Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa huyện yên dũng tỉnh bắc giang

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI CHU VĂN NHU KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN YÊN DŨNG TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHO

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CHU VĂN NHU

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN YÊN DŨNG TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI- 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CHU VĂN NHU

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT

ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN YÊN DŨNG TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤPI

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

Thời gian thực hiện:Từ tháng 5/2017 đến tháng 9/2017

HÀ NỘI- 2017

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền – Nguyên Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã luôn hướng dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc khoa học hăng say trong quá trình tôi thực hiện luận văn này Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dược bệnh viện Đa khoa Huyên Yên Dũng; tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này Nhân đây, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban – Trường Đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường Cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn đối với những bệnh nhân đã đồng hành với chúng tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện luận văn này

Hà nội, ngày … /……/2017

Chu Văn Nhu

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH, CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 1

1.1.ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 1

1.1.1.Định nghĩa 1

1.1.2.Nguyên nhân 1

1.1.3.Dịch tễ bệnh tăng huyết áp 2

1.1.4 Phân độ tăng huyết áp 4

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 8

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 8

1.2.2 Biện pháp điều chỉnh lối sống 11

1.2.3 Điều trị bằng thuốc 11

1.2.4 Phối hợp thuốc hạ huyết áp 16

1.2.5 Tương tác các thuốc hạ huyết áp 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU 19

2.2 PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 19

2.3 NỘI DUNG NGHIÊNCỨU 20

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 20

2.3.2 Sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân THA 20

2.3.3 Khảo sát hiệu quả điều trị của các loại thuốc THA đã được sử dụng 21

2.4 ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ NGHIÊN CỨU 21

2.4.1 Một số căn cứ đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu 21

2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA 21

2.4.3 Đánh giá các yếu tố liên quan THA 21

2.4.4 Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị 21

3.4.5 Khái niệm riêng trong nghiên cứu 21

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 22

Chương 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 23

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 23

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân 23

3.1.2 Đặc điểm về yếu tố nguy cơ và các bệnh mắc kèm của bệnh nhân nghiên cứu. 23

3.1.3 Phân độ các giai đoạn tăng huyết áp 24

3.2 KHẢO SÁT VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 25

3.2.1 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 25

3.2.2 Lựa chọn thuốc điều trị THA tại thời điểm ban đầu 26

3.2.2.1 Lựa chọn thuốc điều trị THA trên các bệnh nhân có chỉ định bắt buộc 26

3.2.1.2 Lựa chọn thuốc điều trị THA trên các BN không có CĐ bắt buộc 27

3.2.3 Sự thay đổi phác đồ điều trị 28

3.2.4 Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu 29

3.3 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP SAU 6 THÁNG ĐIỀUTRỊ 30

3.3.1 Mức độ thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu 30

3.3.2 Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 31

Chương 4: BÀNLUẬN 32

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 32

4.1.1.Tuổi, giới tính của bệnh nhân 32

4.1.2 Phân độ giai đoạn tăng huyết áp 34

4.2 VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 34

4.2.1 Các nhóm thuốc điều trị THA gặp trong mẫu nghiên cứu 34

4.2.2 Khảo sát thuốc điều trị THA trên những BN không có CĐ bắt buộc 34

4.2.3 Khảo sát thuốc điều trị THA trên những BN có CĐ ưu tiên bắt buộc 35

4.2.4 Sự thay đổi phác đồ 35

4.2.5 Các tương tác gặp phải trong mẫu nghiên cứu 36

4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 37

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 38

ĐỀ XUẤT 39

HAMT: Huyết áp mục tiêu

HATTh: Huyết áp tâm thu

HATTr: Huyết áp tâm trương

HDL-C: Hight Density Lipoprotein –cholesterol

JNCVIII: Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa

Kỳ về THA MLCT: Mức lọc cầu thận

LDL-C: Low Density Lipoprotein–cholesterol

NMCT: Nhồi máu cơ tim

TBD: Thái Bình Dương

TBMMN: Tai biến mạch máu não

ƯCB: Ức chế beta

ƯCMC: Ức chế men chuyển

YNLS: Ý nghĩa lâm sàng YTNCTM:Yếu tố nguy cơ tim mạch YTNC: Yếu tố nguy cơ

WHO: Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Phân loại THA theo khuyến cáo của Hội TM học Việt Nam 2015 [4] 4

Bảng 1 2 Một số thể tăng huyết áp 5

Bảng 1 3 Các yếu tố nguy cơ 6

Bảng 1 4 Phân tầng nguy cơ tim mạch 7

Bảng 1 5 Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA 10

Bảng 1 6 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp [4] 11

Bảng 1 7 Lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị THA không có triệu chứng lâm sàng đi kèm [4] 13

Bảng 1 8 CĐ tuyệt đối, có thể, CCĐ và thận trọng đối với các thuốc 14

Bảng 1 9 Tương tác thuốc chọn lọc trong điều trị tăng huyết áp [4] 17

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân 23

Bảng 3.2 Đặc của yếu tố nguy cơ và các bệnh mắc kèm bệnh nhân 23

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 24

Bảng 3 4 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 26

Bảng 3.5 Tỷ lệ lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân có CĐ bắt buộc 26

Bảng 3 6 Tỷ lệ lựa chọn thuốc điều trị THA trên BN có không CĐ bắt buộc 27

Bảng 3 7 Tỷ lệ BN có sự thay đổi phác đồ điều trị trong nhóm BN NC 28

Bảng3.8.Tương tác có YNLS và thường gặp giữa các thuốc điều trị THA 29

Bảng 3.9 Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 06 tháng điều trị 30

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị 31

DANH MỤC CÁC HINH VẼ VÀ SƠ ĐỒ

Hình 1 1 Sơ đồ điều trị THA theo VSH/VNHA 2015 12 Hình 1 2 Sơ đồ phối hợp THA [4] 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ tăng huyết áp (THA) ngày càng tăng ở Việt Nam cũng như các nước trên thế giới Theo điều tra mới nhất của hội tim mạch học Việt Nam, năm 2016, khoảng 48% người Việt Nam mắc bệnh THA Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm và là nguyên nhân khiến 7 triệu người trên thế giới tử vong mỗi năm [11] Theo ước tính của các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) trên thế giới năm 2000 là 26,4% (tương đương 972 triệu người, riêng các nước đang phát triển chiếm 639 triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số người mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người Cũng theo Tổ chức Y tế thế giới, THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi năm ước tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu người [3] Việc điều trị THA có thể làm giảm được khoảng 35-40% nguy cơ đột quỵ, 20-25% nguy cơ nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ suy tim hơn 50% Ước tính với những bệnh nhân THA có HATTh 140-159mmHg và/hoặc HATTr 90-99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm được 12mmHg duy trì trong 10 năm sẽ ngăn ngừa được 1 trường hợp

tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân được điều trị, nếu có bệnh mạch vành hay tổn thương

cơ quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong [3] THA nếu không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng nề, thậm chí có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội Nhưng trong thực tế, việc điều trị tốt bệnh THA để tránh các tai biến nguy hiểm này

là điều không dễ dàng thực hiện Nhờ sự tiến bộ của khoa học Y Dược, các thuốc điều trị THA ngày càng đa dạng và phong phú nhưng cũng chính sự đa dạng này phần nào cũng gây khó khăn cho thầy thuốc và người bệnh trong việc lựa chọn, sử dụng thuốc trong điều trị Bệnh viện đa khoa Huyện Yên Dũng là một Bệnh viện tuyến huyện, trình độ nhận thức của người dân chưa cao và không đồng đều Nhiều người dân chưa hiểu hết được những tác hại, nguy hiểm và các tai biến gặp phải khi bị bệnh THA nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thường xuyên gặp rất nhiều khó khăn Xuất phát từ thực tế đó nhằm đánh giá một cách khách quan thực trạng sử dụng

thuốc và hiệu quả điều trị THA cho bệnh nhân điều trị có hiệu quả nhất, an toàn nhất

và phù hợp với hoàn cảnh người bệnh Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị tại phòng khám THA Bệnh viện đa khoa huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang Với ba mục tiêu như sau:

1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

2 Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

3 Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp trong vòng sáu tháng sau điều trị

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1.ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1.Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), người được gọi là tăng huyết áp (THA)

khi có một trong hai hoặc cả hai trị số:

Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu (huyết

áp tâm trương) ≥ 90 mmHg Trị số được tính trung bình cộng của ít nhất 2 lần đo liên tiếp với cách đo chuẩn

Trong nghiên cứu này, học viên sử dụng khái niệm tăng huyết áp của Tổ chức Y tế thế giới được trình bày ở trên Khái niệm này cũng trùng hợp với khái niệm mà Bộ Y

tế và các chương trình y tế tại Việt Nam đang sử dụng[6]

1.1.2.Nguyên nhân

Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân Nguyên nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy Các nguyên nhân thường gặp của THA thứ phát bao gồm [3]: Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Hẹp động mạch thận

-U tủy thượng thận(Pheocromocytome)

- Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứngConn)

- Hội chứng Cushing

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…)

- Hẹp eo động mạch chủ

- BệnhTakayasu

- Nhiễm độc thai nghén

- Ngừng thở khi ngủ

- Yếu tố tâm thần

1.1.3.Dịch tễ bệnh tăng huyết áp

1.1.3.2, Tình hình tăng huyết áp trên thế giới

Hiện nay, tăng huyết áp đã trở thành mối quan tâm toàn cầu khi vượt qua các khoảng cách về địa lý cũng như khoảng cách giàu nghèo giữa các quốc gia, với tỷ lệ mắc cao nhất trong nhóm các bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng Tỷ lệ mắc có xu hướng tăng lên ở hầu hết các quốc gia trên phạm vi toàn thế giới và có mối liên quan chặt chẽ với tuổi Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008, tỷ lệ tăng huyết áp ở người trên

25 tuổi toàn cầu khoảng 40% Trong đó, khu vực Châu Phi có tỷ lệ cao nhất với 46%

và thấp nhất là Châu Mỹ với 35% Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở nam cao hơn nữ, bên cạnh đó các nước thu nhập bình quân đầu người thấp lại có tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn so với các nước giàu một cách có ý nghĩa thống kê Vì có mối liên quan chặt với tuổi nên tăng huyết áp luôn đồng hành với các quá trình già hóa dân số, vì lẽ đó, tỷ lệ mắc tăng huyết áp có xu hướng gia tăng nhanh ở khu vực Châu Á trong đó có Việt Nam [18] Thống kê của CDC cũng cho biết tăng huyết áp là một trong bốn loại bệnh tật luôn có tỷ lệ mắc cao tại tại Mỹ Trong giai đoạn từ năm 1999-2000, khoảng 29,6% người Mỹ trên 25 tuổi bị THA, 31% thuộc nhóm tiền tăng huyết áp Tuy nhiên 10 năm sau đó, từ năm 2007-2011, tỷ lệ mắc THA ở người Mỹ trên 18 tuổi vẫn khoảng 30% Theo Mozaffarian D (2012), với nhóm tuổi từ 25 – 34, tỷ lệ của nữ và nam tương ứng là 6,2% và 8,6%; nhóm tuổi 35-44 tăng lên 18,3% và 22,6% và từ trên 65 tuổi, tỷ lệ nữ là 53,7% và nam là 54,6% Ở tuổi từ 75 trở lên, tỷ lệ tăng huyết áp sấp

xỉ 80% Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng cho biết tỷ lệ mắc có sự khác biệt đáng kể giữa các chủng tộc, người da đen có xu hướng tăng huyết áp nhiều hơn người da trắng

và thấp nhất tại vùng Mexico, nhận định này đúng đối với cả nam và nữ [10, 12, 14] Năm 2010, tỷ lệ người Đức tăng huyết áp trong nhóm từ 20-79 tuổi là 15,9% và ở Anh là 10,4%, ở nhóm tuổi 40-49 sấp xỉ 20% và nhóm từ trên 60 tuổi là 40- 45% Điều tra tại Malaysia cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp không ngừng tăng lên từ suốt năm

1998, năm 2013 tỷ lệ người trên 25 tuổi mắc tăng huyết áp xấp xỉ 33% Tại Trung

Quốc, năm 2013, 2014, tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn được công bố từ 26,6% - 41% Nghiên cứu tổng quan năm 2014 tại Ấn Độ của Anchala R và cộng sự công bố tỷ lệ mắc tăng huyết áp tại quốc gia thuộc khu vực Nam Á này là 29,8%, mặc dù là nước

có cơ cấu dân số trẻ [5, 13, 15, 16] Như vậy có thể thấy rằng ở hầu hết các khu vực trên thế giới, từ những nước phát triển cho tới các nước trong khu vực Đông Nam Á, tăng huyết áp là một bệnh có tỷ lệ mắc phổ biến ở người trưởng thành Thực trạng này hoàn toàn thay đổi quan niệm trước đây là tăng huyết áp là bệnh phổ biến ở các nước giàu và dân số già

1.1.3.2, Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam

Tại Việt Nam nếu như năm 1960 tỷ lệ THA là khoảng 1%, năm 1982 là 1,9% thì năm

1992 con số đã là 11,79% và năm 2002 ở miền Bắc Việt Nam tỷ lệ THA là 16,3% đến năm 2009 tỷ lệ THA ở người lớn là 25,4% [4].Năm 2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh nhân THA trong vòng 5 năm cho thấy: 90,8% bệnh nhân THA được quản lý tốt, 9,2% bệnh nhân chưa được quản lý tốt, trong số bệnh nhân được quản lý tốt có tới 71,48% bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân chưa đạt được huyết áp mục tiêu[2] Theo thống kê năm

2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5,454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết có 52,8% người có huyết áp bình thường, 47,3% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được[9]

Tình hình mắc tăng huyết áp tại Việt Nam được cho là có thay đổi nhanh chóng kể từ khảo sát trên diện rộng đầu tiên năm 1992 do Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch mai thực hiện, khi đó tỷ lệ mắc trên người trưởng thành chỉ vào khoảng vài phần trăm [7, 8] Năm 2011, nghiên cứu của Hà Anh Đức trên 2368 người ≥ 25 tuổi tại Thái Nguyên cho biết tỷ lệ mắc THA người lớn tại đây là 23%, trong đó có sự khác biệt rõ giữa nam và nữ, nhóm tuổi và ở người thừa cân béo phì [5] Điều tra năm 2012 của Phạm Thái Sơn và cộng sự thuộc Viện Tim mạch Quốc Gia ước lượng một tỷ lệ THA ở người trên 25 tuổi là 25,1%, trong đó nam là 28,3% và nữ là 23,1% Tỷ lệ này tăng theo tuổi cả ở 2 giới (32,7% và 17,3%, p<0,001) Nghiên cứu cũng cho biết tỷ lệ tăng

huyết áp tại khu vực thành thị nhiều hơn nông thôn (p<0,001) [110] Nghiên cứu của

Do HT, Geleijnse JM(2014) cho biết tỷ lệ THA ở người Việt Nam từ 25-64 tuổi là 20,7 % (CI 95% = 19,4-22,1) Nghiên cứu cũng đã so sánh và cho biết tỷ lệ này thấp hơn so với trung bình của khu vực Đông Nam Á (31%) và Trung Quốc (26,6%) Bên cạnh đó, người Việt Nam trong nhóm tuổi 18- 65 có tỷ lệ mắc tương đương với tỷ lệ chung của người ≥ 25 tuổi toàn cầu cho thấy tuổi mắc tăng huyết áp ngày càng trẻ hóa [17]

1.1.4 Phân độ tăng huyết áp

Theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Việt Nam, tăng huyết áp được chia theo rất nhiều cách khác nhau Các loại tăng huyết áp theo khuyến cáo được chi tiết hóa trong bảng 1.1 và 1.2 dưới đây:

Bảng 1 1 Phân loại THA theo khuyến cáo của Hội TM học Việt Nam 2015[4]

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90

Phân loại này dựa trên đo HA tại phòng khám Nếu HATTh và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại

Tiền THA: khi HATTh > 120 - 139mmHg và HATTr > 80 - 89mmHg

Bảng 1 2 Một số thể tăng huyết áp

HA phòng khám HATTh< 140 và

HATTr < 90

HATTh ≥ 140 hoặc HATTr ≥

HA bình thường thật sự

THA áo choàng trắng

HATTh ≥ 135 hoặc HATTr ≥ 85

THA ẩn dấu THA thật sự

1.1.4 Chẩn đoán tăng huyết áp

Chẩn đoán THA cần dựa vào: 1) trị số huyết áp, 2) đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo, 3) xác định nguyên nhân thứ phát gâyTHA

Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau: 1) đo huyết áp nhiều lần, 2) khai thác tiền sử, 3) khám thực thể và 4) thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết

Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phòng khám, ví dụ,

HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7-22 giờ) và giá trị ban đêm

và mức dao động HA

Việc đánh giá nguy cơ TM cần được coi trọng nhằm xác định nhu cầu điều trị Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định tử vong và tần suất tim mạch Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các thông

số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng Các biến đổi cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho sự tiến triển của hệ tim mạch do

đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị được trình bày ở bảng dưới đây

Bảng 1 3 Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ về

BTM

Tổn thương cơ quan đích không có triệu

chứng

Đái tháo đường

Giới nam - Hiệu áp ≥ 60mmHg (ở - Đường máu khi đói ≥ 7.0 Tuổi (≥55 tuổi ở người già) mmol/l (126mg/dl) trong nam, nữ ≥ 65 tuổi) - Điện tâm đồ có hình hai lần đo liên tiếp và/hoặc Hút thuốc ảnh dày thất trái hoặc - HbA1C > 7%

Rối loạn lipid máu: - Dày thành ĐM cảnh (53mmol/mol) và/hoặc

- CT>4.9 mmol/l (IMT>0.9 mm) hoặc có - Đường máu sau ăn > (190mg/dl) và/hoặc màng vữa 11.0 mmol/l (200mg/dl)

- LDL-C>3.0mmol/l - Vận tốc sóng mạch Bệnh tim thực thể hoặc (115mg/dl) và/hoặc động mạch đùi – ĐM bệnh thận

- HDL-C<1.0 cảnh > 10m/s - Bệnh mạch não: nhồi mmol/l (40mg/dl) ở - Chỉ số cổ chân – cánh máu não, xuất huyết não, nam <1.2 mmol/l tay< 0.9 TBMN thoáng qua

(46mg/dl) ở nữ - Bệnh thận mạn giai - Bệnh mạch vành: đau và/hoặc đoạn 3 (MLCT:30-60 thắt ngực, NMCT, tái tưới

- TG>1.7 mmol/dl ml/phút/1.73m2) máu bằng nong vành hoặc

(150mg/dl) - Albumine niệu vi thể cầu nối

Đường máu khi đói (30-300mg/24 giờ) hoặc - Suy tim, bao gồm suy bất thường tỉ số tim chức năng thất trái bảo Béo phì Albumin/Creatinine tồn

Béo vụng (30-300 mg/g hoặc 3.4- - Bệnh động mạch chi Tiền sử gia đình có 34 mg/mmol) dưới có triệu chứng

người bị bệnh tim - CKD giai đoạn 4 (MLCT mạch sớm (< 55 tuổi < 30 ml/ph/1.73m2)

với nam và < 65 Protein niệu > 300 mg/24

- Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai thị

Bảng 1 4 Phân tầng nguy cơ tim mạch

HATT 130-

139 hoặc HATTr 85-

89 mmHg

THA độ 1 HATT 140-

159 hoặc HATTr 90-

99 mmHg

THA độ 2 HATT 160-

179 hoặc HATTr 100-109 mmHg

THA độ 3 HATT ≥

180 hoặc HATTr >

110 mmHg

Không có YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ

trung bình

Nguy cơ cao

Có 1-2 YTNC Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao

Có ≥ 3 YTNC

Nguy cơ thấp đến trung bình

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Tổn thương cơ quan

đích, bệnh thận mạn

giai đoạn 3 hoặc

ĐTĐ

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao Nguy cơ

cao

Nguy cơ cao đến rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Xử trí THA và tất cả các YTNC khác liên quan đến biến cố tim mạch bao gồm RLLM, bất dung nạp glucose hoặc ĐTĐ, béo phì và hút thuốc lá Điều quan trọng cần thông tin cho bệnh nhân rằng điều trị THA thường phải lâu dài và nó có thể gây nguy hiểm cho họ khi ngưng điều trị bằng thuốc hoặc thay đổi lối sống mà không thảo luận trước với bác sĩ của họ [4]:

THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch

Bệnh nhân > 18 tuổi huyết áp mục tiêu cần đạt là < 140/90 mHg (I, A), còn mức huyết

Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích

Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

ESC/ESH 2013, ASH/ISH 2013 ngoài đưa ra HAMT chung < 140/90 mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với người già ≥ 80 tuổi chỉ cần < 150/90 mmHg[11] Riêng JNC VIII thì cũng lấy ngưỡng HAMT này nhưng lấy mốc ranh giới là 60 tuổi[3]

HATT 130-

139 hoặc HATTr 85-89 mmHg

THA độ 1 HATT 140-

159 hoặc HATTr 90-

99 mmHg

THA độ 2 HATT 160-

179 hoặc HATTr100-109 mmHg

THA độ 3 HATT ≥

180 hoặc HATTr >

110 mmHg

Không có yếu

tố nguy cơ

Không điều trị

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốc đạt mục tiêu < 140/90

Thay đổi lối sống, cho thuốc ngay đạt mục tiêu

<140/90

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốc đạt mục tiêu

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốc đạt mục tiêu

< 140/90

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốc đạt mục tiêu <140/90

Thay đổi lối sống + cho thuốc ngay với mục tiêu

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốc đạt mục tiêu

< 140/90

Thay đổi lối sống + thuốc huyết áp với mục tiêu < 140/90

Điều chỉnh lối sống có khả năng dự phòng và điều trị THA có hiệu quả, đồng thời giảm được các yếu tố nguy cơ tim mạch khác và ít nguy cơ nhất

Bảng 1 6 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp [4]

Lượng muối ăn vào Hạn chế 5 – 6 g

Dùng lượng cồn vừa phải Nam: giới hạn 20-30g/ngày Nữ: giới hạn

10-20g/ngày Hàng ngày tăng cường rau củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa bằng chất béo đơn – không bão hòa, tăng ăn cá có dầu

Đích vòng eo Nam: <90 cm, Nữ: < 80cm

Luyện tập thường xuyên ≥ 30 phút/ngày, 5 – 7 ngày/tuần

Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc

Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh: cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý Tránh bị lạnh đột ngột

Hình 1 1 Sơ đồ điều trị THA theo VSH/VNHA 2015

Theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015 thì THA không có triệu chứng lâm sàng được trình bày trong bảng 1.7

Bảng 1 7 Lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị THA

không có triệu chứng lâm sàng đi kèm [4]

<140/90 mmHg

Thêm thuốc thứ 3 cần đạt

HA < 140/90 mmHg

< 60 tuổi CTTA/ƯCMC CKCa hoặc thiazid

CKCa+ƯCMC/ CTTA+ lợi tiểu thiazide

> 60 tuổi

CKCahoặc thiazide (mặc dù ƯCMC cũng thường hiệu quả)

CTTA/ƯCMC (hoặc CKCa hoặc Thiazide, nếu ƯCMC/CTTA đã

sử dụng đầu tiên)

CKCa+ ƯCMC/CTTA+

lợi tiểu Thiazide

Bên cạnh chỉ định ưu tiên và chống chỉ định của từng nhóm thuốc, các khuyến cáo hiện nay cũng đã hình thành các hướng dẫn về chỉ định bắt buộc trong một số tình huống cụ thể để thuận lợi hơn cho lâm sàng Các chỉ định bắt buộc để có thể điều trị đặc biệt được quy định với một số tình huống lâm sàng hoặc có thể là biến chứng trực tiếp của THA (suy tim, bệnh thận mạn, đột

quỵ, ) hoặc là các bệnh lý thường đi kèm với THA (đái tháo đường, nguy cơ cao bị bệnh mạchvành)

Dưới đây là chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, thận trọng và chống chỉ định tuyệt đối

Bảng 1 8 CĐ tuyệt đối, có thể, CCĐ và thận trọng đối với các thuốc

Nhóm

thuốc

Chỉ định tuyệt đối Có thể chỉ định Thận trọng

CCĐ tuyệt đối

Chẹn α Phì đại lành tính tiền

liệt tuyến

Hạ HA tư thế đứng, suy tima

Đái dầm

ƯCMC

Suy tim, suy chức năng thất trái, sau NMCT hoặc BMV đã rõ, bệnh thận ĐTĐ tuýp 1, dự phòng đột quỵe

CKDb, bệnh thận ĐTĐ tuýp 2, bệnh thậncó protein niệu

Suy thậnb, bệnh mạch máu ngoại biênc

Thai ngén, bệnh mạch máu thậnd

CTTA Không dung nạp

ƯCMC, bệnh thận ĐTĐ

tuýp 2, THA có phì đại thất trái, suy tim ở BN không dung nạp ƯCMC, sau NMCT

Suy chức năng thất trái, sau NMCT, không dung nạp các loại thuốc chống THA khác, bệnh thận có protein niệu, suy thận mạn, suy timb

Suy thậnb, bệnh mạch máu ngoại biênc

Thai ngén, bệnh mạch máu thậnd

ƯCB NMCT, đau thắt

ngực

Suy timf Cần theo dõi ở

BN Suy timf, bệnh mạch máu ngoại biên, ĐTĐ (trừ kèm theo BMV)

Hen / bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bloc tim (trừ metoprolol, carvedilol, biso- prolol) CKCa

Bệnh gútg

Chú thích:

a Suy tim khi dùng một mình

b ƯCMC hoặc CTTA đều có lợi trong suy thận mạn nhưng phải dùng thận trọng, giám sát kỹ, hỏi chuyên gia khi có suy thận rõ

c Lưu ý khi dùng ƯCMC và CTTA trong bệnh mạch máu ngoại biên vì có liên quan bệnh mạch máu thận

d ƯCMC và CTTA có thể dùng ở bệnh MMT khi có chuyên gia giám sát

e Khi kết hợp lợi tiểu Thiazide/tương tự thiazide

f Thuốc ƯCB nay có xu hướng dùng nhiều để điều trị suy tim chủ yếu với metoprolol, carvediol, bisoprolol, nebivo-lol, tuy nhiên nhóm thuốc này vẫn có thể làm suy tim nặng lên trong một số trường hợp

g Lợi tiểu Thiazide/tương tự Thiazide có thể cần thiết để kiểm soát HA ở

BN có tiền sử gút, lý tưởng là phối hợp với Allopuridol

1.2.4 Phối hợp thuốc hạ huyết áp

Hình 1 2 Sơ đồ phối hợp THA[4]

Nguyên tắc phối hợp thuốc [3]:

Các thuốc này có cơ chế tác dụng khác nhau

Đã có chứng cứ về việc phối hợp các thuốc này đem lại hiệu quả cao hơn so với dùng đơn độc từng thuốc

Việc phối hợp này giúp bệnh nhân dung nạp thuốc tốt hơn, giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc

Phối hợp tăng dần từng thuốc

Phối hợp thuốc Lợi tiểu Thiazide

Ức chế β đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt

ƯCMC hoặc

CTTA

Chẹn kênh Calci