Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh CARBAPENEM tại bệnh viện e

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN HỮU HẢI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội – 2019 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN HỮU HẢI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH DƯỢC HỌC KHÓA: QH.2014Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN: Ths HOÀNG MINH TUẤN TS NGUYỄN TRUNG NGHĨA Hà Nội – 2019 LỜI CẢM ƠN Lời tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: ThS Hoàng Minh Tuấn - Giảng viên Khoa Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội TS Nguyễn Trung Nghĩa - Trưởng khoa dược - Bệnh viện E Là người thầy tận tình bảo, dìu dắt, hướng dẫn giúp đỡ tơi q trình thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn tới: Ban giám hiệu, mơn, phịng ban tồn thầy Khoa Y Dược- Đại học Quốc Gia Hà Nội cho điều kiện để học tập, rèn luyện để tơi có kiến thức kỹ cần thiết để thực khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn: Bệnh viện E, đặc biệt chị Nguyễn Thu Hà phòng kế hoạch tổng hợp phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án cho phép thu thập liệu bệnh án bảo tơi tận tình cách thu thập số liệu Tôi gửi lời cảm ơn tới: Những bạn nhóm nghiên cứu đồng hành với thu thập số liệu chia sẻ giúp đỡ tơi suốt q trình thực đề tài Cuối muốn gửi lời cảm ơn tới: Người thân, bạn bè luôn động viên lúc khó khăn q trình học tập làm việc Hà Nội tháng năm 2019 Sinh Viên Nguyễn Hữu Hải AUC KSĐ KS VK KKS DHP-1 PPPs DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chỉ định, liều dùng Meropenem Bảng 1.2 Chỉ định, liều dùng Imipenem + Cilastatin Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Bảng 3.2 Thời gian nằm viện thời gian sử dụng Carbepenem Bảng 3.3 Đặc điểm sử dụng thuốc theo nhóm bệnh Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh mắc kèm mẫu nghiên cứu Bảng 3.5 Các vi khuẩn phân lập Bảng 3.6 Các kháng sinh phối hợp với Meropenem Bảng 3.7 Chức thận bệnh nhân Bảng 3.8 Hiệu chỉnh liều trẻ em người suy giảm chức thận DANH MỤC HÌNH Hình 3.1 Phân bố sử dụng Carbapenem theo giới tính Hình 3.2 Phân bố sử dụng Carbapenem theo khoa Hình 3.3 Đặc điểm sử lựa chọn kháng sinh theo thời điểm có kết kháng sinh đồ Hình 3.4 Phác đồ có Imipenem Hình 3.5 Phác đồ Meropene Mục lục ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Kháng sinh carbapenem 1.1.1 Cấu trúc hóa học, chế tác dụng 1.1.2 Dược động học .4 1.1.3 Phổ tác dụng 1.1.4 Chỉ định, liều dùng, đường dùng 1.2 Kháng kháng sinh carbapenem 1.2.1 Thực trạng 1.2.2 Cơ chế kháng kháng sinh carbapenem CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11 2.1 Đối tượng nghiên cứu 11 2.2 Phương pháp nghiên cứu 11 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .11 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu .11 2.2.3.Nội dung nghiên cứu 12 2.2.4.Xử lý số liệu 13 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 14 3.1 Kết thực trạng sử dụng carbapenem điều trị nhiễm khuẩn 14 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính .14 3.1.2 Th i gian nằm viện thời gian sử dụng kháng sinh .15 3.1.3 Tình hình sử dụng Carbapenem số khoa bệnh viện E 16 3.1.4 Chỉ định sử dụng carbapenem theo nhóm bệnh chẩn đốn vào viện 17 3.1.5 Đặc điểm vi khuẩn phân lập 19 3.1.6 Đặc điểm kháng thuốc 20 3.1.7 Sử dụng Carbapenem theo thời điểm có kết kháng sinh đồ 20 3.1.8 Vị trí carbapenem phác đồ điều trị nhiễm khuẩn 21 Các kháng sinh phối hợp phác đồ điều trị 22 3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trẻ em bệnh nhân suy giảm chức thận 22 3.2.1 Đặc điểm chức thận 22 3.2.2 Hiệu chỉnh liều trẻ em người suy giảm chức thận 23 Chương IV BÀN LUẬN .26 4.1 Mơ tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem Bệnh viện E 26 4.1.1 Đặc điểm giới tính, giới tính 26 4.1.2 Phân bố sử dụng carbapenem theo bệnh chẩn đoán vào viện, khoa khám bệnh 26 4.1.3 Vi khuẩn phân lập 27 4.1.4 Đặc điểm kháng thuốc vi khuẩn 27 4.1.5 Đặc điểm sử dụng Carbapenem 28 4.2 Đánh giá tính thích hợp định liều dùng bệnh nhân có chức thận suy giảm bệnh nhân nhi Bệnh viện E .28 4.2.1 Đặc điểm người bệnh suy giảm chức thận 28 4.2.2 Hiệu chỉnh liều bệnh nhân nhi bệnh nhân suy giảm chức thận 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO 32 PHỤ LỤC .35 ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh phát minh quan trọng từ năm 1940 y học đại Đây nhóm thuốc quan trọng, sử dụng rộng rãi điều trị bệnh Sau gần 80 năm phát triển, nhà khoa học tìm kiếm, nghiên cứu, khám phá kháng sinh mới, kháng sinh hệ sau mạnh hệ trước Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng, sử dụng kháng sinh không hợp lý gây tượng kháng kháng sinh Khả kháng thuốc vi khuẩn ngày đáng báo động Kháng kháng sinh trở thành mối đe dọa hàng đầu sức khỏe toàn cầu phát triển Mức độ nguy hiểm kháng kháng sinh tăng lên tất nơi giới Vấn đề kháng thuốc làm giảm khả điều trị bệnh nhiễm trùng kháng sinh Hiện nay, danh mục thuốc kháng sinh sử dụng bệnh viện Nhóm kháng sinh carbapenem thuộc họ kháng sinh beta-lactam nhà quản lý dược xếp vào nhóm kháng sinh dự phịng định sử dụng người bệnh bị nhiễm khuẩn nặng đến nặng, thuốc kháng sinh khác bị đề kháng Nhóm thuốc coi biện pháp cuối khơng cịn lựa chọn khác để chống lại vi khuẩn Nhóm kháng sinh lựa chọn lý tưởng để điều trị bệnh nhiễm trùng bệnh viện nghiêm trọng bao gồm nhiễm trùng huyết phổ kháng khuẩn đặc biệt rộng hiệu điều trị cao thuốc Vì vậy, phân tích đánh giá việc sử dụng kháng sinh carbapenem bệnh viện cần thiết, đặc biệt bối cảnh kháng kháng sinh vấn đề lớn ngành y tế Việt Nam Trong năm gần nhiều nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh nói chung carbapenem nói riêng thực nhiều bệnh viện Việt Nam Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh carbapenem Bệnh viện E, bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y Tế Việt Nam Theo nghiên cứu nhất, carbapenem ( gồm Imipenem Meropenem) kháng sinh nhóm beta lactam sử dụng nhiều điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện E [8] Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinhcarbapenem Bệnh viện E” với mục tiêu: Mơ tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem Bệnh viện E Đánh giá tính thích hợp định liều dùng kháng sinh carbapenem Bệnh viện E bệnh nhân suy giảm chức thận mẫu nghiên cứu CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Kháng sinh carbapenem 1.1.1 Cấu trúc hóa học, chế tác dụng Về cấu trúc: Carbapenem dẫn xuất thienamycin có cấu trúc gần giống Penicillin Trong cấu trúc pennicilli, nguyên tử lưu huỳnh cấu trúc vòng cạnh penicillin thay nhóm Methylen (CH2) xuất nối đơi vịng pentagonal có cấu trúc carbapenem [2] Carbapenem Penicillin Imipenem C12H17N3O4S.H2O Meropenem C17H25N3O5S Về chế tác dụng: Tương tự penicillin, carbapenem nhóm chất thuộc họ kháng sinh betalactam diệt khuẩn theo chế gắn kết ức chế hoạt động Transpeptidase, gọi PBPs (penicillin-binding proteins) Enzyme cần thiết, tham gia vào trình tổng hợp Peptidoglycan (thành phần vách tế bào), thuốc có tác dụng ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, làm tế bào vi khuẩn chết [2] Mỗi carbapenem có lực riêng biệt loại PBPs khác (PBP1a, PBP1b, PBP2, PBP3…) Do hiệu lực kháng khuẩn carbapenem khác khác với beta-lactam khác [15] Thị Hương tỷ lệ kháng Imipenem A.baumannic 76,2%, P.aeruginosa 12,9% [6] 4.1.5 Đặc điểm sử dụng Carbapenem Kết nghiên cứu cho thấy có tới 62,12% bệnh nhân định sử dụng Carbapenem trước có kết KSĐ, lại 37.88% định sau có kết KSĐ Như bệnh nhân đa số định Carbapenem theo kinh nghiệm, chưa có kết KSĐ Chính việc sử dụng kháng sinh chưa có kết KSĐ nguyên nhân gây tình trạng tăng khả kháng thuốc vi khuẩn nhóm thuốc Tỷ lệ carbapenem nằm phác đồ thay gần gấp lần phác đồ ban đầu Theo nghiên cứu tác giả Ngô Thị Thu nghiên cứu bệnh nhân Nhi tỷ lệ phác đồ thay thế/ phác đồ ban đầu 86/14 không tương đương với kết nghiên cứu [9] Tuy nhiên cho thấy chênh lệch tỷ lệ loại phác đồ Do đối tượng nghiên cứu nghiên cứu có độ tuổi khác nên xảy khác Kết phản ánh thực tế carbapenem kháng sinh dự trữ điều trị nhiễm khuẩn quản lý nghiêm ngặt định điều trị nhiễm khuẩn nặng Carbapenem đa số lựa chọn thay điều trị bệnh phác đồ trước chưa có hiệu điều trị Những KS lựa chọn hàng đầu để phối hợp với carbapenem điều trị nhiễm khuẩn bao gồm: Aminiglycosid, Quinolone (Bảng 3.6) Ngồi cịn số nhóm kháng sinh khác Cephalospirin, Imidazol, photphonic, glycopetide… Việc phối hợp kháng sinh nhằm tăng phổ kháng khuẩn (do điều trị nhiễm khuẩn nặng) Tuy nhiên việc phối hợp với nhóm Cephalospirin chưa hợp lý kháng sinh có chế tác dụng với Carbapenem, việc phối hợp carbapenem với Imidazol chưa phù hợp Carbapenem có phổ tác dụng vi khuẩn kỵ khí 4.2 Đánh giá tính thích hợp định liều dùng bệnh nhân có chức thận suy giảm bệnh nhân nhi Bệnh viện E 4.2.1 Đặc điểm người bệnh suy giảm chức thận Những bệnh nhân đánh giá có chức thận suy giảm bệnh nhân có kết xét nghiệm sinh hóa cho số creatinine ≤70ml/phút Đa số bệnh 28 nhân có chức thận bình thường, khoảng 25% bệnh nhân suy giảm chức thận cần phải hiệu chỉnh liều 4.2.2 Hiệu chỉnh liều bệnh nhân nhi bệnh nhân suy giảm chức thận Đối với bệnh nhân nhi sử dụng Meropenem, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng khuyến cáo 60%, tỷ lệ cao thấp khuyến cáo 20% Đối với bệnh nhân nhi sử dụng Imipenem tỷ lệ dùng khuyến cáo 100% Tuy nhiên kết không phản ánh nhiều điều mẫu nghiên cứu bệnh nhân nhi có bệnh án mà có người sử dụng Imipenem Trong mẫu nghiên cứu có hồ sơ bệnh nhân nhi, có hồ sơ định sử dụng Imipenem có chênh lệch lớn tỷ lệ sử dụng meropenem imipenem bệnh nhân Nhi Kết phù hợp với định Imipenem định bệnh nhân tuổi, thận trọng bệnh nhân 11 tuổi [20][21] Đối với bệnh nhân suy thận tỷ lệ bệnh nhân chưa hiệu chỉnh liều chiếm tỷ lệ cao (50% meropenem imipeneme) Tỷ lệ bệnh nhân định liều phù hợp với khuyến cáo khoảng 40%, có nhiều trường hợp giảm liều nhiên thấp khuyến cáo Kết tương đồng với kết nghiên cứu hiệu chỉnh liều kháng sinh bệnh nhân suy thận tiến hành năm 2018 tác giả Lưu Quang Huy bệnh viện Bạch Mai Điều cho thấy việc hiệu chỉnh bệnh viện E chưa theo dõi nghiêm ngặt tuyệt đối Như vấn đề chung nhiều bệnh viện không bệnh viện E 29 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận Tình hình sử dụng kháng sinh Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E Tỷ lệ Nam/Nữ: 2,1 Nhóm tuổi sử dụng Carbpenem 41-80 chiếm 73,22% Khoa sử dụng nhiều Khoa HSTC (42,12%), khoa thận phẫu thuật thận (20%) Thời gian sử dụng Meropenem 10,04±6.02 ngày, Imipenem 9,72±5,63 ngày Thuốc định điều trị nhiễm khuẩn hô hấp (40,94%), nhiễm khuẩn đường tiết niệu (20%) Những vi khuẩn phân lập bệnh nhân sử dụng Carbapenem là: A.baumannic (25%), E.coli (22,5%), P.aeruginosa (16,5%) 62,12% tỷ lệ KS carbapenem đùng sau trước có kết KSĐ, 38,88% sau có kết KSĐ Meropenem sử dụng phác đồ ban đầu 73,33%, với Imipenem 70,27% Nhóm Aminogycosid Quinolon phối hợp vs Carbapenem nhiều Tính hợp lý hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận Tỷ lệ bệnh nhân hiệu chỉnh liều 50% Tuy nhiên khoảng 37% điều chỉnh liều phù hợp Kiến Nghị Nên cân nhắc việc sử dụng kháng sinh hợp lý định, liều dùng Tính tốn liều dùng bệnh nhân nhi bệnh nhân suy thận Một số phác đồ phối hợp kháng sinh chưa xác Nên có kết KSĐ trước định sử dụng carbapenem để tránh tượng kháng thuốc Tiếp tục có nghiên cứu cấp độ cao có quy mô lớn chuyên sâu để đưa cách sử dụng Carbapenem hiệu 30 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Bộ Y Tế (2009), Bệnh học, NXB giáo dục, Hà Nội, tr106 Bộ Y Tế (2012), Hóa Dược 1, NXB Giáo Dục Việt Nam, tr 162, 198 -200 Bộ Y Tế (2015), Dược thư quốc gia Việt Nam, NXB Y học, Hà Nội Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm, NXB Y học, Hà Nội PGS.TS Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội Đồn Mai Phương (2017), Cập nhật tình hình kháng kháng sinh Việt Nam, Đề tài cấp quốc gia, Hội hồi sức cấp cứu chống độc, Bệnh viện Bạch Mai Ngơ Thị Thu (2017), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm Carbapenenm khoa hồi sức cấp cứu, bệnh viện nhi Thanh Hóa, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Đại học dược Hà Nội Nguyễn Thị Ơn (2012), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh khoa thận tiết niệu- Bệnh viện E, Khóa luận tốt nghiệp 2017, Khoa Y Dược_Đại Học Quốc Gia Hà Nội Nguyễn Thị Tuyến (2018), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Carbapenem bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sĩ, Trường đại học dược Hà Nội 10 Trần Thị Như (2009), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp, Trường đại học dược Hà Nội Tài liệu tiếng anh 11 American Society of Health-System Pharmacists (2011), AHFS DRUG INFORMATION, McEvoy G K., ed, American Society of Health-System Pharmacists, Bethesda, Maryland 12 David, Nicolau, Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties of Meropenem, Clinical Infectious Diseases, Volume 47, Issue Supplement_1, 15 September 2008, pp32–S40 32 13 Georgios Meletis cộng (2016), Carbapenem resistance: overview of the problem and future perspectives, Therapeutic Advances in Infectious Disease, pp15-21 14 Knothe GP, Shah P, Kremery V, Antai M, Mitsuhashi S, Transferable resistance to cefotaxime, cefoxitin, cefamandole and cefuroxime in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Serratia marcescens, A journal of infectious diseases 1983, 11, pp315-7 15 Maria Ayub, Amna Islam, CARBAPENEMS COMPARATIVE ANALYSIS: A COMPREHENSIVE REVIEW, International Journal of Innovative Pharmaceutical Sciences and Research, 2015, pp1-2 16 Pitout JD, Hanson ND, Church DL, Laupland KB, Population-based laboratory surveillance for Escherichia coli-producing extended-spectrum βs-lactamases: importance of community isolates with blaCTX-M Genes, Clin Infect Dis 2004 jun, 38, pp1736-41 17 Suchánková H, Rychlíčková J, Urbánek K (2012), Pharmacokinetics of carbapenems, Department of Pharmacology, Palacky University and University Hospital Olomouc, Czech Republic, pp1-2 18 Sutep Jaruratanasirikul, Nuntida Raungsri, Jarurat Punyo (2005), Pharmacokinetics of imipenem in healthy volunteers following administration by h or 0.5 h infusion, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Prince of Songkla University, pp1163-1165 19 Versporten A1, Zarb P2, Caniaux I3, Gros MF3, Drapier N4, Miller M3, Jarlier V5, Nathwani D6, Goossens H4, Antimicrobial consumption and resistance in adult hospital inpatients in 53 countries: results of an internet-based global point prevalence survey, Lancet Glob Health, 2018 Jun Trang web 20 Pfizer Limited (2019), Meropenem IV 1g, the electronic Medicines Compendium (eMC), https://www.medicines.org.uk/emc/product/9834/smpc, truy cập ngày 11/03/2019 21 Merck Sharp & Dohme Limited (2019), PRIMAXIN IV 500mg/ 500mg, the electronic Medicines Compendium (eMC), https://www.medicines.org.uk/emc/product/1515, truy cập ngày 16/04/2019 33 34 PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN Khoa:……………………… Thông tin bệnh nhân Giới: nam nữ Cân nặng:……………kg Ngày vào viện: …./…./……… Đặc điểm bệnh lý Bệnh chính:…………………………………………………………………………… … Bệnh mắc kèm:…………………………………………………………………………… Cận lâm sàng Sinh hóa: Chỉ số Creatinin (µmol/L) Vi sinh Xét nghiệm Định danh VK 35 Kháng sinh đồ Khác Đặc điểm sử dụng thuốc Phác đồ ST T Phác đồ ST T Phác đồ ST T PHỤ LỤC 2: QUY ĐỔI NỒNG ĐỘ CREATININE SANG HỆ SỐ THANH THẢI CREATININE Giai đoạn 36 I II IIIA IIIB IV PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH ÁN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU STT Mã BA 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 1805215 1810893 1805215 1804325 1800874 1809985 1810672 1815714 1804321 1803841 1805945 1812167 1803786 1809374 1803770 1800505 1812210 1801941 1801108 1812189 1803801 22 1802422 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 41 ... hình sử dụng kháng sinhcarbapenem Bệnh viện E? ?? với mục tiêu: Mô tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem Bệnh viện E Đánh giá tính thích hợp định liều dùng kháng sinh carbapenem Bệnh viện. .. Properties of Meropenem, Clinical Infectious Diseases, Volume 47, Issue Supplement_1, 15 September 2008, pp32–S40 32 13 Georgios Meletis cộng (2016), Carbapenem resistance: overview of the problem... imipenem cao Meropenem, phù hợp với phổ tác dụng loại thuốc (meropenem có tác dụng vi khuẩn tốt so với Imipenem) [9] E. coli có độ nhạy cảm cao với nhóm kháng sinh carbapenem (tỷ lệ kháng Meropenem