Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị suy tim tại bệnh viện hữu nghị

- ESC 2012 đưa ra hướng điều trị suy tim mạn cho những bệnh nhân suy tim thực sự, đã có những triệu chứng cơ năng của suy tim tương đương với giai đoạn C của ACCF/AHA 2013 Trong chiến lư

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THU HÀ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM TẠI

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2014

LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người Thầy là TS Hoàng Thị Minh Hiền – Trưởng khoa Dược bệnh viện Hữu Nghị và Ths Đồng Thị Xuân Phương –

Giảng viên bộ môn Dược Lâm Sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô bộ môn Dược Lâm Sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội đã chia sẻ, hỗ trợ nhiệt tình, đưa ra những lời khuyên quý báu

cũng như động viên tôi về tinh thần trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể các cán bộ, nhân viên khoa Dược và phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Hữu Nghị đã ủng hộ, tạo điều kiện và

giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo

điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như khóa luận tốt nghiệp này

Cuối cùng, luận văn của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên, giúp đỡ của gia đình, bạn bè tôi Đặc biệt, tôi muốn bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến gia đình tôi, những người đã luôn ở bên động viên, chăm sóc và giúp tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất trong suốt quá trình học tập, làm việc cũng như trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 14 tháng 05 năm 2014

Sinh viên

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH SUY TIM 3

1.1.1 Định nghĩa suy tim 3

1.1.2 Dịch tễ suy tim 3

1.1.3 Phân loại suy tim 3

1.1.4 Phân loại mức độ suy tim 4

1.1.4.1 Phân loại mức độ suy tim theo triệu chứng cơ năng của Hội tim New York (NYHA 2011) 4

1.1.4.2 Phân độ theo giai đoạn tiến triển của bệnh của Hiệp hội tim mạch Mỹ ACCF/AHA 2013 5

1.2 TỔNG QUAN VỀ MỤC TIÊU VÀ CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ SUY TIM 6 1.2.1 Mục tiêu điều trị suy tim 6

1.2.2 Chiến lược điều trị suy tim 6

1.2.2.1 Chiến lược điều trị suy tim mạn 6

1.2.2.2 Chiến lược điều trị suy tim cấp 11

1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM 12

1.3.1 Các thuốc được sử dụng trong điều trị suy tim mạn 12

1.3.1.1 Thuốc ức chế men chuyển (UCMC) 13

1.3.1.2 Thuốc chẹn AT1 14

1.3.1.3 Thuốc chẹn beta giao cảm 14

1.3.1.5 Thuốc kháng aldosteron 15

1.3.1.5 Thuốc lợi tiểu 15

1.3.1.6 Thuốc digitalis 17

1.3.1.7 Thuốc nitrat và hydralazin 17

1.3.1.8 Thuốc ivabradin 18

1.3.2 Các thuốc điều trị suy tim nhập viện 18

1.3.2.1 Duy trì các thuốc được sử dụng thường quy 18

1.3.2.2 Thuốc lợi tiểu 19

1.3.2.3 Thuốc giãn mạch dùng ngoài đường tiêu hóa 19

1.3.2.4 Thuốc hướng cơ tim dương tính 19

1.3.2.5 Thuốc phòng huyết khối tĩnh mạch 20

1.3.2.6 Thuốc đối kháng arginine vasopressin 20

1.3.2.7 Thuốc opiat 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cách lấy mẫu 22

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 23

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 23

2.3.1.1 Các tiêu chí mô tả đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 23

2.3.1.2 Các tiêu chí mô tả đặc điểm bệnh lý của bênh nhân 23

2.3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim 23

2.3.2.1 Phân bố thuốc điều trị suy tim sử dụng trong quá trình điều trị

23

2.3.2.2 Đặc điểm các phác đồ điều trị suy tim 23

2.3.2.3 Đặc điểm sử dụng của một số nhóm thuốc đặc biệt trong điều trị suy tim 24

2.4 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 24

2.4.1 Các định nghĩa 24

2.4.2 Một số phương pháp đánh giá áp dụng trong nghiên cứu 25

2.4.2.1 Đánh giá chức năng thận 25

2.4.2.2 Đánh giá điểm CHA 2 DS 2 -VASc trên bệnh nhân suy tim kèm

rung nhĩ 25

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 26

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 27

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN KHI NHẬP VIỆN 27

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 27

3.1.2 Đặc điểm bệnh lý trên bệnh nhân 27

3.1.2.1 Lý do vào viện 27

3.1.2.2 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm 28

3.1.2.3 Đặc điểm chức năng thận 30

3.1.2.4 Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến suy tim 30

3.2 THUỐC SỬ DỤNG TRÊN BỆNH NHÂN 32

3.2.1 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim trong toàn quá trình điều trị 32

3.2.1.1 Số lượng thuốc điều trị suy tim sử dụng trên bệnh nhân 32

3.2.1.2 Phân bố các thuốc điều trị suy tim sử dụng trên bệnh nhân 33

3.2.2 Đặc điểm các phác đồ điều trị suy tim 36

3.2.2.1 Đặc điểm phác đồ đầu tiên khi nhập viện 36

3.2.2.2 Đặc điểm phác đồ ngày cuối cùng trước khi ra viện 37

3.2.3 Đặc điểm sử dụng một số nhóm thuốc đặc biệt trong điều trị suy tim 41

3.2.3.1 Đặc điểm sử dụng nhóm thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu đường uống trên bệnh nhân rung nhĩ 41

3.2.3.2 Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc không được khuyến cáo hoặc có thể gây hại theo ESC 2012 và ACCF/AHA 2013 41

3.3 BÀN LUẬN 43

3.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân khi nhập viện 43

3.3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 43

3.3.1.2 Đặc điểm bệnh lý trên bệnh nhân 44

3.3.2 Bàn luận về thuốc điều trị suy tim 48

3.3.2.1 Bàn luận thuốc điều trị suy tim mạn 48

3.3.2.2 Bàn luận thuốc điều trị suy tim cấp 51

3.3.2.3 Bàn luận về phác đồ dùng thuốc 51

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Khuyến cáo điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân suy tim cấp theo ESC 2012

Phụ lục 2: Khuyến cáo điều trị suy tim nhập viện theo ACCF/AHA 2013 Phụ lục 3: Chiến lược điều trị phù phổi cấp/ sung huyết theo ESC 2012 Phụ lục 4: Phiếu khảo sát suy tim

Phụ lục 5: Phân bố phác đồ ngày đầu của toàn mẫu nghiên cứu

Phụ lục 6: Phân bố phác đồ ngày cuối của toàn mẫu nghiên cứu

Phụ lục 7: Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACCF/AHA

Trường môn tim Hoa Kỳ - Hội tim học Hoa Kỳ

(American College of Cardiology Foundation/American Heart Association)

ESC Hội tim mạch học Châu Âu

(European Society of Cardiology)

EF Phân số tống máu

(Ection fraction)

LVEF Phân số tống máu thất trái

(Left ventricular ejection fraction)

NYHA Hội tim New York

(New York Heart Association)

HFrEF Suy tim giảm phân số tống máu

(Heart failure with reduced ejection fraction)

HFpEF Suy tim bảo tồn phân số tống máu

(Heart failure with preserved ejection fraction)

CRT-D Phác đồ tái đồng bộ hóa tim - khử rung

(Cardiac resynchronization therapy-defibrillator)

CRT-P Phác đồ tái đồng bộ hóa tim - máy điều hòa nhịp tim

(Cardiac resynchronization therapy-pacemaker)

ICD Cấy máy khử rung tim

(Implantable cardioverter-defibrillator)

LVAD Thiết bị hỗ trợ thất trái

(Left ventricular assist device)

COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

(Chronic obstructive pulmonary disease)

Clcr Hệ số thanh thải Creatinin

74 and Sex category (Female)

THA Tăng huyết áp

HHA Hạ huyết áp

UCMC Ức chế men chuyển

CCĐ Chống chỉ định

ĐTĐ Đái tháo đường

NMCT Nhồi máu cơ tim

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ suy tim theo triệu chứng cơ năng (NYHA 2011) 5

Bảng 1.2 Phân độ suy tim theo giai đoạn tiến triển 5

Bảng 1.3 So sánh phân độ theo NYHA và theo giai đoạn tiến triển bệnh 6

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 27

Bảng 3.2 Lý do vào viện 28

Bảng 3.3 Các bệnh lý mắc kèm 29

Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận 30

Bảng 3.5 Một số đặc điểm cận lâm sàng 31

Bảng 3.6 Số lượng thuốc điều trị suy tim sử dụng trên bệnh nhân trong thời gian nằm viện 33

Bảng 3.7 Các nhóm thuốc điều trị suy tim mạn sử dụng trên bệnh nhân 34

Bảng 3.8 Các thuốc điều trị suy tim nhập viện trên bệnh nhân 35

Bảng 3.9 Phân bố loại phác đồ đầu trên toàn mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.10 Phác đồ đầu phổ biến của toàn mẫu nghiên cứu 37

Bảng 3.11 Phân bố loại phác đồ cuối trên toàn mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.12 Các phác đồ cuối phổ biến của toàn mẫu nghiên cứu 39

Bảng 3.13 So sánh đặc điểm sử dụng của một số thuốc trong phác đồ ngày đầu và ngày cuối của toàn mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.14 Sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân suy tim rung nhĩ trong thời gian nằm viện 41

Bảng 3.15 Thuốc có thể gây hại trên bệnh nhân suy tim theo ESC 2012 và ACCF/AHA 2013 42

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Chiến lược điều trị suy tim giảm phân số tống máu của ESC 2012 8Hình 1.2 Các giai đoạn điều trị theo khuyến cáo của Hội tim mạch Mỹ 2013 10Hình 1.3 Chiến lược điều trị suy tim giảm phân số tống máu giai đoạn C theo ACCF/AHA

2013 11Hình 1.4 Các nhóm thuốc điều trị suy tim và mối liên quan với cơ chế bệnh sinh 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim đang ngày càng trở thành một vấn đề lớn của nhân loại, là mối quan tâm của tất cả các quốc gia do số người suy tim ngày càng tăng lên cùng với những gánh nặng không nhỏ về chi phí điều trị Không những thế, suy tim còn làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống người bệnh và là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu, khoảng 7% tổng tử vong do nguyên nhân tim mạch là do suy tim [14]

Suy tim là một hội chứng phức tạp, là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như bệnh van tim, cơ tim, màng ngoài tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành… Nguyên nhân gây ra suy tim tại các nước phát triển là do bệnh động mạch vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh cơ tim giãn nở và một số bệnh tim khác Tại Việt Nam, do tần suất bệnh van tim do thấp còn cao, sự phân phối nguyên nhân suy tim có thể khác, tuy nhiên các nguyên nhân chính của suy tim vẫn là bệnh tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim Ngoại trừ một

số bệnh nhân van tim được điều trị ngoại khoa sớm, các bệnh nhân còn lại đều cần điều trị suy tim lâu dài Do đó, yếu tố hiệu quả và tốn kém chi phí điều trị đóng một vai trò quan trọng [6]

Năm 2012, Hội Tim học Châu Âu (European Society of Cardiology- ESC) và năm 2013, Trường hội tim Hoa Kỳ và Hội tim học Hoa Kỳ (American College of Cardiology Foundation and American Heart Association- ACCF/AHA) đưa ra những khuyến cáo mới nhất trong điều trị suy tim, đặc biệt là vấn đề quản lý suy tim cấp (suy tim nhập viện trong ACCF/AHA 2013) Việc cập nhật những hướng dẫn điều trị mới nhất là một vấn đề quan trọng trong điều trị suy tim

Hiện nay, một số quốc gia trên thế giới đã tiến hành rất nhiều các nghiên cứu dịch tễ trên quy mô lớn về đặc điểm bệnh nhân suy tim và các biện pháp quản lý bệnh nhân khi nhập viện Những số liệu này góp phần vào việc điều trị và quản lý bệnh nhân tốt hơn Tuy nhiên ở nước ta, các nghiên cứu này hiện còn rất hạn chế, Bệnh viện Hữu Nghị, một trong những bệnh viện tuyến Trung ương có đối tượng phục vụ chủ yếu là các cán bộ lớn tuổi đã về hưu, có tỉ lệ bệnh nhân nhập viện do suy tim hàng năm khá cao với tình trạng bệnh tương đối nặng Việc cung

cấp các số liệu về đặc điểm bệnh nhân cũng như cách thức điều trị suy tim hiện nay tại bệnh viện này là hết sức cần thiết

Từ những nhu cầu thực tế kể trên, đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị suy tim tại bệnh viện Hữu Nghị” được thực hiện với các mục

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH SUY TIM

1.1.1 Định nghĩa suy tim

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [6]

ở Mỹ vượt quá 40 triệu đô la Mỹ, cùng với hơn một nửa trong số đó dành cho bệnh nhân nhập viện [14]

Những con số cũng được Hội tim mạch học Châu Âu (European society of cardiology – ESC) đưa ra năm 2012 Khoảng 1-2% của quần thể người lớn ở các nước phát triển bị mắc suy tim, với tỉ lệ hiện hành tăng lên ≥ 10% ở những người ≥

70 tuổi [24]

Tại Việt Nam, chưa có các con số thống kê chính xác và cụ thể về nguy cơ mắc bệnh cũng như điều trị bệnh suy tim

1.1.3 Phân loại suy tim

Có nhiều cách phân loại suy tim, dựa trên các cơ sở sau :

- Theo hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ[2]

- Theo tình trạng tiến triển: suy tim cấp và suy tim mạn [24]

+ Suy tim mạn: là tình trạng suy tim ổn định nếu các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim không thay đổi trong ít nhất một tháng hoặc tình trạng đôi khi bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng suy tim

+ Suy tim cấp: là tình trạng ổn định của bệnh nhân bị phá vỡ, bệnh nhân chuyển sang tình trạng mất bù, các triệu chứng đột ngột và yêu cầu phải nhập viện

- Theo lưu lượng tim: suy tim giảm lưu lượng và suy tim tăng lưu lượng [12]

- Theo phân số tống máu:

+ Suy tim tâm thu (suy tim giảm phân số tống máu với phân số tống máu (ejection fraction- EF) ≤ 40%)

+ Suy tim tâm trương (suy tim bảo tồn phân số tống máu với EF ≥ 50%)

 Suy tim bảo tồn phân số tống máu mức giới hạn: 41% ≤ EF ≤ 49%

 Suy tim bảo tồn phân số tống máu được cải thiện: EF>50% [14]

1.1.4 Phân loại mức độ suy tim

1.1.4.1 Phân loại mức độ suy tim theo triệu chứng cơ năng của Hội tim New York (NYHA 2011)

Phân độ chức năng tim theo hội tim New York (New York Heart NYHA) được sử dụng từ lâu, dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức (bảng 1.1)

Assossiation- Ưu điểm của phân loại mức độ suy tim theo NYHA:

- Đơn giản và tiện dụng nên được chấp nhận và sử dụng phổ biến nhất

 Nhược điểm của phân loại mức độ suy tim theo NYHA:

- Chủ quan

- Đôi khi không phản ánh được mức độ nặng lên của bệnh do các tổn thương hoặc rối loạn trên tim thường có xu hướng xấu đi theo thời gian, nhưng không phải lúc nào cũng có những biểu hiện tương ứng với triệu chứng cơ năng

Bảng 1.1 Phân độ suy tim theo triệu chứng cơ năng (NYHA 2011)

Mức độ Triệu chứng

I Không có triệu chứng Hoạt động thể lực bình thường, không gây ra

khó thở, mệt hoặc tim đập nhanh Không có triệu chứng của rối loạn chức năng thất trái

II

Hạn chế vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực (suy tim nhẹ)

III

Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng (suy tim trung bình)

IV Không thể hoạt động thể lực Các triệu chứng xuất hiện ngay cả khi

nghỉ ngơi (suy tim nặng)

1.1.4.2 Phân độ theo giai đoạn tiến triển của bệnh của Hiệp hội tim mạch

Mỹ ACCF/AHA 2013

Suy tim là một hội chứng của nhiều bệnh lý khác nhau, có thể tiến triển không ngừng Quá trình tiến triển của bệnh suy tim không hoàn toàn tương ứng với biểu hiện triệu chứng cơ năng trên lâm sàng, nhưng lại là cơ sở quan trọng để quyết định phác đồ điều trị Do đó, từ năm 2001 đến nay, ACCF/AHA phân suy tim ra nhiều giai đoạn: A, B, C, D (bảng 1.2) đi kèm với đánh giá điều trị theo từng giai đoạn (hình 1.1)[14] Hiện nay, nhiều khuyến cáo, trong đó có khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2008 [6], khi muốn phân độ suy tim theo giai đoạn tiến triển của bệnh, thường áp dụng cách phân độ này của ACCF/AHA

Bảng 1.2 Phân độ suy tim theo giai đoạn tiến triển

A Có nguy cơ suy tim cao nhưng không có triệu chứng suy tim

B Có tổn thương nhưng chưa có dấu hiệu hoặc triệu chứng suy tim

C Có tổn thương cấu trúc tim, đã hoặc đang có triệu chứng suy tim

D Suy tim kháng trị

Bảng 1.3 So sánh phân độ theo NYHA và theo giai đoạn tiến triển bệnh

Giai đoạn C

NYHA độ I NYHA độ II NYHA độ III NYHA độ IV

Phân độ suy tim của ACCF/AHA bao gồm cả giai đoạn khi bệnh nhân chưa bị suy tim thực sự (giai đoạn A) và bệnh nhân chưa có các triệu chứng cơ năng (giai đoạn B) Phân độ suy tim của NYHA áp dụng trên bệnh nhân suy tim thực sự, tương ứng với giai đoạn C trong phân độ theo tiến triển bệnh Giai đoạn D - suy tim kháng trị trong ACCF/AHA tương ứng với NYHA độ IV

1.2.1 Mục tiêu điều trị suy tim

- Mục tiêu điều trị suy tim mạn: cải thiện chất lượng cuộc sống, làm mất hoặc giảm triệu chứng, phòng hoặc làm tối thiểu tỉ lệ nhập viện do suy tim, chậm sự phát triển của bệnh, và kéo dài sự sống [14, 24]

- Mục tiêu điều trị suy tim cấp: làm mất các triệu chứng đồng thời tối ưu hóa tình trạng dịch và lưu lượng tim để bệnh nhân có thể sử dụng ổn định phác đồ thuốc đường uống Một mục tiêu quan trọng khác là tối thiểu những nguy cơ liên quan đến việc sử dụng các thuốc điều trị tình trạng cấp như rối loạn chức năng thận, đau

cơ tim, rối loạn điện giải, hạ huyết áp và rối loạn nhịp [14]

1.2.2 Chiến lược điều trị suy tim

1.2.2.1 Chiến lược điều trị suy tim mạn

Hai hướng dẫn điều trị mới nhất của Trường môn tim Hoa Kỳ/Hiệp hội tim Hoa

Kỳ ACCF/AHA 2013 và Hội tim Châu âu ESC 2012 đều đưa ra chiến lược điều trị

suy tim mạn tính Cách tiếp cận chiến lược điều trị suy tim của hai tài liệu có các nét tương đồng nhất định, tuy nhiên có một vài điểm khác biệt

ACCF/AHA 2013 đưa ra chiến lược điều trị suy tim căn cứ vào 4 giai đoạn bệnh, kiểm soát bệnh ngay từ khi bệnh nhân chỉ có nguy cơ mắc bệnh (giai đoạn A), chưa

có triệu chứng cơ năng của bệnh suy tim (giai đoạn B), các giai đoạn khác nhau đòi hỏi điều trị khác nhau ACCF/AHA còn đưa ra các chương trình quản lý toàn diện bệnh nhân như giáo dục bệnh nhân biện pháp không dùng thuốc, biện pháp theo dõi bệnh nhân và chăm sóc giảm nhẹ

- ESC 2012 đưa ra hướng điều trị suy tim mạn cho những bệnh nhân suy tim thực sự, đã có những triệu chứng cơ năng của suy tim (tương đương với giai đoạn C của ACCF/AHA 2013)

Trong chiến lược điều trị suy tim mạn đã có triệu chứng cơ năng, cả 2 hướng dẫn điều trị đều căn cứ vào loại suy tim để đưa ra khuyến cáo (suy tim tâm thu – suy tim giảm phân số tống máu HFrEF và suy tim tâm trương – suy tim bảo tồn phân sô tống máu HFpEF)

 Chiến lược điều trị suy tim mạn của ESC 2012

 Chiến lược điều trị suy tim giảm phân số tống máu (HFrEF)

Hình 1.1 Chiến lược điều trị suy tim giảm phân số tống máu của ESC 2012 Chú thích: CRT-D: tái đồng bộ hóa tim - khử rung CRT-P: phác đồ tái đồng

bộ hóa tim - máy điều hòa nhịp tim ICD: cấy máy khử rung tim LVAD: thiết bị

hỗ trợ thất trái

 Chiến lược điều trị suy tim bảo tồn phân số tống máu (HFpEF)

Theo ESC, không có điều trị nào giúp giảm trình trạng bệnh và tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân suy tim bảo tồn phân số tống máu Lợi tiểu được sử dụng để kiểm soát muối và nước, giúp giảm khó thở và phù nề Điều trị đầy đủ THA và nhồi máu cơ tim giúp kiểm soát nhịp thất trên bệnh nhân rung nhĩ là quan trọng

Chẹn kênh calci có thể hiệu quả để kiểm soát nhịp thất trên những bệnh nhân rung nhĩ và THA, nhồi máu cơ tim (trong khi sử dụng chẹn kênh calci trên bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu có thể có hại) Chẹn beta có thể được sử dụng

để kiểm soát nhịp thất trên bệnh nhân suy tim bảo tồn phân số tống máu và rung nhĩ Các thuốc nên được tránh trên suy tim giảm phân số tống máu cũng nên được tránh trên suy tim bảo tồn phân số tống máu, trừ chẹn kênh calci [24]

 Chiến lược điều trị suy tim mạn của ACCF/AHA 2013

Như đã trình bày ở trên, chiến lược điều trị suy tim mạn của ACCF/AHA là một chiến lược toàn diện tương ứng với 4 giai đoạn phát triển bệnh suy tim (hình 1.2)

Suy tim tâm trương

Hình 1.2 Các giai đoạn điều trị theo khuyến cáo của Hội tim mạch Mỹ 2013

Suy tim tâm trương Suy tim tâm thu

Tương đương với chiến lược điều trị suy tim mạn của ESC 2012, ACCF/AHA 2013 cũng đưa ra chiến lược điều trị trên bệnh nhân suy tim giai đoạn C Tương tự ESC

2012, ACCF/AHA cũng phân ra chiến lược điều trị cho suy tim giảm phân số tống máu và suy tim bảo tồn phân số tống máu

 Chiến lược điều trị cho suy tim giảm phân số tống máu (suy tim tâm thu) giai đoạn C

1.2.2.2 Chiến lược điều trị suy tim cấp

Hình 1.3 Chiến lược điều trị suy tim giảm phân số tống máu giai đoạn C theo

ACCF/AHA 2013

ESC đưa ra các khuyến cáo điều trị suy tim cấp cho từng tình trạng của bệnh nhân: bệnh nhân ứ huyết/phù phổi không có sốc; hạ huyết áp, giảm tưới máu và sốc; bệnh nhân có triệu chứng mạch vành cấp; bệnh nhân có rung nhĩ và nhịp thất nhanh; bệnh nhân có chậm nhịp tim nghiêm trọng hoặc block tim (Phụ lục 1) ACCF/AHA 2013 không đưa ra các khuyến cáo theo các từng tình trạng cấp của bệnh nhân như ESC 2012 mà chỉ đưa các các khuyến cáo để quản lý tình trạng quá tải dịch trên bệnh nhân (phụ lục 2) Như vậy, chiến lược điều trị suy tim nhập viện của ACCF/AHA 2013 tương đương với chiến lược điều trị tình trạng ứ huyết/phù phổi của ESC 2012 (phụ lục 3) Khi so sánh hai chiến lược thuốc điều trị tình trạng quá tải dịch của hai hướng dẫn điều trị ta thấy hai chiến lược có những điểm tương đồng và khác biệt riêng

trạng ổn định

- ACCF/AHA khuyến cáo bệnh nhân khi nhập viện tiếp tục sử dụng các thuốc điều trị suy tim theo hướng dẫn điều trị đang sử dụng trên bệnh nhân, chi tiết cách

sử dụng lợi tiểu trong quản lý quá tải dịch và xem xét vasopressin trong trường hợp

hạ natri máu nghiêm trọng do quá tải dịch

SUY TIM

1.3.1 Các thuốc được sử dụng trong điều trị suy tim mạn

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng tim dẫn đến suy giảm khả năng của tâm thất Khi tâm thất suy giảm chức năng sẽ có một số phản ứng bù trừ ở cả tim và ngoại biên nhằm duy

trì cung lượng tim Tuy nhiên, lâu ngày, chúng lại làm tăng tiền gánh, hậu gánh, tạo thành “vòng xoắn bệnh lý” và làm suy tim nặng hơn Chính vì vậy, các thuốc điều trị suy tim được sử dụng nhằm tác động vào các đích khác nhau của “vòng xoắn bệnh lý” này Hình 1.4 miêu tả mối liên quan của các thuốc điều trị với cơ chế bệnh sinh của suy tim [7]

Hình 1.4 Các nhóm thuốc điều trị suy tim và mối liên quan với cơ chế bệnh

↑Hậu gánh

gánh nặng cho tim, gia tăng cung lượng tim mà không làm thay đổi tần số tim Ngoài ra, chúng còn giảm phì đại thành mạch, tăng tính đàn hồi của động mạch, cải thiện chức năng nội mạc và giảm phì đại và xơ hóa thất trái, vách liên thất [6, 10,

14, 44]

 Các khuyến cáo

UCMC là nhóm thuốc cơ bản hàng đầu trong điều trị suy tim, được sử dụng ngay cả khi chưa có các triệu chứng cơ năng của suy tim Trên tất cả bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu giai đoạn B,C Bệnh nhân suy tim bảo tồn phân số tống máu giai đoạn C bị THA, UCMC nên được sử dụng để phòng suy tim có triệu chứng và giảm tỉ lệ tử vong [6, 14, 24]

1.3.1.2 Thuốc chẹn AT 1

 Cơ chế tác dụng

Tác dụng của Angiotensin II (AII) hầu hết thông qua receptor AT1 Thuốc ức chế receptor AT1 làm mất tác dụng của Angiotensin II Thuốc chẹn AT1 có tác dụng tương tự như thuốc UCMC nhưng có hai ưu điểm hơn: không gây ho, tác động hoàn toàn hơn trên Angiotensin II (sử dụng UCMC không ngăn chặn hoàn toàn sự tạo lập

Angiotensin II) [6, 10, 31]

 Các khuyến cáo

- Thuốc chẹn AT1 được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc đang hoặc đã từng có triệu chứng và không dung nạp với UCMC hoặc thay thế cho UCMC, trừ khi có chống chỉ định, để giảm tình trạng bệnh và tỉ lệ tử vong Chẹn AT1 có thể được cân nhắc để thêm vào trên bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu có triệu chứng dai dẳng mặc dù đã được điều trị bằng UCMC và chẹn beta và không được dùng aldosteron hoặc cân nhắc sử dụng trên bệnh nhân suy tim giảm bảo tồn phân số tống máu để kiểm soát huyết áp

và giảm tỉ lệ nhập viên[6, 7]

1.3.1.3 Thuốc chẹn beta giao cảm

 Cơ chế tác dụng

Các thuốc chẹn beta giao cảm ngăn chặn hoạt động thái quá của hệ thần kinh giao cảm trong suy tim mạn tính, làm bình thường hóa chức năng của kênh giải phóng calci, làm giảm nhịp tim, bảo vệ tim khỏi chức năng gây độc cơ của catecholamine, chống nhịp nhanh, chống lại sự chết tế bào theo chương trình và ức chế hệ Renin-Angiotensin [1, 2, 8, 10, 31]

 Các khuyến cáo

Các thuốc được sử dụng: metoprolol succinat, bisoprolol, carvedilol, nebivolol Tất cả bệnh nhân suy tim mạn và giảm chức năng thất trái (EF ≤ 40%) nên được cân nhắc sử dụng chẹn beta Với bệnh nhân suy tim giai đoạn C bảo tồn phân số tống máu bị THA, chẹn beta nên được sử dụng Bệnh nhân nên được sử dụng chẹn beta sớm, có thể sử dụng kết hợp cùng với UCMC ngay khi bắt đầu điều trị suy tim [6,

14, 24]

1.3.1.4 Thuốc kháng aldosteron

 Cơ chế tác dụng

Aldosteron gây giữ muối và nước, hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và ức

chế hoạt động của hệ thần kinh phó giao cảm, từ đó gây ra những ảnh hưởng bất lợi cho bệnh nhân suy tim Bên cạnh đó, do cơ chế tự bù trừ của cơ thể, trong suy tim thường xuất hiện hiện tượng cường aldosteron thứ phát Do có công thức tương tự aldosteron nên thuốc tranh chấp với aldosteron tại receptor ống lượn xa, vì vậy, thuốc kháng lại các tác dụng trên của aldosteron [8, 10, 29]

 Các khuyến cáo

Có 2 thuốc được sử dụng: spironolacton và eplerenon Thuốc được khuyến cáo

sử dụng cho bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu (≤35%), suy tim từ trung bình đến nặng (NYHA II-IV); bệnh nhân đã từng bị nhồi máu cơ tim cấp và có LVEF≤ 40% có triệu chứng suy tim hoặc ĐTĐ; và đã điều trị với chẹn beta và ức chế men chuyển (hoặc chẹn AT1) Chỉ nên kê kháng aldosteron trên những bệnh nhân có creatinine ≤25mg/dL trên nam, hoặc ≤20 trên nữ (hoặc đánh giá mức lọc cầu thận >30ml/phút/173m2) và kali <5,0 mEq/L [14, 24]

1.3.1.5 Thuốc lợi tiểu

 Cơ chế tác dụng

Thuốc lợi tiểu được sử dụng để giảm triệu chứng quá phù phổi và phù ngoại vi

do thuốc làm tăng thải trừ Na và Cl thông qua ức chế tái hấp thu các ion này tại thận, từ đó kéo theo tăng đào thải nước tiểu, qua đó làm giảm khối lượng nước trong cơ thể, giảm khối lượng máu lưu hành, làm bớt lượng máu trở về tim và làm giảm thể tích cũng như áp lực cuối tâm trương của tâm thất, làm giảm tiền gánh, tạo điều kiện cho cơ tim đã suy yếu hoạt động được tốt hơn Có 3 nhóm thuốc lợi tiểu được sử dụng: nhóm thuốc lợi tiểu quai, nhóm thiazid và nhóm kháng aldosteron [1,

3, 7, 8]

Thuốc lợi tiểu quai: vị trí tác dụng là nhánh lên quai Henle, ức chế hệ đồng vận chuyển Na+, K+, 2 Cl- Ngoài tác dụng tăng thải Natri, chúng còn có tác dụng tăng dòng máu đến thận do tăng hoạt hóa prostaglandin PGE có tác dụng giãn mạch thận Đây là nhóm thuốc lợi tiểu có tác dụng nhanh, mạnh, “trần cao” và có thể sử dụng cho bệnh nhân suy thận Ngoài ra tiêm tĩnh mạch còn có tác dụng gây giãn mạch trực tiếp Thuốc lợi tiểu thiazid: vị trí tác động là ống lượn xa, làm tăng bài tiết muối, tăng thải nước ra khỏi cơ thể Thuốc lợi tiểu kháng aldosteron: tác động lên đoạn cuối ống lượn xa, ngoài tác dụng lợi tiểu, hiệu quả lâm sàng còn do tác dụng kháng aldosteron, đã được đề cập trong mục 1.3.1.4 [2, 7, 10]

 Các khuyến cáo

Hiệu quả của lợi tiểu trên tỉ lệ tử vong và tình trạng bệnh không được nghiên cứu trên bệnh nhân suy tim Tuy nhiên, lợi tiểu làm giảm khó thở và phù nề và được khuyến cáo cho bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng của ứ máu bất chấp phân số tống máu Lợi tiểu quai có tác dụng lợi tiểu mạnh và ngắn hơn thiazid Thiazid có thể có tác dụng yếu hơn trên bệnh nhân giảm chức năng thận Lợi tiểu quai được ưu tiên hơn thiazid trên bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu mặc dù chúng hiệp đồng tác dụng và kết hợp thuốc có thể được sử dụng tạm thời để điều trị phù nề Thiazid chỉ nên được lựa chọn trên bệnh nhân có rất ít ứ dịch Trường hợp nặng và

có nguy cơ suy giảm chức năng thận, cần lựa chọn lợi tiểu quai Phối hợp lợi tiểu

kháng giữ kali (kháng aldosteron) với các lợi tiểu mất kali để cân bằng kali máu [6,

 Các khuyến cáo

Hai dạng thông thường của digitalis là digoxin và digitoxin Tuy nhiên hiện nay trên lâm sàng thường chỉ sử dụng digoxin do thời gian tích lũy ngắn hơn Digitalis rất có hiệu quả khi suy tim có kèm theo loạn nhịp nhĩ như rung nhĩ hay cuồng nhĩ, hoặc suy chức năng tâm thu có kèm dãn buồng tim trái Trên bệnh nhân có phân số tống máu ≤ 45% và có triệu chứng dai dẳng (NYHA bậc II-IV) hoặc bệnh nhân có nhịp xoang mặc dù điều trị cùng với chẹn beta, UCMC (hoặc chẹn AT1), và 1 kháng aldosteron, có thể cân nhắc sử dụng digoxin và các digitalis khác để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim [7, 14, 24]

1.3.1.7 Thuốc nitrat và hydralazin

 Cơ chế tác dụng

Nitrat làm giãn tĩnh mạch, giảm tiền gánh nên là lựa chọn thích hợp cho trường hợp tăng áp lực phổi và có dấu hiệu sung huyết phổi Có bằng chứng cho thấy nitrat kết hợp với hydralazin là một chất giãn mạch trực tiếp, tác dụng trội hơn trên cơ trơn động mạch, có tác dụng tốt hơn trong giảm tỉ lệ tử vong do làm tăng cung lượng tim và làm chậm tiến triển của bệnh suy tim [29, 31, 44]

 Các khuyến cáo

Sự kết hợp hydralazin và isosorbid dinitrat được khuyến cáo cho người Mỹ Phi

có NYHA III-IV đang nhận phác đồ tối ưu của UCMC và chẹn beta (trừ CCĐ) Thuốc được cân nhắc để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và giảm tử vong trên

bệnh nhân suy tim giai đoạn C có EF <= 45% và thất trái giãn (hoặc EF <= 35%), không thể sử dụng UCMC hoặc chẹn AT1 hoặc có triệu chứng dai dẳng (NYHA nhóm II-IV) mặc dù điều trị với 1 chẹn beta, UCMC (hoặc chẹn AT1 và 1 kháng aldosteron (hoặc chẹn AT1) [14, 24]

1.3.1.8 Thuốc ivabradin

 Cơ chế tác dụng

Cơ chế: Ivabradin chẹn kênh If, một tác nhân tạo nhịp tại nút xoang, không tác động trực tiếp trên chuyển hóa nhưng gián tiếp thông qua giảm nhịp tim và do đó giảm nhu cầu chuyển hóa của tim

Tác dụng: Giảm nhịp tim trên bệnh nhân nhịp xoang (không giảm nhịp thất trên

rung nhĩ) Khả năng chống đau thắt ngực tương đương với chẹn beta và amlodipin Không có ảnh hưởng lên co bóp cơ tim hoặc giảm huyết áp như chẹn beta hoặc bất

kì phản ứng nào khi dừng phác đồ [24, 44]

 Khuyến cáo:

Ivabradin được cân nhắc để giảm nguy cơ nhập viện trên bệnh nhân nhịp xoang

có EF ≤ 35% và nhịp tim ≥ 70 lần/phút, không dung nạp hoặc đã sử dụng chẹn beta, UCMC (chẹn AT1 ) hoặc kháng aldosteronnhưng các triệu chứng suy tim vẫn còn [14, 24]

1.3.2 Các thuốc điều trị suy tim nhập viện

1.3.2.1 Duy trì các thuốc được sử dụng thường quy

 Tác dụng: Sử dụng UCMC hoặc chẹn AT1 và chẹn beta giúp thuốc dung nạp tốt hơn và kết quả điều trị tốt hơn [14]

 Các khuyến cáo

- Bệnh nhân suy tim mạn giảm phân số tống máu yêu cầu nhập viện do các triệu chứng trầm trọng lên của suy tim nên được tiếp tục sử dụng phác đồ đang dùng nếu không có bất ổn về huyết động hoặc không có CCĐ [14]

- Sau khi bệnh nhân giảm phân số tống máu đạt được tình trạng ổn định, nên bắt đầu sử dụng UCMC, chẹn AT1, chẹn beta, kháng aldosteron và digoxin (để kiểm soát nhịp thất trên bệnh nhân rung nhĩ)[14]

1.3.2.2 Thuốc lợi tiểu

 Tác dụng

- Tiêm nhanh một liều lợi tiểu giúp giãn tĩnh mạch do đó giảm tiền gánh trong vòng từ 5-15 phút, và trong vòng>20 phút giúp đào thải muối và nước, do đo cải thiện sung huyết phổi [44]

 Khuyến cáo

Nên sử dụng lợi tiểu quai đường tĩnh mạch để giảm tình trạng quá tải dịch trên bệnh nhân Khi lợi tiểu không đủ để giảm triệu chứng, tăng liều lợi tiểu đường tĩnh mạch hoặc thêm một lợi tiểu thứ 2 hoặc tiêm truyền dopamin liều thấp có thể được cân nhắc để thêm vào phác đồ lợi tiểu quai giúp tăng khả năng bài niệu và bảo toàn chức năng thận cũng như dòng máu tới thận [14, 24]

1.3.2.3 Thuốc giãn mạch dùng ngoài đường tiêu hóa

 Cơ chế tác dụng:

- Nitroglycerin đường tĩnh mạch làm giãn tĩnh mạch giảm sung huyết phổi Ở liều cao hơn, nitroglycerin có khả năng làm giãn mạch vành và có tác dụng tốt trên nhu cầu và cung cấp oxy cơ tim

- Natri nitroprussid cân bằng giữa tác dụng giãn tĩnh mạch giảm tiền gánh và giãn động mạch giảm hậu gánh, cũng làm giãn mạch máu phổi

- Nesiritid (giống BNP của người) kích thích bài tiết muối làm tăng lượng nước tiểu, giãn cả động mạch và tĩnh mạch phụ thuộc liều, giảm áp lực đổ đầy thất trái [14, 44]

 Khuyến cáo:

- Nitroglycerin đường tĩnh mạch và nitroprussid thường được chỉ định để giảm tiền gánh cho những bệnh nhân sung huyết phổi, các bệnh nhân bị THA có huyết áp tâm thu>110mmHg, thiếu máu cục bộ mạch vành, hoặc trào ngược van hai lá đáng

 Cơ chế tác dụng

Cơ chế tác dụng: dobutamin xúc tác chuyển ATP thành cAMP và milrinon giảm thoái hóa cAMP, làm tăng cAMP nội mạch làm tăng hoạt tính phospholipase, tăng nồng độ calci trong thời kì tâm thu và tăng co cơ

Dobutamin là một catecholamin tổng hợp, chủ vận receptor β1, β2 và một số tác dụng chủ vận α1, có tác dụng làm tăng nhịp tim và giãn mạch ngoại vi yếu Milrinon làm tăng sự co bóp cơ tim, tác dụng giãn động mạch, tĩnh mạch biến đổi theo liều

và bệnh tim mạch

Dopamin là chất nội sinh của norepinephrin và sử dụng tác dụng thông qua kích thích receptor α1, β1, β2, D1cũng như giải phóng norepinephrin từ tận cùng sợi thần kinh [14, 44]

 Khuyến cáo:

Một thuốc hướng cơ tim truyền tĩnh mạch cần được xem xét trên những bệnh nhân hạ huyết áp (HA tâm thu<85mmHg) và/hoặc giảm tưới máu để tăng cung lượng tim, tăng huyết áp và cải thiện tưới máu ngoại vi Điện tâm đồ cần được theo dõi liên tục vì thuốc hướng cơ tim có thể gây ra chứng loạn nhịp tim và thiếu máu cục bộ cơ tim [24]

1.3.2.5 Thuốc phòng huyết khối tĩnh mạch

Kháng vasopressin làm tăng natri, giúp cải thiện tình trạng hạ natri máu do quá tải dịch [14, 44]

 Khuyến cáo:

- Trên những bệnh nhân bị quá tải dịch, người bị hạ natri máu kháng trị và có nguy cơ hoặc triệu chứng về nhận thức mặc dù đã hạn chế nước và tuân thủ tối đa phác đồ điều trị theo khuyến cáo, kháng vasopressin có thể được cân nhắc trong thời gian ngắn để cải thiện nồng độ natri huyết thanh Phác đồ dài hạn kháng vasopressin chọn lọc V2 (tolvaptan) không cải thiện tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân [14, 24]

1.3.2.7 Thuốc opiat

 Khuyến cáo

- Một opiat nên dùng ở những bệnh nhân đặc biệt lo lắng, bồn chồn, hay vật vã

để làm giảm các triệu chứng và cải thiện khó thở [24]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nhập viện Hữu Nghị trong khoảng thời gian từ 07/2013 đến 12/2013 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân có chẩn đoán chính khi nhập viện là suy tim

Bệnh nhân được sử dụng tối thiểu 1 trong số các thuốc điều trị suy tim trong thời gian nằm viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân tử vong

- Bệnh nhân có thời gian điều trị nội trú tại viện nhỏ hơn 24 giờ

- Bệnh nhân có thời gian điều trị gián đoạn, hoặc trốn viện

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả

2.2.2 Cách lấy mẫu

Toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân có chẩn đoán chính là suy tim, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện tại bệnh viện Hữu Nghị từ 07/2013- 12/2013 được đưa vào nghiên cứu

Cách lấy mẫu:

Danh sách bệnh nhân có chẩn đoán chính là suy tim nhập viện trong khoảng thời gian 07/2013- 12/2013 tại bệnh viện Hữu Nghị được rà soát để lấy ra các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Có tổng cộng 169 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán suy tim thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào rà soát Trong đó, có 8 bệnh nhân có thời gian điều trị nội trú tại viện nhỏ hơn 24 giờ Như vậy, có 8 bệnh án bị loại theo tiêu chuẩn loại trừ Bệnh án của 161 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được thu thập thông tin vào một mẫu phiếu nghiên cứu thống nhất (phụ lục 4)

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

2.3.1.1 Các tiêu chí mô tả đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

Các tiêu chí mô tả đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân bao gồm:

- Tuổi

- Giới tính

- Cân nặng

- Thời gian nằm viện

- Hiệu quả điều trị chung khi xuất viện

2.3.1.2 Các tiêu chí mô tả đặc điểm bệnh lý của bênh nhân

Các tiêu chí mô tả đặc điểm bệnh lý của bênh nhân bao gồm:

- Lý do vào viện

- Các bệnh lý mắc kèm

- Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

- Tiền sử suy tim

- Các đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến suy tim: phân số tống máu, nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, nhịp xoang, các dấu hiệu bất thường trên điện tâm đồ, NT pro-BNP, Na

2.3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim

2.3.2.1 Phân bố thuốc điều trị suy tim sử dụng trong quá trình điều trị

- Phân bố số lượng nhóm thuốc điều trị suy tim sử dụng trên bệnh nhân trong thời gian nằm viện

- Phân bố các nhóm thuốc điều trị suy tim mạn

- Phân bố các nhóm thuốc hỗ trợ điều trị suy tim nhập viện

2.3.2.2 Đặc điểm các phác đồ điều trị suy tim

 Đặc điểm phác đồ ngày đầu nhập viện:

- Phân bố các loại phác đồ đầu

- Các phác đồ đầu phổ biến

 Đặc điểm phác đồ ngày cuối cùng:

- Phân bố loại phác đồ cuối

 Các thuốc điều trị suy tim sử dụng trên bệnh nhân được tính là khác nhau khi

hoạt chất khác nhau và đường dùng khác nhau

 Các thuốc điều trị nền suy tim được định nghĩa là các thuốc đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân suy tim mạn tính (UCMC hoặc chẹn AT1, chẹn beta, kháng aldosteron, isosorbid- hydralazin [31])

 Các nhóm thuốc điều trị suy tim mạn gồm có: ức chế men chuyển, chẹn AT1, chẹn beta, kháng aldosteron, lợi tiểu đường uống (furosemid đường uống, hydrochlorothiazid), digoxin đường uống, nitrat đường uống

 Các nhóm thuốc điều trị suy tim nhập viện gồm có: nhóm giãn mạch nitrat ngoài đường uống (đường tĩnh mạch, xịt dưới lưỡi), lợi tiểu đường uống, nhóm hướng cơ tim dương tính (dobutamin, dopamin), digoxin đường tĩnh mạch, thuốc chống đông đường tĩnh mạch

 Các nhóm thuốc trong phác đồ đầu và phác đồ cuối (không xét đến sự khác nhau về đường dùng) gồm có: ức chế men chuyển, chẹn AT1, chẹn beta, kháng aldosteron, lợi tiểu (furosemid, hydrochlorothiazid), digoxin, nitrat, hướng cơ tim dương tính (dobutamin, dopamin), thuốc chống đông đường tĩnh mạch

 Các nhóm thuốc không được khuyến cáo (hiệu quả chưa được chứng minh) theo ESC 2012 và ACCF/AHA 2013 [14, 24]:

- Các statin trên bệnh nhân suy tim không có các chỉ định khác của statin

Clcr nam =

Clcr nữ = 0,85 x Clcr nam

Creatinin (mg/dl) = Creatinin (μmol/l)/88,4

Trong đó: Clcr: Hệ số thanh thải creatinin (ml/phút)

Creatinin: Nồng độ creatinin trong máu (mg/dl), (μmol/l)

T: Tuổi (năm)

P: Khối lượng cơ thể (kg)

2.4.2.2 Đánh giá điểm CHA 2 DS 2 -VASc trên bệnh nhân suy tim kèm rung nhĩ

Điểm CHA2DS2-VASc được tính theo khuyến cáo của ESC 2012 để đánh giá nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ[24]

- Mỗi yếu tố suy tim sung huyết hoặc LVEF ≤ 40% hoặc THA hoặc ĐTĐ, hoặc bệnh mạch máu (NMCT cũ, bệnh động mạch ngoại vi hoặc mảng bám động mạch chủ), tuổi 65-74 hoặc giới tính nữ: 1 điểm

- Mỗi yếu tố tuổi ≥ 75 tuổi hoặc đột quỵ, thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc huyết khối: 2 điểm

Điểm CHA2DS2-VASc là tổng điểm của các yếu tố kể trên

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu thu thập trong nghiên cứu được nhập và xử lý bằng phần mềm STATA 11.0

Áp dụng phương pháp thống kê mô tả đối với các biến định lượng và định tính

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Đặc điểm chung của 161 bệnh nhân được tổng hợp trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Thời gian nằm viện a (ngày) (n=161) 14,05 ± 5,68

Hiệu quả điều trị chung

3.1.2 Đặc điểm bệnh lý trên bệnh nhân

3.1.2.1 Lý do vào viện

Lý do khiến bệnh nhân nhập viện được tổng hợp trong bảng 3.2

3.1.2.2 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm

Các bệnh mắc kèm của bệnh nhân được tổng hợp trong bảng 3.3

Trong các bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu, tăng huyết áp (THA) là bệnh phổ biến nhất (có 108 bệnh nhân, chiếm 67,08%) Một số bệnh khác cũng chiếm tỉ lệ khá cao như bệnh mạch vành (26,47%), thiếu máu cục bộ cơ tim (24,84%), rung nhĩ (23,60%), nhồi máu cơ tim cũ (22,98%), đái tháo đường (ĐTĐ) (22,36%), suy thận (22,36%) hay rối loạn lipid máu (21,12%) Một số bệnh lý

chiếm tỉ lệ thấp hơn dưới 15% như COPD, đau thắt ngực, bệnh đường tiết niệu, xơ gan, hen phế quản, thiếu máu…

a

: TB±SD: Trung bình ± Độ lệch chuẩn

b: Độ thanh thải creatinin

Nồng độ creatinin trung bình trong mẫu nghiên cứu là 144,98µmol/l Trong đó

có 75,16% có nồng độ creatinin ≤ 150µmol/l Có 72 bệnh nhân được xác định cân nặng khi nhập viện, trong 72 bệnh nhân đó có 69 người được xác định nồng độ creatinin Do đó, áp dụng công thức Corkroft-Gaul ta có 69 độ thanh thải creatinin

từ đó tính ra giai đoạn suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ 2008 [8] Phần lớn bệnh nhân suy thận giai đoạn II và III (44,93%) Có 6 bệnh nhân suy thận giai đoạn IV (8,69%) yêu cầu biện pháp điều trị thay thế

3.1.2.4 Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến suy tim

Các đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện được tổng hợp trong bảng 3.5