Bàn luận về sử dụng nhóm thuốc nitrat
Trong các nhóm thuốc điều trị suy tim mạn trong mẫu nghiên cứu, nitrat (nitroglycerin) đường uống là thuốc được sử dụng phổ biến nhất, trên 91,30%. Nguyên nhân sử dụng phổ biến nitrat có thể là do tỉ lệ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu vào viện vì lí do khó thở là rất cao (73,29%). Cơ chế gây khó thở thường gặp trong suy tim là tăng áp lực áp lực mao mạch phổi do tăng áp lực nhĩ trái hoặc tăng áp lực đồ đầy thất trái [1]. Nitrat làm giãn tĩnh mạch, giảm tiền gánh nên là lựa chọn thích hợp cho trường hợp suy tim sung huyết nhất là suy tim trái tăng áp lực phổi và có dấu hiệu sung huyết phổi [10, 14, 44]. Đây có thể là một trong những cơ sở để bác sĩ sử dụng nitrat phổ biến trong mẫu nghiên cứu. Ngoài ra bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có 42,24% mắc các bệnh mạch vành, đau thắc ngực và NMCT cũ, đây là các chỉ định của nitroglycerin đường uống.
Tuy nhiên, theo khuyến cáo chẩn đoán và điều trị suy tim của bộ Y tế 2008, độ tin cậy về hiệu quả của nitrat đường uống trong điều trị suy tim là hạn chế và chưa có bằng chứng cụ thể chứng minh [6] và khi dùng dạng thuốc uống của nitrat, thuốc bị chuyển hóa ở gan làm thuốc sớm mất tác dụng [3]. Trên thực tế, các hướng dẫn điều trị kinh điển trên thế giới như ESC, ACCF/AHA không có khuyến cáo sử dụng
nitrat đường uống đơn độc trong suy tim mạn tính. Trong các hướng dẫn này, nitrat đường uống chỉ được khuyến cáo sử dụng kết hợp cùng hydralazin trong điều trị suy tim mạn để tăng hiệu quả điều trị [14, 24].
Từ những phân tích phía trên cho thấy rằng, lợi ích của sử dụng nitrat đường uống trên 50% bệnh nhân suy tim không mắc các bệnh mắc kèm như bệnh mạch vành, NMCT cũ hay đau thắt ngực là chưa có sự tương đồng giữa các khuyến cáo đưa ra và sử dụng thuốc của bác sĩ. Do đó, cần phải cân nhắc kĩ chỉ định nitroglycerin trên những đối tượng bệnh nhân này.
Bàn luận về sử dụng các thuốc điều trị nền Các thuốc điều trị nền suy tim
Trong nghiên cứu này, tỉ lệ không nhỏ bệnh nhân được sử dụng UCMC là 55,90%. Có rất nhiều các thử nghiệm lâm sàng đồng nhất quan điểm sử dụng UCMC để giảm tỉ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân suy tim. Một nghiên cứu đã về hiệu quả của UCMC trên bệnh nhân suy tim đưa ra các kết luận sau: các thuốc UCMC có lợi ích tương tự nhau trong điều trị suy tim; sử dụng UCMC làm giảm có ý nghĩa thống kê tổng tỉ lệ tử vong (OR = 0.77; 95% CI=0.67-0.88; P < 0,001) và tiêu chí kết hợp của tỉ lệ tử vong và nhập viện (OR =0.65; 95% CI= 0.57-0.74; P < 0,001); sự giảm tỉ lệ vong và tiêu chí kết hợp là như nhau trong các nhóm được kiểm tra (tuổi, giới, nguyên nhân, bậc NYHA), tuy nhiên, bệnh nhân có mức độ LVEF càng thấp, lợi ích của thuốc càng lớn; hiệu quả lớn nhất được nhận thấy trong 3 tháng đầu, nhưng lợi ích của thuốc cũng được nhân thấy trong suốt quá trình điều trị [40]. Nghiên cứu SOLVD cũng chứng minh hiệu quả của enalapril trong giảm tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ nhập viện đối với bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái [27].
Thuốc chẹn AT1 được sử dụng trên 16,77% bệnh nhân. Nghiên cứu trên thuốc chẹn AT1 đều cho thấy lợi ích của thuốc trong cải thiện tỉ lệ tử vong và tỉ lệ tỉ suất bệnh, tuy nhiên, thuốc chỉ được khuyến cáo sử dụng trên những bệnh nhân suy tim không dung nạp với thuốc UCMC [13, 20].
Chẹn beta (metoprolol succinat) được chỉ định trên 24,22% bệnh nhân. Nghiên cứu MERIT-HF chứng minh rằng sử dụng metoprolol succinat một lần/ngày có thể
cải thiện tỉ lệ tử vong và tỉ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim nặng [42]. Bệnh nhân suy tim trong mẫu nghiên cứu đều có triệu chứng cơ năng nên đều thuộc suy tim giai đoạn C hoặc D. Việc sử dụng chẹn beta cho bệnh nhân trong thời gian nằm viện là hợp lý.
Kháng aldosteron (spironolacton) được sử dụng trên 14,91% bệnh nhân. Thử nghiệm RALES đã đưa ra kết luận là spironolacton được thêm vào phác đồ điều trị suy tim chuẩn, làm giảm cả tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân suy tim nặng[15]. Một nghiên cứu mới hơn được thực hiện năm 2010 trên bệnh nhân suy tim nhẹ đến trung bình (NYHA I hoặc II) cho thấy sử dụng spironolacton có hiệu quả trên sự tái cấu trúc thất trái và chức năng tâm trương [23].
Mặc dù có rất nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng minh rằng UCMC, chẹn A1, chẹn beta và kháng aldosteron có thể cải thiện sự sống cho bệnh nhân suy tim, tỉ lệ sử dụng các thuốc này trong mẫu nghiên cứu còn khá hạn chế (tương ứng là 55,90%; 24,22%; 16,77% và 14,91%). Sự sử dụng các nhóm thuốc này trong mẫu nghiên cứu có những nét tương đồng với kết quả khảo sát sử dụng thuốc suy tim tại bệnh viện Trung ương Huế của tác giả Nguyễn Thị Quỳnh Trang: tỉ lệ sử dụng các thuốc UCMC, chẹn AT1, chẹn beta và kháng aldosteron tương ứng là 62%; 12,4%; 17,5% và 12,4% [11]. Một trong những nguyên nhân sử dụng các thuốc này còn hạn chế là do các thuốc sử dụng thận trọng với người già, đối tượng mà việc quản lý thuốc khó khăn hơn. Đây lại là đối tượng chủ yếu của mẫu nghiên cứu. Nghiên cứu IN-CHF chỉ ra rằng những người già (≥ 70 tuổi) thường suy tim bảo tồn phân số tống máu và có tỉ lệ sử dụng các thuốc dựa trên bằng chứng thấp hơn [47]. Hơn nữa, lợi ích của thuốc này lên tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân bảo tồn phân số tống máu thất trái và bằng chứng về lợi ích của chúng trên bệnh nhân lớn tuổi có chức năng tâm thu bảo tồn còn hạn chế [37]. Ngoài ra, các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tỉ lệ mắc các bệnh mắc kèm là CCĐ của các thuốc này khá cao. Điều này có thể liên quan đến việc sử dụng hạn chế thuốc này trên mẫu nghiên cứu.