Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị lao tại trung tâm y tế huyện đồng văn tỉnh hà giang

Danh mục một số thuốc được dùng kèm cho bệnh nhân trong Bảng 3.13.Các cặp tương tác giữa thuốc chống lao với các thuốc dùng kèm 37 Bảng 3.14.. Những nguyên nhân gắn liền với diễn biến

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ THỊ LƯƠNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ LAO TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

HUYỆN ĐỒNG VĂN - TỈNH HÀ GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy cô, nhà trường, trung tâm y tế, gia đình và bạn

bè

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới TS Nguyễn Thùy

Dương, cô là người đã truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn, tận

tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời biết ơn tới Ban Giám đốc, các khoa phòng, các bác sĩ và các anh chị em đồng nghiệp tại Trung tâm y tế huyện Đồng Văn tỉnh Hà Giang đã tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi rất nhiều quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy giáo, cô giáo và các cán bộ trong Trường đại học Duợc Hà Nội, bộ môn Dược lực - Dược lâm sàng đã cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Cuối cùng tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn luôn động viên, giúp đỡ để tôi được tham gia học tập

và nghiên cứu trong suốt thời gian qua

Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2017

Vũ Thị Lương

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO 3

1.1.1 Khái niệm về bệnh lao 3

1.1.2 Dịch tễ học bệnh lao 3

1.1.3 Đặc điểm sinh học của vi khuẩn lao 6

1.1.4 Chuyển hóa của vi khuẩn và đáp ứng với thuốc lao trong cơ thể 7

1.1.5 Phân loại bệnh lao 7

1.2 ĐIỀU TRỊ LAO 9

1.2.1 Nguyên tắc điều trị 9

1.2.2 Phác đồ điều trị lao 10

1.2.3 Các thuốc chống lao 11

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO Ở VIỆT NAM 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Đối tượng 20

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Phương pháp tiến hành 20

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 20

2.2.4 Tiêu chuẩn nghiên cứu 21

2.2.5 Xử lý sô liệu 24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 25

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới 25

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân về cân nặng 25

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp 26

3.1.4 Đặc điểm bệnh nhân theo tiền sử, yếu tố liên quan và bệnh mắc kèm 27

3.1.5 Đặc điểm bệnh nhân theo thể lao và vị trí tổn thương 28

3.1.6 Triệu chứng lâm sàng chủ yếu 30

3.2 PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO Ở GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ TẠI TTYT HUYỆN ĐỒNG VĂN 30

3.2.1 Phác đồ điều trị và tính phù hợp của phác đồ được chỉ định 31

3.2.2 Các thuốc chống lao được sử dụng 32

3.2.4 Một số thuốc dùng kèm trong điều trị bệnh lao 35

3.2.5 Tương tác thuốc chống lao với các thuốc dùng kèm 37

3.2.6 Tình hình tuân thủ điều trị 39

3.2.7 Kết quả sau điều trị 41

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 45

4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 45

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới 45

4.1.2 Đặc điểm về cân nặng 45

4.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp 46

4.1.4 Đặc điểm bệnh nhân theo tiền sử, yếu tố liên quan và bệnh phối hợp 46

4.1.5 Đặc điểm bệnh nhân theo thể lao và vị trí tổn thương 47

4.1.6 Triệu chứng lâm sàng chủ yếu 48

4.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAOỞ GIAI ĐOẠN DUY TRÌ TẠI TTYT HUYỆN ĐỒNG VĂN 48

4.2.1 Phác đồ điều trị và tính phù hợp phác đồ được chỉ định 48

4.2.2 Các thuốc chống lao được sử dụng 49

4.2.3 Liều dùng và tính phù hợp về liều dùng các thuốc chống lao 49

4.2.4 Một số thuốc dùng kèm trong điều trị bệnh lao 50

4.2.5 Tương tác thuốc chống lao với các thuốc dùng kèm 51

4.2.6 Tình hình tuân thủ điều trị 52

4.2.7 Kết quả sau điều trị 53

KẾT LUẬN 55

KIẾN NGHỊ 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Phản ứng có hại của thuốc

(Adverse Drug reaction)

AFB Trực khuẩn kháng acid

(Acid – fast bacillus)

ARV Thuốc kháng virut

(Anti Retro Virus)

BK Bacilie de Koch

CTCLQG Chương trình chống lao quốc gia

DOTS Hóa trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp

(Directly Obsserved Treatment, Short – Course)

H, INH Isoniazid

HIV Virus gây suy giảm miễn dịch

(Human Immunodeficiency Virus)

IGRAs Interferon – Gamma Release Assays

MDGs Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ

(Millennium Development Goals)

MTB Mycobacterium tuberculosis

MDR-TB Lao đa kháng thuốc

(Multi-drug Resistant Tuberculosis)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng 21

Bảng 2.2 Số lượng viên, lọ thuốc đơn lẻ cho người lớn theo cân nặng 22

Bảng 2.3.Số viên hỗn hợp liều cố định cho người lớn theo cân nặng 22

Bảng 2.4 Phân loại mức độ tương tác thuốc theo drugs.com 23

Bảng 3.1 Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân lao theo tuổi và giới tính 25

Bảng 3.2 Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân lao theo nghề nghiệp 26

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân lao theo vị trí tổn thương 29

Bảng 3.6 Các triệu chứng thường gặp của bệnh nhân lao lúc vào TTYT 30

Bảng 3.7 Các phác đồ điều trị và tính phù hợp các phác đồ được lựa chọn 31

Bảng 3.8 Tỷ lệ dùng các dạng chế phẩm thuốc chống lao 32

Bảng 3.9 Liều lượng trung bình các thuốc chống lao được sử dụng theo

cân nặng ở người lớngiai đoạn duy trì 33 Bảng 3.10 Liều lượng trung bình các thuốc chống lao được sử dụng theo

Bảng 3.11.Tính phù hợp về liều các thuốc chống lao theo nhóm cân nặng 34

Bảng 3.12 Danh mục một số thuốc được dùng kèm cho bệnh nhân trong

Bảng 3.13.Các cặp tương tác giữa thuốc chống lao với các thuốc dùng kèm 37

Bảng 3.14 Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân 39

Bảng 3.15.Mức độ không tuân thủ điều trị của bệnh nhân thông qua số

ngày chậm lấy thuốc theo lịch hẹn 40

Bảng 3.16 Theo dõi kết quả xét nghiệm AFB trên bệnh nhân được điều trị

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm cân nặng 26

Biểu dồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử điều trị 28

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là bệnh đã xuất hiện từ nhiều thế kỷ trước, thời Hippocrate đã miêu

tả đó là bệnh làm tiêu hủy cơ thể (Phtisie), làm cơ thể suy sụp dần rồi đưa đến cái chết Mãi đến cuối thế kỷ 19 khi Robert Koch tìm ra trực khuẩn gây bệnh lao thì cuộc chiến chống lao mới thực sự bắt đầu Năm 1950, khi tìm ra thuốc chống lao, giới y học đã hy vọng có thể thanh toán được căn bệnh này Tuy nhiên, cho đến nay bệnh lao vẫn đang là gánh nặng ảnh hưởng trầm trọng tới sức khoẻ, đồng thời cũng

là rào cản thách thức tới sự phát triển kinh tế, xã hội và hệ thống y tế trên toàn cầu, đặc biệt ở các nước chậm và đang phát triển [32]

Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm, nguy cơ lây lan ra cộng đồng lớn nhưng

có thể chữa khỏi nếu phát hiện sớm, chữa đúng phương pháp và đủ thời gian Nguy

cơ mắc bệnh lao có thể xảy ra với tất cả mọi người, không loại trừ ai [13] Hiện nay tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia Những nguyên nhân gắn liền với diễn biến xấu của bệnh lao trên thế giới là do sự kết hợp với các yếu tố như bùng nổ dân số, tăng cường di cư, đặc biệt là do sự lan rộng của virus HIV và sự lan truyền của chủng lao kháng thuốc [4] Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2015 có khoảng 10,4 triệu người mắc lao mới và 1.4 triệu người tử vong do căn bệnh này Mặc dù số người chết do bệnh lao giảm 22% từ năm 2000 đến năm 2015, bệnh lao vẫn là một trong top 10 nguyên nhân gây tử vong trên toàn thế giới vào năm 2015 và gây tử vong nhiều hơn HIV [31]

Ở Việt Nam, kiểm soát bệnh lao là một trong các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (MDGs) mà nước ta đã cam kết với cộng đồng thế giới Chương trình chống

lao quốc gia (CTCLQG) Việt Nam ra đời với mục tiêu chính là giảm tỷ lệ nhiễm lao

trong cộng đồng, giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ kháng thuốc và đã được thực hiện tại tất cả các tỉnh thành trên toàn quốc Tất cả các bệnh nhân đều được khám phát hiện bệnh và sau đó điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOTS) Tuy nhiên, cho đến nay bệnh lao hiện nay vẫn đang là một trong những vấn đề sức khỏe chủ

cơ nguy nhiễm trong cộng đồng, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử

dụng thuốc điều trị lao tại Trung tâm Y tế huyện Đồng Văn - tỉnh Hà Giang” với

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO

1.1.1 Khái niệm về bệnh lao

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao Mycobacterium

tuberculosis(MTB) gây nên, có thể chữa khỏi và có thể phòng ngừa Bệnh lao có

thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho những người xung quanh [6], [31]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh lao

1.1.2.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Trong lịch sử y học, bệnh lao là một trong những bệnh dịch gây chết người nhiều nhất Bệnh lao bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố tác động như chế độ xã hội, hoàn cảnh sống, chiến tranh, thiên tai Ở các nước nghèo, mức sống thấp, bệnh lao trở lên trầm trọng hơn Ở các nước phát triển, nhờ cuộc sống được nâng cao mà vào nửa sau thế kỉ XX, nguy cơ nhiễm lao giảm mỗi năm 4-5% trong khi ở các nước nghèo, sự giảm tự nhiên này đã không xảy ra Bệnh lao cũng đã tăng lên rõ rệt trong hai cuộc thế chiến ở thế kỉ XX, cả những nước thắng trận và bại trận [18]

Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới về bệnh lao toàn cầu năm 2016 [31]:

Số người mắc bệnh lao hiện nay đang có xu hướng giảm tuy nhiên vẫn còn ở mức cao, trên toàn thế giới, tỷ lệ suy giảm lao ở mức 1,5% trong giai đoạn 2014-

2015 Trên toàn cầu, tỉ lệ tử vong do bệnh lao giảm 47% giữa năm 1990 và năm

2015, và phần lớn sự cải thiện đó xảy ra sau năm 2000, từ 2000 đến 2015 tỷ lệ tử vong do lao giảm 22% Trong năm 2015, ước tính có khoảng 10,4 triệu trường hợp lao mới trên toàn thế giới, trong đó có 5,9 triệu (56%) trường hợp là nam giới, 3,5 triệu (34%) trường hợp là phụ nữ và 1 triệu (10%) là trẻ em Tỷ lệ nam/ nữ toàn cầu của lao là 1.7, thay đổi từ 1 ở Pakistan đến 3.1 tại Việt Nam trong số 30 quốc gia có

tỷ lệ mắc lao cao Sáu quốc gia chiếm 60% các ca bệnh mới gồm có Ấn Độ, Indonesia, Trung Quốc, Nigeria, Pakistan và Nam Phi Những khoảng trống trong thử nghiệm lao và báo cáo các trường hợp mắc mới vẫn là thách thức lớn Trong số ước tính 10,4 triệu trường hợp mắc mới, chỉ có 6,1 triệu người được phát hiện và

Năm 2015, có khoảng 480.000 trường hợp mới của lao đa kháng (MDR-TB),

ba quốc gia phải chịu gánh nặng lớn của lao đa kháng thuốc là Ấn Độ, Trung Quốc

và Liên bang Nga, chiếm tới gần một nửa số các trường hợp mắc toàn cầu Những khoảng trống về phát hiện và điều trị tiếp tục làm nghiêm trọng vấn đề lao đa kháng thuốc Trong năm 2015, chỉ có 1/5 những trường hợp mắc mới đủ điều kiện cho điều trị vòng 2 được tiếp cận Tỷ lệ điều trị tiếp tục duy trì ở mức độ thấp trên toàn cầu, chỉ đạt 52%

Có khoảng 1,8 triệu trường hợp tử vong do bệnh lao, trong đó hơn 95% số ca

tử vong do bệnh lao xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, có khoảng 0,4 triệu ca tử vong do lao trong số những người sống chung với HIV, có thể nói bệnh lao là một tác nhân gây tử vong hàng đầu của những người nhiễm HIV

Ước tính có khoảng 49 triệu người được cứu sống bằng chẩn đoán và điều trị lao từ năm 2000 đến năm 2015 và mặc dù số người chết do lao giảm 22% từ năm

2000 đến năm 2015, lao vẫn là một trong top 10 nguyên nhân gây tử vong trên toàn thế giới vào năm 2015 và gây tử vong nhiều hơn HIV và sốt rét Việc chấm dứt dịch bệnh lao vào năm 2030 là một trong những mục tiêu về sức khoẻ của các Mục tiêu Phát triển Bền vững mới được thông qua năm 2016

5

1.1.2.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

Bệnh lao ở nước ta có thể xếp vào loại trung bình cao ở khu vực Tây Thái Bình Dương, là khu vực có độ lưu hành lao trung bình trên thế giới Việt Nam bắt đầu triển khai các hoạt động chống lao từ năm 1957 với việc thành lập Viện Chống Lao Trung ương (nay là Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương) Chương trình Chống lao Quốc gia Việt Nam được thành lập năm 1986 Chiến lược DOTS (Directly Obsserved Treatment, Short – Course - Hóa trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp) được áp dụng từ năm 1992 Cho đến năm 2000 CTCLQG đã đạt được độ bao phủ toàn bộ về địa lý Chương trình chống lao quốc gia được chia thành 4 tuyến: Trung ương, tỉnh, huyện, xã đã tạo điều kiện cho việc quản lý bệnh lao theo tuyến dễ dàng hơn, và người dân cũng thuận lợi hơn trong việc khám và điều trị [34]

Năm 2016, Việt Nam phát hiện 105.839 ca bệnh mắc lao, tăng về số ca bệnh mắc lao các thể khoảng 3.163 người bệnh so với năm 2015, trong đó tăng mạnh nhất là số người bệnh lao phổi AFB (-) với 1.822 người bệnh Trong tổng số 105.839 người mắc lao được phát hiện năm 2016, có 50.621 người bệnh lao phổi AFB (+) mới chiếm 47,8%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới là 54/100.000 dân

Tỷ lệ lao phổi AFB (+) khác (bao gồm cả lao phổi AFB (+) tái phát, điều trị lại) là 7,7%, giảm so với năm 2015 (8,3%) So sánh với năm 2015, số bệnh nhân lao phổi dương tính mới phát hiện trong năm 2016 tăng đáng kể với 519 bệnh nhân (1,04%)

Số bệnh nhân lao phổi AFB (-) phát hiện tăng so với năm 2015 là 1.822 bệnh nhân (8,09%) Tổng số người bệnh tăng 3.163 ca bệnh so với cùng kỳ năm 2015 [5]

Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao các thể đạt 101,6% chỉ tiêu và tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao AFB (+) mới đạt là 98,2% Kết quả này thể hiện những nỗ lực và đóng góp rất lớn cho công tác chống lao đến từ các tỉnh, thành và các tuyến trên cả nước Mặc dù có nhiều nỗ lực, nhưng theo TCYTTG, Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 15 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu Việt Nam cũng đứng thứ 15 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới [5], [31]

6

1.1.3 Đặc điểm sinh học của vi khuẩn lao

Vi khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm 1882, vì vậy còn được gọi là Bacilie de Koch (viết tắt là BK).Với thành công này, ông đã nhận được giải thưởng của Nobel về vi sinh vật học và y học năm 1905 [8], [11], [12], [20]

Trực khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriae, bộ Actinomycetes, thân mảnh 2 đầu

nhọn, dài 3 - 5µm, không có lông, nha bào và vỏ Trực khuẩn lao là loại vi khuẩn kháng cồn và acid Với kỹ thuật nhuộm thông thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, khuẩn lạc có màu kem hoặc vàng đỏ do sinh sắc tố porphyrin, carotenoid, và có dạng xù xì hình súp lơ [12], [26]

Vi khuẩn lao là loại vi khuẩn hiếu khí, trong môi trường phát triển cần có đủ oxy, do đó vi khuẩn thường khu trú ở phổi và số lượng vi khuẩn nhiều nhất là ở trong hang lao có phế quản thông, một hang lao đường kính 2cm chứa tới 108 vi khuẩn lao [26]

Trong điều kiện bình thường trực khuẩn lao sinh sản chậm (trung bình 24giờ/1lần) nhưng có khi hàng tháng, thậm chí “nằm vùng” ở tổn thương rất lâu mà không bị chết (vi khuẩn tồn tại dai dẳng) khi gặp điều kiện thuận lợi chúng lại phát triển Cách sinh sản thông thường của vi khuẩn lao là phân đôi tế bào hoặc sinh sản theo kiểu bào tử [26]

20-Khả năng gây bệnh phụ thuộc vào số lượng BK Độc tính của BK là ở khả năng sinh sản, nhân lên trong tổ chức tế bào (đại thực bào)

Vi khuẩn lao rất bền vững với môi trường bên ngoài: Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng, trong phòng thí nghiêm có thể bảo quản vi khuẩn lao trong nhiều năm Dưới ánh nắng mặt trời, vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ, khi chiếu tia cực tím chúng chỉ tồn tại được 2-3 phút, ở 420C vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 800C Đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối , ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực [26]

Trực khuẩn lao kháng với nhiều loại thuốc chống lao và ngày càng tăng lên

vì vậy phải tuân thủ chặt chẽ phác đồ điều trị và sử dụng phối hợp các loại thuốc chống lao

7

Mycobacterium tuberculosis lây truyền qua đường hô hấp do hít phải các giọt

nhỏ bắn ra khi ho, hắt hơi hoặc nói chuyện có chứa vi khuẩn lao được sinh ra trong quá trình ho, khạc, hắt hơi hoặc nói chuyện với người bị lao phổi trong giai đoạn tiến triển Một người bệnh nhân lao có AFB (+) có thể gây nhiễm cho 20 người khác [28]

1.1.4 Chuyển hóa của vi khuẩn và đáp ứng với thuốc lao trong cơ thể

Mitchison (1985) đã chia quần thể trực khuẩn lao trong tổn thương thành 4 nhóm tuỳ theo mức độ sinh sản nhanh hay chậm, nồng độ pH của môi trường và tác dụng của thuốc lao [20], [30]

Quần thể A: là những vi khuẩn nằm ngoài tế bào phát triển nhanh và mạnh Vi khuẩn khu trú ở vách hang lao, có pH trung tính, giàu O2, thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn, quần thể này bị tiêu diệt nhanh bởi rifampicin (R), isoniazid (H), streptomycin (S) [7], [20]

Quần thể B: là những vi khuẩn lao đã bị đại thực bào thôn tính, vi khuẩn nằm trong tế bào, pH toan vi khuẩn phát triển chậm, chỉ có pyrazinamide (Z) mới diệt được, R và H ít tác dụng còn S thì hầu như không có tác dụng [20], [30]

Quần thể C: là những vi khuẩn nằm trong ổ bã đậu, môi trường yếm khí nên vi khuẩn sinh sản rất chậm, chỉ chuyển hoá từng đợt ngắn Chỉ có R mới có tác dụng diệt những vi khuẩn này [20], [30]

Quần thể D: là những vi khuẩn nằm trong các tổn thương xơ, vôi, không chuyển hoá, không phát triển gọi là vi khuẩn “ngủ”, không có thuốc lao nào có tác dụng Song quần thể vi khuẩn này không lớn tự khả năng miễn dịch cơ thể có thể tiêu diệt được [20], [30]

Bệnh lao tái phát là do những vi khuẩn từ quần thể B và C Cho nên mục tiêu quan trọng trong điều trị lao là giải quyết triệt để hai quần thể đó

1.1.5 Phân loại bệnh lao

Bệnh lao có thể được phân loại theo nhiều cách [6], [26]

8

 Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu

-Lao phổi: Bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi

- Lao ngoài phổi: Màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim…

 Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp: Lao phổi AFB

(+), lao phổi AFB (-)

 Phân loại bệnh lao theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn: Người bệnh lao có bằng

chứng vi khuẩn học, người bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn học [6], [26]

 Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị lao

- Mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng

- Tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB (+)

- Thất bại điều trị: Người bệnh có AFB (+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, người bệnh AFB (-) sau 2 tháng điều trị có AFB (+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB (+) sau 2 tháng điều trị, người bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc

- Điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB (+)

 Phân loại người bệnh theo tình trạng nhiễm HIV

- Người bệnh lao/HIV (+): Người bệnh lao xét nghiệm có HIV (+)

- Người bệnh lao/HIV (-): Người bệnh lao có kết quả xét nghiệm HIV (-), các người bệnh lúc đầu kết quả HIV (-) nhưng sau đó xét nghiệm lại có kết quả HIV dương tính cần được phân loại lại

- Người bệnh lao không rõ tình trạng HIV: Người bệnh lao không có kết quả xét nghiệm HIV, những người bệnh này sau khi có kết quả xét nghiệm HIV cần được phân loại lại

9

 Phân loại người bệnh dựa trên tình trạng kháng thuốc: Kháng đơn thuốc,

kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc, tiền siêu kháng thuốc, siêu kháng thuốc, lao kháng Rifampicin

1.2 ĐIỀU TRỊ LAO

1.2.1 Nguyên tắc điều trị

Gồm các nguyên tắc sau:

- Phối hợp các thuốc chống lao [6], [20], [25]

Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì

Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chống lao hàng 2 có hiệu lực trong giai đoạn tấn công và duy trì

- Phải dùng thuốc đúng liều: Các thuốc chống lao hiệp đồng tác dụng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và

dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến Đối với lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng [6], [20], [25]

- Phải dùng thuốc đều đặn [6], [20], [25]:

Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa

Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần

- Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì [6], [20], [25]:

Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát

Với bệnh lao đa kháng: Phác đồ điều trị chuẩn cần có thời gian tấn công 8 tháng, tổng thời gian điều trị: 20 tháng

+ Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng

và giảm dần trong tháng đầu tiên

+ Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng

và giảm dần trong tháng đầu tiên

 Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

11

+ Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, các trường hợp bệnh lao phân loại là “khác” mà không đa kháng thuốc, hoặc không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh

+ Lao màng não và lao xương khớp ở người lớn

+ Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công

+ Lao màng não và lao xương khớp trẻ em

+ Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng

và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công

 Phác đồ IV: Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS)

- Hướng dẫn:

+ Giai đoạn tấn công: 8 tháng, gồm 6 loại thuốc Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS) - Cm, PAS được sử dụng thay thế cho trường hợp không dung nạp Km,Cs, dùng hàng ngày

+ Giai đoạn duy trì: dùng 5 loại thuốc hàng ngày Tổng thời gian điều trị là

12

TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rfb)

và Rifapentine (Rpt) [6]

Thuốc lao hiện nay được bào chế dưới dạng đơn chất hoặc dạng phối hợp của

2 hay 3 thuốc lao như H+R, H+E, H+R+Z sẽ hạn chế được số lượng thuốc 1 lần uống, tiện lợi trong quản lý điều trị, tránh dùng đơn trị, không lạm dụng R để điều trị bệnh ngoài lao và đảm bảo dùng đúng liều

Các thuốc chống lao hàng 2 chủ yếu có thể phân ra thành các nhóm như sau[6]:

- Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones như: Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin (Mfx); Gatifloxacin (Gfx); Ciprofloxacin (Cfx); Ofloxacin (Ofx)

- Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamid (Eto); Prothionamid (Pto); Cycloserin(Cs); Terizidon (Trd); Para-aminosalicylic acid (PAS); Para-aminosalicylat sodium(PAS-Na)

- Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km); Amikacin (Am); Capreomycin (Cm)

- Các thuốc hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquilin (Bdq); Delamanid (Dlm);Linezolid (Lzd); Clofazimin (Cfz); Amoxicillin/Clavulanat (Amx/Clv);Meropenem (Mpm); Thioacetazon (T); Clarithromycin (Clr)

1.2.3.1 Isoniazid(H)

 Tác dụng và cơ chế tác dụng

Isoniazid là thuốc chống lao có khả năng kìm khuẩn hoặc diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ thuốc ở vị trí tổn thương và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn

Thuốc có tính đặc hiệu cao, chỉ có tác dụng chống lại Mycobacterium tuberculosis

và các Mycobacterium không điển hình khác như M bovis, một số chủng M

kansasii [7], [9], [25], [29]

Cơ chế tác dụng chính xác của isoniazid vẫn chưa được biết đầy đủ, một số

cơ chế tác dụng được đưa ra bao gồm ảnh hưởng trên chuyển hóa protein, chuyển hóa acid nucleic, chuyển hóa carbohydrat và chuyển hóa lipid của vi khuẩn lao Một trong những cơ chế chính là ức chế tổng hợp acid mycolic ở các vi khuẩn nhạy cảm dẫn đến phá vỡ thành tế bào vi khuẩn lao Isoniazid có tác dụng diệt khuẩn nhanh khi vi khuẩn đang phân chia sinh sản [7], [25], [29]

13

 Tác dụng không mong muốn

Thực tế lâm sàng cho thấy tác dụng không mong muốn chiếm khoảng 5% tổng số người bệnh điều trị isoniazid Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất

là rối loạn chức năng gan và nguy cơ này tăng lên theo tuổi người bệnh Ngoài ra, các tác dụng không mong muốn khác như phản ứng mẫn cảm và gây viêm thần kinh ngoại vi cũng thường xảy ra [9], [25]

 Tương tác thuốc

Isoniazid ức chế hệ enzym chuyển hóa thuốc tại gan, chủ yếu là CYP450, nên có thể làm giảm chuyển hóa một số thuốc dẫn đến tăng nồng độ huyết tương và làm tăng độc tính của thuốc dùng phối hợp [7], [9], [25]

- Rượu làm tăng độc tính trên gan của isoniazid, không nên uống rượu khi dùng thuốc

- Cần theo dõi chặt chẽ chức năng gan khi dùng với ethionamid, prothionamid, rifampicin, paracetamol, đặc biệt ở người có tiền sử suy gan

- Thuốc kháng acid (nhôm hydroxyd, magnesi hydroxyd) làm giảm hấp thu

isoniazid, cần uống 2 loại thuốc này cách nhau ít nhất 1 giờ

1.2.3.2 Rifampicin(R)

 Tác dụng và cơ chế tác dụng

Rifampicin là kháng sinh bán tổng hợp dẫn xuất của rifamycin B Rifampicin

có hoạt tính với các vi khuẩn thuộc chủng Mycobacterium, đặc biệt là vi khuẩn lao, phong Ngoài ra, rifampicin là 1 kháng sinh phổ rộng, in vitro có tác dụng với một

số cầu khuẩn Gram dương và Gram âm (trừ cầu khuẩn đường ruột) như lậu cầu, não

mô cầu, liên cầu kể cả chủng kháng methicillin [7], [9], [25], [28]

Cơ chế tác dụng của rifampicin là gắn vào tiểu đơn vị β của ARN – polymerase, làm sai lệch thông tin của enzym này, do đó ức chế sự khởi đầu của quá trình tổng hợp ARN mới [7], [9]

14

 Tác dụng không mong muốn

Thường gặp: Ỉa chảy, đau bụng, buồn nôn, chán ăn Ban da, ngứa kèm theo ban hoặc không Rối loạn kinh nguyệt [7], [25]

 Tương tác thuốc

Rifampicin gây cảm ứng enzym cytochrom P450 nên làm tăng chuyển hóa

và bài tiết, vì vậy làm giảm tác dụng hoặc tăng độc tính của 1 số thuốc khi dùng đồng thời [7], [9], [25]

- Chống chỉ định tuyệt đối phối hợp với thuốc kháng protease: amprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, lopinavir/ritonavir, saquinavir do làm giảm nồng độ trong huyết tương và hiệu quả của thuốc kháng protease

- Thuốc tránh thai đường uống: Có thể làm giảm hiệu quả thuốc tránh thai chứa estrogen và tăng rối loạn kinh nguyệt, nên cân nhắc sử dụng biện pháp tránh thai khác

- Một số thuốc khi dùng với rifampicin sẽ làm giảm hấp thu của rifampicin như: Các kháng acid, bentonit, clofazimin Khắc phục bằng cách uống riêng cách nhau ít nhất 1 giờ

1.2.3.3 Pyrazynamid (Z)

 Tác dụng và cơ chế tác dụng

Pyrazinamid có tác dụng diệt trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis), nhưng không có tác dụng với các Mycobacterium khác hoặc các vi khuẩn khác in

vitro Nồng độ ức chế tối thiểu trực khuẩn lao của pyrazinamid là 20 µg/ml ở pH 5,5

Thuốc hầu như không tác dụng ở pH trung tính Pyrazinamid diệt trực khuẩn lao trong đại thực bào có pH acid và tế bào đơn nhân Khi đáp ứng viêm giảm và pH tăng thì hoạt tính diệt khuẩn của pyrazinamid giảm Tác dụng phụ thuộc vào pH của pyrazinamid giúp hiểu rõ hiệu quả điều trị trên lâm sàng của thuốc trong giai đoạn 8 tuần đầu hóa trị liệu ngắn ngày Thuốc có thể được dùng trong suốt liệu trình điều trị lao kháng đa thuốc Trực khuẩn lao kháng thuốc nhanh khi dùng pyrazinamid đơn độc [7], [9], [25], [30]

Mặc dù đã được dùng lâu trên lâm sàng nhưng cơ chế tác dụng của pyrazinamid vẫn chưa được sáng tỏ [25]

15

 Tác dụng không mong muốn

Khi dùng pyrazinamid, tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là gây độc và tổn thương tế bào gan, thường gặp viêm gan khi sử dụng liều cao [7], [25]

 Tương tác thuốc

- Điều chỉnh liều của các thuốc điều tri gút (colchicin, allopurinol, probenecid, sulfinpyrazon) khi dùng đồng thời với pyrazinamid vì pyrazinamid làm tăng acid uric huyết (do làm giảm thải trừ acid uric) và giảm hiệu quả trị bệnh gút [25], [28]

- Độc tính trên gan sẽ tăng khi dùng đồng thời ethionamid với pyrazinamid [9], [25]

1.2.3.4 Streptomycin (S)

 Tác dụng và cơ chế tác dụng

Streptomycin là kháng sinh nhóm aminoglycosid có tác dụng diệt khuẩn do gắn vào tiểu phần 30S của ribosom làm cho vi khuẩn đọc sai mã thông tin trên ARNm dẫn đến rối loạn quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn Thuốc có tác dụng diệt khuẩn mạnh trên các vi khuẩn ngoài tế bào và có tốc độ phân chia nhanh Phổ kháng khuẩn của streptomycin bao gồm vi khuẩn Gram âm hiếu khí và một số vi khuẩn Gram dương; streptomycin không có tác dụng với vi khuẩn yếm khí Thuốc có

hoạt tính đặc biệt chống M tuberculosis và M bovis [7], [25], [29]

Hiện nay, streptomycin được dùng phối hợp cùng các thuốc chống lao khác

để điều trị bệnh lao và một số kháng sinh khác để điều trị viêm màng trong tim, bệnh do Brucella gây ra, bệnh hạ cam, bệnh dịch hạch [7], [25]

 Tác dụng không mong muốn

Cũng như các aminoglycosid khác, ADR quan trọng nhất là độc với thính giác, do tổn thương dây thần kinh số VIII, gây tổn thương ốc tai và tổn thương dây tiền đình gây chóng mặt, chẹn dẫn truyền thần kinh - cơ, phản ứng quá mẫn và gây độc cho thận [7], [25]

16

1.2.3.5 Ethambutol(E)

 Tác dụng và cơ chế tác dụng

Là thuốc tổng hợp có tác dụng kìm khuẩn lao đặc biệt ở kỳ đang nhân lên

Thuốc tác dụng với hầu hết các chủng Mycobacterium tuberculosis, M kansasii, M

fortuitum, M intracellulare và một số chủng M avium Thuốc còn ức chế sự phát triển

của các chủng vi khuẩn lao kháng isoniazid và streptomycin Khi dùng đơn độc, ethambutol dễ làm phát triển các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc Vì vậy, nên phối hợp ethambutol với các thuốc chống lao khác theo phác đồ [7], [25]

Ethambutol có tác dụng kìm khuẩn do ức chế sự nhập acid mycolic vào thành tế bào trực khuẩn lao Ngoài ra, thuốc có thể gây rối loạn tổng hợp acid nhân

do ức chế cạnh tranh với các polyamin và tạo phức chelat với các ion Zn2+ và Cu2+ [2], [7], [9], [25]

 Tác dụng không mong muốn

Ethambutol thường được dung nạp tốt, ít gây tác dụng không mong muốn ADR chủ yếu gặp ở người bệnh dùng liều trên 25 mg/kg/ngày Có thể gặp tăng acid uric máu đặc biệt trong 2 tuần đầu dùng thuốc (do giảm sự thanh lọc các urat qua thận), gây ra các biểu hiện của cơn gút cấp [9], [25]

Viêm dây thần kinh thị giác ở mắt, giảm thị lực, không phân biệt được màu

đỏ với màu xanh lá cây; các dấu hiệu này có thể gặp ở một hoặc hai mắt [7], [25]

 Tương tác thuốc

- Các thuốc kháng acid (như nhôm hydroxyd) làm giảm hấp thu ethambutol nên làm giảm nồng độ ethambutol trong huyết thanh, vì vậy cần uống cách xa tối thiểu 4 giờ

- Dùng phối hợp ethambutol với isoniazid có thể tăng nguy cơ độc thần kinh như viêm dây thần kinh thị giác và ngoại biên

- Dùng đồng thời ethionamid và ethambutol sẽ làm tăng các ADR của thuốc (vàng da, viêm gan, viêm thần kinh, các bệnh lý ở mắt, đau đầu, chóng mặt và rối loạn tiêu hóa)

Đỗ Thị Hạnh Trang (2004), nghiên cứu trên 60 bệnh nhân lao phổi AFB (+) trong thời gian từ 10/2003 đến 4/2004 tại Bệnh viện lao và Bệnh phổi trung ương, cho thấy: phần lớn các tác dụng không mong muốn đều xảy ra ở mức độ nhẹ Có 3 bệnh nhân dị ứng thuốc phải ngừng sử dụng streptomycin Nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn của thuốc tăng lên ở người cao tuổi [24]

Đỗ Thị Mỹ Anh (2005), tiến hành khảo sát 380 bệnh nhân lao điều trị nội trú

từ tháng 1/2004 đến tháng 12/2004 tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi trung ương, cho thấy: phác đồ được chỉ định nhiều nhất là 2SHRZE/RHEZ/5R3H3E3, chiếm 46,43%

Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định thuốc chống lao lớn hơn giới hạn trên của liều tối ưu

là 76,58%, nhỏ hơn giới hạn dưới của liều tối ưu là 16,05% Các thuốc có tỷ lệ liều lớn hơn giới hạn trên liều tối ưu là INH (70,66%), PZA (60,63%) và SM (31,38%) Tác dụng không mong muốn biểu hiện trên lâm sàng ở 51 bệnh nhân chiếm 13,42% trên tổng số bệnh nhân điều trị bằng thuốc chống lao Biểu hiện hay gặp nhất là hội chứng da (mẩn ngứa, phát ban) chiếm 50,98% SM là thuốc gây tác dụng không mong muốn nhiều nhất, chiếm 45,1% tổng số trường hợp biểu hiện tác dụng không mong muốn trên lâm sàng [1]

Đặng Thị Tuyết Mai (2009) nghiên cứu 108 bệnh nhân lao/HIV(+) điều trị từ tháng 1 đến tháng 12-2008 tại bệnh viện lao và bệnh phổi Nam Định cho thấy: 99,07% bệnh nhân ở độ tuổi 20-49, bệnh mắc kèm hay gặp nhất là các bệnh nhiễm trùng cơ hội, hay gặp nhất là tiêu chảy kéo dài (30,56%), tỉ lệ gặp phải tác dụng không mong muốn do thuốc lao chiếm 45,37% [17]

Nguyễn Thị Hạnh (2009) khảo sát 96 bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám lao – trung tâm y tế dự phòng Hà Nội cho thấy: số bệnh nhân lao tập trung chủ yếu ở nam giới (chiếm 80,21%), lao phổi chiếm tỷ lệ cao nhất 72,91%, tác dụng

18

không mong muốn của thuốc chống lao chiếm 11,46% chủ yếu do streptomycin gây

ra và không nghiêm trọng, tỷ lệ khỏi bệnh và ổn định cao (96,88%) [15]

Bùi Thị Thu Hà (2010) nghiên cứu sử dụng thuốc trên 105 bệnh nhân lao phổi mới thấy: tỷ lệ lao phổi AFB(+) chiếm 57,14%; các triệu chứng lâm sàng khởi phát mạnh rồi giảm nhanh sau 2 tháng điều trị tấn công, chỉ còn ho khan 11,42%, ho có đờm 6,67%, sau 8 tháng điều trị các triệu chứng lâm sàng gần như hết; có 100% bệnh nhân được sử dụng 5 thuốc chống lao S, H, R, Z, E trong điều trị bệnh lao; tỉ

lệ bệnh nhân gặp phải ADR do thuốc lao là 30,47% [14]

Nguyễn Thị Phương Liên (2010), nghiên cứu 30 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) tại bệnh viện 19-8 từ 7/2009 đến 1/2010, kết quả cho thấy: tất cả bệnh nhân đều được điều trị theo phác đồ 2SRHZ/6HE, việc sử dụng thuốc tuân theo nguyên tắc điều trị Liều trung bình sử dụng thuốc thực tế của các thuốc chống lao đều trong giới hạn liều tối ưu Tỷ lệ bệnh nhân có liều dưới giới hạn của liều tối ưu cao nhất là 6,67%, có liều trên giới hạn trên của liều tối ưu cao nhất là 33,33% so với tổng số bệnh nhân dùng thuốc nhưng sự chênh lệch so với liều tối ưu là không đáng kể Có

17 bệnh nhân trên tổng số 30 bệnh nhân nghiên cứu có biểu hiện các tác dụng không mong muốn trên lâm sàng chiếm 56,67%, với các triệu chứng ở mức độ nhẹ, hay gặp nhất là ngứa phát ban ngoài da chiếm 47,05%, sau đó là khớp chiếm 41,17% [16]

Nguyễn Công Thục (2011) khảo sát 192 bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Hà Đông thấy số bệnh nhân lao mới là 186 người chiếm 96,87%, bệnh nhân lao tái phát có 6 người chiếm 3,13%, liều dùng thuốc phù hợp theo phác đồ, tương tác thuốc ở mức độ nhẹ, tác dụng không mong muốn được ghi nhận là 16,67% ở mức độ nhẹ, bệnh nhân lao có HIV được điều trị đúng phác đồ, chưa có bệnh nhân được chỉ định sử dụng ARV [21]

Hoàng Thị Toán (2013), tiến hành nghiên cứu 103 bệnh nhân lao phổi mới (năm giới chiếm 77,6%, nữ chiếm 22,33%; tuổi mắc lao từ 44-54 chiếm 52,42%; tỷ

lệ mắc AFB (+) chiếm 69,90%) được điều trị từ 2/2011 đến 8/2011 tại Bệnh việm Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên, thấy 100% bệnh nhân sử dụng 5 loại thuốc lao S,

R, H, Z, E; 100% bệnh nhân sử dụng phác đồ I để điều trị 2S(E)RH/6HE Liều dùng

19

thuốc lao cho bệnh nhân đa số ở trong khoảng liều tối ưu (>95%) Tỷ lệ AFB (-) sau

2 tháng điều trị là 92,24% Tỷ lệ ADR là 16,51%, chủ yếu gặp trong tháng đầu tiên điều trị với biểu hiện nhẹ 76,46%, nặng 23,54% [23]

Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015), sau khi phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị lao tại khoa lai bệnh viện trung ương Huế thấy: Phác đồ 1 được sử dụng nhiều nhất 84,85%; có sự thay đổi trong áp dụng phác đồ điều trị từ phác đồ 8 tháng 2S(E)RHZ/6HE (40,30%) sang phác đồ mới 6 tháng 2RHZE/4RH (44,55%) Các thuốc Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid được sử dụng với tỷ lệ cao, lần lượt là 98,48%; 97,27%; 98,18% Streptomycin và Ethambutol được sử dụng với tỷ lệ thấp hơn 53,64% ; 65,45% Dạng bào chế viên phối hợp RHZ 625mg với tên biệt dược Tuberzid được sử dụng nhiều nhất (tỷ lệ 46,06%).Việc sử dụng thuốc chống lao tuân theo các nguyên tắc điều trị [3]

Nguyễn Thị Nga (2016), qua khảo sát trên 833 bệnh án của bệnh nhân HIV sử dụng phác đồ dự phòng lao bằng INH tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 1/5/2014 đến 31/9/2015, cho thấy: tỷ

lệ bệnh nhân xuất hiện độc tính trên gan khá cao (3,5%), độc tính trên gan thường xuất hiện 3 tháng đầu điều trị ngoài ra phần lớn bệnh nhân sau khi dự phòng lao có men gan tăng ở mức nhẹ và trung bình [19]

20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

Bệnh nhân mắc lao đã vào sổ quản lý điều trị ngoại trú giai đoạn duy trì tại trung tâm y tế huyện Đồng Văn – Hà Giang

Thời gian: từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2016 tính theo ngày tiếp nhận

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Lựa chọn tất cả bệnh nhân đã được điều trị bằng các thuốc chống lao tại trung tâm y tế huyện Đồng Văn – Hà Giang trong thời gian trên

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại những bệnh nhân :

- Bỏ điều trị

- Chuyển bệnh viện, chuyển tuyến

- Tử vong được xác định là không liên quan đến bệnh lao

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang, nghiên cứu hồi cứu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi và giới

- Cân nặng

- Nghề nghiệp

- Tương tác thuốc chống lao với các thuốc dùng kèm

- Tình hình tuân thủ điều trị của bệnh nhân

- Theo dõi kết quả sử dụng thuốc chống lao

+ Kết quả xét nghiệm AFB trên bệnh nhân mắc lao phổi AFB (+)

+ Kết quả điều trị: Khỏi; hoàn thành điều trị; tử vong

2.2.4 Tiêu chuẩn nghiên cứu

 Liều lượng các thuốc chống lao và kết quả điều trị được đánh giá dựa

vào “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao” của Bộ Y Tế (Ban hành

kèm theo Quyết định số: 4263/QĐ-BYT ngày 13 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng

Bộ Y Tế) [6]

 Liều lượng thuốc chống lao

Bảng 2.1 Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng

Loại thuốc

Hàng ngày cho người lớn Hàng ngày cho trẻ em (*)

Liều lượng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng

Liều lượng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng Isoniazid 5 (4-6) 10 (10–15)

Rifampicin 10 (8-12) 15 (10–20)

Ethambutol 15 (15-20) 20 (15–25)

(*) Trẻ em có cân nặng từ 25kg trở lên dùng thuốc theo thang cân nặng của người lớn

23

- Hai thuốc dùng cùng với nhau ít nhất 01 ngày trong thời gian nghiên cứu

- Tương tác thuốc được đánh giá dựa vào phần mềm tra cứu trực tuyến Drug Interactions Checker (http://www.drugs.com/) [33]

 Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao

- Khỏi: Đối với lao phổi AFB (+) người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết

quả xét nghiệm đờmâm tính tháng cuối cùng và ít nhất 1 lần ngay trước đó

- Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thuốc, đủ thời gian nhưng không có xét nghiệm hoặc chỉ có xét nghiệm 1 lần kết quả âm tính

- Tử vong: Người bệnh tử vong trong quá trình điều trị lao

 Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Dựa vào sổ quản lý điều trị ngoại trú (phụ lục 2), phiếu giám sát điều trị ngoại trú (phụ lục 3) của cán bộ y tế và hướng dẫn quản lý điều trị người bệnh lao

25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu được 94 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân lao đã điều trị duy trì tại Trung tâm y tế huyện Đồng Văn – tỉnh Hà Giang từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2016 đạt tiêu chuẩn thu nhận, tiêu chuẩn loại trừ Tiến hành khảo sát đặc điểm nhóm bệnh nhân này, thu được kết quả như sau:

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới

Phân bố bệnh nhân mắc lao theo nhóm tuổi và giới được thể hiện trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân lao theo tuổi và giới tính

- Độ tuổi trung bình của bệnh nhân điều trị bệnh lao tại trung tâm là 38,3

±13,42, trong đó nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất tập trung từ 20 đến 60 tuổi là 90,43%

- Bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 71,28% cao hơn hẳn với bệnh nhân nữ 28,72%

Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ = 2,48

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân về cân nặng

Cân nặng của bệnh nhân liên quan trực tiếp đến việc chỉ định liều dùng thuốc chống lao cho bệnh nhân Phân bố cân nặng của bệnh nhân như sau:

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp cũng là 1 trong các yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc lao, phân bố nghề nghiệp ở bệnh nhân lao thể hiện ở bảng 3.2

Bảng 3.2 Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân lao theo nghề nghiệp

Số bệnh nhân mắc lao tập trung chủ yếu vào nhóm làm nương, rẫy, chiếm tỷ

lệ là 92,55% Số bệnh nhân làm các ngành nghề khác chiếm rất ít, tỷ lệ học sinh, cán bộ mắc lao chiếm tỷ lệ lần lượt là 4,26% và 3,19%

27

3.1.4 Đặc điểm bệnh nhân theo tiền sử, yếu tố liên quan và bệnh mắc kèm

Trong tổng số 94 bệnh nhân khảo sát có 74 bệnh nhân có tiền sử liên quan đến bệnh tật, kết quả đƣợc trình bày ở bảng 3.3

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân theo tiền sử

Phân bố bệnh nhân theo bệnh mắc kèm đƣợc thể hiện ở bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân theo bệnh mắc kèm

Rối loạn tiền đình 2 2,13

Không có bệnh mắc kèm 29 30,86

3.1.5 Đặc điểm bệnh nhân theo thể lao và vị trí tổn thương

Tiền sử điều trị của các bệnh nhân lao được thể hiện trên biểu đồ 3.2

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử điều trị Nhận xét:

Phần lớn bệnh nhân mắc lao mới chiếm tỷ lệ 90,43%, có 9,57% trường hợp bệnh nhân lao tái phát

Lao phổi là thể lao chiếm đa số trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, phân bố bệnh nhân lao theo vị trí tổn thương được thể hiện ở bảng 3.5

29

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân lao theo vị trí tổn thương*

- Lao ngoài phổi có 19 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20,21%, trong đó hay gặp nhất

là lao màng phổi với 14 bệnh nhân tỷ lệ 14,89% tổng số bệnh nhân nghiên cứu Ngoài ra, các bộ phận khác mắc lao gặp phải còn xuất hiện ở màng bụng, hạch, tiết

niệu - sinh dục, màng não với tỷ lệ thấp (từ 1,06% đến 2,13%)

30

3.1.6 Triệu chứng lâm sàng chủ yếu

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trên bệnh nhân lao được thể hiện trong bảng 3.6

Bảng 3.6 Các triệu chứng thường gặp của bệnh nhân lao lúc vào TTYT

Triệu chứng thường

gặp

Số bệnh nhân Triệu chứng thường gặp

Số bệnh nhân

Sốt nhẹ về chiều 87 Đau ngực 37

Chán ăn, mệt mỏi 30 Nghe phổi có ran 38

3.2 PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO Ở GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ TẠI TTYT HUYỆN ĐỒNG VĂN

Sau khi khảo sát đặc điểm 94 bệnh nhân lao được điều trị tại Trung tâm y tế huyện Đồng Văn – tỉnh Hà Giang, chúng tôi tiến hành phân tích đặc điểm sử dụng thuốc chống lao trong giai đoạn duy trì trên các bệnh nhân này và thu được các kết

quả sau:

31

3.2.1 Phác đồ điều trị và tính phù hợp của phác đồ được chỉ định

Các thuốc chống lao thường được chỉ định phối hợp nhiều loại thuốc, và theo các phác đồ chuẩn của CTCLQG được cập nhật theo từng năm Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị và tính phù hợp các phác đồ được thể hiện ở bảng 3.7

2015 [6] 2SHRZE*/1HRZE*/5HRE** 2 2,12

Ghi chú: (*) giai đoạn điều trị tấn công tại các cơ sở điều trị khác

(**) giai đoạn điều trị duy trì tại trung tâm y tế huyện Đồng Văn