Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan thở máy tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bà rịa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN PHƯƠNG MAI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BÀ RỊA LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN PHƯƠNG MAI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BÀ RỊA Ngành: Dược lý Dược lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGUYỄN NGỌC KHƠI Thành phố Hồ Chí Minh – 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác TP Hồ Chí Minh, ngày 30 tháng 11 năm 2021 Học viên Trần Phương Mai KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BÀ RỊA Mục tiêu: Xác định vi khuẩn gây bệnh viêm phổi liên quan thở máy mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn khoa hồi sức tích cực bệnh viện Khảo sát tình hình lựa chọn kháng sinh đánh giá tính hợp lý lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan thở máy Phương pháp: nghiên cứu mơ tả cắt ngang, hồi cứu khảo sát tình hình bệnh nhân mắc VAP bệnh viện từ bệnh nhân điều trị thở máy thời gian dài >5 ngày chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy, số liệu từ bệnh án bệnh nhân co thời gian điều trị nội trú khoa ICU từ 1/6/2020 đến tháng 30/6/2021 Xác định tình hình đề kháng KS dựa kết KSĐ Khảo sát tình hình sử dụng KS khả đáp ứng bệnh nhân VAP khoa ICU qua thời gian điều trị (48 giờ) Đánh giá tính hợp lý phác đồ điều trị VAP: kháng sinh sử dụng co hợp lý hay không, đề kháng kháng sinh cao nơi khảo sát thông qua KSĐ Kết quả: Số BN khảo sát nghiên cứu 77 người bị viêm phổi liên quan thở máy gây vi khuẩn Gram âm đa kháng Klebsiella pneumoniae vi khuẩn co tỷ lệ kháng kháng sinh cao nhất, nhom carbapenem bị kháng 90%, nhom cephalosporin hệ bị kháng 80% Acinetobacter baumannii co tỷ lệ kháng kháng sinh nhom carbapenem, nhom aminoglycosid 100%, tiếp đến nhom cephalosporin bị kháng 90% Phác đồ phối hợp kháng sinh sử dụng nhiều chiếm 45-55%, phác đồ điều trị sau co kết KSĐ co phối hợp kháng sinh nhom polymycin dạng tiêm truyền phối hợp phun khí dung Tỷ lệ KSBĐ phù hợp với hướng dẫn ATS IDSA 30% Sự phù hợp vi sinh KSBĐ với KSĐ 18%, phù hợp hướng dẫn 30%, không phù hợp 52% Tỷ lệ không phù hợp phác đồ kháng sinh co kết KSĐ phù hợp với hướng dẫn 45,2% tỷ lệ kháng sinh không phù hợp với hướng dẫn 40,3% Kết luận: Đa phần BN viêm phổi thở máy vi khuẩn Gram âm đa kháng Tình hình đề kháng kháng sinh cao vi khuẩn bệnh viện Các phác đồ kháng sinh sử dụng phù hợp với hướng dẫn ATS IDSA 2016 Từ khóa: kháng sinh ban đầu, kháng sinh đồ, đề kháng kháng sinh, đa kháng INVESTIGATION OF PRESCRIBING ANTIBIOTICS IN TREATMENT VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA IN AN INTENSIVE CARE UNIT AT BA RIA HOSPITAL Objective: Determination of bacteria causing ventilator-associated pneumonia and the level of antibiotic resistance of these bacteria in the hospital's intensive care unit Surveying the situation of antibiotic selection and assessing the rationality in choosing antibiotics to treat ventilator-associated pneumonia Method: This was a cross-sectional, retrospective descriptive study Survey the situation of patients with VAP at the hospital from patients on ventilator treatment for >5 days who were diagnosed with ventilator-associated pneumonia, data from the medical records of patients with a long treatment period inpatient at the ICU from June 1, 2020 to June 30, 2021 Determine the situation of antibiotic resistance based on the results of antibiotic resistance Survey on the situation of antibiotic use and response ability of VAP patients in the ICU over time of treatment (48 hours) Evaluation of the rationality of the VAP treatment regimen: whether the antibiotics are reasonable or not, the resistance of which antibiotic is high in the surveyed places through antibiotic resistance Results: The number of patients surveyed in the study was 77 people with ventilator-associated pneumonia caused by multi-resistant Gram-negative bacteria Klebsiella pneumoniae is the bacteria with the highest rate of antibiotic resistance, the carbapenem group is resistant to over 90%, the 3rd and 4th generation cephalosporins are resistant to over 80% Acinetobacter baumannii has a 100% resistance rate to carbapenem and aminoglycoside antibiotics, followed by 90% of cephalosporin resistance The most commonly used 2-drug combination regimen accounts for 45-55%, in the treatment regimen after the results of KS include a combination of antibiotics of the polymycin group in the form of infusion and aerosol spray The percentage of KS that conforms to ATS and IDSA guidelines is 30% The microbiological compatibility of bacterioplankton with KS was 18%, compliance with guidelines 30%, unsuitable 52% The rate of nonconformity of antibiotic regimens when the results of KS are consistent with the guidelines 45,2% and the rate of antibiotics not conforming to the guidelines is 40,3% Conclusion: Most of the patients with ventilator-associated pneumonia were caused by multi-resistant Gram-negative bacteria The situation of high antibiotic resistance of bacteria in the hospital The antibiotic regimens used were in accordance with the ATS and IDSA 2016 guidelines Keywords: initial antibiotic, antibiogram, antibiotic resistance, multi-resistance LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Ngọc Khôi, thầy trực tiếp hướng dẫn thực luận văn tốt nghiệp này.Trong suốt trình thực luận văn thầy ln hướng dẫn tận tình, tỉ mỉ giúp tơi khắc phục kho khăn tìm phương hướng trình nghiên cứu Thầy người truyền cảm hứng cho thêm nhiều động lực học tập, nghiên cứu theo đuổi lĩnh vực dược lâm sàng Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám hiệu, thầy cô trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh người giảng dạy tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập Tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, Bác sĩ toàn nhân viên khoa Hồi sức tích cực, khoa Xét nghiệm - Chẩn đốn hình ảnh, khoa Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bà Rịa tạo kiều kiện tốt cho thời gian thực khoa luận Trong q trình viết luận văn, sai sot khơng thể tránh khỏi, mong đong gop quý báu từ quý thầy cô, khắc phục sai sot hoàn thiện đề tài nghiên cứu tốt Xin chân thành cảm ơn q thầy Hồ Chí Minh, ngày 30 tháng 11 năm 2021 Học viên Trần Phương Mai MỤC LỤC MỤC LỤC i DANH MỤC BẢNG ix DANH MỤC HÌNH xi DANH MỤC KÍ HIỆU CHỮ VIẾT TẮT xii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm phổi liên quan tới thở máy 1.1.1 Khái niệm VAP 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh VAP 1.1.4 Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh 1.1.5 Các yếu tố nguy 1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán .11 1.2 Điều trị viêm phổi liên quan thở máy 15 1.2.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh 15 1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm 16 1.2.3 Lựa chọn kháng sinh theo nguyên vi khuẩn 17 1.2.4 Thời gian điều trị 19 1.3 Các thuốc dùng điều trị VAP 20 1.4 Liệu pháp kháng sinh đơn độc, kháng sinh phối hợp 21 1.5 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh 22 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Phương pháp chọn mẫu 33 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 33 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 33 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 36 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 36 2.3 Phương pháp thu thập số liệu 39 2.4 Phương pháp xử lý số liệu, 39 2.5 Vấn đề y đức 39 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Xác định vi khuẩn gây bệnh viêm phổi liên quan thở máy mức độ kháng kháng sinh vi khuẩn khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện 40 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 40 3.1.2 Các yếu tố nguy VAP 41 3.1.3 Đặc điểm vi sinh VAP 42 3.1.4 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây VAP .43 3.2 Khảo sát tình hình lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy đánh giá tính hợp lý điều trị viêm phổi liên quan thở máy 50 3.2.1 Tình hình lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan thở máy 50 3.2.2 Tính hợp lý việc lựa chọn kháng sinh điều trị VAP 55 3.2.3 Tính hợp lý việc lựa chọn kháng sinh sau co kết KSĐ 59 3.3 Kết điều trị 59 3.3.1 Kết điều trị chung kết điều trị VAP .59 3.3.2 Tình trạng viện bệnh nhân 60 Chương BÀN LUẬN 62 4.1 Tác nhân gây bệnh viêm phổi liên quan thở máy mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn 62 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 62 4.1.2 Các tác nhân gây bệnh thường gặp 64 4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VAP tính hợp lý lựa chọn kháng sinh điều trị VAP 70 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 79 [26] Kalil, A C., Metersky, M L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D A., Palmer, L B., Napolitano, L M., O'Grady, N P., Bartlett, J G., Carratalà, J., El Solh, A A., Ewig, S., Fey, P D., File, T M., Jr, Restrepo, M I., Roberts, J A., Waterer, G W., Cruse, P., Knight, S L., & Brozek, J L (2016) Management of Adults with Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 63(5), e61–e111 https://doi.org/10.1093/cid/ciw353 [27] Kallet, R H., & Quinn, T E (2005) The gastrointestinal tract and ventilatorassociated pneumonia Respiratory care, 50(7), 910–923 [28] Kalanuria, A A., Ziai, W., & Mirski, M (2014) Ventilator-associated pneumonia in the ICU Critical care (London, England), 18(2), 208 https://doi.org/10.1186/cc13775 [29] Karakuzu, Z., Iscimen, R., Akalin, H., Kelebek Girgin, N., Kahveci, F., & Sinirtas, M Pneumonia experimental (2018) Medical and Prognostic science Risk monitor: clinical Factors in Ventilator-Associated international medical journal of research, 24, 1321–1328 https://doi.org/10.12659/msm.905919 [30] Koenig, S M., & Truwit, J D (2006) Ventilator-associated pneumonia: diagnosis, treatment, and prevention Clinical microbiology reviews, 19(4), 637– 657 https://doi.org/10.1128/CMR.00051-05 [31] Luna, C M., Videla, A., Mattera, J., Vay, C., Famiglietti, A., Vujacich, P., & Niederman, M S (1999) Blood cultures have limited value in predicting severity of illness and as a diagnostic tool in ventilator-associated pneumonia Chest, 116(4), 1075–1084 https://doi.org/10.1378/chest.116.4.1075 [32] Lu, Q., Luo, R., Bodin, L., Yang, J., Zahr, N., Aubry, A., Golmard, J L., Rouby, J J., & Nebulized Antibiotics Study Group (2012) Efficacy of high-dose nebulized colistin in ventilator-associated pneumonia caused by multidrug-resistant Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 80 Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii Anesthesiology, 117(6), 1335–1347 https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31827515de [33] Medell M., et al (2012), "Characterization and sensitivity to antibiotics of bacteria isolated from the lower respiratory tract of ventilated patients hospitalized in intensive care units", Bzaz J Infect Dis 16(1), pp 45-51 [34] Metlay, J P., Waterer, G W., Long, A C., Anzueto, A., Brozek, J., Crothers, K., Cooley, L A., Dean, N C., Fine, M J., Flanders, S A., Griffin, M R., Metersky, M L., Musher, D M., Restrepo, M I., & Whitney, C G (2019) Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America American journal of respiratory and critical care medicine, 200(7), e45–e67 https://doi.org/10.1164/rccm.2019081581ST [35] Muscedere, J G., Martin, C M., & Heyland, D K (2008) The impact of ventilator-associated pneumonia on the Canadian health care system Journal of critical care, 23(1), 5–10 https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2007.11.012 [36] Muscedere, J G., Shorr, A F., Jiang, X., Day, A., Heyland, D K., & Canadian Critical Care Trials Group (2012) The adequacy of timely empiric antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia: an important determinant of outcome Journal of critical care, 27(3) https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2011.09.004 [37] Pugin J (2002) Clinical signs and scores for the diagnosis of ventilatorassociated pneumonia Minerva anestesiologica, 68(4), 261–265 [38] Quartin, A A., Scerpella, E G., Puttagunta, S., & Kett, D H (2013) A comparison of microbiology and demographics among patients with healthcareassociated, hospital-acquired, and ventilator-associated pneumonia: a retrospective analysis of 1184 patients from a large, international study BMC infectious diseases, 13, 561 https://doi.org/10.1186/1471-2334-13-561 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 81 [39] Safdar, N., Crnich, C J., & Maki, D G (2005) The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention Respiratory care, 50(6), 725–741 [40] Shahin, J., Bielinski, M., Guichon, C., Flemming, C., & Kristof, A S (2013) Suspected ventilator-associated respiratory infection in severely ill patients: a prospective observational study Critical care (London, England), 17(5), R251 https://doi.org/10.1186/cc13077 [41] Shi, Y., Huang, Y., Zhang, T.T., Cao, B., Wang., H., Zhuo, C., Ye, F., Su, X., Fan, H., Xu, J F., Zhang, J., Lai, G X., She, D Y., Zhang, X Y., He, B., He, L X., Liu, Y.N., & Qu, J M (2019) Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults (2018 Edition) Journal of thoracic disease, 11(6), 2581–2616 https://doi.org/10.21037/jtd.2019.06.09 [42] Singh, N., Rogers, P., Atwood, C W., Wagener, M M., & Yu, V L (2000) Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription American journal of respiratory and critical care medicine, 162(2 Pt 1), 505–511 https://doi.org/10.1164/ajrccm.162.2.9909095 [43] Sievert DM, Ricks P, Edwards JR, et al Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009-2010 Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(1):1–14 doi:10.1086/668770 [44] Society American Thoracic (2005), Guidelines for the management of adults with hospital-accquired, ventialtor - associated, and healthcareassociated pneumonia, Am J Respir Crir Care Med, 174(4), pp 388 - 416 [45] Torres, A., Ferrer, M., & Badia, J R (2010) Treatment guidelines and outcomes of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia Clinical Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 82 infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 51 Suppl 1, S48–S53 https://doi.org/10.1086/653049 [46] Wałaszek, M., Rożańska, A., Wałaszek, M Z., Wojkowska-Mach, J., & Polish Society of Hospital Infections Team (2018) Epidemiology of Ventilator-Associated Pneumonia, microbiological diagnostics and the length of antimicrobial treatment in the Polish Intensive Care Units in the years 2013-2015 BMC infectious diseases, 18(1), 308 https://doi.org/10.1186/s12879-018-3212-8 [47] Werarak, P., Kiratisin, P., & Thamlikitkul, V (2010) Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults at Siriraj Hospital: etiology, clinical outcomes, and impact of antimicrobial resistance Journal of the Medical Association of Thailand Chotmaihet thangphaet, 93 Suppl 1, S126–S138 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 83 PHỤ LỤC Bảng 1.6 Lựa chọn kháng sinh ban đầu điều trị viêm phổi bệnh viện chưa có kết vi khuẩn học BYT 2013 Phân loại Nguyên nhân Kháng sinh lựa chọn Nằm viện 2-5 Enterobacteriac  Beta-lactam + ức chế ngày eae, S betalactamase (piperacilin + Viêm phổi nhẹ, pneumoniae, tazobactam, ticarcilin + vừa nặng H infuenzae, clavulanat) ceftriaxon “nguy thấp” S aureus nhạy fluoroquinolon cảm methicilin  Co thể kết hợp aminoglycosid Nằm viện > Tương tự nằm viện 2-5 Viêm phổi nhẹ, vừa Nằm viện  P aruginosa, chủng ngày Viêm phổi nặng Enterobacter,  Carbapenem nhom beta-lactam + ức chế betalactamase chủng (piperacilin + tazobactam, “nguy thấp” Acinetobacter cefoperazon+sulbactam) cefepim Nằm viện   Carbapenem beta ngày lactam Viêm phổi nặng + ức chế betalactamase (piperacilin + tazobactam, “Nguy cao” cefoperazon+sulbactam), cefepim Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 84  Kết hợp với amikacin fluoroquinolon Trường hợp đặc biệt Gần co phẫu Vi khuẩn kỵ khí  Beta-lactam + ức chế thuật bụng betalactamase (piperacilin + co bị sặc vào phổi tazobactam, cefoperazon+sulbactam) clindamycin + metronidazol (nếu dị ứng với thuốc trên) Nhiễm S aureus S aureus Như bảng 1.7 kháng methicilin kháng methicilin vị trí khác Co dùng kháng sinh chống S aureus trước đo  Nằm khoa Hồi P aeruginosa Như bảng 1.7 sức kéo dài  Dùng kháng sinh phổ rộng trước đo  Bệnh cấu trúc phổi Nguy cao: tuổi ≥ 60, viêm tụy, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh lý thần kinh (đột quỵ, liều thuốc, hôn mê, bại liệt), suy tim xung huyết, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, co đặt nội khí quản, suy thận, phẫu thuật ngực, bụng, nghiện rượu Những trường hợp khác xem “Nguy thấp” Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 85 Bảng 1.7 Lựa chọn kháng sinh có kết vi khuẩn học cho viên phổi bệnh viện Chủng vi khuẩn Thuốc lựa chọn ban đầu Thuốc thay S aureus nhạy Oxacilin cephalosporin hệ cefotaxim, cảm methicilin  rifampicin ceftriaxon, fluoroquinolon, trimethoprimsulphamethoxazol, clindamycin S aureus Vancomycin linezolid fluoroquinolon, kháng methicilin  rifampicin teicoplanin trimethoprimsulphamethoxazol, linezolid (tùy theo kháng sinh đồ) K pneumoniae Beta-lactam + ức chế fluoroquinolon, betalactamase (piperacilin + aztreonam Enterobacteriaceae tazobactam, khác (ngoại trừ cefoperazon+sulbactam), Enterobacter) cephalosporins hệ 3, cefepim  aminoglycosid; carbapenem Enterobacter Imipenem + cilastatin, cephalosporin beta-lactam + ức chế hệ betalactamase (piperacilin + aminoglycosid + tazobactam, ticarcilin + clavulanat), cefepim, fluoroquinolon,  aminoglycosid Vi khuẩn Gram Imipenem + cilastatin, meropenem Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 86 âm sinh ESBL P aeruginosa Beta-lactam kháng fluoroquinolon Pseudomonas (ceftazidim, + aminoglycosid cefepim) + aminoglycosid fluoroquinolon Carbapenem + aminoglycosid + beta-lactam kháng Pseudomonas (ceftazidim, cefepim) Acinetobacter Aminoglycosid + piperacilin Colistin cho baumannii imipenem + cilastatin Acinetobacter kháng carbapenem Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 87 PHỤ LỤC Bảng 2.2 Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm điều trị VAP A B C Kháng sinh để điều trị Kháng sinh beta lactam Kháng sinh không thuộc nhiễm VK Gram để điều trị nhiễm VK nhóm beta lactam để điều trị dương có hoạt tính Gram âm có hoạt nhiễm VK Gram âm có MRSA tính Pseudomonas hoạt tính Pseudomonas Piperacillin/tazobactam Levofloxacin 750mg/ngày Vancomycin 15mg/kg 8-12 để đạt mục 4,5g/6 Ciprofloxacin 400mg/ tiêu nồng độ đáy 15-20 Cefepim 2g giờ mg/dL (co thể dùng liều (nên truyền kéo dài) Amikacin 15-20mg/kg/ngày nạp 25-30mg/kg cho imipenem 500mg Gentamixin 5-7mg/kg/ngày trường hợp bệnh nặng) 1g Tobramycin 5-7mg/kg/ngày linezolid 600mg (impenem/cilastatin) Colistin 5mg/kg (liều 12 Meropenem 1g nạp) x (1,5mg x Crcl +30) aztreonam 2g 12 giờs Polymyxin B 2,5-3mg/kg chia làm lần Chọn kháng sinh cột A + kháng sinh cột B + kháng sinh cột C Bảng 2.3 Lựa chọn kháng sinh điều trị HAP/VAP theo tác nhân gây bệnh theo khuyến cáo IDSA/ATS 2016 Vi khuẩn gây bệnh Kháng sinh lựa chọn MRSA Vancomycin Linezolid Pseudomonas Cephalosporin (cefepime, ceftazidime)/ Carbapenem Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 88 aeruginosa (imipenem, meropenem)/ β-lactam/ ức chế β- lactamase Trực khuẩn Gram âm (piperacillin/tazobactam) + Fluroquinolon (ciprofloxacin, tiết beta-lactamamse levofloxacin)/ aminoglycosid (amikacin, gentamicin, phổ rộng (ESBL) tobramycin)/ linezolid/ vancomycin - Không dùng aminoglycosid đơn độc cho bệnh nhân nhiễm Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Carbapenem/ampicillin + sulbactam/ cefoperazon+ baumannii sulbactam Nếu bệnh nhân nhạy polymyxin, nên dùng polymyxin tiêm tĩnh mạch (colistin polymyxin B), co thể thêm colistin khí dung (khơng nên thêm rifampicin cho bệnh nhân nhạy colistin) Vi khuẩn kháng Nếu chủng vi khuẩn kháng carbapenem nhạy với Carbapenem kháng sinh nhom polymyxin nên dùng polymyxin tiêm tĩnh mạch (colistin polymyxin B), co thể thêm colistin khí dung Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 89 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN I ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN: Họ tên bệnh nhân (Tên viết tắt) Mã bệnh nhân Tuổi Cân nặng Giới tính  Nam □ Nữ Ngày nhập viện Ngày viện Ngày nhập khoa ICU Ngày rời khoa ICU 10 Chẩn đoán lúc nhập viện - Bệnh chính: - Bệnh mắc kèm: - Biến chứng: 11 Thời điểm bắt đầu thở máy 12 Thời điểm kết thúc thở máy 13 Thời điểm chẩn đoán VAP 14 Các yếu tố nguy  Tuổi > 65  Tiền sử: COPD, ĐTĐ  Đặt lại nội khí quản mở khí quản Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 90  Đang đặt ống thơng dày  Ni dưỡng ngồi tiêu hoa (đặt catheter tĩnh mạch trung tâm)  Điều trị dự phòng loét dd  Đang điều trị corticoid  Dùng thuốc ức chế miễn dịch 15 Kết điều trị  Khỏi  Không thay đổi  Đỡ, giảm  Nặng  Tử vong I ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN: Lâm sàng: Ngày Chỉ số Mạch (lần/phút) HA tâm thu/ HA tâm trương (mmHg) Nhiệt độ (oC) Nhịp thở (lần/phút) Tính chất đờm Điểm Glasgow Cận lâm sàng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 91 Ngày Chỉ số Số lượng bạch cầu (WBC) (G/L) Bạch cầu trung tính (NEUT) (G/L) Hct (%) Ure (mmol/l) Creatinin (µmol/l) CRP (mg/L) định lg CRP (mg/L) hs Na+ (mmol/L) K + (mmol/l) HCO3 ALT, AST X-quang phổi: T0 T1 T2 T3 Xét nghiệm vi sinh Bệnh phẩm Ngày xét nghiệm Ngày trả kết II ĐIỀU TRỊ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Âm tính/ dương tính Vi khuẩn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 92 - Kháng sinh sử dụng trước co kháng sinh đồ STT Tên biệt dược Tên hoạt chất Liều dùng Đường dùng Ngày bắt đầu dùng Ngày kết thúc Số ngày sử dụng - Kháng sinh sử dụng sau co kháng sinh đồ: STT Tên biệt dược Tên hoạt chất Liều dùng Đường dùng Ngày bắt đầu dùng Ngày kết thúc Số ngày sử dụng Tên hoạt chất Liều dùng Đường dùng Ngày bắt đầu dùng Ngày kết thúc Số ngày sử dụng - Các thuốc khác STT Tên biệt dược Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Ý KIẾN CỦA THẦY HƯỚNG DẪN ….………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………….………………………………………………… TP Hồ Chí Minh, ngày tháng NGƯỜI HƯỚNG DẪN PGS TS Nguyễn Ngọc Khôi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn năm 2021