Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh basedow tại bệnh viện nội tiết tỉnh nghệ an

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ CẦN ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈNH NGHỆ AN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ CẦN ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈNH NGHỆ AN CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60.72.04.05 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền HÀ NỘI - 2014 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và các Bộ môn Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi đến các Thầy, Cô trong Bộ môn Dƣợc lý - Dƣợc lâm sàng, trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội lời cảm ơn sâu sắc về sự tâm huyết trong mỗi bài giảng, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền, là ngƣời đã trực tiếp hƣớng dẫn tôi trong quá trình thực hiện luận văn này, với tấm lòng tận tuỵ, đã nhiệt tình hƣớng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng chỉ đạo tuyến, Phòng khám - Bệnh viện Nội tiết tỉnh Nghệ An đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn trƣờng Đại học Y khoa Vinh - nơi tôi đang công tác. Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, những ngƣời bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ trong thời gian tôi học tập và hoàn thành luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2014 Nguyễn Thị Cần ii MỤC LỤC Trang LỜI CẢM ƠN i DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT v DANH MỤC CÁC HÌNH vi DANH MỤC CÁC BẢNG vii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3 1.1. BỆNH BASEDOW 3 1.1.1. Đặc điểm dịch tễ học 3 1.1.2. Khái niệm về bệnh Basedow 3 1.1.3. Nguyên nhân sinh bệnh 4 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow 5 1.1.5. Triệu chứng 9 1.1.6. Tiến triển và biến chứng 13 1.1.7. Chẩn đoán xác định 13 1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW 14 1.2.1. Các phƣơng pháp điều trị 14 1.2.2. Các phác đồ điều trị 15 1.3. CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BỆNH BASEDOW 19 1.3.1. Thuốc kháng giáp tổng hợp (KGTH) 19 1.3.2. Các thuốc chẹn β giao cảm 24 1.3.3. Các thuốc an thần 24 1.3.4. Corticoid 24 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26 iii 2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu 26 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1. Phƣơng pháp thu thập số liệu 28 2.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu 28 2.3. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 29 2.3.1. Phác đồ điều trị 29 2.3.2. Đánh giá tuân thủ điều trị 31 2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 31 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈNH NGHỆ AN 32 3.1.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu 32 3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc theo danh mục qui định 33 3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc đúng liều qui định 33 3.1.4. Các phác đồ điều trị nội khoa 34 3.1.5. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi thuốc KGTH trong thời gian điều trị nội trú 35 3.1.6. Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân nội trú 35 3.1.7. Tác dụng KMM ghi nhận từ bệnh án nội trú 36 3.2. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈNH NGHỆ AN 36 3.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 36 3.2.2. Tỷ lệ tuân thủ điều trị 39 3.2.3. Nguyên nhân dẫn đến việc kém tuân thủ điều trị 39 3.2.4. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng tới mức độ tuân thủ điều trị 40 iv Chƣơng 4. BÀN LUẬN 48 4.1. BÀN VỀ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈNH NGHỆ AN 48 4.1.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu 48 4.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc theo danh mục qui định 49 4.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc đúng liều qui định 53 4.1.4. Các phác đồ điều trị nội khoa và tỷ lệ bệnh nhân thay đổi thuốc KGTH trong thời gian điều trị nội trú 54 4.1.5. Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân nội trú 55 4.1.6. Tác dụng KMM ghi nhận từ bệnh án nội trú 55 4.2. BÀN VỀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ 56 4.2.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 56 4.2.2. Tỷ lệ tuân thủ điều trị 57 4.2.3. Nguyên nhân dẫn đến việc kém tuân thủ điều trị 58 4.2.4. Mối liên quan của từng yếu tố với mức độ tuân thủ điều trị 58 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60 1. KẾT LUẬN 60 2. KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT TRAb : TSH - receptor antibodies (Kháng thể kháng thụ thể TSH) TSH : Thyroid - Stimulating Hormon (Hormon kích thích tuyến giáp) AMP C : 3 ’, 5 ’ - Adenosine Monophosphate cyclic (AMP vòng) TRH : Thyrotropin Releasing Hormon (Hormon phóng thích TSH) LATS : Long Acting Thyroid Stimulator (Chất kích thích tuyến giáp hoạt động kéo dài) HLA : Human Leukocyte Antigent (Kháng nguyên bạch cầu ngƣời) T s : T supperssor (Tế bào lympho T ức chế) T h : T helper (Tế bào lympho T hỗ trợ) TSAb : TSH Stimulating antibodies (Kháng thể kích thích thụ thể TSH) IFN-γ : Interferon gamma HLA - DR: Human Leukocyte antigen - D - related TBII : Thyrotropin Binding inhibitory Immunoglobulins RMIA : Radiometricimmuno assay (Phƣơng pháp miễn dịch phóng xạ không cạnh tranh) RIA : Radioimmuno assay SA : Siêu âm FT 4 : Free Thyroxin FT 3 : Free - Triiodothyronin T 3 : Triiodothyronin T 4 : Thyroxin TSI : Thyroid Stimulating Immunoglobulin (Globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp) MTU : Methyl thiouracil PTU : Propyl thiouracil KGTH : Kháng giáp tổng hợp CBZ : Carbimazole MMI : Methimazole TPO : Thyroid Peroxidase NĐG : Nhiễm độc giáp vi DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow 6 Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh Basedow * 7 Hình 1.3. Sơ đồ cấu trúc kháng thể kháng thụ thể TSH 8 Hình 1.4. Vị trí tác dụng của thuốc kháng giáp trạng 19 Hình 3.1. Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân trong thời gian điều trị ngoại trú 39 Hình 3.2. Biểu đồ thể hiện mối liên hệ giữa niềm tin về thuốc điều trị và mức độ tuân thủ điều trị 46 vii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Liều dùng các chất ức chế thụ thể β 24 Bảng 2.1. Danh mục thuốc sử dụng điều trị Basedow theo phác đồ chuẩn của Bệnh viện Bạch Mai 30 Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu 32 Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc theo danh mục qui định 33 Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc đúng liều qui định 33 Bảng 3.4. Tỉ lệ các phác đồ điều trị nội khoa 34 Bảng 3.5. Tỷ lệ thay đổi thuốc KGTH trong thời gian điều trị nội trú 35 Bảng 3.6. Sự thay đổi nồng độ hormon tuyến giáp trƣớc và sau điều trị 35 Bảng 3.7. Sự thay đổi xét nghiệm trƣớc và sau điều trị 36 Bảng 3.8. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 37 Bảng 3.9. Nguyên nhân dẫn đến việc kém tuân thủ điều trị 39 Bảng 3.10. Mối liên hệ của từng yếu tố với mức độ tuân thủ 40 Bảng 3.11. Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và mức độ tuân thủ điều trị 41 Bảng 3.12. Mối liên hệ giữa giới tính và mức độ tuân thủ điều trị 41 Bảng 3.13. Mối liên hệ giữa trình độ học vấn và mức độ tuân thủ điều trị 42 Bảng 3.14. Mối liên hệ giữa nhóm nghề nghiệp và mức độ tuân thủ điều trị 43 Bảng 3.15. Mối liên hệ giữa thu nhập và mức độ tuân thủ 43 Bảng 3.16. Mối liên hệ giữa thời gian điều trị Basedow và mức độ tuân thủ 44 Bảng 3.17. Mối liên hệ giữa số loại thuốc điều trị và mức độ tuân thủ 45 Bảng 3.18. Mối liên hệ giữa số lần dùng và mức độ tuân thủ 45 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Basedow là bệnh lý cƣờng chức năng tuyến giáp hay gặp nhất trong số các bệnh tuyến giáp trên lâm sàng ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới, chiếm 80 - 90% của cƣờng chức năng tuyến giáp. Basedow hiện nay đƣợc xác định là bệnh tự miễn của cơ quan đặc hiệu, có những biểu hiện lâm sàng chính nhƣ các dấu hiệu của nhiễm độc giáp với bƣớu giáp lan tỏa, bệnh về mắt và bệnh về da do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể (receptor) TSH (TSH receptor antibody - TRAb). Bệnh nhân thƣờng đến khám và điều trị muộn khi bệnh đã biểu hiện rõ ràng và đã kèm theo biến chứng nặng nề về tim mạch, mắt, cơn cƣờng giáp, suy kiệt… nên việc điều trị vẫn chƣa đạt đƣợc kết quả mong muốn. Cùng với sự phát triển của nền kinh tế - xã hội, của khoa học kỹ thuật, khả năng chẩn đoán sớm và chính xác, đồng thời nhận thức của ngƣời dân về bệnh cũng nâng cao hơn giúp cho chẩn đoán và điều trị bệnh ngày càng đƣợc cải thiện. Tuy nhiên, đây là bệnh cần thời gian điều trị lâu dài và phức tạp, tốn kém. Với trƣờng hợp mới phát hiện bệnh, đầu tiên bệnh nhân đƣợc theo dõi điều trị nội trú trên lâm sàng và lựa chọn đƣợc phác đồ thích hợp đến khi bình giáp, sau đó bệnh nhân xuất viện và đƣợc điều trị duy trì ngoại trú trong thời gian dài nhiều năm với phác đồ này. Nhƣ vậy điều trị nội trú đóng một vai trò quan trọng vì sẽ quyết định vấn đề lựa chọn phác đồ và liều dùng trong điều trị duy trì ngoại trú. Còn điều trị ngoại trú giúp bảo đảm kết quả vững bền. Nghệ An là một tỉnh nghèo, đông dân (trên 3 triệu ngƣời), bao gồm 20 huyện, thành thị, trong đó có tới 10 huyện miền núi, vùng cao biên giới, với 479 xã, phƣờng, thị trấn và trên 5.000 thôn bản [3]. Kinh tế chậm phát triển ảnh hƣởng rất lớn đến sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân. Hiện nay, những công trình nghiên cứu về tình hình điều trị bệnh Basedow ở Nghệ An còn chƣa nhiều. Để góp phần tìm hiểu, nhận xét và đánh [...].. .giá tình hình điều trị bệnh hiện nay, là một Dƣợc sĩ lâm sàng đang công tác tại tỉnh Nghệ An chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh Basedow tại Bệnh viện Nội tiết Tỉnh Nghệ An Mục tiêu của đề tài là: 1 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh Basedow trên bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Nghệ An 2 Phân tích các yếu tố liên quan... đến mức độ tuân thủ điều trị bệnh Basedow trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Nghệ An 2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 BỆNH BASEDOW 1.1.1 Đặc điểm dịch tễ học Basedow là một bệnh nội tiết thƣờng gặp trong các bệnh nội tiết chuyển hóa ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [11] Nghiên cứu tại Olmstead County,... tác dụng ức chế miễn dịch [39] 25 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Nghệ An từ tháng 07/2013 đến tháng 07/2014 2.1.2 Đối tƣợng nghiên cứu  Mục tiêu 1: Bệnh án của bệnh nhân Basedow điều trị nội trú lần đầu đƣợc lƣu trữ tại phòng Chỉ đạo tuyến của Bệnh viện Nội tiết tỉnh Nghệ. .. giáp: T3, FT4 tăng, TSH giảm - Thời gian điều trị nội trú từ 1 tuần trở lên  Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân đã đƣợc điều trị trƣớc khi nhập viện bằng thuốc hoặc bằng Iod phóng xạ hoặc điều trị ngoại khoa 26 - Phụ nữ mang thai - Triệu chứng lâm sàng không điển hình - Bệnh nhân điều trị không đủ đợt - Bệnh nhân mắc kèm bệnh mạn tính khác: Bệnh tim mạch, bệnh nội tiết, HIV - AIDS…  Cỡ mẫu: Do nghiên... cứu của chúng tôi tiến hành với toàn bộ quần thể định danh là bệnh nhân Basedow mắc bệnh lần đầu đƣợc điều trị nội trú, nên tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ đƣợc lấy vào nghiên cứu Chúng tôi đã chọn đƣợc 120 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu Mục tiêu 2: Bệnh nhân điều trị ngoại trú đến tái khám tại phòng khám Bệnh viện Nội tiết tỉnh Nghệ An từ tháng 01/2014 – tháng 06/2014 Các thông tin ghi... – tá tràng, block nhĩ thất  Thuốc điều trị hỗ trợ: gồm thuốc an thần, vitamin nhóm B chế độ nghỉ ngơi Phác đồ điều trị bệnh viện Bạch Mai:  Kháng giáp trạng tổng hợp Chỉ định: Lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân trẻ < 50 tuổi, điều trị lần đầu, bƣớu lan tỏa Thƣờng có kết quả cho bệnh nhân có biểu hiện cƣờng giáp nhẹ, bƣớu cổ nhỏ Thời gian điều trị từ 18 – 24 tháng Thuốc thƣờng dùng: + Imidazol ( carbimazol,... tuyến giáp MMI là thuốc thay thế PTU để trị cƣờng giáp cho phụ nữ mang thai với liều vừa đủ, không đƣợc thừa Liều dùng và thời gian điều trị: Thông thƣờng quá trình điều trị chia thành 3 giai đoạn: * Giai đoạn tấn công: Ngăn chặn các triệu chứng nhiễm độc giáp cho đến khi đạt trạng thái bình giáp Thời gian điều trị tấn công cũng tùy thuộc liều KGTH và tình trạng nhiễm độc giáp ban đầu Thƣờng thì bình giáp... định TRAb ở ngƣời mẹ bị bệnh Basedow qua đƣợc rau thai, vì vậy những đƣa trẻ sinh ra sẽ có cƣờng chức năng tuyến giáp kéo dài cho đến khi kháng thể còn lƣu hành trong máu Bệnh nhân Basedow có nồng độ TRAb cao trong huyết thanh tồn tại lâu dài trong suốt thời gian điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, nếu 8 ngừng điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, nếu ngừng điều trị bệnh sẽ tái phát trở lại... tại tuyến giáp: Đƣợc sử dụng rộng rãi, cho biết tình trạng bắt Iod của tuyến giáp, trong cƣờng giáp, ĐTT I131 bao giờ cũng tăng, độ tập trung I131 tại tuyến giáp thời điểm 24 giờ còn là một chỉ số quan trọng để tính liều điều trị I131 cho bệnh nhân Basedow Ở ngƣời bình thƣờng ĐTT I131 sau 24 giờ là < 30 [5], [14], [20] + Xạ hình tuyến giáp: Cho phép xác định hình thái, kích thƣớc tuyến giáp Trong Basedow, ... ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW 1.2.1 Các phƣơng pháp điều trị  Mục tiêu điều trị: - Giảm hoặc hết các triệu chứng lâm sàng của bệnh - Đƣa nồng độ hormon tuyến giáp trong máu về giới hạn bình thƣờng - Giảm hoặc phòng đƣợc các biến chứng [15]  Điều trị cụ thể: Điều trị nội khoa Nhóm thuốc chủ yếu nhất là các thuốc ức chế quá trình tổng hợp hormone tuyến giáp, trong đó các thuốc KGTH đƣợc dùng nhiều nhất, các thuốc . Nghệ An chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh Basedow tại Bệnh viện Nội tiết Tỉnh Nghệ An . Mục tiêu của đề tài là: 1. Đánh giá tình hình sử. hình sử dụng thuốc điều trị bệnh Basedow trên bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Nghệ An. 2. Phân tích các yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ điều trị bệnh Basedow trên bệnh nhân. SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈNH NGHỆ AN 32 3.1.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu 32 3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử