Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e trung ương

BO Y TE

NGUYEN NGOC VAN

KHAO SAT TINH HINH SU DUNG

THUOC DIEU TRI TANG HUYET AP

TREN BENH NHAN LOC MAU CHU KI TAI KHOA THAN TIET NIEU BENH

VIEN E TRUNG UONG

KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2012

BO Y TE

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYÊN NGỌC VÂN

KHAO SAT TINH HINH SU DUNG

THUOC DIEU TRI TANG HUYET AP

TREN BENH NHAN LOC MAU CHU KI

TAI KHOA THAN TIET NIEU BENH

VIEN E TRUNG UONG

KHOA LUAN TOT NGHIEP DUOC SI

Người hướng dẫn:

1.Ths Nguyễn Thị Phương Lan 2.1S Nguyễn Vĩnh Hưng Nơi thực hiện:

1.Bộ môn Y học cơ sở 2.Khoa Thận-Tiết niệu bệnh viện E trung wong

HÀ NỘI - 2012

Lời cảm ơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới ba người

thay đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện khóa luận tốt nghiệp này:

- Th$.BS Nguyễn Vĩnh Hưng — Trưởng khoa Thận — Tiết Niệu Bệnh viện P trung ơng

-_ Ths.BS Nguyễn Thị Hiền — Trưởng Bộ mônY học cơ sở

- Ths.BS Nguyễn Thị Phương Lan - Giảng viên Bộ môn Y học cơ

sé

Tôi xin chân thành cảm ơn thầy Đỉnh Quang Huy - Giảng viên Bộ môn V học cơ sở cùng toàn thể các thầy cô giáo trong Bộ môn Y học cơ sở cũng như các thấy cô giáo trong toàn trường, các bác sĩ và cán bộ tại khoa

Thận — Tiết niệu Bệnh viện E trung ương đã quan tám, giúp đố và tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa luận này

Cuỗi cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đỉnh, bạn bè — những người đã luôn chia sẻ, động viên giúp tôi hoàn thành khóa luận

Hà nội, ngày Ø7 tháng 06 năm 2012

Sinh viên

Nguyễn Ngọc Vân

1.1.1 Câu trúc và chức năng sinh lý thận L- c2 se v2 3

1.1.2.4 Phương pháp điều trị - -cc SH nh ướt 5

1.2 ĐẠI CƯƠNG VE TĂNG HUYẾT ÁP . .-ccc<ccccccc: 8

1.2.1 Định nghĩĨa -c ch ng re 8 1.2.2 Tiêu chuẩn chân đoán tăng huyết áp -.- CS ca 8

1.2.3) Phar loat 0 ccc ccc eee cece cece cee een neseeeccvceseunneveevecseeeeeeusese see eses 9

1.2.4 Nguyên nhân -c Sen 10 1.2.5 Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp ‹ 557 c << Sẻ 10

1.2.6 ĐiỀu trỊ LLc TS ST TT HH HT n HH Tnhh 11 1.3 Thuốc điều trị tang huyét 4p 0 000 cece ccc eecceestecceeecseustsesusnee es 13 1.3.1 Nhom chẹn kênh calc1 ‹‹ -‹- << << 13

1.3.2 Nhóm ức chế hệ RAA -. -cc cc C222 2211213123535 53 x55 13 1.3.3 Thuốc tác dụng trên thần kinh giao cảm - .-< <<: 16 1.3.3.1 Thuốc kích thích ơ-adrenergic - -cccc<5< csc s2 16

1.3.3.2 Thuốc liệt hạch - 1v ke sse 17

1.3.3.3 Thuốc tác dụng trên hậu hạch giao cảm 17

1.3.3.4 Thuốc chẹn œ— adrenergic - -ccc cscc se ceẻ 17 1.3.3.5 Thuốc chẹn — adrenergic ‹ -.ccc c2 sen 18 1.3.3.6 Thuốc chẹn d; và giao cảm - cc cv rssớ 19

1.3.4 on na 19

2_ PHẢN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cỨU c cv si 22

2.2 _ Phương pháp nghiên cứu < c2 22

2.2.3 Thu thập thông tin che 22 2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cỨu - -.-c c2 22 2.2.4.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu .- << <«- 22 2.2.4.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên

CU eee ceccccceecccceueeeceueesesuessesueseseuesessaenessaeeeeaesestsnegs 23 2.2.5 Xi ly sO GU ee eee ceeecceescceeeccuesecuscceuesceuseeeuescsensavansnens 23

3 PHAN 3 THUC NGHIEM, KET QUÁ VÀ BÀN LUẬN 24

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuôi và giới tính - - << <c << << 24

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp - : << 5: 26

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian thận nhân tạo - - 26

3.1.4 Phân loại tăng huyết áp theo JNC_ VII (2003) -‹ 277 3.1.5 Các bệnh mắc kèm - c- CC C21 2111311 11131113115 k2 28

3.1.6 Phân loại bệnh nhân theo chỉ định bắt buộc kèm theo 28 3.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu

¡08 ca 29 3.2.1 Danh mục các thuốc hạ huyết áp sử dụng trong mẫu nghiên cứu 29

3.2.2 Phác đồ điều trị khởi đầu c S2 2 vs ssriesreske 30

3.2.3 Các nhóm thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 31 3.2.4 Tổng hợp việc sử dụng thuốc trong từng nhóm trong mẫu nghiên cứu32

3.2.5 Đường sử dụng thuỐc -.- CC Sn S HS Ỳ nh nhe 34

3.2.6 Các phác đồ phối hợp thuốc đã sử dụng trong nghiên cứu 34

3.2.7 Việc sử dụng thuốc . SH nSS SH SH nhiếp 36 3.2.8 Sự liên quan giữa thời gian thận nhân tạo và số lượng thuốc điều trị

tăng huyết áp . - CS n HH n HH TT ng nh che, 38

3.2.9 Sự thay đôi điều trị - Ăn HH n SH Tnhh kếp 39 3.2.10 Sự thay đổi mức huyết áp của bệnh nhân so với lúc nhập viện lần đầu CHEN eee ceccc cee eecccseeeesuuesessaesesseueesseueesseeeseseneeseuneneenas 39

3.2.11 Số bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trong quá trình điều trị 40

4 CHUONG 4 KET LUẬN VÀ ĐÈ XUẤTT - -«« - <- 42 4.1 KẾt luận L- QC TQ S HH ST HH SE TH HH ng TK cv ko 42 4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân -.- - cc CS s c1 sec 42 4.1.2 Tình hình sử dụng thuốc - - -c 2c cccsscvssccvs-rcexcce.2 4.2 Để XUẤT LL c2 TH SH HS TH HT ng TK TK Enkkkkkk cr 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MUC CAC CHU VIET TAT

: Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor : Auto Peritoneal Dialyse

: Angiotensin II Receptor Blocker : Beta blocker

: Calctum Channel Blocker : Huyết áp tâm thu

: Huyết áp tâm trương : International Society of Hypertension : The seventh report of Joint National Committee on prevention

detection, evaluation, and treatment of high blood pressure

: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative : National Kidney Foudation

: Renin — Angiotensin — Aldosteron : Tăng huyết áp

: Ức chế miễn dịch

: Ức chế thụ thể ATI : World Health Organization

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phan loại suy thân theo KDOQI của Hiệp hội thận quốc

TA e ec cecccc ce secsesscstssssessssessesessescsvssscsnssessssssucatsavassusaesesssssesasanees 4

Bang 1.2: Phân loại tăng huyết áp theo WHO/ISH 1999/2003 9

Bang 1.3: Phân loại tăng huyết áp theo JNC _VI - <¿- c5: 9 Bảng 1.4: Phân loại tăng huyết áp của Hội tim mạch Viét Nam 2007 9

Bảng 1.5: Các yếu tô liên quan đến tiên lượng bệnh 10

Bảng 1.6: Phân loại nhóm thuốc chẹn — adrenergic L8 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuôi và giới tính .- 24

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp - - - 26

Bảng 3.3: Phân bỗ bệnh nhân theo thời gian TNT .- -‹ ¿<< <2 26 Bảng 3.4: Phân loại tăng huyết áp theo JNC _VII - ‹: 27

Bang 3.5: Trị số trung bình của huyết áp - c2 27 Bảng 3.6: Các bệnh mắc kèm -‹¿ c2 S121 se 28 Bảng 3.7: Chỉ định bắt buộc khác kèm theo ngoài chỉ định tăng huyết áp 28

Bảng 3.8: Danh mục các thuốc hạ huyết áp sử dụng trong mẫu nghiên cứu 29

Bảng 3.9: Báng lựa chọn phác đỗ điều trị - -‹ << 5c 30 Bảng 3.10: Các nhóm thuốc điều trị tăng huyêt áp được sử dụng 31

Bang 3.11: Téng hop cdc thuéc sir dung trong mau nghién cttu 32

Bang 3.12: Cac kiéu phéi hợp thuốc trong phác đồ điều trị khởi đầu 34

Bảng 3.13: Phân bố bệnh nhân theo tuôi và việc sử dụng thuốc 36

Bảng 3.14: Mỗi liên quan giữa thời gian TNT và số lượng thuốc điều trị THA Bảng 3.15: Sự thay đôi huyết áp của bệnh nhân trước và sau điều trị 39

Bảng 3.16: Phân bố bệnh nhân theo huyết áp mục tiêu - 40

Bảng 3.17: Huyết áp trung bình của bệnh nhân trước và sau điều trị 40

DANH MỤC CÁC SƠ ĐÒ

Sơ đồ 1.1: Chiến lược điều trị tăng huyết áp theo JNC _VI 11

Sơ đồ 1.2: Chiến lược điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu của Hiệp

hội thận quốc tế NKE 2005 -cc c2 cccsxs2 12

Sơ dé 1.3: Phân loại nhóm thuốc ức chế RAA - ¿+ cssS+ S22 ss2 14

Sơ đồ 1.4: Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc ức chế hệ RAA 14

Sơ đồ 1.5: Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp - - ¿<< ccc2< 2 21

DANH MỤC CÁC BIÊU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới - c2 c5 c1 24 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuôi -c⁄- << se: 25 Biểu đồ 3.3: Mối liên quan giữa tuôi và sự tuân thủ điều trị 37

Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa thời gian thận nhân tạo và số lượng thuốc

điều trị tăng huyết áp sử dụng - ccccc cà 38 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo huyết áp mục tiêu - 40

ĐẶT VẤN ĐÈ Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính, gây giảm sút từ từ

số lượng nephron chức năng, làm giảm dần mức lọc cầu thận Ở Úc, 1.7 triệu người tuôi từ 25 trở lên (tỷ lệ 1:9) có ít nhất một dẫu hiệu lâm sàng của các bệnh thận mạn tính[24].Thống kê tại Pháp (2003), tý lệ mới mac suy thận mạn giai đoạn cuỗi là 120 trường hợp/1 triệu dân/năm, ở Mỹ và Nhật (2003)

là 300 trường hợp/I triệu dân/năm[28] Theo một nghiên cứu mới đây của Khoa Nội thận Bệnh viện Bạch Mai phối hợp với Trung tâm Nghiên cứu và

Điều trị y khoa quốc tế của trường Đại học Kobe (Nhật Bán), tỉ lệ suy thận

mạn (giai đoạn 3 - 5) là 3.1% trên tổng số hơn 8.500 người trưởng thành tại khu vực Thường Tín, Hà Tây[12] Suy thận mạn gây giảm sút nhanh chóng

sức khỏe của bệnh nhân, là nguyên nhân dẫn đến một số bệnh: thiếu máu, suy

tim , đồng thời làm trầm trọng thêm một số bệnh mắc kèm khác: tăng huyết

áp Nếu không được điều trị kịp thời có thể gây tử vong cho người bệnh

Lọc máu chu kì là một trong các phương pháp điều trị đối với bệnh nhân suy

thận mạn giai đoạn cuối Và đối với các bệnh nhân này, điều đáng lo ngại

nhất là vấn đề kiêm soát huyết áp vì tăng huyết áp lại khiến cho tình trạng tôn thương ở thận nặng thêm do gây ra các biến đôi mô học của mạch máu thận

như tăng sinh phì đại nội mạc, hoại tử , sự thay đôi về mặt mô học này dẫn đến sự thiếu máu cục bộ ở vi cầu thận, phối hợp với tình trạng tăng áp lực máu ở vi cầu thận khiến cho thận lại bị tôn thương Một cuộc khảo sát tại Mĩ (2003) trên 2535 bệnh nhân thận nhân tạo đã cho kết quả 86% bệnh nhân có tăng huyết áp, trong đó chỉ có 30% số bệnh nhân là được kiểm soát tốt huyết áp[16] Theo báo cáo của khoa Thận — Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai (2000),

có 72.9% bệnh nhân suy thận mạn trong tổng số các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa và 86.7% bệnh nhân lọc máu chu kì có tăng huyết ap [1] Do do, việc

kiểm soát tăng huyết áp đối với bệnh nhân thận nhân tạo đang là một vẫn đề rất được quan tâm Vấn đề đặt ra hiện nay là phải kiểm soát được huyết áp ở

bệnh nhân suy thận có lọc máu chu kì

Đơn vị thận nhân tạo khoa Thận — Tiết niệu bệnh viện E trung ương là một trong các trung tâm lọc máu uy tín trong cả nước Đơn vị hiện có hơn 20

máy thận nhân tạo, đã và đang điều trị cho khoảng 100 bệnh nhân Tuy nhiên, những nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc hạ huyết áp cho bệnh nhân lọc máu chu kì vẫn còn rất hạn chế Vì vậy, chúng tôi tiễn hành đề tài: “Khảo sát

tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu chu kì ở khoa Thận — Tiết niệu bệnh viện E trung ương” với các mục tiêu:

1 Khao sat một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lọc máu chu kì có tăng huyết áp tại khoa Thận — Tiết niệu bệnh viện E trung

PHAN 1 TONG QUAN 1.1 SUY THAN MAN

1.1.1 Cấu trúc và chức năng sinh lý thận[3]

(cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ trong và bờ ngoài) Bờ trong lõm ở giữa tại

rỗn thận Nhu mô thận được bọc sát bởi một bao xơ, bọc quanh bao xơ là bao

mỡ

Đơn vị chức năng của thận là nephron Mỗi nephron có câu tạo gồm 2

phan: cau than dé loc huyét tuong, ống thận để tái hấp thu và bài tiết một số chất Cầu tạo cầu thận gồm: bọc Bowman và búi mao mach cau than

- Bọc Bowman là một túi lốm hình chén vây kín quanh búi mao mạch

cầu thận Thành bọc gồm hai lớp biêu mô ngăn cách nhau bằng một khoang bao hay lông bao

- Búi mao mạch cầu thận là một mạng lưới mao mạch nằm giữa tiêu động mạch đến và tiểu dong mach di

Ong thận bao gom: ống lượn gần, quai Henlé và ống lượn xa Ông lượn

xa của nhiều nephron đồ vào một ống góp

1.1.1.2 Chức năng

- Loc & cau than theo co chế khuếch tán, phụ thuộc vào sự chênh lệch

giữa các áp suất: áp suất thủy tĩnh của máu mao mạch câu thận, áp suất keo của huyết tương, áp suất thủy tĩnh của bọc Bowman

-_ Túi hấp thu và bài tiết ở ông thận: ỗng thận tái hấp thu nước, Na” và

một sô chât (protein, glucose, acid amin, ure và một sô 1on: bicarbonate,

K” ) và đưa trở lại máu; đồng thời bải tiết các chất cặn bã, các chất độc ra ngoài theo nước tiểu (creatinin, H', NH; và một số chất khác)

- Phitc hợp cạnh cầu thận có chức năng điều hòa huyết áp và sản xuất erythropoietin để kích thích tủy xương sinh hồng cầu

1.1.2 Suy thận mạn

1.1.2.1 Định nghĩa

Suy thận mạn là một hội chứng, hậu quả của các bệnh thận mạn tính,

gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, làm giảm dần mức lọc cầu thận Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) thì được coI là có suy thận mạn.[2]

1.1.2.2 Phân loại

Theo KDOQI (2002), người ta phân ra làm Š5 giai đoạn dựa trên sự

hiện diện của tổn thương thận và mức lọc cầu thận.[26]

Bang 1.1: Phan loai suy than theo KDOQI (2002) của Hiệp hội thận

quóc tê

1.1.2.3 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng cia STM [2]

- _ Triệu chứng lâm sàng: phù, thiếu máu không hồi phục (số lượng hồng cầu giảm), tăng huyết áp, suy tim, rối loạn số lượng nước tiểu (có giai đoạn

đái nhiều, nhất là nhiều về đêm, hội chứng ure máu cao, khi có đái ít hoặc vô niệu là biểu hiện đợt cấp hoặc STM gia1 đoạn cuối), rỗi loạn điện giả1

- Cận lâm sảng: nồng độ ure, creafinrn, acid uric trong mau tang cao;

nồng độ Na‘, K * trong máu giảm (khi có đợt cấp, K” máu tăng, Ca`” máu giảm, phospho máu tăng); pH máu giảm

1.1.2.4 Phương pháp điều trị

s* Điều trị bảo tồn [2|

- Chế độ ăn: ăn nhạt khi có phù, có tăng huyết áp Chế độ ăn giảm

protein Hạn chế lượng nước đưa vào hàng ngày theo tình trạng bệnh nhân

- _ Điều trị lợi tiêu nếu có phù và tăng huyết áp

- Điều trị thiếu máu: erythropoietin, sat, vitamin B12, truyén khối hồng câu

- Điều trị các yêu tố làm bệnh trầm trọng thêm: điều chỉnh cân bằng

nước — điện giải, chỗng nhiễm khuẩn, không dùng thuốc có độc tính trên thận

$% Điều trị can thiệp [9]

Lọc màng bụng: là phương pháp điều trị thay thế cho những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Phương pháp này sử dụng màng bụng của chính bệnh nhân để làm màng lọc Đưa vào 6 bụng khoảng 2000ml dịch lọc qua một ống

thông được các thầy thuốc đặt sẵn tại bệnh viện Dịch lọc này sẽ lưu trong 6 bụng 4 giờ, lúc này quá trình lọc diễn ra, các chất độc sẽ từ máu ngẫm vào dịch lọc, lượng nước thừa trong cơ thể cũng được hút ra Khi dịch đã bão hòa,

tháo dịch cũ ra và đưa dịch mới vào Mỗi ngày bệnh nhân sẽ thay khoảng 4 —

5 túi dịch

- Lọc máu hay thận nhân tạo là phương pháp lọc ngoài thận hay lọc

ngoài cơ thể hiện đại, sử dụng một máy thận có hệ thông bơm và hệ thống pha dịch gắn với một bộ lọc có chức năng lọc sạch máu của người bệnh Sau khi

thiết lập vòng tuần hoản cơ thể, máu của người bệnh đi vào máy, chảy qua bộ

lọc và sẽ được máy tự động lọc theo chế độ cài đặt cụ thê của thầy thuốc

- Thận nhân tạo là kĩ thuật lọc máu dựa trên 3 nguyên lý: khuếch tán,

siêu lọc và đối lưu

+ Khuếch tán nhờ sự chênh lệch nồng độ giữa khoang máu và khoang

dịch lọc Các chất trong máu như: urê, creatinin sé duoc dao thai qua mang

bán thắm Khuếch tán đóng vai trò quan trọng nhất trong chạy thận nhân tạo nhưng không giống chức năng của thận

+ Siêu lọc là phương pháp chính đề rút nước chống phù trong thận nhân tạo Cơ chế chính của quá trình là do sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh trong khoang máu và chênh lệch áp lực thâm thấu khi pha thêm glucose vào dịch lọc làm cho nước đi chuyên từ khoang máu đến khoang dịch lọc Siêu lọc tuy

Ít đóng vai trò quan trọng trong chạy thận nhân tạo nhưng lại giống với chức năng thận người

+ Đối lưu: là quá trình vận chuyên các chất hòa tan và nước qua mảng

- Mô tả kĩ thuật:

+ Bộ lọc: Bản chất là màng lọc bản thấm, có chức năng lọc các chất theo định kích cỡ Có nhiều loại mang loc: collodion, cellophane,

nephrophane Hiện nay, người ta dùng những mảng lọc tổng hợp không

chứa gốc OH tự do, do vậy không hoạt hóa hệ thống bô thé và trở thành

những màng hòa hợp sinh học đối với cơ thê người

+ Dịch lọc: bao gồm nước và các chất điện giải có nồng độ tương đương nông độ của chúng trong máu của người bình thường Người ta hay

dùng đệm bicarbonate Ngoài ra, còn có đệm acetate, citrate Nước sử dụng trong thận nhân tạo là nước thâm thấu ngược

điểm cảnh báo an toàn )

Chống đông máu: do trong quá trình lọc máu, có nguy cơ đông máu trong bộ lọc và trong đường dẫn máu Các thuốc sử dụng: heparin, heparin trọng lượng phân tử thấp, Liều dùng heparin cho một buổi lọc máu 4 - 6 giờ

là 50 đơn vị/kg cân nặng Tốt nhất là định lượng heparin trong máu và ngừng heparin trước khi kết thúc 30 phút Ngoài đông máu cần theo đõi hiện tượng tan máu

+ Hoạt động của thận nhân tạo:

Máu của bệnh nhân được chống đông bằng heparin, bơm vào bộ lọc từ

200 - 400ml/phút, địch lọc được làm nóng lên 37C và bơm vào khoang đối diện với máu theo chiều ngược lại, với tốc độ 500 - S00ml/phút đề hệ số thanh

lọc ure từ 200 - 350ml/phút, B2 microglobulin từ 20 - 25ml/phút Hiệu quả

của việc lọc phụ thuộc vào tốc độ máu, dịch lọc qua bộ lọc và đặc tính của bộ lọc.

Thời gian lọc máu được xác định dựa vào độ lớn của hệ số thanh thải ure trong cuộc lọc, trọng lượng người bệnh, chức năng còn lại của thận, chế

độ protein ăn vào, mức độ chuyên hóa, dị hóa, những biến chứng của bệnh, sự

ứ dịch giữa 2 lần chạy thận Với đa số bệnh nhân suy thận mạn đòi hỏi chạy

thận từ 9 -12 giờ/tuần và thường chia làm 3 lần chạy bằng nhau

Mỗi lần lọc máu được coi là tốt khi ure máu sau cuộc lọc còn tối đa là 65% lúc trước lọc

- Tai biến và biến chứng trong thận nhân tạo thường đi kèm với bệnh nhân lọc máu và có nguy cơ xảy ra trong từng buốồi lọc máu Các triệu chứng

hay gặp: tụt huyết áp, chuột rút, nôn, buồn nôn, đau đầu, đau ngực, đau lưng,

ngứa, mệt mỏi sau lọc máu Đề phòng ngừa những tai biến này, cần sự kết hợp trong điều trị giữa bác sĩ chuyên khoa và bệnh nhân điều trị

Ghép thận: là phương pháp điều trị thay thế thận suy giai đoạn cuối có hiệu quả cao nhất Sử dụng quả thận của người cho có đây đủ các thành phần

động mạch, tĩnh mạch, niệu quản ghép vào 6 bụng người nhận Động mạch và

tĩnh mạch thận ghép sẽ được nối với động mạch và tĩnh mạch chậu cùng bên, niệu quản thận ghép sẽ được khâu nỗi vào bảng quang Người ta sẽ chỉ cắt bỏ

1 hoăc 2 thận bệnh lý trong một số trường hợp Một người có thê ghép thận nhiều lần nếu thận ghép bị hỏng

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1 Định nghĩa

Tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trương hơn so với mức bình thường, có hoặc không có nguyên nhân.|2]

1.2.2 Tiêu chuẩn chan đoán tăng huyết áp [1]

Chân đoán xác định tăng huyết áp ở người lớn: khi bệnh nhân có trị số HATT >140mmHg va/hoic HATTr > 90mmHg do 6 2 lần khám, mỗi lần khám được đo ít nhất 2 lần Bệnh nhân được nghỉ ngơi trước khi đo 5 phút.

- Dựa theo phân loại của WHO/ISH 1999/2004 và JNC VII, khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 2007 đưa ra về phân độ tăng huyết áp: [1]

Bảng 1.4: Phân loại tăng huyết áp của Hội tìm mạch Việt Nam 2007

10

1.2.4 Nguyên nhân [1|

- _ 80- 85% tăng huyết áp không rõ nguyên nhân

- Chỉ có 15 - 20% tăng huyết áp có nguyên nhân Một số nguyên nhân

có thể gây tăng huyết áp: cushing,

1.2.5 Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp

Nhằm ba mục tiêu chính:

- _ Tìm các yếu tô nguy cơ tim mạch khác và các rối loạn kèm theo có thể ảnh hưởng đến chân đoán và điều trị

- _ Phát hiện các nguyên nhân có thê gây tăng huyết áp

- _ Phát hiện có hay không có các tổn thương cơ quan đích

Báng 1.5: Các yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh [29]

1.2.6 Điều trị

11

Mục đích điều trị tăng huyết áp có thể đạt được khi điều chỉnh và duy trì

được HA TT < 140mmHg , HATTr < 90mmHg va thap hơn nữa nếu bệnh

nhân dung nạp được Ở nhóm bệnh nhân đặc biệt, có nguy cơ cao như bệnh

thận mạn tính, đích hạ huyết áp là < 130/80 mmHg

- Chiến lược điều trị theo JNC_ VI: [22]

Nếu huyết áp không đạt đích (< 140/90mmHg)

(< 130/80 mmHg đôi với bệnh nhân tiêu đường và có

12

Đối với các bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, JNC_ VII đưa ra khuyến cáo

nên bắt đầu sử dụng với 2 nhóm thuốc: ức chế men chuyên (ACE) và ức chế receptor AT1 (ARB)

- _ Theo hướng dẫn điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu của Hiệp hội thận quốc tế NKF 2002: [26]

Bắt đầu với 1 thuốc ACEI

hoac | thudc ARB là 1 thuốc ACEI hoặc 1 thuốc

ARB với 1 thuốc chẹn calci)

Không đạt huyết áp mục tiêu

Bước 3 Thêm I thuôc chen B hoặc x

clonidine

'

Bước 4 Tiếp tục với các nguyên nhân thứ

Sơ đồ 1.2: Chiến lược điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu của

Hiệp hội thận quốc tế NKF 2002

Thuốc gan đặc hiệu vào kênh calci có ở tế bào cơ tim và cơ trơn thành

mạch, phong tỏa không cho calci đi vào trong tế bảo, làm giảm calci trong tế bào nên làm giãn cơ Dihydropyridin còn ức chế nucleotide phosphodiesterase vòng ở tế bảo cơ trơn, làm tăng nucleotide vòng gây giãn cơ trơn mạch máu, gây hạ huyết áp

Thuốc không ảnh hưởng dén chuyén héa glucose va lipid, khong lam tăng hoạt tính renin, không gây ứ Na” và HạO, không làm giảm cung lượng thận do đó có thể dùng trong trường hợp tăng huyết áp kèm suy thận

1.3.1.3 Chỉ định

Được coi là an toàn và hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp, tăng huyết

áp có kèm các bệnh đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim Thuốc dùng được cho bệnh nhân suy thận

Thuốc thải trừ qua thận ở dạng không còn hoạt tính nên không cần hiệu chỉnh liều khi dùng cho bệnh nhân suy thận

1.3.1.4 Chống chỉ định :

Trong các trường hợp mẫn cảm với thuốc, phụ nữ có thai, người rỗi

loạn chức năng nút xoang, block nhĩ thất độ cao chưa được cây máy

(diltiazem, bepridil), suy tim mất bù

1.3.2 Nhóm ức chế hệ RAA

1.3.2.1 Phần loại

Dạng có hoạt tính Dạng tiền thuốc Losartan, Telmisartan,

ngay (Lisinopril, (Enalapril, Irbesartan, Valsartan

Thượng thận Mạch: (-) Yếu tố phát triển

Ýtiết aldosteron Giãn mạch

1 +

tàn Na Tên (-) Phi dai co tim

giữ K i uy: ap Cai thiện chức năng mạch máu

Sơ đồ 1.4: Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc ức chế hệ RAA

15

Trong cơ thể, renin là một enzym do thận sản xuất Khi vào máu, nó tác dụng trên cơ chất globulin huyết tương giúp sản xuất angiotensin I từ ang1ofensinogen Angiotensin I là một decapeptid ít có hoạt tính Nhờ vào vai trò của enzym dạng chuyén (ACE), angiotensin I chuyén thanh angiotensin II

có hoạt tính Đồng thời enzyme đạng chuyên cũng làm giáng hóa bradykinin (là một chất trung gian hóa học có tác dụng giãn mạch, thải natri giúp hạ huyết áp) thành heptapeptid mất hoạt tính Angiotensin II chỉ phát huy được

hoạt tính sau khi gắn với receptor ATI có nhiều ở cơ trơn mạch máu, tuyến thượng thận, gây co mạch nội sinh rất mạnh, đồng thời lại kích thích vỏ

thượng thận tiết aldosteron, có tác dụng giữ nước và natri Hậu quả là gây tăng huyết áp

Cơ chế:

-_ Các thuốc ức chế enzym dạng chuyên (ACE) làm angiotensin I không thê chuyển thành angiotensin II có hoạt tính, đồng thời không làm giáng hóa

bradykinin, giúp hạ huyết áp

- Các thuốc ức chế receptor ATI ngăn cản chọn lọc không cho angiotensin II gan vao receptor AT1 cua no dé phat huy tac dung Do do, két quả là giúp hạ huyết áp

1.3.2.3 Chỉ định

Đây là nhóm thuốc tương đối an toản, chỉ định rộng: điều trị tăng huyết

ap, THA đo tốn thương cơ quan đích: ton thuong than, ; suy tim

1.3.2.4 Chống chỉ định

Chống chỉ định trong các trường hợp hẹp động mạch thận, hẹp động mạch chủ nặng, hạ huyết áp, phụ nữ có thai hay đang cho con bú, các trường

hợp mân cảm với thuôc

16

1.3.2.5 Lưu ý

Thận trọng cho người suy thận đo thuốc gây tăng K” máu Không dùng

khi nồng độ K” máu > 5.5mml/I

Thuốc có thể gây hạ huyết áp liều đầu, ho khan (khi sử dụng thuốc ACE, ít hơn khi sử dụng ARB)

1.3.3 Thuốc tác dụng trên thần kinh giao cảm

1.3.3.1 Thuốc kích thích ơ- adrenergic trung ương:

s Đại diện: Methyldopa

Tăng huyết áp Thuốc dùng được cho bệnh nhân suy thận, suy tim trái

và được lựa chọn khi điều trị tăng huyết áp ở người mang thai

s% Lưu ý

Thuốc không ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng thận và tim: không làm

giảm cung lượng tim, cung lượng thận, độ lọc cầu thận hay phân số lọc Do

đó, thuốc hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy thận, suy

tim, mang thai

Thuốc gây hạ huyết áp tư thế, gây ứ muối nước nếu dùng lâu dải, gây buôn ngủ và giảm khả năng hoạt động trí óc

$% Chống chỉ định

Trạng thái trâm cảm rõ, viêm gan, suy gan, thiêu máu tan máu

17

1.3.3.2 Thuốc liệt hạch

Các thuốc nảy đo có nhiều tác dụng phụ không tốt vì tác động cả trên thần kinh giao cảm lẫn phế vị nên hiện nay không còn được ứng dụng trong lâm sảng nữa trừ Trimetaphan còn dùng sử dụng khi muốn hạ áp điều khiển trong khi phẫu thuật

1.3.3.3 Thuốc tác dụng trên hậu hạch giao cảm

s% Đại diện: reserpin, guanethidin

“+ Co ché va tac dung

Uc chế thu hồi, đồng thời tăng giải phóng catecholamine ở các hạt dự trữ

trong té bao hau hạch giao cam, lam can catecholamine ngoai bién va trung

uong, déng thoi lam gidm serotonin va dopamin

s% Chỉ định

Không phải thuốc lựa chọn đầu tay khi điều trị tăng huyết áp do có nhiều tác dụng không mong muốn lên thần kinh, tuy nhiên do giá thành rất rẻ nên vẫn còn thích hợp cho các nước đang phát triển Điều trị tăng huyết áp nhẹ và trung bình, khi không dung nạp các thuốc khác

Loét dạ dày-tá tràng vì thuốc làm tăng tiết dịch vị và tăng nhu động

ruột, tiền sử trầm cảm, phụ nữ có thai và cho con bú, người mẫn cảm với

thuốc

1.3.3.4 Thudc chen a — adrenergic

s Đại diện: prazosin, terazosin, bufenoid, alfuzosin

18

s* Cơ chế và tác dụng

Ức chế chọn lọc receptor ơ¡-adrenergic, bufenoid tác dụng trên cả ơi và

0-adrenergic gây giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi hạ huyết áp Ngoài ra, thuốc còn làm giảm triglyceride, lipoprotein tỉ trọng thấp, giãn cơ trơn cô bàng quang nên giúp giảm tắc nghẽn niệu đạo do phì đại tuyến tiền liệt (alfuzosin)

s% Chỉ định

Tăng huyết áp có kèm phì đại tuyến tiền liệt lành tính, tăng lipid máu,

hen suyén

“ Tac dung khéng mong muon

Thuốc gây hạ huyết áp tư thế liều đầu, nên bắt đầu liều thấp, nằm ngay sau uống

$* Chống chỉ định

Suy tim do tắc nghẽn như hẹp động mạch chủ, hẹp van 2 lá, người quá

mãn với thuốc thuộc nhóm quinazolin

19

øglucagon, làm nặng thêm cơn hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường, roi

loan lipid mau; cé thé gay réi loan than kinh trung uong

Các thuốc ức chế không chọn lọc có thê gây cơn hen phế quản do ức

chế B› làm co thắt phế quản

s Chỉ định

Thuốc dung nạp tốt, phố biến điều trị tăng huyết áp nhẹ và vừa Rất

hiệu quả khi tăng huyết áp do rối loạn thần kinh giao cảm Tăng huyết áp có

kèm bệnh mạch vành, sau nhồi máu cơ tim

1.3.3.6 Thuốc chẹn ơ; và giao cảm: Carvedilol

Thuốc có tác dụng đồng thời lên cả 2 loại thụ thể do đó hiệu lực của

thuốc tăng lên, đồng thời hạn chế các tác dụng không mong muốn của mỗi

thuốc Nó không làm chậm nhịp tim, ít gây hạ huyết áp tư thế Thuốc còn có tác dụng chống tăng sinh nên làm giảm phì đại thất và chống oxy hóa mạnh

1.3.4 Thuốc lợi tiểu

1.3.4.1 Phân loại

- Thuốc lợi tiêu quai: furosemid

- _ Thuốc lợi tiêu nhóm thiazid: chlorothiazide, hydrochlothiazid

- _ Thuốc lợi tiêu đối kháng aldosteron: spironolacton

1.3.4.2 Cơ chế và tác dụng

Làm giảm thể tích huyết tương, dẫn đến giảm cung lượng tim và hạ

huyết áp

20

- Thuốc lợi tiểu quai: tác động chính lên phần tủy nhánh lên của quai

Henle lam tăng mic loc cau than, tang dao thai Na’, CI, kéo theo dao thai nước Đây là thuốc lợi tiểu mạnh, tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn,

không tích lũy trong cơ thẻ

- Thuốc lợi tiêu nhóm thiazid: tác động ở đoạn pha loãng của phần VỎ, CÓ

thê cả ống lượn gần làm tăng đảo thải Na”, CI và kéo theo nước Thuốc tác

dụng chậm, vừa phải, thời gian tác dụng dải hơn lợi tiêu quai

- Thuốc lợi tiêu đối kháng aldosterin: tranh chấp aldosterin tai receptor 6

ống lượn xa, thải trừ Na” phụ thuộc vào sỐ lượng aldosteron bài tiết và bị ức chế Thuốc có thời gian xuất hiện tác dụng chậm, tác dụng hạ huyết áp cũng

yếu hơn các thuốc khác

1.3.5 Thuốc giãn mạch trực tiếp

1.3.5.1 Các đại diện: Hydralazin, Minoxidil, Diazoxid, Nitroprussiat

1.3.5.2 Cơ chế và tác dụng

Thuốc làm hoạt hóa kênh K” đồng thời ức chế kênh Ca'” gây giãn

mạch, hạ huyết áp Có tác dụng nhanh nên trong trường hợp cấp cứu có thê

dùng đường tiêm (diazoxid, mifroprusslatf) hoặc tác dụng chậm và kéo dài

Có thể làm giãn mạch thận (hydralazin, minoxidil) nên có thể dùng

trong trường hợp tăng huyết áp và suy thận Hydralazin dùng được cho phụ

nữ có thai (trừ những tháng đầu của thai kì)