Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh CARBAPENEM tại bệnh viện e

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chỉ định, liều dùng của Meropenem Bảng 1.2 Chỉ định, liều dùng của Imipenem + Cilastatin Bảng 3.1 Phân bố bệnh

Trang 1

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN HỮU HẢI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội – 2019

Trang 2

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN HỮU HẢI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH DƯỢC HỌC

KHÓA: QH.2014Y

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: Ths HOÀNG MINH TUẤN

TS NGUYỄN TRUNG NGHĨA

Hà Nội – 2019

Trang 3

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

ThS Hoàng Minh Tuấn - Giảng viên Khoa Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội

TS Nguyễn Trung Nghĩa - Trưởng khoa dược - Bệnh viện E

Là những người thầy đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

Ban giám hiệu, các bộ môn, các phòng ban cùng toàn bộ thầy cô tại Khoa Y Dược- Đại học Quốc Gia Hà Nội đã cho tôi điều kiện để học tập, rèn luyện để tôi có kiến thức và những kỹ năng cần thiết để thực hiện khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Bệnh viện E, đặc biệt là chị Nguyễn Thu Hà và phòng kế hoạch tổng hợp và phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án đã cho phép tôi được thu thập dữ liệu bệnh án và chỉ bảo tôi tận tình cách thu thập số liệu

Tôi cũng gửi lời cảm ơn tới:

Những bạn trong nhóm nghiên cứu đã đồng hành với tôi thu thập số liệu và chia

sẻ giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng tôi muốn gửi lời cảm ơn tới: Người thân, bạn bè đã luôn luôn động

viên tôi những lúc khó khăn trong quá trình học tập và làm việc

Hà Nội tháng 5 năm 2019

Sinh Viên

Nguyễn Hữu Hải

Trang 4

Trang 5

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Chỉ định, liều dùng của Meropenem

Bảng 1.2 Chỉ định, liều dùng của Imipenem + Cilastatin

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.2 Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng Carbepenem

Bảng 3.3 Đặc điểm sử dụng thuốc theo nhóm bệnh

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh mắc kèm mẫu nghiên cứu

Bảng 3.5 Các vi khuẩn được phân lập

Bảng 3.6 Các kháng sinh phối hợp với Meropenem

Bảng 3.7 Chức năng thận của bệnh nhân

Bảng 3.8 Hiệu chỉnh liều ở trẻ em và người suy giảm chức năng thận

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Phân bố sử dụng Carbapenem theo giới tính

Hình 3.2 Phân bố sử dụng Carbapenem theo khoa

Hình 3.3 Đặc điểm sử lựa chọn kháng sinh theo thời điểm có kết quả kháng sinh đồ

Hình 3.4 Phác đồ có Imipenem

Hình 3.5 Phác đồ Meropene

Trang 6

Mục lục

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 Kháng sinh carbapenem 3

1.1.1 Cấu trúc hóa học, cơ chế tác dụng 3

1.1.2 Dược động học 4

1.1.3 Phổ tác dụng 5

1.1.4 Chỉ định, liều dùng, đường dùng 6

1.2 Kháng kháng sinh carbapenem 8

1.2.1 Thực trạng 8

1.2.2 Cơ chế kháng kháng sinh carbapenem 9

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11

2.1 Đối tượng nghiên cứu 11

2.2 Phương pháp nghiên cứu 11

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 11

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 11

2.2.3.Nội dung nghiên cứu 12

2.2.4.Xử lý số liệu 13

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 14

3.1 Kết quả thực trạng sử dụng carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn 14

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính 14

3.1.2 Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh 15

3.1.3 Tình hình sử dụng Carbapenem tại một số khoa tại bệnh viện E 16

3.1.4 Chỉ định sử dụng carbapenem theo nhóm bệnh chẩn đoán vào viện 17

3.1.5 Đặc điểm vi khuẩn được phân lập 19

3.1.6 Đặc điểm kháng thuốc 20 3.1.7 Sử dụng Carbapenem theo thời điểm có kết quả kháng sinh đồ 20

Trang 7

3.1.8 Vị trí của carbapenem trong phác đồ điều trị nhiễm khuẩn 21

Các kháng sinh phối hợp trong phác đồ điều trị 22

3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc ở trẻ em và bệnh nhân suy giảm chức năng thận 22

3.2.1 Đặc điểm chức năng thận 22

3.2.2 Hiệu chỉnh liều ở trẻ em và người suy giảm chức năng thận 23

Chương IV BÀN LUẬN 26

4.1 Mô tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện E 26

4.1.1 Đặc điểm về giới tính, giới tính 26

4.1.2 Phân bố sử dụng carbapenem theo bệnh chẩn đoán vào viện, và khoa khám bệnh 26

4.1.3 Vi khuẩn được phân lập 27

4.1.4 Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn 27

4.1.5 Đặc điểm về sử dụng Carbapenem 28

4.2 Đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng của bệnh nhân có chức năng thận suy giảm và bệnh nhân nhi tại Bệnh viện E 28

4.2.1 Đặc điểm người bệnh suy giảm chức năng thận 28

4.2.2 Hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân nhi và bệnh nhân suy giảm chức năng thận 29

TÀI LIỆU THAM KHẢO 32

PHỤ LỤC 35

Trang 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là phát minh rất quan trọng từ những năm 1940 của nền y học hiện đại Đây là nhóm thuốc rất quan trọng, được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh Sau gần 80 năm phát triển, các nhà khoa học vẫn tìm kiếm, nghiên cứu, khám phá ra kháng sinh mới, kháng sinh thế hệ sau mạnh hơn thế hệ trước Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng, sử dụng kháng sinh không hợp lý đã gây ra hiện tượng kháng kháng sinh Khả năng kháng thuốc của vi khuẩn ngày càng đáng báo động Kháng kháng sinh đã trở thành một trong những mối đe dọa hàng đầu đối với sức khỏe toàn cầu và sự phát triển Mức độ nguy hiểm của kháng kháng sinh tăng lên

ở tất cả các nơi trên thế giới Vấn đề kháng thuốc làm giảm khả năng điều trị các bệnh nhiễm trùng của kháng sinh hiện nay

Hiện nay, trong danh mục thuốc kháng sinh đang sử dụng tại các bệnh viện Nhóm kháng sinh carbapenem thuộc họ kháng sinh beta-lactam được các nhà quản lý dược xếp vào nhóm kháng sinh dự phòng và được chỉ định sử dụng khi người bệnh bị nhiễm khuẩn nặng đến rất nặng, hoặc khi các thuốc kháng sinh khác

bị đề kháng Nhóm thuốc này được coi là biện pháp cuối cùng khi không còn sự lựa chọn nào khác để chống lại vi khuẩn Nhóm kháng sinh này là lựa chọn lý tưởng để điều trị các bệnh nhiễm trùng bệnh viện nghiêm trọng bao gồm nhiễm trùng huyết vì phổ kháng khuẩn đặc biệt rộng và hiệu quả điều trị cao của thuốc

Vì vậy, phân tích và đánh giá việc sử dụng kháng sinh carbapenem tại các bệnh viện là rất cần thiết, đặc biệt trong bối cảnh kháng kháng sinh đang là một vấn đề lớn trong ngành y tế Việt Nam

Trong những năm gần đây nhiều nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh nói chung và carbapenem nói riêng đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện của Việt Nam Tuy nhiên, cho đến hiện tại chưa có nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện E, một trong những bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y Tế tại Việt Nam Theo nghiên cứu mới nhất, carbapenem ( gồm Imipenem và Meropenem) là 1 trong những kháng sinh nhóm beta lactam được sử dụng nhiều nhất trong điều trị nhiễm khuẩn tại bệnh viện E [8] Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinhcarbapenem tại Bệnh viện E” với những mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện E

Trang 9

2 Đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện E trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận trong mẫu nghiên cứu

Trang 10

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Kháng sinh carbapenem

1.1.1 Cấu trúc hóa học, cơ chế tác dụng

Về cấu trúc: Carbapenem là dẫn xuất của thienamycin có cấu trúc gần giống Penicillin Trong cấu trúc của pennicilli, nguyên tử lưu huỳnh trong cấu trúc vòng 5 cạnh của penicillin được thay thế bằng nhóm Methylen (CH2) và sự xuất hiện nối đôi trong vòng pentagonal sẽ có được cấu trúc của carbapenem [2]

Carbapenem Penicillin

Imipenem C12H17N3O4S.H2O Meropenem C17H25N3O5S

Về cơ chế tác dụng:

Tương tự penicillin, carbapenem là nhóm chất thuộc họ kháng sinh lactam diệt khuẩn theo cơ chế gắn kết và ức chế hoạt động của các Transpeptidase, còn được gọi là PBPs (penicillin-binding proteins) Enzyme này rất cần thiết, tham gia vào quá trình tổng hợp Peptidoglycan (thành phần chính của vách tế bào), do

beta-đó thuốc có tác dụng ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, làm tế bào vi khuẩn chết đi [2]

Mỗi carbapenem có ái lực riêng biệt trên các loại PBPs khác nhau (PBP1a, PBP1b, PBP2, PBP3…) Do đó hiệu lực kháng khuẩn của mỗi carbapenem là khác nhau và khác với những beta-lactam khác [15]

Trang 11

1.1.2 Dược động học

Hấp thu

Nhóm kháng sinh carbapenem tan tương đối trong nước, tan nhẹ trong etanol Tuy nhiên không có khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa nên được sử dụng bằng đường tiêm truyền tĩnh mạch chậm [2][17]

Ở người bình thường, khỏe mạnh khi sử dụng imipenem bằng đường truyền tĩnh mạch trong thời gian 30 phút với liều 0.5g nồng độ đỉnh của Imipenem (Cmax) là 42,54-54,32mg/ml Nếu tiêm truyền tĩnh mạch trong 2 tiếng với liều 0,5g hoặc 1g thì nồng độ đỉnh đạt tương ứng là 19,41-23,89mg/ml và 38,18- 49,64mg/ml [18]

Đối với Meropenem khi truyền tĩnh mạch liều 500mg, 1000mg và 2000 mg trong thời gian 30 phút cho giá trị Cmax trung bình tương ứng khoảng 23mg, 49mg và 115 g/ml, giá trị AUC tương ứng là 39,3g.h/ml, 62,3g.h/ml và 153 g.h/ml [12]

Phân bố

Imipenem khuyếch tán tốt vào trong nhiều mô và tổ chức cơ thể (mô màng phổi, dịch khớp, mô xương…) Thuốc qua được nhau thai và thấm qua dịch não tủy ở mức độ trung bình [2] Thể tích phân bố của imipenem cũng giống với kháng sinh β-lactam khác - khoảng 0,25 L/kg Khả năng liên kết với protein huyết tương của imipenem là 20% [11][18]

Liên kết protein huyết tương trung bình của meropenem là khoảng 2% và không phụ thuộc vào nồng độ Cũng giống như Imipenem, Meropenem được chứng minh có khả năng thâm nhập tốt vào một số chất dịch và mô cơ thể (bao gồm: phổi dịch tiết phế quản, dịch mật, dịch não tủy, mô phụ khoa, da, fascia, cơ

và dịch màng bụng) Thể tích phân phối trung bình xấp xỉ 0,25 L/kg [12]

Chuyển hóa

Imipenem được chuyển hóa ở thận Tuy nhiên, trong ống thận có enzyme DHP-1, khi tương tác làm mất tác dụng của thuốc nên chế phẩm kháng sinh Imipenem phải được kết hợp với cilastatin để ức chế enzyme DHP-1 [11][18]

Meropenem được chuyển hóa bằng cách thủy phân vòng beta-lactam tạo ra chất chuyển hóa không hoạt động vi sinh Theo nghiên cứu in vitro, meropenem

Trang 12

bền hơn với men DHP-I của con người so với imipenem nên không phải sử dụng chất ức chế enzym DHP-I trong chế phẩm thuốc [12][20]

Thải trừ

Thời gian bán thải trong huyết tương của imipenem khoảng 1 giờ, ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm thời gian bán thải có thể tăng lên 2-3h Xấp xỉ 70% lượng kháng sinh imipenem được phát hiện trong nước tiểu trong vòng 10 giờ ở dạng còn hoạt tính Chỉ 1% liều dùng imipenem bài tiết vào mật và thải trừ qua phân [11][18]

Meropenem có thời gian bán thải tương đối giống Imipenem, tăng lên ở trẻ

em và người suy thận chủ yếu được bài tiết qua thận Khoảng 70% (50-75%) liều được bài tiết dưới dạng không đổi trong vòng 12 giờ, nồng độ trong nước tiểu được duy trì ở mức 10µg/ml trong 5 giờ khi tiêm liều 1g Hơn 28% được phục hồi dưới dạng chất chuyển hóa không hoạt động vi sinh Thuốc thải trừ qua phân chỉ khoảng 2% liều dùng [12][20]

1.1.3 Phổ tác dụng

Nhóm Carbapenem là kháng sinh diệt khuẩn có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay Thuốc có tác dụng trên nhiều loại vi khuẩn gram âm và gram dương, vi khuẩn ưa khí và kỵ khí, các vi khuẩn tiết ra ra β-lactamase kể cả chủng kháng methicilin [2][3][4][5]

Trên cầu khuẩn Gram dương: Staphylococcus (vi khuẩn có khả năng

kháng meticilin), Strepococcus (kể cả nhóm D), Pneumococcus, Enterococcus

[2]

Trên cầu khuẩn Gram âm: Neisseria [2]

Trên trực khuẩn Gram dương: Clostridium, Listeria monocytogenes

[2]

Trên trực khuẩn Gram âm: H.Influenzae, E.coli, Klebsiella, Proteus

mirablis, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus vulgaris, Bacteroides fragilis, Acinetobacter, P.aeruginosa [2]

So với Imipenem, Meropenem có phổ tác dụng gần tương tự Imipenem, có

tác dụng trên P.aeruginosa tốt hơn Đặc biệt một số chủng kháng imipenem,

Meropenem vẫn cho tác dụng [4]

Trang 13

1.1.4 Chỉ định, liều dùng, đường dùng

Meropenem được bào chế dưới dạng bột pha tiêm hoặc truyền tĩnh mạch Meropenem được chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân trên 3 tháng tuổi Trẻ em dưới 3 tháng tuổi không nên sử dụng meropenem vì độ an toàn, hiệu quả và liều dùng chưa được kiểm chứng Trẻ em từ 3 tháng đến 11 tuổi cần được hiệu chỉnh liều Tuy nhiên, nếu trẻ em trong nhóm tuổi này có cân nặng từ 50kg trở lên thì liều dùng tương đương với người lớn Bệnh nhân suy gan và người già

sử dụng meropenem không cần phải hiệu chỉnh liều dùng Phụ nữ có thai hoặc cho con bú không nên sử dụng meropenem Bệnh nhân suy thận sử dụng meropenem cần được hiệu chỉnh liều dùng tương ứng với độ thanh thải creatinine của bệnh nhân [4][5][20] Chi tiết về chỉ định, liều dùng của meropenem được mô

tả tại Bảng 1.1

Cũng giống như Meropenem imipenem được bào chế dưới dạng bột pha tiêm hoặc truyền tĩnh mạch Imipenem – Cilastatin là kháng sinh được chỉ định cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng đến rất nặng Thuốc có hiệu quả điều trị trên nhiều loại nhiễm khuẩn khác nhau [21] Liều dùng imipenem hàng ngày nên dựa trên loại nhiễm trùng và dựa trên mức độ nhạy cảm của mầm bệnh và chức năng thận của bệnh nhân [21] Xem thêm Bảng 1.1

Bảng 1.1 Chỉ định, liều dùng của Meropenem [4][5][20]]21]

Chỉ định Liều dùng (tiêm/truyền tĩnh

mạch)

Khoảng cách đưa liều (giờ)

Người lớn, trẻ

em ≥12 tuổi

Trẻ em 3 tháng-11 tuổi

Meropenem Viêm phổi mắc phải tại cộng

500mg 10mg/kg

Viêm phổi bệnh viện nặng phải điều trị tích cực

1g 20mg/kg

Trang 14

Viêm phổi liên quan đến máy thở

500mg hoặc 1g 10 hoặc

20mg/kg Nhiễm trùng phế quản phổi

trong xơ nang

phức tạp

20mg/kg Nhiễm trùng trong ổ bụng

phức tạp

20mg/kg Nhiễm trùng nội và sau sinh 500mg hoặc 1g 10 hoặc

20mg/kg Nhiễm trùng da và mô mềm

phức tạp

20mg/kg Viêm màng não do vi khuẩn

0.5-1g 15-25 mg/kg

tiêm truyền

6

Trang 15

Vi khuẩn Gram-âm Đường ruột họ

Enterobacteriaceae

Burkholderia Pseudomallei

Người bệnh sốt giảm bạch cầu hạt trung tính

Enterobacteriaceae, K pneumoniae, P aeruginosa và A baumannii [7][9]

Đặc biệt với A baumannii, một căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện hàng

đầu hiện nay thì tỷ lệ kháng thuốc của chủng vi khuẩn này ngày càng lớn Cụ thể

là với hơn 3000 chủng A baumannii phân lập được tại 7 bệnh viện lớn, đại diện

cho 3 miền Bắc, Trung, Nam tại Việt Nam Kết quả cho thấy vi khuẩn này đã có

tỷ lệ kháng thuốc cao với hầu hết các kháng sinh thông thường dùng trong bệnh viện (tỷ lệ kháng thuốc trên 70% ở 13 trên tổng số 15 loại kháng sinh được thử

Trang 16

nghiệm) Trong đó tỷ lệ kháng với nhóm carbapenem với 2 đại diện imipenem và meropenem lần lượt là: 76,5% và 81,3% [6]

Tại các khoa hồi sức tích cực, vấn đề này còn nan giải hơn Nơi đây tập trung những bệnh nhân nặng nhất, qua nhiều khoa điều trị Tại các tỉnh phía Nam,

tỉ lệ E.coli (vi khuẩn đường ruột) kháng kháng sinh lên tới 74,6%, tỉ lệ kháng kháng sinh của chủng vi khuẩn gây K.pneumoniae với nhiều loại kháng sinh lên

tới gần 60% Trong đó, nhóm kháng sinh carbapenem, nhóm kháng sinh mạnh nhất hiện nay cũng có tỉ lệ bị kháng thuốc lên tới 50% Đặc biệt là các vi khuẩn gram âm mang gen kháng thuốc như β-lactamase thì tình trạng kháng thuốc ngày càng khó lường [6][20]

1.2.2 Cơ chế kháng kháng sinh carbapenem

1.2.2.1 Ức chế bằng enzyme

Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn đối với carbapenem là do vi khuẩn sản xuất ra enzym β-lactamase được gọi là carbapenemase Enzym này có khả năng làm bất hoạt carbapenem cùng với các kháng sinh beta-lactam khác bằng cách phân hủy vòng beta-lactam (Đây là cấu trúc rất quan trọng để thuốc có thể gắn vào đích tác dụng trên thành tế bào của vi khuẩn) [13]

Hiện nay, cơ chế kháng thuốc này phổ biến nhất trên lâm sàng vì các enzyme này thủy phân hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn vòng beta-lactam trong cấu trúc hóa học của thuốc Điều này gây ra nồng độ ức chế tối thiểu carbapenem (MIC) cao Các enzym này được mã hóa bởi các gen có thể chuyển đổi theo chiều ngang bởi plasmid hoặc transpose (từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác), từ đó càng có nhiều chủng vi khuẩn kháng carbapenem hơn [13][16]

1.2.2.2 Giảm tính thấm của tế bào VK

Các VK là các vi sinh vật đơn bào: màng tế bào chất phân cách tế bào chất với môi trường bên ngoài Các VK gram âm có thêm một vỏ bên ngoài, gọi là thành ngoài, có tác dụng như một hàng rào che chở cho các PBP nằm ở bên trong Chất dinh dưỡng và KS phải đi ngang qua lớp vỏ này để thấm vào bên trong VK, theo cách thức khuyến tán thụ động ngang qua các kênh (lỗ nhỏ) Sự giảm tính thấm của tế bào làm giảm lượng KS đi vào bên trong đến đích tác dụng, nguyên nhân do biến đổi tính thấm lớp màng bên trong hoặc bên ngoài VK

Trang 17

Sự biến đổi các lỗ của lớp thành tế bào VK gram âm có thể làm giảm hoặc ngăn cản sự khuyếch tán của KS vào vị trí tác dụng Cơ chế đề kháng này là cơ chế đặc hiệu khi một KS chỉ dùng riêng một loại lỗ [14][16]

Các đột biến giảm kích thước lỗ hoặc giảm số lượng các lỗ là nguyên nhân quan trọng làm tăng đề kháng KS hiện nay Ngoài ra tính thấm của tế bào VK còn

có mối liên quan nhất định đến sự tổng hợp enzyme β-lactamases Nhiều chủng

VK chỉ trở nên đề kháng khi xảy ra đồng thời hai hiện tượng trên Cụ thể, với VK

Enterobacter và VK Serratia, sự đề kháng với imipeneme là do sự biến đổi đồng

thời tính thấm tế bào và tăng tổng hợp các men carbapenemase ở nhiễm sắc thể [14][16]

1.2.2.3 Biến đổi vị trí gắn kết

Biến đổi các protein liên kết với Carbapenem: Giảm ái lực của các PBPs với các thuốc nhóm Carbapenem có thể do đột biến gene ở nhiễm sắc thể, hoặc

do mắc phải gene bên ngoài có các PBPs mới Cơ chế này thường gặp với các cầu

khuẩn gram dương, như S.aureus và S.pneumonia, nhưng rất hiếm gặp ở VK gram

âm Trong số các VK gram âm, cơ chế đề kháng này được thấy ở VK Neisseria

và hiếm gặp hơn ở Haemophilus influenza [13]

1.2.2.4 Bơm đẩy

Một cơ chế kháng carbapenem cũng rất phổ biến khác là việc loại bỏ carbapenem

ra khỏi không gian periplasmic sau khi vào Các hệ thống bơm efflux bao gồm một chất vận chuyển protein của màng tế bào chất, một protein liên kết periplasmic và một porin màng ngoài có chức năng điều khiển cơ chế này Năng lượng mà bơm efflux sử dụng dưới dạng động lực proton để vận chuyển các loại thuốc và các chất khác ra khỏi tế bào VK Đây là cơ chế quan trọng gắn liền với hiện tượng đa kháng thuốc (MDR) [13]

Trang 18

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện E có chỉ định sử dụng kháng sinh carbapenem từ ngày 01-01-2018 đến 30 -

06 -2018

- Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp sử dụng kháng sinh carbapenem nhưng không tìm thấy bệnh án tại phòng lưu trữ của bệnh viện và các trường hợp

sử dụng carbapenem dưới 3 ngày

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu bệnh án của bệnh nhân nội trú có chỉ định sử dụng kháng sinh carbapenem

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Các bước tiến hành nghiên cứu như sau:

Dựa trên dữ liệu của Khoa Dược Bệnh viện E, chúng tôi lập danh sách các bệnh nhân được chỉ định carbapenem Từ danh sách này, chúng tôi trích xuất hồ

sơ bệnh án của bệnh nhân tại Phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện E để tiến hành nghiên cứu Thông tin của từng bệnh nhân sẽ được thu thập theo mẫu phiếu

Trích xuất dữ liệu 146 bệnh án được chỉ định carbapenem tại Khoa Dược

Thu thập thông tin từ 127 bệnh án được lựa chọn vào phiếu thu thập thông tin

Loại trừ 19 bệnh án không phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn

Xử lý, phân tích số liệu

Trang 19

tại Phụ lục 1 Sau khi có danh sách bệnh án chúng tôi tiến hành thu thập thông tin

bệnh án tại kho lưu trữ hồ sơ

2.2.3.Nội dung nghiên cứu

Mục tiêu 1 Mô tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện

E

- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, cân nặng

- Bệnh được chẩn đoán khi nhập viện, bệnh mắc kèm

- Số ngày nằm viện, số ngày sử dụng carbapenem

- Chức năng thận của bệnh nhân (nếu có)

- VK gây bệnh

- Chỉ định dùng kháng sinh carbapenem ban đầu

- Chỉ định dùng kháng sinh carbapenem thay thế

- Chỉ định các kháng sinh phối hợp

- Liều dùng, khoảng cách đưa liều

- Hiệu chỉnh liều với trẻ em, người già

- Hiệu chỉnh liều với bệnh nhân suy thận

- Đường dùng

Mục tiêu 2 Đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng của kháng sinh carbapenem đối với bệnh nhân suy giảm chức năng thận trong mẫu nghiên cứu tại Bệnh viện E

Để đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng của carbapenem, chúng tôi xây dựng tiêu chuẩn đánh giá dựa trên những tài liệu sau

- Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015, do Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định

Trang 20

2.2.4.Xử lý số liệu

Số liệu sau khi thu thập sẽ được nhập, xử lí và tính toán bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 Các phương pháp thống kê y học được sử dụng để phân tích số liệu

Trang 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết quả thực trạng sử dụng carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn

Chúng tôi đã tiến hành thu thập thông tin bệnh án của bệnh nhân tại bệnh viện E có thời gian điều trị trong khoảng từ 1/1/2018-30/6/2018 Kết quả thu được

có 146 hồ sơ bệnh án được khảo sát trong khoảng thời gian nghiên cứu Tuy nhiên sau khi đối chiếu với tiêu chuẩn loại trừ có 19 hồ sơ không đủ tiêu chuẩn bị loại, còn lại 127 hồ sơ phù hợp Sau khi thu thập và xử lý thông tin dữ liệu 127 bệnh

án trên và được kết quả dưới đây:

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính

Trong 127 hồ sơ bệnh án trong mẫu nghiên cứu có 74 bệnh án được chỉ định sử dụng Meropenem, 60 bệnh án được chỉ định sử dụng Imipenem (trong đó

có 7 bệnh án được chỉ định sử dụng cả Meropenem và Imipenem) Bệnh viện E không sử dụng doripenem và ertapenem Thống kê đặc điểm tuổi, giới tính cho kết quả như sau:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Trang 22

Tỷ lệ bệnh nhân nam là 67,77%, tỷ lệ bệnh nhân nữ là 32,23%

3.1.2 Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh

Bảng 3.2 cho biết thời gian điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh Carbapenem

Bảng 3.2 Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng Carbepenem

Trang 23

Đơn vị: ngày

Imipenem Meropenem Thời gian nằm viện 31,37±10,62 30,22±9,56

Thời gian sử

dụng

Carbapenem

Thời gian ngắn nhất

10,04±6,02 9,72±5,63

Nhận xét:

Thời gian nằm viện của bệnh nhân được chỉ định sử dụng Imipenem và Meropenem lần lượt là 31,37±10,62 và 30,22±9,56 Thời gian sử dụng Imipenem trung bình là 10,04±6,02 Thời gian sử dụng Meropenem trung bình là 9,72±5,63 Thời gian sử dụng ngắn nhất là 3 ngày, thời gian sử dụng dài nhất là 30 ngày

3.1.3 Tình hình sử dụng Carbapenem tại một số khoa tại bệnh viện E

Chúng tôi tiến hành thống kê phân bố sử dụng thuốc theo khoa, kết quả chi

tiết tại biểu đồ Hình 2

Trang 24

Hình 2 Phân bố sử dụng Carbapenem theo khoa

Nhận xét:

Thống kê cho thấy tại bệnh viện E, khoa hồi sức tích cực có số lượng bệnh nhân sử dụng Carbapenem nhiều nhất 54 hồ sơ (42,12%) Tiếp đến khoa phẫu thuật thận 11,81%, khoa hô hấp 10.24%, khoa thận 8,66% Khoa phục hồi chức năng chiếm tỷ lệ thấp nhất chỉ có 1 hồ sơ (0,79%)

3.1.4 Chỉ định sử dụng carbapenem theo nhóm bệnh chẩn đoán vào viện

Chúng tôi tiến hành phân loại nhóm bệnh, kết quả thu được như sau:

Bảng 3.3 Đặc điểm sử dụng thuốc theo nhóm bệnh

5

9 6 6 4 2 2

29 3

4 1 3

6 7 1

7 3

4 1

25 1

3 0 2

Định dạng
Số trang	48
Dung lượng	1,18 MB