưng không được chuyển đổi đường dùng trong thực tế Việc sử dụng kháng sinh quinolon nói chung và levofloxacin nói riêng còn có nhiều điểm bất cập Cần tiến hành làm thêm nhiều nghiên cứu hơn nữa để làm rõ từng vấn đề còn tồn tại

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh án của bệnh nhân điều trị tại 8 đơn vị điều trị (Phụ lục 1) trong tháng 8 năm 2015 thỏa mãn:

thời gian nằm viện

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

 Thời gian: hồi cứu thông tin bệnh án của những bệnh nhân điều trị tại bệnh viện E tháng 8 năm 2015

 Địa điểm: Kho lưu trữ hồ sơ bệnh án, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện E

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

 Bước 1: Thu thập dữ liệu: Lựa chọn bệnh án

 Từ CSDL tại phòng kế hoạch tổng hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án tiến hành lọc ra danh sách bệnh án những bệnh nhân điều trị tại bệnh viện E trong tháng 8 năm

2015 Vì điều kiện thu thập, chúng tôi chỉ thu thập được bệnh án của 8/15 đơn vị điều trị Sau khi tiến hành khảo sát tiêu thụ levofloxacin, chúng tôi thấy rằng, tiêu thụ levofloxacin tại 8 đơn vị điều trị chiếm 91,3% lượng tiêu thụ levofloxacin toàn viện

 Lựa chọn bệnh án của những bệnh nhân sử dụng levofloxacin (Phụ lục 2) thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

 Bước 2: Thu thập thông tin từ bệnh án và điền vào phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 3)

 Bước 3: Dựa trên thông tin thu thập từ các bệnh án tiến hành khảo sát các chỉ tiêu trong nghiên cứu

2.2.3 Các chỉ tiêu trong nghiên cứu

2.2.3.1 Khảo sát đặc điểm nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E

a Đặc điểm mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu: tuổi, giới tính, thời gian nằm viện trung bình, thời gian sử dụng kháng sinh trung bình, thời gian sử dụng levofloxacin trung bình, kết quả điều trị của bệnh nhân

- Phân bố bệnh nhân theo đơn vị điều trị

- Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân theo độ thanh thải creatinin (Clcr) sử dụng công thức Cockcroft – Gault

b Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân

- Phân loại chẩn đoán bệnh khi vào viện

- Bệnh mắc kèm

- Xét nghiệm tìm vi khuẩn và kháng sinh đồ

2.2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E

a Đặc điểm liên quan đến chỉ định levofloxacin

- Lý do sử dụng kháng sinh

- Các loại bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu

- Phác đồ kháng sinh levofloxacin: phác đồ sử dụng levofloxacin và lý do thay đổi phác đồ

b Đặc điểm liên quan đến liều dùng levofloxacin

- Phân bố mức liều levofloxacin theo độ thanh thải creatinin

- Mức liều levofloxacin trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm

- Phân bố mức liều levofloxacin theo lý do sử dụng kháng sinh

- Sự thay đổi về liều dùng levofloxacin

c Đặc điểm liên quan đến cách dùng levofloxacin

- Đường dùng levofloxacin

- Thời gian truyền levofloxacin

- Khả năng chuyển đổi đường dùng levofloxacin từ đường tiêm sang đường uống ở những bệnh nhân sử dụng levofloxacin đường tiêm

d Đặc điểm về tương tác levofloxacin

e Đặc điểm về tác dụng không mong muốn (ADR)

2.2.4.2 Xác định khả năng chuyển đổi đường dùng levofloxacin từ đường tiêm sang đường uống

a Đối tượng

- Bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh

- Thời gian sử dụng levofloxacin đường tiêm trên 3 ngày

- Tiêu chí xác định người bệnh có thể chuyển đường dùng levofloxacin IV - PO:

(1) Vấn đề về đường uống, đường tiêu hóa kém hấp thu:

+ Nôn, không uống được, tiêu chảy nghiêm trọng, khó nuốt, ngất xỉu…

+ Tiêu chảy nặng, hội chứng kém hấp thu, lồng ruột

(2) Tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc không cải thiện: Thông qua các dấu hiệu:

nhiệt độ, bạch cầu, nhịp thở…

(3) Hạ huyết áp , sốc

+ Hạ huyết áp: không phải do các nguyên nhân như mất máu, sốc tim, sốc phản

vệ… Hạ huyết áp mặc dù đã bồi phụ thể tích tuần hoàn khi mà huyết áp tối đa < 90 mmHg (huyết áp trung bình < 60 mmHg) hoặc huyết áp tối đa giảm 40 mmHg so với huyết áp bình thường hàng ngày của bệnh nhân (huyết áp trung bình < 80 mmHg) nếu bệnh nhân có cao huyết áp trước đó

+ Sốc nhiễm khuẩn: hạ huyết áp + sepsis

(4) Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis)

+ Có 2 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau: nhiệt độ > 380C hoặc < 360C, nhịp tim >

90 nhịp/phút, nhịp thở > 20 nhịp/phút, WBC > 12 G/L hoặc < 4 G/L

+ Nghi ngờ có nhiễm khuẩn

(5) Nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng tổ chức sâu: Viêm nội tâm mạc, viêm màng

não, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm màng trong tim, áp xe hoặc viêm mủ màng phổi, nhiễm trùng bộ phận giả, nhiễm trùng mô tế bào nghiêm trọng, hoại tử tổ chức, viêm trung thất,…

(6) Dạng đường uống không có sẵn

 Bệnh nhân không có 6/6 tiêu chí ở trên có thể chuyển đổi đường dùng levofloxacin IV - PO

2.2.4.3 Tương tác levofloxacin

Tiến hành tra tương tác levofloxacin với các thuốc dùng cùng: ghi nhận thông tin về cặp tương tác, mức độ tương tác, hậu quả của tương tác

 Bước 1: Sàng lọc tương tác levofloxacin

Tương tác levofloxacin được tra cứu trên CSDL trực tuyến DIF - Drug Interactions Checker (http://www.drugs.com) với 3 mức độ tương tác: mức độ nghiêm trọng, mức độ trung bình, mức độ nhẹ

 Bước 2: Chúng tôi tiến hành tra cứu lại các cặp tương tác thu được trên CSDL Micromedex (MM) với 4 mức độ tương tác [47]: chống chỉ định, mức độ nghiêm trọng, mức độ trung bình, mức độ nhẹ

2.2.5 Xử lý số liệu

Tất cả thông tin từ phiếu thu thập được nhập vào và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2010, và phần mềm xử lý số liệu STATA 13.0 Xử lý bằng phương pháp thống kê mô tả Các biến liên tục được mô tả theo giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn nếu tuân theo phân phối chuẩn Nếu không tuân theo phân phối chuẩn, trung

vị và khoảng tứ phân vị sẽ được sử dụng để mô tả các biến Các biến phân hạng được mô tả theo tỷ lệ phần trăm

Chương 3 KẾT QUẢ

Kết quả thu thập thông tin bệnh án: Tổng cộng có 1973 bệnh án của 8 đơn vị điều trị được xuất ra từ CSDL lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp, trong đó có 286 bệnh án sử dụng levofloxacin và không có bệnh án nào có bệnh nhân tử vong trong quá trình điều trị Loại trừ 7 bệnh án không có tại khoa lưu trữ, chúng tôi tiến hành

thu thập và khảo sát các chỉ tiêu nghiên cứu trên 279 bệnh án

3.1 Khảo sát đặc điểm nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu

Đặc điểm (N = 279) Kết quả

2 Thời gian nằm viện TB ± SD (ngày) 11,9 ± 6,8

3 Thời gian sử dụng kháng sinh TB ± SD (ngày) 10,1 ± 5,6

4 Thời gian sử dụng levofloxacin TB ± SD (ngày) 7,9 ± 3,6

Phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu có kết quả điều trị đỡ, giảm (86,0%),

tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị khỏi là 12,5%, và có 0,4% bệnh nhân có kết quả nặng hơn sau điều trị

3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo đơn vị điều trị

Đơn vị điều trị là khoa/phòng cuối cùng bệnh nhân điều trị cho tới khi ra viện

Hình 3-1 Phân bố bệnh nhân theo các đơn vị điều trị

Nhận xét: Levofloxacin được sử dụng nhiều nhất tại khoa tiêu hóa (43,4%), tiếp đó là khoa hô hấp (23,3%), khoa truyền nhiễm (10,7%)

3.1.1.3 Chức năng thận của bệnh nhân

Xem xét thông tin bệnh án chúng tôi thấy rằng đa số bệnh nhân chỉ được làm xét nghiệm creatinin một lần và chỉ có 24 bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin lần thứ 2 Do đó chúng tôi chỉ tính toán độ thanh thải creatinin (Clcr) theo giá trị creatinin lần thứ nhất

Hô hấp Thận tiết niệu Ngoại tổng hợp Tiêu hóa

Truyền nhiễm

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân đánh giá được chức nặng thận theo Clcr

STT Đánh giá chức năng thận theo Clcr Số BN Tỷ lệ %

Kết quả có 81,0% bệnh nhân đánh giá được chức năng thận theo Clcr, 10,0% bệnh nhân không được làm xét nghiệm creatinin, 9,0% bệnh nhân không được ghi thông tin về cân nặng trong hồ sơ bệnh án

Đối với những thuốc thải trừ chủ yếu qua thận thì việc đánh giá chức năng thận là cơ sở quan trọng để hiệu chỉnh liều thuốc trên những bệnh nhân có chức năng thận suy giảm Chúng tôi tiến hành phân loại bệnh nhân đánh giá được chức năng thận theo Clcr thu được kết quả như sau:

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo độ thanh thải creatinin

3.1.2 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân

3.1.2.1 Phân loại chẩn đoán bệnh khi vào viện

Mỗi bệnh nhân vào viện với một lý do khác nhau, chúng tôi tiến hành phân loại bệnh nhân theo chẩn đoán vào viện:

Bảng 3.4 Phân loại chẩn đoán bệnh khi vào viện

STT Nhóm bệnh lý Số BN Tỷ lệ %

3 Bệnh nội tiết dinh dưỡng và chuyển hóa 1 0,4

3.1.2.2 Bệnh mắc kèm

Ngoài bệnh chính mắc phải, các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu còn mắc những bệnh khác cùng thời điểm Tiến hành phân loại bệnh mắc kèm của bệnh nhân thành các nhóm bệnh như sau:

Hình 3-2 Phân loại bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong nghiên cứu

Kết quả có 124 bệnh nhân có bệnh mắc kèm, với tổng số bệnh mắc kèm là 155 bao gồm: chủ yếu là bệnh về tim mạch (41/155), bệnh về tiêu hóa (39/155), tiếp đó

là bệnh nội tiết và ít nhất là bệnh về đường sinh dục tiết niệu

3.1.2.3 Xét nghiệm tìm vi khuẩn và kháng sinh đồ

Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn là một trong những nguyên tắc sử dụng kháng sinh Xét nghiệm tìm vi khuẩn và kháng sinh đồ là một cách để xác định tình trạng nhiễm khuẩn

Bảng 3.5 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn

Mẫu bệnh phẩm Số BN Kết quả nuôi cấy vi khuẩn

Bệnh gan

Bệnh tim mạch

Bệnh thận Bệnh khác

Số

lượng

Tổng: 155 bệnh mắc kèm

Nhóm bệnh mắc kèm

Kết quả: chỉ có 8 bệnh nhân được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn với mẫu bệnh phẩm chủ yếu là máu (6 bệnh nhân), còn lại là dịch não tủy và dịch màng bụng Và chỉ có 3 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính

Kết quả xét nghiệm định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ của 3 bệnh nhân được chúng tôi trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ

Vi khuẩn Kháng sinh đồ Kháng sinh đồ

Penicillin Erythromycin Clindamycin

Không có

Như vậy chỉ có 2 bệnh nhân được làm kháng sinh đồ, nhưng không có bệnh án nào làm kháng sinh đồ với kháng sinh levofloxacin

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh levofloxacin tại bệnh viện E

3.2.1 Đặc điểm liên quan đến chỉ định levofloxacin

Bảng 3.7 Phân loại bệnh án theo lý do sử dụng kháng sinh

STT Lý do sử dụng kháng sinh Số BN Tỷ lệ %

3 Không có chẩn đoán NK nhưng có dấu hiệu NK 37 13,3

Kết quả cho thấy có 61,6% bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh, 13,3% bệnh nhân sử dụng kháng sinh khi chỉ có dấu hiệu nhiễm khuẩn và có 2,2% bệnh nhân không rõ lý do sử dụng Trong 64 bệnh nhân sử dụng levofloxacin có tiến hành làm PT/TT thì chỉ có 7 bệnh nhân sử dụng để dự phòng PT/TT

Ngoài ra, với 2 bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ thì chỉ có một bệnh nhân chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết được bác sĩ chỉ định chuyển đổi phác đồ sang Chloramphenicol theo kết quả kháng sinh đồ Bệnh nhân còn lại làm kháng sinh đồ

với S aureus nhưng phác đồ sử dụng không theo kháng sinh đồ

3.2.1.2 Các loại bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu

Phân loại bệnh lý nhiễm khuẩn của 172 bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh thu được kết qủa như bảng 3.8:

Bảng 3.8 Phân loại bệnh lý nhiễm khuẩn

STT Bệnh lý nhiễm khuẩn Số BN Tỷ lệ %

1 Hô hấp

VPQ cấp/VPQ co thắt/VPQ phổi 23 13,4 Giãn phế quản bội nhiễm/HPQ bội nhiễm 7 4,1

Áp xe phổi/Tràn dịch màng phổi 2 1,2

NK đường tiết niệu/Viêm bàng quang 8 4,7

3.2.1.3 Phác đồ kháng sinh levofloxacin

Phác đồ levofloxacin đơn độc hay phối hợp sử dụng phụ thuộc vào từng loại bệnh lý nhiễm khuẩn, mức độ nặng của bệnh, sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn… Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 loại phác đồ được sử dụng:

Hình 3-3 Tỷ lệ các phác đồ sử dụng levofloxacin

Kết quả: phác đồ 2 kháng sinh được sử dụng nhiều nhất (66,9%), tiếp đó là phác

đồ 1 kháng sinh (24,3%), phác đồ 3 kháng sinh chỉ chiếm 8,8%

Các phác đồ sử dụng levofloxacin được chúng tôi trình bày trong bảng sau:

3 Phác đồ 3 KS (N3 = 28)

Levofloxacin+C3G/chất ức chế beta lactamase+AG 1 3,6 Levofloxacin+C3G/chất ức chế beta lactamase+macrolid 1 3,6 Levofloxacin+C3G/chất ức chế beta lactamase+imidazol 5 17,9

Levofloxacin+penicillin/chất ức chế betalactamase+imidazol 15 53,6 Levofloxacin+penicillin/chất ức chế betalactamase+macrolid 2 7,1

Kết quả: Có 77 lượt phác đồ sử dụng levofloxacin đơn độc Phác đồ 2 kháng sinh, chủ yếu là phác đồ levofloxacin phối hợp với C3G/chất ức chế beta lactamase (38,7%) và penicillin/chất ức chế betalactamase (34,4%) Với phác đồ 3 kháng sinh, phác đồ phối hợp hay gặp nhất là levofloxacin + penicillin/chất ức chế betalactamase + imidazol (53,6%), tiếp đó là phác đồ phối hợp levofloxacin + C3G/chất ức chế beta lactamase + imidazol (17,9%)

Đồng thời khi khảo sát 77 lượt sử dụng phác đồ levofloxacin đơn độc, chúng tôi nhận thấy có 61 lượt sử dụng trong phác đồ ban đầu và có 16 lượt sử dụng trong phác đồ thay thế

Kết quả khảo sát lý do thay đổi phác đồ trên 172 bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh được trình bày trong hình sau: