3.3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu mang những đặc điểm đặc trưng của bệnh viện Hữu Nghị, với đối tượng bệnh nhân chủ yếu là các cán bộ nhà nước đã nghỉ hưu. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu rất cao 77,91 tuổi. Trong đó bệnh nhân tập trung chủ yếu vào nhóm tuổi ≥ 65 tuổi (69,57%). Điều này cũng phù hợp với các số liệu dịch tễ được đưa ra trong các hướng dẫn điều trị mới nhất trên thế giới. Theo ACCF/AHA 2013, tỉ lệ mắc mới suy tim tăng lên theo tuổi, tăng từ khoảng 20/1000 người từ 65-69 tuổi lên>80/1000 người ≥ 85 tuổi[14]. Theo ESC 2012, tỉ lệ hiện hành của bệnh suy tim ≥ 10% đối với bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên [24]. Theo US pharmacist, khoảng 80% bệnh nhân nhập viện mắc suy tim lớn hơn 65 tuổi [45]. Điều này cũng tương đồng với nghiên cứu trước về suy tim trên bệnh viện Hữu Nghị của tác giả Hoàng Thị Minh Hiền, bệnh nhân suy tim nhập viện Hữu Nghị đa số là bệnh nhân lớn tuổi (>50 tuổi) [5].
Tuy nhiên, có sự khác biệt về tỉ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu so với các nghiên cứu khác. Tỉ lệ giới tính trong mẫu là 4,55/1. Trong khi trong các nghiên cứu khác về bệnh suy tim trên các bệnh viện trung ương Huế của tác giả Nguyễn Thị Quỳnh Trang tỉ lệ nam/ nữ là 49,6/50,4 [11] và của tác giả Ngô Viết Thống là 53,9/ 46,1 [9]. Sở dĩ có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ giới tính trong nghiên cứu này với các nghiên cứu khác là do đặc trưng của bệnh nhân nhập viện Hữu Nghị là tỉ lệ nhập viện nam nhiều hơn nữ rất nhiều.
Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 14 ngày. Với thời gian nằm viện kéo dài, bệnh nhân sẽ có cơ hội cao hơn để tối đa hóa việc kiểm soát suy tim cũng như các bệnh mắc kèm. Tần suất tử vong đột ngột lớn nhất trong vòng 14 ngày sau khi nhập viện [30]. Do đó, thời gian nằm viện của bệnh nhân có thể nên kéo dài hơn 14 ngày. Tuy nhiên, cần phải cân nhắc với mức độ nặng của bệnh, chi phí mà bệnh nhân phải chi trả, kết quả đầu ra và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [36].
Hiệu quả điều trị chung của bệnh nhân khi ra viện đa số là đỡ hơn (97,52%). Điều này cho thấy nhìn chung, tình trạng của bệnh nhân khi xuất viện là tương đối ổn định.
3.3.1.2. Đặc điểm bệnh lý trên bệnh nhân
Lý do vào viện
Khó thở là nguyên nhân phổ biến nhất khiến bệnh nhân nhập viện. Khó thở cũng là triệu chứng thường gặp nhất trên bệnh nhân suy tim nói chung [2], khó thở là triệu chứng cơ năng do sung huyết phổi bao gồm các loại khó thở từ nhẹ đến nặng như: khó thở khi gắng sức, khó thở nằm, cơn khó thở kịch phát về đêm và phù phổi cấp [12].
Các bệnh mắc kèm
Việc xem xét các bệnh mắc kèm rất quan trọng đối với bệnh nhân suy tim vì các lí do sau: Thứ nhất, các bệnh mắc kèm có thể ảnh hưởng tới điều trị suy tim. Thứ hai, các thuốc điều trị các bệnh mắc kèm có thể làm xấu đi tình trạng suy tim (ví dụ các NSAID). Thứ ba, các thuốc điều trị suy tim có thể tương tác với các thuốc điều trị các bệnh mắc kèm khác (như các chẹn beta và chủ vận beta trong hen và COPD) và giảm tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Cuối cùng, phần lớn các bệnh mắc kèm có liên quan đến tình trạng lâm sàng và tiên lượng xấu của suy tim (ví dụ ĐTĐ) [14].
Ở cả châu Âu và Mỹ, THA không được kiểm soát, thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp, đợt cấp COPD là những yếu tố thúc đẩy suy tim phải nhập viện [33]. Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là chủ yếu người cao tuổi do đó, tỉ lệ các bệnh mắc kèm trên bệnh nhân là khá cao, trung bình là 2,65 bệnh mắc kèm/1 bệnh nhân. THA là bệnh mắc kèm phổ biến nhất trên bệnh nhân. THA là một yếu tố nguy cơ phát triển suy tim, do đó, phác đồ điều trị tăng huyết áp làm giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh suy tim. Tuy nhiên, một số thuốc điều trị THA nên tránh dùng trên bệnh nhân suy tim như chẹn α, chẹn kênh calci hướng cơ tim âm tính trên bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu [14, 24].
Bệnh động mạch vành và rung nhĩ là các bệnh mắc kèm phổ biến thứ 2 và thứ 3 trong mẫu nghiên cứu (25,47 và 23,60%). Theo ACCF/AHA 2013, bệnh mạch vành
là nguyên nhân dẫn tới khoảng 2/3 trường hợp suy tim giảm phân số tống máu. Bệnh nhân suy tim bảo tồn phân suất tống máu có ít có khả năng có bệnh mạch vành hơn, và nhiều khả năng mắc THA hoặc rung nhĩ, ĐTĐ, rối loạn lipid máu. Rung nhĩ là bệnh rối loạn nhịp phổ biến nhất trên bệnh nhân suy tim, làm tăng nguy cơ huyết khối đặc biệt là đột quỵ và có thể làm các triệu chứng suy tim xấu đi [14].
Trong mẫu nghiên cứu có tỉ lệ khá lớn bệnh nhồi máu cơ tim cũ (22,98%). Nhồi máu cơ tim gây ra các đáp ứng trên huyết động và hormon thể dịch bù đắp lại để duy trì trì cân bằng tuần hoàn. Hoạt động của hệ thống thần kinh thể dịch ảnh hưởng tới cơ tim ở mức độ phân tử và tế bào làm thay đổi cấu trúc thất (tái cấu trúc thất). Sự thay đổi trong chức năng thất làm ảnh hưởng tới chức năng tâm thu và tâm trương, thúc đẩy quá trình tái cấu trúc [39].
Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tỉ lệ suy thận và đái tháo đường khá cao (22,36%). Điều này có ảnh hưởng nhất định tới việc dùng thuốc của bệnh nhân (một số thuốc điều trị suy tim không được sử dụng trên bệnh nhân suy thận như thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin và tiên lượng bệnh nhân. ĐTĐ cũng là một trong những yếu tố nguy cơ phát triển suy tim. ĐTĐ làm tăng khả năng phát triển suy tim trên những bệnh nhân không có bệnh tim thực thể và ảnh hưởng xấu tới kết quả điều trị của bệnh nhân suy tim [14, 24].
ACCF/AHA 2013 đưa ra danh sách 10 bệnh mắc kèm phổ biến ở bệnh nhân suy tim ≥ 65 tuổi và < 65 tuổi. Nhìn chung, phân bố các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu có những điểm tương đồng với danh sách các bệnh mắc kèm của ACCF/AHA 2013 [14].
Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân
97,51% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được kiểm tra nồng độ creatin máu trong đó có 24,84% có nồng độ creatinin>150 µmo/l. Theo ESC 2012, nồng độ creatinin tăng cao>150µmol/l có nhiều nguyên nhân như bệnh thận, ứ máu thận, sử dụng thuốc như UCMC, chẹn AT1, kháng aldosteron, các NSAID hoặc các thuốc độc với nepheron thận. Đánh giá nồng độ creatinin là rất quan trọng, từ đó đưa ra được các biện pháp điều trị phù hợp[24]. Trong 69 bệnh nhân có thể được xác định
giai đoạn suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ 2008, tất cả bệnh nhân đều suy thận giai đoạn từ I đến IV. Trong đó, đa số bệnh nhân bị suy thận giai đoạn II và III. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỉ lệ tử vong trong khi nằm viện tăng từ 1,9% ở bệnh nhân chức năng thận bình thường lên 7,6% và 6,5 % tương ứng ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận nặng và suy thận (P<0,0001). Số lượng thuốc lợi tiểu, hướng cơ tim và nesiritid tăng có ý nghĩa thống kê và thuốc UCMC và chẹn thụ thể AII giảm có ý nghĩa thống kê với mỗi bậc suy thận tăng lên [28]. Ngoài ra, rối loạn chức năng thận cũng là chống chỉ định cho một số thuốc điều trị suy tim quan trọng như UCMC chống chỉ định trên bệnh nhân có nồng độ creatinin>220µmol/l hay kháng aldosteron chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có creatinin< 30ml/phút [7].
Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân
Có 115 bệnh nhân trong 161 bệnh nhân của mẫu (71,43%) có tiền sử suy tim từ trước. Bệnh nhân nhập viện chủ yếu là do một đợt nặng lên của bệnh.
Nhìn chung, các đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân có các điểm tương đồng với các nghiên cứu trên các bệnh viện ở Việt Nam và các nghiên cứu với mẫu lớn trên thế giới. Trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 47/161 bệnh nhân (29,19%) được xác định phân số tống máu thất trái LVEF. Đây là một tỉ lệ khá khiêm tốn so với các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của tác giả Ngô Viết Thống và Nguyễn Thị Quỳnh Trang tại bệnh viện Trung ương Huế 100% tỉ lệ bệnh nhân suy tim nhập viện trung ương Huế được kiểm tra LVEF [9, 11]. Tuy nhiên, tỉ lệ giữa số lượng bệnh nhân có LVEF ≥ 40% và < 40% trong mẫu nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu của tác giả Ngô Viết Thống và cũng phù hợp với số liệu thống kê trong một số tài liệu là tỉ lệ suy tim bảo tồn phân số tống máu khoảng 50% (từ 40 đến 71%) [14, 33]. Cần chú ý là một nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỉ lệ tử vong của nhóm có LVEF< 25% và nhóm 25-40% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có phân số tống máu bình thường (≥ 50%) [35].
Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tỉ lệ THA rất cao 67,08%. Tuy nhiên, huyết áp tâm thu của bệnh nhân chủ yếu nằm trong khoảng 110-140 mmHg (83,85%), chỉ có 14,91% bệnh nhân có huyết áp tâm thu>140 mmHg. Điều này cho thấy bệnh
nhân được kiểm soát huyết áp khá tốt do bệnh nhân nhập viện Hữu Nghị là cán bộ nhà nước đã nghỉ hưu, có chế độ bảo hiểm y tế nên có điều kiện được quan tâm, chăm sóc sức khỏe. Huyết áp tâm thu là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh suy tim [33]. Một nghiên cứu hồi cứu về tiên lượng tỉ lệ tử vong trong các nhóm bệnh nhân nhập viện do suy tim chỉ ra rằng: tỉ lệ tử vong giảm có ý nghĩa thống kê cứ mỗi 10mmHg tăng lên của huyết áp tâm thu ( tiên lượng đơn biến OR = 0,85; 95% CI: 0,81- 0,88; P<0,001 với tỉ lệ tử vong sau 30 ngày và OR = 0,89 với 95% CI: 0,86- 0,91; P<0,001 với tỉ lệ tử vong sau 1 năm và tiên lượng đa biến OR= 0,84; 95% CI: 0,80-0,88; P < 0,001 với tỉ lệ tử vong sau 30 ngày và OR = 0,88; 95% CI = 0,85-0,90; P<0,001 với tỉ lệ tử vong sau 1 năm) [19]. Một nghiên cứu thuần tập đã chỉ ra bệnh nhân có huyết áp tâm thu cao hơn thường là phụ nữ, da đen và chức năng tâm thu được bảo tồn. Huyết áp tâm thu cao hơn khi nhập viện liên quan đến tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện cao hơn: 7,2% (120 mm Hg); 3,6% (120-139 mmHg); 2,5% (140-161 mmHg) và 1,7% (>161 mmHg) (P< 0,001 cho tất cả sự khác biệt). Tỉ lệ tử vong theo huyết áp tâm thu tương ứng sau khi xuất viện trong thời gian theo dõi của nghiên cứu là 14,0%; 8,4%; 6.0% và 5,4%, (P < 0,001 cho tất cả sự khác biệt). Tỉ lệ sử dụng các thuốc UCMC, chẹn thụ thể AII và chẹn beta ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu cao lớnhơn tỉ lệ sử dụng các thuốc này ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu thấp. Hiệu quả giảm tỉ lệ tử vong của các thuốc này có thể là một trong những nguyên nhân dẫn tới giảm tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có huyết áp tâm thu cao hơn [34].
Bệnh nhân suy tim nhập viện được kiểm tra điện tâm đồ 100%. Điện tâm đồ rất có ích để chẩn đoán bệnh tim nhưng không cho ta biết có suy tim hay không[4]. Các dấu hiệu bất thường trên điện tâm đồ phổ biến nhất ở bệnh nhân suy tim là rung nhĩ (24,84%) và thiếu máu cục bộ cơ tim (23,6%); hình ảnh sẹo nhồi máu cơ tim cũ (22,98%). Theo ESC 2012, hình ảnh rung nhĩ trên điện tâm đồ có nguyên nhân do tăng giáp, nhiễm khuẩn, bệnh van hai lá, suy tim mất bù và nhồi máu; thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim có nguyên nhân do bệnh lý mạch vành [24].
Có 74 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được làm xét nghiệm NT-proBNP, trong đó 89,18% bệnh nhân có mức NT-proBNP>300 pg/ml; 5,41% bệnh nhân có mức NT-proBNP trong khoảng 300-125 µmol/l và có 5,41% bệnh nhân<125µmol/l. Theo ACCF/AHA 2013, định lượng NT-proBNP giúp chẩn đoán suy tim đặc biệt trong trường hợp không có triệu chứng suy tim và xác định mức độ nặng của bệnh [14]. Theo ESC 2012, những bệnh nhân có khởi phát suy tim cấp hoặc có các triệu chứng suy tim xấu đi, điểm tới hạn (cut-off point) của NT-proBNP là 300 pg/ml và với bệnh nhân không có triệu chứng cấp, điểm tới hạn là 125pg/ml [24]. Như vậy, đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có dấu hiệu của các triệu chứng cấp của suy tim.