Tác dụng:
Bệnh nhân suy tim có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch do những thay đổi sinh lý như giảm lưu lượng tim, tăng áp lực tĩnh mạch tuần hoàn và những thay đổi về mặt hóa học dẫn đến hình thành cục máu đông (đánh giá này thiếu cơ sở về mặt thuyết) [14, 24].
Khuyến cáo
Một bệnh nhân nhập viện do suy tim mất bù nên phòng huyết khối tĩnh mạch cùng với thuốc chống đông nếu tỉ số lợi ích - nguy cơ phù hợp [14, 24, 44].
1.3.2.6. Thuốc đối kháng arginin vasopressin
Kháng vasopressin làm tăng natri, giúp cải thiện tình trạng hạ natri máu do quá tải dịch [14, 44].
Khuyến cáo:
- Trên những bệnh nhân bị quá tải dịch, người bị hạ natri máu kháng trị và có nguy cơ hoặc triệu chứng về nhận thức mặc dù đã hạn chế nước và tuân thủ tối đa phác đồ điều trị theo khuyến cáo, kháng vasopressin có thể được cân nhắc trong thời gian ngắn để cải thiện nồng độ natri huyết thanh. Phác đồ dài hạn kháng vasopressin chọn lọc V2 (tolvaptan) không cải thiện tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân [14, 24].
1.3.2.7. Thuốc opiat
Khuyến cáo
- Một opiat nên dùng ở những bệnh nhân đặc biệt lo lắng, bồn chồn, hay vật vã để làm giảm các triệu chứng và cải thiện khó thở [24].
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nhập viện Hữu Nghị trong khoảng thời gian từ 07/2013 đến 12/2013 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân có chẩn đoán chính khi nhập viện là suy tim
Bệnh nhân được sử dụng tối thiểu 1 trong số các thuốc điều trị suy tim trong thời gian nằm viện.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân tử vong.
- Bệnh nhân có thời gian điều trị nội trú tại viện nhỏ hơn 24 giờ. - Bệnh nhân có thời gian điều trị gián đoạn, hoặc trốn viện.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả.
2.2.2. Cách lấy mẫu
Toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân có chẩn đoán chính là suy tim, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện tại bệnh viện Hữu Nghị từ 07/2013- 12/2013 được đưa vào nghiên cứu.
Cách lấy mẫu:
Danh sách bệnh nhân có chẩn đoán chính là suy tim nhập viện trong khoảng thời gian 07/2013- 12/2013 tại bệnh viện Hữu Nghị được rà soát để lấy ra các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
Có tổng cộng 169 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán suy tim thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào rà soát. Trong đó, có 8 bệnh nhân có thời gian điều trị nội trú tại viện nhỏ hơn 24 giờ. Như vậy, có 8 bệnh án bị loại theo tiêu chuẩn loại trừ. Bệnh án của 161 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được thu thập thông tin vào một mẫu phiếu nghiên cứu thống nhất (phụ lục 4).
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
2.3.1.1. Các tiêu chí mô tả đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân
Các tiêu chí mô tả đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân bao gồm: - Tuổi.
- Giới tính. - Cân nặng.
- Thời gian nằm viện.
- Hiệu quả điều trị chung khi xuất viện.
2.3.1.2. Các tiêu chí mô tả đặc điểm bệnh lý của bênh nhân
Các tiêu chí mô tả đặc điểm bệnh lý của bênh nhân bao gồm: - Lý do vào viện.
- Các bệnh lý mắc kèm
- Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân. - Tiền sử suy tim.
- Các đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến suy tim: phân số tống máu, nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, nhịp xoang, các dấu hiệu bất thường trên điện tâm đồ, NT pro-BNP, Na.
2.3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim
2.3.2.1. Phân bố thuốc điều trị suy tim sử dụng trong quá trình điều trị
- Phân bố số lượng nhóm thuốc điều trị suy tim sử dụng trên bệnh nhân trong thời gian nằm viện.
- Phân bố các nhóm thuốc điều trị suy tim mạn.
- Phân bố các nhóm thuốc hỗ trợ điều trị suy tim nhập viện.
2.3.2.2. Đặc điểm các phác đồ điều trị suy tim.
Đặc điểm phác đồ ngày đầu nhập viện:
- Phân bố các loại phác đồ đầu. - Các phác đồ đầu phổ biến.
- Phân bố loại phác đồ cuối. - Các phác đồ cuối phổ biến.
So sánh đặc điểm sử dụng một số thuốc trong phác đầu ngày đầu và ngày cuối.
2.3.2.3. Đặc điểm sử dụng của một số nhóm thuốc đặc biệt trong điều trị suy
tim
- Phân bố sử dụng các nhóm thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu đường uống trên bệnh nhân rung nhĩ.
- Phân bố sử dụng các nhóm thuốc không được khuyến cáo và nhóm thuốc có thể có hại trên bệnh nhân suy tim theo ESC 2012 và ACCF/AHA 2013.
2.4. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG
NGHIÊN CỨU
2.4.1. Các định nghĩa
Các thuốc điều trị suy tim sử dụng trên bệnh nhân được tính là khác nhau khi hoạt chất khác nhau và đường dùng khác nhau.
Các thuốc điều trị nền suy tim được định nghĩa là các thuốc đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân suy tim mạn tính (UCMC hoặc chẹn AT1, chẹn beta, kháng aldosteron, isosorbid- hydralazin [31]).
Các nhóm thuốc điều trị suy tim mạn gồm có: ức chế men chuyển, chẹn AT1, chẹn beta, kháng aldosteron, lợi tiểu đường uống (furosemid đường uống, hydrochlorothiazid), digoxin đường uống, nitrat đường uống.
Các nhóm thuốc điều trị suy tim nhập viện gồm có: nhóm giãn mạch nitrat ngoài đường uống (đường tĩnh mạch, xịt dưới lưỡi), lợi tiểu đường uống, nhóm hướng cơ tim dương tính (dobutamin, dopamin), digoxin đường tĩnh mạch, thuốc chống đông đường tĩnh mạch.
Các nhóm thuốc trong phác đồ đầu và phác đồ cuối (không xét đến sự khác nhau về đường dùng) gồm có: ức chế men chuyển, chẹn AT1, chẹn beta, kháng aldosteron, lợi tiểu (furosemid, hydrochlorothiazid), digoxin, nitrat, hướng cơ tim dương tính (dobutamin, dopamin), thuốc chống đông đường tĩnh mạch.
Các nhóm thuốc không được khuyến cáo (hiệu quả chưa được chứng minh) theo ESC 2012 và ACCF/AHA 2013 [14, 24]:
- Các statin trên bệnh nhân suy tim không có các chỉ định khác của statin. - Ức chế renin.
- Thuốc chống đông đường uống trên các bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu không có rung nhĩ, tắc mạch do huyết khối hoặc tắc nghẽn tim mạch.
Các nhóm thuốc có thể gây hại trên bệnh nhân suy tim theo ESC 2012 và ACCF/AHA 2013 [14, 24]:
- Thiazolidinedion (glitazon)
- Các thuốc chẹn kênh calci (ngoại trừ amlordipin và felodipin) trên bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu thất trái.
- Các NSAID và ức chế chọn lọc COX-2.
- Thêm một chẹn AT1 (hoặc ức chế renin) vào kết hợp của 1 UCMC và 1 kháng aldosteron.
2.4.2. Một số phương pháp đánh giá áp dụng trong nghiên cứu
2.4.2.1. Đánh giá chức năng thận
Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá bằng hệ số thanh thải creatinin (Clcr), hệ số này được tính toán thông qua nồng độ creatinin trong huyết thanh theo công thức Cockroft & Gault (C&G) [2]:
Clcr nam =
Clcr nữ = 0,85 x Clcr nam. Creatinin (mg/dl) = Creatinin (μmol/l)/88,4.
Trong đó: Clcr: Hệ số thanh thải creatinin (ml/phút).
Creatinin: Nồng độ creatinin trong máu (mg/dl), (μmol/l) T: Tuổi (năm)
P: Khối lượng cơ thể (kg)
2.4.2.2. Đánh giá điểm CHA2DS2-VASc trên bệnh nhân suy tim kèm rung
Điểm CHA2DS2-VASc được tính theo khuyến cáo của ESC 2012 để đánh giá nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ[24]
- Mỗi yếu tố suy tim sung huyết hoặc LVEF ≤ 40% hoặc THA hoặc ĐTĐ, hoặc bệnh mạch máu (NMCT cũ, bệnh động mạch ngoại vi hoặc mảng bám động mạch chủ), tuổi 65-74 hoặc giới tính nữ: 1 điểm
- Mỗi yếu tố tuổi ≥ 75 tuổi hoặc đột quỵ, thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc huyết khối: 2 điểm
Điểm CHA2DS2-VASc là tổng điểm của các yếu tố kể trên.
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu thu thập trong nghiên cứu được nhập và xử lý bằng phần mềm STATA 11.0. Áp dụng phương pháp thống kê mô tả đối với các biến định lượng và định tính.
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN KHI NHẬP VIỆN
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Đặc điểm chung của 161 bệnh nhân được tổng hợp trong bảng 3.1.
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Tuổi a(năm) (n=161) < 65 13 8,07 ≥ 65 và ≤84 112 69,57 ≥ 85 36 22,36 Toàn bộa 77,91 ± 8,19 Giới (n=161) Nam 132 81,99 Nữ 29 18,01 Cân nặng a (kg) (n=72) 54,47 ± 9,80
Thời gian nằm viện a (ngày) (n=161) 14,05 ± 5,68
Hiệu quả điều trị chung (n=161)
Đỡ hơn 157 97,52
Nặng lên 1 0,62
Không xác định 3 1,86
a: TB±SD: Trung bình ± Độ lệch chuẩn
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu khá cao 77,91 tuổi. Trong đó, đa số bệnh nhân nằm trong độ tuổi 65 đến 84 tuổi (69,57%), bệnh nhân nhỏ hơn 65 tuổi chiếm tỉ lệ rất thấp (8,07%) và bệnh nhân từ 85 tuổi trở lên chiếm 22,36%. Phân bố giới nam/ nữ có sự chênh lệch rất lớn 4,55/1. Cân nặng trung bình của bệnh nhân là 54,47kg. Thời gian năm viện trung bình của bệnh nhân là 14,05 ngày. Hiệu quả điều trị chung khi xuất viện đa số là đỡ hơn (97,52%), chỉ có 1 trường hợp (0,62%) bệnh nhân xuất viện với tình trạng nặng hơn, và có 3 trường hợp (1,86%) không ghi hiệu quả điều trị trong bệnh án.
3.1.2. Đặc điểm bệnh lý trên bệnh nhân
3.1.2.1.Lý do vào viện
Bảng 3.2. Lý do vào viện Lý do Số bệnh nhân (người) (n=161) Tỉ lệ (%) Khó thở 118 73,29 Mệt mỏi 26 16,15 Đau tức ngực trái 23 14,29 Phù 6 3,73 Khác 20 12,42
Trong 161 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, nguyên nhân phổ biến nhất khiến bệnh nhân nhập viện là khó thở (73,29%). Đặc biệt có 2 bệnh nhân nhập viện vì phù phổi cấp. Các nguyên nhân khác liên quan đến bệnh suy tim khiến bệnh nhân nhập viện như mệt mỏi, đau tức ngực và phù (tương ứng 16,15%, 14,29%, 3,73%). Tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán chính là suy tim nhưng vào viện vì nguyên nhân khác không liên quan đến bệnh (như đau bụng, tiêu chảy…) là 12,42%.
3.1.2.2. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm
Bảng 3.3. Các bệnh lý mắc kèm
Đặc điểm của bệnh nhân Số bệnh nhân
(n=161) Tỉ lệ (%) Số bệnh mắc kèm trên bệnh nhân (bệnh) (n=161) 0 1 0,62 1 23 14,29 2 50 31,06 3 55 34,16 4 21 13,04 5 11 6,83 Một số bệnh mắc kèm thường gặp trên bệnh nhân THA 108 67,08 Bệnh mạch vành 41 25,47 Rung nhĩ 38 23,60 NMCT cũ 37 22,98 ĐTĐ 36 22,36 Suy thận 36 22,36
Rối loạn lipid máu 34 21,12
COPD 19 11,80
Đau thắt ngực 13 8,07
Bệnh đường tiết niệu 6 3,73
Xơ gan 5 3,11
Hen phế quản 4 2,48
Thiếu máu 3 1,86
Khác 22 13,66
THA: tăng huyết áp; NMCT: nhồi máu cơ tim; ĐTĐ: đái tháo đường; COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có ít nhất 1 bệnh mắc kèm với bệnh suy tim khi nhập viện (99,38%). Trong đó chủ yếu là 2 và 3 bệnh mắc kèm (31,06% và 34,16%). Đặc biệt có 11 bệnh nhân (6,83%) có tới 5 bệnh lý mắc kèm.
Trong các bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu, tăng huyết áp (THA) là bệnh phổ biến nhất (có 108 bệnh nhân, chiếm 67,08%). Một số bệnh khác cũng chiếm tỉ lệ khá cao như bệnh mạch vành (26,47%), thiếu máu cục bộ cơ tim (24,84%), rung nhĩ (23,60%), nhồi máu cơ tim cũ (22,98%), đái tháo đường (ĐTĐ) (22,36%), suy thận (22,36%) hay rối loạn lipid máu (21,12%). Một số bệnh lý
chiếm tỉ lệ thấp hơn dưới 15% như COPD, đau thắt ngực, bệnh đường tiết niệu, xơ gan, hen phế quản, thiếu máu…
3.1.2.3. Đặc điểm chức năng thận
Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân được tổng hợp trong bảng 3.4.
Bảng 3.4. Đặc điểm chức năng thận Đặc điểm Số bệnh nhân (người) Tỉ lệ (%) Creatinina (µmol/l) (n=157) ≤ 150 118 75,16 >150 39 24,84 Toàn bộ a 144,98 ± 102,52 Giai đoạn suythận (n=69) Bình thường ( 90≤Clcrb<120) 0 0 Giai đoạn I ( 60≤Clcr<90) 1 1,45 Giai đoạn II ( 30≤Clcr<60) 31 44,93 Giai đoạn III ( 15≤Clcr<30) 31 44,93 Giai đoạn IV (Clcr<15) 6 8,69
a
: TB±SD: Trung bình ± Độ lệch chuẩn
b:Độ thanh thải creatinin.
Nồng độ creatinin trung bình trong mẫu nghiên cứu là 144,98µmol/l. Trong đó có 75,16% có nồng độ creatinin ≤ 150µmol/l. Có 72 bệnh nhân được xác định cân nặng khi nhập viện, trong 72 bệnh nhân đó có 69 người được xác định nồng độ creatinin. Do đó, áp dụng công thức Corkroft-Gaul ta có 69 độ thanh thải creatinin từ đó tính ra giai đoạn suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ 2008 [8]. Phần lớn bệnh nhân suy thận giai đoạn II và III (44,93%). Có 6 bệnh nhân suy thận giai đoạn IV (8,69%) yêu cầu biện pháp điều trị thay thế.
3.1.2.4. Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến suy tim
Các đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện được tổng hợp trong bảng 3.5.
Bảng 3.5. Một số đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm Số bệnh nhân
(người) ( n=161) Tỉ lệ (%) Bệnh nhân có tiền sử suy tim (người)
(n=161) 115 71,43
Phân số tống máu thất trái (LVEF)a (%) (n=47)
>40% 22 46,81
≤40% 25 53,19
TB±SD 39,19 ± 13,33
Huyết áp tâm thu(mmHg) (n=161)
>140 24 14,91
110-140 119 83,85
<110 18 1,24
Huyết áp tâm trươnga (mmHg)
(n=161) 75,59 ±9,85
Nhịp xoanga (lần/phút) (n=124) 92,16 ± 21,33
Các dấu hiệu bất thường trên điện tâm đồ (n=161)
Rung nhĩ 40 24,84
Thiếu máu cục bộ
cơ tim 38 23,6
Sẹo NMCT cũ 37 22,98
Block nhanh phải 24 14,91
ST chênh lên 13 8,07 Block nhĩ thất cấp 11 6,83 Block nhánh trái 10 6,21 Nhịp thất nhanh 3 1,86 Nhịp tima (lần/phút) (n=157) ≥70 146 92,99 <70 11 7,01 Tổng sốa 84,03 ± 14,43 NT pro- BNPa (pg/ml) (n=74) >300 66 89,18 300- 125 4 5,41 <125 4 5,41 6742,66 ± 8759,77 Naa (mmol/l) (n=161) TB±SD 135,09 ±9,16 a : TB±SD: Trung bình ± Độ lệch chuẩn
Bệnh nhân nhập viện đa số là có tiền sử suy tim từ trước (71,43%). Có 47 bệnh nhân được xác định phân số tống máu thất trái (LVEF) khi nhập viện. Trong đó có
46,81% bệnh nhân có mức LVEF lớn hơn 40% và có 25 bệnh nhân có mức LVEF từ 40% trở xuống. Mức LVEF cao nhất là 70%, thấp nhất là 16%. Mức LVEF trung bình toàn mẫu là 39,19%.
Có 157 bệnh nhân được đo nhịp tim khi nhập viện. Nhịp tim trung bình của bệnh nhân trong mẫu là 84,03 nhịp/phút. Trong đó có 92,99% bệnh nhân có nhịp tim ≥ 70 lần/phút và có 7,01% bệnh nhân có nhịp tim < 70 lần/phút.
Huyết áp tâm thu của bệnh nhân phần lớn nằm trong khoảng 110- 140 mmHg, chiếm 83,85%. Tỉ lệ bệnh nhân có huyết áp lớn hơn 140 mmHg là 14,91% và nhỏ hơn 110mmHg là 1,24%.
Huyết áp tâm trương trung bình của mẫu là 75,59 mmHg.
Tất cả 161 bệnh nhân được kiểm tra điện tâm đồ ngay khi nhập viện. Rung nhĩ là dấu hiệu bất thường phổ biến nhất (24,84%), theo ngay sau là thiếu máu cục bộ cơ tim và hình ảnh sẹo NMCT chiếm 23,6% bệnh nhân. Block nhánh phải chiếm 14,91%. Các dấu hiệu bất thường khác như ST chênh lên, block nhĩ thất cấp, block nhánh trái chiếm tỉ lệ lần lượt là 8,07%; 6,83% và 6,21%. Nhịp thất nhanh chiếm tỉ lệ thấp nhất với 1,86%.
Trong số 161 bệnh nhân nhập viên, có 74 bệnh nhân được xét nghiệm chỉ số NT-proBNP. Trong số 74 bệnh nhân được xét nghiệm, có đến 89,18% bệnh nhân có mức NT-proBNP trên 300 pg/ml; theo sau là 5,41% bệnh nhân có mức nhỏ hơn 125 pq/ml và chỉ có 5,41% bệnh nhân có mức NT-proBNP trong khoảng 125-300 pg/ml. Mức NT-proBNP dao động trong khoảng rất lớn, thấp nhất là 31,4 pg/ml và cao nhất là mức lớn hơn mức giới hạn 35000pg/ml của máy đo.
3.2. THUỐC SỬ DỤNG TRÊN BỆNH NHÂN
3.2.1. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim trong toàn quá trình điều trị điều trị
3.2.1.1.Số lượng thuốc điều trị suy tim sử dụng trên bệnh nhân