Bàn luận về phác đồ ngày đầu tiên trên toàn mẫu nghiên cứu
Trong phác đồ đầu của toàn mẫu nghiên cứu, các thuốc điều trị triệu chứng như lợi tiểu (77,02%) và nitrat (34,16%) được sử dụng phổ biến nhất. Khi bệnh nhân nhập viện, trước tiên, bác sĩ quan tâm tới xử lý tình trạng cấp khiến bệnh nhân nhập viện, điều này cũng hoàn toàn phù hợp với các khuyến cáo điều trị suy tim [14,24]. Ngoài ra UCMC được sử dụng nhiều thứ 3 chiếm 34,16%. Điều này phù hợp với khuyến cáo trong ACCF/AHA 2013 là nên bệnh cạnh các thuốc điều trị tình trạng cấp, vẫn nên duy trì phác đồ đường uống trên bệnh nhân suy tim nhập viện [14].
Bàn luận về sử dụng thuốc trong phác đồ ngày cuối và so sánh với phác đồ sử dụng thuốc ngày đầu.
Phác đồ ngày đầu chủ yếu là quản lý tình trạng cấp trên bệnh nhân còn phác đồ ngày cuối là phác đồ được sử dụng khi tình trạng bệnh nhân đã tương đối ổn định. Do đó, sử dụng thuốc trên hai loại phác đồ này có sự khác biệt tương đối.
Thứ nhất : Trong 161 phác đồ đầu có: có 3,10% phác đồ chỉ có thuốc điều trị nền suy tim, có 48,45% phác đồ chỉ có thuốc điều trị triệu chứng và có 48,45% phác đồ phối hợp thuốc điều trị triệu chứng và thuốc điều trị nền. Như vậy, có 51,55% phác đồ có sử dụng các thuốc điều trị nền suy tim bằng đường uống ở ngay bước điều trị đầu tiên.
Trong khi đó, trong 161 phác đồ cuối có: 6,83% phác đồ chỉ sử dụng thuốc điều trị nền suy tim; 35,40% phác đồ chỉ sử dụng thuốc điều trị triệu chứng và 57,77% phác đồ kết hợp thuốc điều trị triệu chứng và thuốc điều trị nền.
Từ những kết quả trên ta thấy: loại phác đồ chỉ có thuốc điều trị triệu chứng giảm trong phác đồ cuối so với phác đồ đầu, trong khi đó, loại phác đồ phối hợp thêm các thuốc điều trị nền suy tim và loại phác đồ chỉ có các thuốc điều trị nền lại tăng lên. Điều này phản ánh một cách phù hợp xu hướng sử dụng thuốc trong điều trị suy tim nhập viện được đưa ra trong ACCF/AHA 2013[14].
Thứ hai: Khi so sánh đặc điểm sử dụng các thuốc cụ thể giữa hai phác đồ ngày đầu tiên và ngày cuối cùng, có thể dễ dàng quan sát thấy tỉ lệ sử dụng các thuốc đường uống tăng lên và tỉ lệ các thuốc sử dụng đừng tiêm và xịt dưới lưỡi giảm đáng kể trong phác đồ ngày cuối. Hai bệnh nhân được sử dụng digoxin đường tĩnh mạch trong phác đồ ngày cuối có một bệnh nhân có tình trạng nặng lên, gia đình xin về; một bệnh nhân không có thông tin về hiệu quả điều trị. Điều này ngoài phản ánh sự cải thiện trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được điều trị còn cho thấy sự chuyển tiếp phác đồ điều trị đường tiêm sang phác đồ điều trị đường uống như trong khuyến cáo của ACCF/AHA 2013 [14].
Thứ ba: Số bệnh nhân được kê chẹn beta cũng tăng trong phác đồ ngày cuối so với phác đồ ngày đầu. Điều này phù hợp với khuyến cáo của ACCF/AHA 2013, chẹn beta chỉ nên được sử dụng trên những bệnh nhân có tình trạng ổn định, nên được bắt đầu ngay sau khi có tình trạng ổn định trở lại sau đợt suy tim mất bù, và nên được sử dụng trước khi xuất viện [14].
Có rất nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả lâu dài trên tỉ lệ tử vong và nguy cơ nhập viện của việc sử dụng UCMC/chẹn AT1, chẹn beta và kháng aldosteron trên phác đồ được sử dụng khi xuất viện [16, 43, 46]. Tuy nhiên, trong mẫu nghiên cứu, tỉ lệ sử dụng các thuốc này trước khi xuất viện còn khá hạn chế (tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng thuốc UCMC, chẹn AT1, chẹn beta, và kháng aldosteron tương ứng là 36,02%; 12,42%; 15,53%; và 12,42%). Theo ACCF/AHA 2013 và ESC 2012: sử dụng kết hợp UCMC/chẹn AT1 và chẹn beta có thể coi như chỉ định đầu tay trong điều trị suy tim mạn, đặc biệt là suy tim giảm phân số tống máu [14,24]. Trong mẫu nghiên cứu chỉ có 5,59% bệnh nhân được sử dụng kết hợp này. Nguyên nhân của tình trạng này có thể do các yếu tố như tuổi, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, các trường hợp CCĐ với các thuốc này và các thuốc dùng cùng đường uống cũng có thể ảnh hưởng tới kê đơn các thuốc này [18].
Bàn luận về sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân rung nhĩ
Trong mẫu nghiên cứu, có 38 bệnh nhân (23,60%) được xác định có bệnh mắc kèm rung nhĩ. Theo ESC 2012, rung nhĩ là rối loạn nhịp phổ biến nhất trong suy tim, làm tăng nguy cơ gặp biến cố huyết khối (đặc biệt là đột quỵ) và có thể dẫn đến tình trạng bệnh xấu đi. Do đó, bên cạnh các biện pháp quản lý nhịp tim, việc phòng huyết khối cũng là một mục tiêu vô cùng quan trọng trong quản lý rung nhĩ trên bệnh nhân suy tim [24].
ESC 2012 có đưa ra khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân rung nhĩ [24].
- Nếu bệnh nhân rung nhĩ và điểm CHA2DS2-VASc = 0 : khuyến cáo không dùng thuốc chống đông.
- Nếu bệnh nhân rung nhĩ và điểm CHA2DS2-VASc = 1 khuyến cáo dùng thuốc chống đông đường uống hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu, nhưng ưu tiên chống đông đường uống hơn.
- Nếu bệnh nhân rung nhĩ và điểm CHA2DS2-VASc > 1 khuyến cáo dùng chống đông đường uống.
Sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trong mẫu nghiên cứu chưa thực sự tuân theo khuyến cáo của ESC 2012. Điều này có thể được giải thích do: giá thành của thuốc chống đông cao hơn thuốc chống kết tập tiểu cầu (do bao gồm cả giá thành trong kiểm soát INR trong một thời gian dài), bác sĩ tại bệnh viện Hữu Nghị chưa thực sự có thói quen sử dụng các thuốc chống đông trên lâm sàng do nghi ngại nguy cơ xuất hiện biến cố chảy máu cao hơn trong nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông [32].
Bàn luận về các thuốc không được khuyến cáo
- Thuốc chẹn kênh calci: Có một bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu sử dụng nifedipin. ACCF/AHA 2013 và ESC 2012 đưa ra khuyến cáo là điều trị với thuốc chẹn kênh calci không có hiệu quả lâm sàng hoặc thậm chí làm xấu đi tiêu chí đầu ra trên những bệnh nhân trên những bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu [14, 24]. Tuy có rất nhiều thử nghiệm chứng minh tác hại của thuốc chẹn kênh calci trên bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu, có rất ít thử nghiệm lâm sàng được thực hiện trên nifedipin. Có một thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả và tính an toàn của nifedipin với isosorbid dinirat trong điều trị suy tim đã chứng minh rằng sử dụng nifedipin có khả năng gây hại trên bệnh nhân suy tim rối loạn chức năng tâm thu thất trái từ nhẹ đến trung bình [22].
- Các NSAID: có 11 bệnh nhân (6,83%) sử dụng meloxicam để giảm đau trong các bệnh mắc kèm. Theo khuyến cáo của ESC 2012 và ACCF/AHA 2013, các NSAID và ức chế COX-2 nên được tránh nếu có thể bởi vì chúng gây ra giữ Na và nước, làm chức năng thận xấu đi và làm suy tim tệ hơn [14, 24]. Sử dụng NSAID
trên người già cùng với các thuốc lợi tiểu làm nặng thêm tình trạng suy tim mạn tính lên khoảng 2 lần [21]. Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tỉ lệ sử dụng lợi tiểu rất lớn (90,68%) nên nguy cơ có xảy ra sự phối hợp này là rất cao nên cần phải thận trọng với tương tác này. Trong trường hợp bắt buộc phải sử dụng NSAID trên bệnh nhân suy tim, nên sử dụng thuốc với liều thấp và thời gian ngắn nhất có thể [21].
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
Kết luận
Qua nghiên cứu hồi cứu trên 161 bệnh án của những bệnh nhân điều trị suy tim tại bệnh viện Hữu Nghị, giai đoạn từ tháng 07/2013 - 12/2013, tôi xin rút ra một số kết luận sau:
Về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Bệnh nhân có tuổi trung bình rất cao 77,91 tuổi và tập trung chủ yếu vào nhóm tuổi từ 65 tuổi trở lên.
- Một số bệnh mắc kèm phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu là: THA (67,08%), bệnh mạch vành (25,47%), rung nhĩ (23,60%), nhồi máu cơ tim cũ (22,98%), ĐTĐ (22,36%), suy thận (22,36%).
- Về đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân: trong 69 bệnh nhân có thể xác định độ thanh thải creatinin trong đó 89,86% bệnh nhân suy thận giai đoạn II và III.
- Tỉ lệ bệnh nhân tái nhập viện trong mẫu là 71,43%.
- Có 29,19% bệnh nhân được xác định phân số tống máu thất trái LVEF trong đó có 53,91% bệnh nhân có mức LVEF <= 40%.
- Có 45,96% bệnh nhân được xác định nồng độ NT-proBNP trong đó 89,18% nồng độ NT-proBNP>300 pg/ml; 4,51% nồng độ NT-proBNP trong khoảng từ 300- 125 pg/ml và 4,51% nồng độ NT-proBNP < 125 pg/ml.
Về đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim trên bệnh nhân
- Các nhóm thuốc điều trị suy tim mạn: nitrat và lợi tiểu là thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu.
- So sánh phác đồ ngày đầu và phác đồ ngày cuối của toàn mẫu nghiên cứu thấy rằng: tỉ lệ phác đồ chỉ sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng giảm, tỉ lệ phác đồ phối hợp với thuốc điều trị nền hoặc chỉ có thuốc điều trị nền tăng lên.
- Tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng ít nhất một trong thuốc chẹn beta, UCMC, chẹn AT1 hoặc kháng aldosteron trong phác đồ ngày cuối là 64,60%.
- Sử dụng thuốc chống đống và chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân rung nhĩ chưa hoàn toàn tuân thủ hướng dẫn điều trị của ESC 2012.
- Có 7,45% bệnh nhân sử dụng các thuốc có thể gây hại theo khuyến cáo của ESC 2012 và ACCF/AHA 2013.
Đề xuất
- Xây dựng hướng dẫn điều trị suy tim của bệnh viện Hữu Nghị quan tâm tới các vấn đề sau:
+ Kiểm tra chỉ số phân số tống máu cho tất cả bệnh nhân suy tim nhập viện để có thế có hướng điều trị đúng đắn nhất cho bệnh nhân.
+ Chú ý kiểm tra chức năng thận cho bệnh nhân suy tim nhập viện.
+ Cân nhắc việc sử dụng phổ biến thuốc nitrat đường uống để điều trị suy tim trên bệnh nhân.
+ Cần thiết lập phác đồ sử dụng các thuốc UCMC/chẹn AT1, chẹn beta và kháng aldosteron trước khi xuất viện cho bệnh nhân để cải thiện tỉ lệ tử vong và nguy cơ tái nhập viện cho bệnh nhân.
- Phối hợp với dược sĩ lâm sàng để nâng cao nhận thức của bác sĩ về các thuốc không được khuyến cáo (hiệu quả chưa được chứng minh) và thuốc có thể gây hại trên bệnh nhân suy tim.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1. PGS. TS.Nguyễn Thị Minh Anh, GS.TS. Trần Ngọc Ân (2011), Nội khoa cơ sở tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. PGS.TS Ngô Quý Châu (2012), Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 3. Phạm Tử Dương(2000), Thuốc tim mạch Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
4. GS. Vũ Đình Hải(2002), Những điều cần biết về suy tim, Nhà xuất bản Y học, Hà nội.
5. Hoàng Thị Minh Hiền(2000), "Nghiên cứu vấn đề sử dụng thuốc điều trị suy tim tại khoa tim mạch bệnh viện Hữu Nghị".
6. Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2008), Khuyến cáo 2008 của hội tim mạch Việt Nam về chẩn đoán, điều trị suy tim.
7. GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền, GS. TS. J.R.B.J. Brouwers (2012), Dược Lâm Sàng- Những nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
8. Lê Thế Luyến (2010), Bệnh học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
9. Ngô Viết Thống (2006), Khảo sát tình hình bệnh lý và bước đầu đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị suy tim tại Bệnh viện TW Huế (giai đoạn 01/2004 - 05/2006), Đại Học Dược Hà Nội.
10. PGS.TS. Mai Tất Tố, TS. Vũ Thị Trâm (2007), Dược Lý Học tập 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
11. Nguyễn Thị Quỳnh Trang (2013), Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị suy tim mạn tính tại khoa nội tim mạch bệnh viện trung ương Huế, Đại Học Dược Hà Nội.
12. Phạm Thành Vinh(2008), Bệnh học tim mạch tập 1, Nhà xuất bản y học, Thành phố Hồ Chí Minh.
Tiếng Anh
13. Aldo P Maggioni MD, Inder Anand, MD, Sidney O Gottlieb (2002), "Effects of valsartan on morbidity and mortality in patients with heart failure not receiving angiotensin-converting enzyme inhibitors", Journal of American College of Cardiology, 40(8), 1414-1411.
14. American College of Cardiology Foundation and American Heart Association (2013), 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
American Heart Association, Dallas.
15. Bertrampitt M.D., Faiezzannad, M.D, Willemj. Remme, M.D., (1999), "The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severve heart failure",
The new England journal of medicine, 341(10), 709 - 717.
16. Byung-Su Yoo Jaewon Oh, Bum-Kee Hong (2014), "Survey of Guideline Adherence for Treatment of Systolic Heart Failure in Real World (SUGAR): A Multi-Center, Retrospective, Observational Study", PLoS ONE, 9(1), 1-7.
17. Collaboration Antithrombotic Trialists' (2002), "Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients", BMJ, 324, 71-86.
18. Dao-Kuo Yao, Le-Xin Wang, Shane Curran, Patrick Ball (2011), "Adherence to treatment guidelines inthe pharmacological management of chronic heart failure in an Australian population", Journal of Geriatric Cardiology, 88-92.
19. Douglas S. Lee, Peter C. Austin, Jean L. Rouleau (2003), "Predicting Mortality Among Patients Hospitalized for Heart Failure. Derivation and Validation of a Clinical Model ", The Journal of the American Medical Association, 290(19), 2581-2587.
20. Dr Christopher B, Prof John JV McMurray(2003), "Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial", The Lancet, 362(9386), 765-770.
21. Eibert R. Heerdink, Hubert G. Leufkens, Ron M. C. Herings (1998), "NSAIDs Associated With Increased Risk of Congestive Heart Failure in Elderly Patients Taking Diuretics ", Arch Intern Med, 158, 1108-1117.
22. Elkayam U Amin J, Mehra A, et al (1990), "A prospective, randomized, double- blind, crossover study to compare the efficacy and safety of chronic nifedipine therapy with that of isosorbid dinitrat and their combination in the treatment of chronic congestive heart failure", Circulation, 1954-1961.
23. Enrico Vizzardi, Antonio D'Aloia, Raffaele Giubbini,(2010), "Effect of
Spironolactone on Left Ventricular Ejection Fraction and Volumes in Patients With Class I or II Heart Failure", American Journal of Cardiology, 106(9), 1292-1296. 24. European Society of Cardiology (2012), ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2012.
25. G. Michael Felker, Christopher M. O'Connor, Eugene Braunwald (2009), "Loop Diuretics in Acute Decompensated Heart Failure: Necessary? Evil? A Necessary Evil?", Circulation: Heart Failure, 56-62.
26. Howard A. Cooper, Daniel L. Drie, C. E. Davis, Yuan Li Shen, Michael J.
Domanski (1999), "Diuretics and Risk of Arrhythmic Death in Patients With Left Ventricular Dysfunction", Circulation, 100, 1311-1315.
27. Investigators The SOLVD (1992), "Effect of Enalapril on Mortality and the Development of Heart Failure in Asymptomatic Patients with Reduced Left Ventricular Ejection Fractions", The new England journal of medicine, 327(10), 265-271.
28. J.Thomas Heywood, Gregg C. Fonarow, Maria Rosa Costanzo (2007), "High Prevalence of Renal Dysfunction and Its Impact on Outcome in 118,465 Patients Hospitalized With Acute Decompensated Heart Failure: A Report From the ADHERE Database", Journal of Caridac Failure, 13(6).
29. James M Ritter, Lionel D Lewis, Timothy GK Mant, Albert Ferro (2008), A Textbook of Clinical Pharmacology and Therapeutics 5 th Edition, Hodder Arnold, London.
30. Kajimoto K, Sato N, Keida T, Mizuno M, Sakata Y, Asai K, (2013), "Association between length of stay, frequency of in-hospital death, and causes of death in Japanese patients with acute heart failure syndromes", International Journal of Cardiology, 168(1), 554-556.
31. Lionel H. Opie, DPhil (2013), Drugs for the heart 8th Edition, Elsevier Saunders, Philadelphi.
32. Lip GYH Wrigley BJ, Pisters R "Antiplatelet agents versus control or
anticoagulation for heart failure in sinus rhythm (Review)", The Cochrane Library, 2000(2).
33. Mihai Gheorghiade,Peter S. Pang (2009), "Acute Heart Failure Syndromes",