Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh trầm cảm tại bệnh viện tâm thần tỉnh nghệ an

Hiện nay có nhiều liệu pháp khác nhau để điều trị trầm cảm như: liệu pháp tâm lý, liệu pháp hóa dược, liệu pháp sốc điện… Các liệu pháp này có thể phối hợp với nhau hoặc dùng đơn độc, tr

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ SOA

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội

- Ban Giám đốc Bệnh viện Tâm thần tỉnh Nghệ An cùng tập thể các cán

bộ và nhân viên Phòng kế Hoạch tổng hợp của Bệnh viện

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y khoa Vinh và các anh chị em đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện để tôi được học tập và triển khai nghiên cứu

Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành

và niềm kính trọng nhất tới:

G.S TS Hoàng Thị Kim Huyền - Nguyên trưởng Bộ môn Dược lâm sàng

trường Đại học Dược Hà Nội là người đã trực tiếp hướng dẫn, giảng dạy, chỉ bảo hết sức tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy giáo, cô giáo và các cán

bộ trong trường đại học Dược Hà Nội, bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng đã cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn luôn động viên, giúp đỡ để tôi được tham gia học tập và nghiên cứu trong suốt thời gian qua

Hà Nội, tháng 8 năm 2014

Học viên

Đặng Thị Soa

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 BỆNH TRẦM CẢM 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Tình hình trầm cảm trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.3 Nguyên nhân của trầm cảm 4

1.1.4 Triệu chứng điển hình của trầm cảm 6

1.1.5 Phân loại mức độ trầm cảm và các thể trầm cảm theo ICD - 10 8

1.1.6 Một số liệu pháp điều trị trầm cảm 9

1.1.7 Nguyên tắc điều trị trầm cảm 10

1.2 ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM BẰNG THUỐC 11

1.2.1 Thuốc chống trầm cảm 12

1.2.2 Thuốc chống loạn thần 15

1.2.3 Thuốc bình thần 16

1.2.4 Thuốc bổ 16

1.3 MỘT SỐ THUỐC CỤ THỂ 16

1.3.1 Amitriptylin 16

1.3.2 Haloperidol 18

1.3.3 Sulpirid 20

1.3.4 Risperidon 21

1.3.5 Olanzapin 22

1.3.6 Diazepam 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Tiểu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 26

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả 27

2.2.5 Xử lý số liệu 31

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM BỆNH NHÂN 32

3.1.1 Tuổi 32

3.1.2 Tỷ lệ giới tính 33

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp, nơi cư trú 33

3.1.4 Đặc điểm về trình độ văn hóa 34

3.1.5 Đặc điểm tình trạng hôn nhân 34

3.1.6 Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần 35

3.1.7 Tiền sử điều trị của bệnh nhân 35

3.1.8 Bệnh lý mắc kèm 36

3.1.9 Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm theo phân loại bệnh ICD -10 36

3.1.10 Các triệu chứng của trầm cảm 38

3.2 KHẢO SÁT VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC 39

3.2.1 Các liệu pháp điều trị RLTC được sử dụng 39

3.2.2 Các thuốc chống trầm được sử dụng 40

3.2.3 Các thuốc phối hợp điều trị được sử dụng 40

3.2.4 Tác dụng không mong muốn (ADR) 41

3.2.5 Đánh giá liều dùng của các thuốc trong mẫu nghiên cứu 42

3.2.6 Các phác đồ đầu tiên được lựa chọn trong điều trị 45

3.2.7 Sự thay đổi phác đồ điều trị 46

3.2.8 Tỷ lệ BN được chỉ định phù hợp với khuyến cáo WFSBP – 2013 47

3.2.9 Đánh giá hiệu quả điều trị 48

3.2.9.1 Hiệu quả điều trị theo thang Beck 48

3.2.9.2 Mức độ cải thiện triệu chứng lo âu theo thang Zung 49

3.2.9.3 Thời gian nằm viện trung bình 50

3.2.10 Tần suất và mức độ tương tác thuốc 50

3.2.11 Sự thay đổi men gan trước và sau điều trị 51

3.2.12 Đánh giá thời gian điều trị củng cố của BN sau khi ra viện 51

3.2.12.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phỏng vấn 51

3.2.12.2 Thời gian điều trị củng cố của bệnh nhân 53

3.2.12.3 Một số nguyên nhân dẫn đến bệnh nhân bỏ thuốc sau khi ra viện 54

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 55

4.1.1 Độ tuổi trong nghiên cứu 55

4.1.2 Tỷ lệ về giới tính 55

4.1.3 Về nghề nghiệp, nơi cư trú 56

4.1.4 Trình độ văn hóa 57

4.1.5 Tình trạng hôn nhân 57

4.1.6 Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần 58

4.1.7 Tiền sử điều trị của bệnh nhân 59

4.1.8 Bệnh lý mắc kèm 59

4.1.9 Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm theo phân loại bệnh ICD -10 60

4.1.10 Các triệu chứng của trầm cảm 60

4.2 BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC 61

4.2.1 Các liệu pháp điều trị được sử dụng 61

4.2.2 Các thuốc chống trầm được sử dụng 62

4.2.3 Các thuốc phối hợp điều trị được sử dụng 63

4.2.4 Tác dụng không mong muốn (ADR) 65

4.2.5 Liều dùng của các thuốc trong mẫu nghiên cứu 65

4.2.6 Các phác đồ đầu tiên được lựa chọn trong điều trị 67

4.2.7 Sự thay đổi phác đồ điều trị 68

4.2.8 Tỷ lệ dùng thuốc điều trị trầm cảm hợp lý 69

4.2.9 Bàn về hiệu quả điều trị 70

4.2.9.1 Hiệu quả điều trị theo thang Beck 70

4.2.9.2 Mức độ cải thiện triệu chứng lo âu theo thang Zung 70

4.2.9.3 Thời gian nằm viện trung bình 70

4.2.10 Đánh giá về tần suất và mức độ các tương tác thuốc 71

4.2.12 Tình hình điều trị củng cố (continuation phase) sau khi ra viện 73

4.2.12.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu phỏng vấn 73

4.2.12.2 Tình hình điều trị từ khi ra viện đến lúc được phỏng vấn 73

4.2.12.3 Một số nguyên nhân dẫn đến BN bỏ thuốc sau khi ra viện 74

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Phiếu thu thập thông tin

Phụ lục 2 Thang đánh giá mức độ trầm cảm theo thang Beck

Phụ lục 3 Thang đánh giá mức độ lo âu theo thang Zung

Phụ lục 4 Phiếu phỏng vấn đánh giá tình hình điều trị củng cố sau khi ra viện

và những nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Phụ lục 5 Danh sách người nhà bệnh nhân được phỏng vấn

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALAT Alanine aminotransferase

ASAT Aspartate aminotransferase

Health Problems, 10th Revision (Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10) IMAO Monoamine oxydase Inhibitors (Thuốc ức chế monoamin oxidase) NICE National Institute for Health and Care Excellence

RLTC Rối loạn trầm cảm

SSRI Selective serotonin reuptake inhibitor (ức chế chọn lọc thu hồi

serotonin) SNRIs Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (ức chế tái hấp thu

Serotonin-norepinephrine)

TB Trung bình

TC Trầm cảm

TCAs Tricyclic antidepressants (Nhóm trầm cảm 3 vòng)

TDKMM Tác dụng không mong muốn

WFSBP World Federation of Societies of Biological Psychiatry (liên đoàn

quốc tế của các hiệp hội sinh học tâm thần) WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG HÌNH

Bảng 1.1 Phân loại mức độ trầm cảm theo ICD -10 8

Bảng 1.2 Các thuốc chống trầm cảm hiện nay trên thế giới 14

Bảng 1.3 Các nhóm thuốc chống loạn thần 15

Bảng 2.1 Chọn thuốc theo tổ chức WFSBP- 2013 28

Bảng 2.2 Bảng hướng dẫn liều các thuốc và TG sử dụng của Diazepam 29

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ RLTC theo thang Beck 29

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lo âu theo thang Zung 30

Bảng 2.5 Chỉ số bình thường và bất thường của men gan 31

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp, nơi cư trú 33

Bảng 3.3 Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo trình độ văn hóa 34

Bảng 3.4 Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tình trạng hôn nhân 34

Bảng 3.5 Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần của nhóm nghiên cứu 35

Bảng 3.6 Tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân 35

Bảng 3.7 Các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.8 Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm theo ICD -10 37

Bảng 3.9 Các triệu chứng trầm cảm thường gặp của mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.10 Các triệu chứng kèm theo của mẫu nghiên cứu 39

Bảng 3.11 Các thuốc CTC được sử dụng 40

Bảng 3.12 Các thuốc CLT dùng phối hợp trong mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.13 Thuốc bình thần và chỉnh khí sắc trong mẫu nghiên cứu 41

Bảng 3.14 ADR và tần suất gặp ADR 42

Bảng3.15 Tỷ lệ các thuốc dùng kèm có tác dụng bổ trợ 43

Bảng 3.16 Khoảng liều và so sánh với liều khuyến cáo của Amitriptylin 44

Bảng 3.17 Liều dùng thuốc chống loạn thần và so sánh liều theo khuyến cáo 44

Bảng 3.18 Đánh giá liều và thời gian sử dụng Diazepam 46

Bảng 3.19 Các phác đồ đầu tiên được lựa chọn trong điều trị 46

Bảng 3.20 Sự thay đổi phác đồ điều trị 47

Bảng 3.21 Tỷ lệ BN được chỉ định phù hợp với khuyến cáo WFSBP – 2013 48

Bảng 3.22 Mức độ RLTC trước và sau điều trị theo thang Beck 49

Bảng 3.23 Mức độ RL lo âu trước và sau điều trị theo thang Zung 50

Bảng 3.24 Tần suất và mức độ tương tác thuốc 51

Bảng 3.25 Kết quả xét nghiệm men gan trước và sau điều trị 52

Bảng 3.26 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phỏng vấn 53

Bảng 3.27 Thời gian điều trị củng cố của bệnh nhân 54

Bảng 3.28 Một số nguyên nhân bệnh nhân bỏ thuốc sau khi ra viện 55

Hình 3.1 Biểu đồ tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu 33

Hình 3.2 Biểu đồ các liệu pháp điều trị trong mẫu nghiên cứu 39

Hình 3.3 Biểu đồ ngày nằm viện trung bình của mẫu nghiên cứu 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trầm cảm gặp ở mọi lứa tuổi từ thanh thiếu niên đến người già, cả nam

và nữ, với mọi tầng lớp văn hoá, nghề nghiệp khác nhau, ở cả thành thị và nông thôn Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), rối loạn trầm cảm (RLTC) là nguyên nhân gây mất khả năng lao động hàng thứ hai vào năm 2020 [53] và hàng thứ nhất vào năm 2030 [74] Năm 2012 toàn thế giới có 350 triệu người mắc trầm cảm ở tất cả các lứa tuổi và mỗi năm có khoảng 1 triệu người tự

tử vì trầm cảm (trung bình mỗi ngày có 2900 người tự tử ) [76] Khoảng 15% dân số ở các nước phát triển bị mắc trầm cảm nặng [77] Tại Australia 20 – 30 % mắc trầm cảm trong đó 3 – 4 % là trầm cảm vừa và nặng Việt Nam tỷ lệ này là

từ 2 – 5% [17]

Một yêu cầu thực tế đề ra làm làm sao giảm thiểu được tỷ lệ mắc bệnh,

và tỷ lệ tái phát, do đó việc chuẩn đoán ban đầu chính xác kết hợp với điều trị kịp thời có hiệu quả và đảm bảo bệnh nhân được điều trị đầy đủ là những yếu tố quyết định và quan trọng Hiện nay có nhiều liệu pháp khác nhau để điều trị trầm cảm như: liệu pháp tâm lý, liệu pháp hóa dược, liệu pháp sốc điện… Các liệu pháp này có thể phối hợp với nhau hoặc dùng đơn độc, trong đó liệu pháp hóa dược tức là sử dụng thuốc điều trị trầm cảm vẫn được coi là chủ đạo Các thuốc trầm cảm có nhiều nhóm với các cơ chế khác nhau, lại có nhiều tác dụng không mong muốn khác nhau, hơn nữa lại phối hợp với nhiều nhóm thuốc khác như chống loạn thần, bình thần để điều trị với các thể loại trầm cảm và theo những chỉ dẫn nhất định Điều trị trầm cảm rất khó khăn, phải lâu dài, từ từ, phù hợp với mức độ biểu hiện bệnh Hiện nay tỷ lệ kháng trị lên tới 35 – 45% [30] Do vậy việc lựa chọn và hướng dẫn sử dụng thuốc là một vấn đề gặp phải nhiều khó khăn, phức tạp cho các bác sỹ và bệnh nhân

Bệnh viên Tâm thần tỉnh Nghệ An là một bệnh viện tuyến tỉnh thuộc địa bàn tỉnh Nghệ An, hàng năm có số lượng đông bệnh nhân trong tỉnh và các tỉnh lân cận bị rối loạn tâm thần, trong đó có trầm cảm, đến điều trị Nhận thấy tầm quan trọng của vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh trầm cảm

tại bệnh viện tâm thần tỉnh Nghệ An”

với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Khảo sát đặc điểm của các bệnh nhân rối loạn trầm cảm trong mẫu nghiên cứu

2 Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh trầm cảm tại BV tâm thần Nghệ An

Từ hai mục tiêu trên, chúng tôi hy vọng sẽ góp phần vào việc sử dụng thuốc hiệu quả - an toàn trong điều trị trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Nghệ An

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 BỆNH TRẦM CẢM

1.1.1 Định nghĩa

Theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi

(ICD – 10):“Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một sự cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất là 2 tuần”[20]

1.1.2 Tình hình trầm cảm trên thế giới và Việt Nam

1.1.2.1 Trên thế giới

Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 350 triệu người mắc bệnh trầm cảm [76] Nhưng chỉ ít hơn 50% bệnh nhân được nhận sự chăm sóc, điều trị một cách đầy đủ, thậm chí ở một số nước con số này còn dưới 10% [76] Trong hầu hết các quốc gia, số lượng người sẽ bị trầm cảm trong cả cuộc đời của họ nằm trong khoảng từ 8 đến 12% [43, 44] Ở Nhật Bản tỷ lệ mắc trầm cảm tăng gấp 3 lần trong vòng 10 năm qua [24] Ở Trung Quốc, nghiên cứu tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu, tỷ lệ trầm cảm gặp 4,8 – 8,6% còn ở Australia con

số này là 20 – 30% [17] Một khảo sát gần đây của WHO ở 17 nước cho thấy

rằng trung bình cứ 20 người thì có 1 người mắc bệnh trầm cảm [75]

Tuổi khởi phát nhìn chung là 20- 50 tuổi, tuổi thường gặp trầm cảm cao nhất là ở độ tuổi 25 – 44 tuổi, khoảng 24% những người ở lứa tuổi 18 tuổi trong cuộc đời đã ít nhất mắc một giai đoạn trầm cảm [17]

Trầm cảm gặp ở hầu hết ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ lớn 2 lần so nam ở cả những nước phát triển cũng như nước nghèo [74]

Ở Bắc Mỹ tỷ lệ mắc ở nam là 3- 5% và ở nữ là 8 – 10% [48] Thống kê tỷ

lệ trầm cảm ở các châu lục có kết quả rất khác nhau, nhìn chung các nghiên cứu

ở châu Á có tỷ lệ thấp hơn so với châu Âu và châu Mỹ [17]

1.1.2.2 Việt Nam

Ở Việt Nam theo Ngô Ngọc Tản và Cao Tiến Đức (2001), trầm cảm chiếm tỷ lệ 3,4% khi điều tra các bệnh về tâm thần ở một phường thuộc thành thị [9], Lã Thị Bưởi và cộng sự trầm cảm chiếm 4,1% khi điều tra một phường thuộc thành phố [7] Nguyễn Văn Siêm và cộng sự (2002) thấy trầm cảm chiếm 8,35% khi điều tra một xã thuộc nông thôn [6] Theo Nguyễn Thanh Tuấn Phong (2006), tỷ lệ mắc trầm cảm trong mẫu nghiên cứu ở nông thôn (78,18%) cao hơn thành thị (21,82%) [18] Tô Thanh Phương (2006) tỷ lệ trầm cảm trong mẫu nghiên cứu ở nông thôn (61,39%) cao hơn thành thị (11,88%) [19] Nhóm tuổi thường mắc trầm cảm (25 – 45), tỷ lệ nữ mắc nhiều hơn nam [13]

1.1.3 Nguyên nhân của trầm cảm

1.1.3.1 Yếu tố sinh học

 Yếu tố di truyền

Nghiên cứu về trẻ sinh đôi, các nhà nghiên cứu đã nhận thấy rằng tỷ lệ RLTC ở cặp sinh đôi cùng trứng là (50%) cao hơn so với cặp sinh đôi khác trứng (10- 25%) Ở nghiên cứu về cấu trúc gen của những bệnh nhân rối loạn xúc cảm có loạn thần, người ta cho rằng gen gây bệnh nằm trên nhiễm sắc thể 10,11 và 18 [50]

 Các chất dẫn truyền thần kinh – amin sinh học[13]

Nhiều nghiên cứu cho thấy, người bị bệnh trầm cảm bị mất cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh, các chất tự nhiên cho phép các tế bào não liên hệ với nhau và với các tế bào khác, loại chất dẫn truyền liên quan đến trầm cảm đó là

serotonin, noradrenalin, dopamin, tiền chất của các catecholamin phenyletylamin

+ Sự thiếu hụt serotonin gây rối loạn giấc ngủ, tính cáu kỉnh và rối loạn lo

Nhiều nghiên cứu của các tác giả đã cho rằng RLTC là hậu quả của giảm nồng độ của serotonin ở khe synap và nhấn mạnh ở một số điểm sau: có hiện tượng giảm tryptophan (tiền chất của serotonin) trong huyết tương của người trầm cảm, có hiện tượng giảm chuyển hóa của serotonin trong dịch não tủy ở người bệnh trầm cảm tự sát Nồng độ serotonin tại khe synap thần kinh ở vỏ não giảm sút rõ rệt so với người bình thường (có trường hợp chỉ bằng 30% so với người bình thường) Khi sử dụng thuốc chống trầm cảm loại ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin người ta nhận thấy nồng độ serotonin tại khe synap tăng lên

và hiệu quả chống trầm cảm cũng tăng rõ rệt

 Rối loạn nội tiết [27]

Nhiều nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân trầm cảm có sự thay đổi hoạt động của trục “dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận” (HPA); “ dưới đồi – tuyến yến – tuyến giáp” (HPT)

+ Sự tăng hoạt động của trục HPA: (+) HPA → tăng nồng độ cortisol trong máu→ giảm serotonin (do corticosterol làm giảm chức năng của serotonin)

+ Rối loạn hoạt động của trục HPT: (+) HPT → tăng TRH → tuyến yên tăng TSH→tăng sản xuất hormon tuyến giáp T3, T4→rối loạn cảm xúc lưỡng cực Ở 1/3 bệnh nhân trầm cảm giảm TRH → giảm TSH và thyroid trong máu

1.1.3.2 Yếu tố về tâm lý – xã hội

Các sang chấn tâm lý xảy ra do mâu thuẫn trong gia đình, bàn bè, công việc…hoặc mắc các bệnh nặng, nan y (như HIV, ung thư…) có thể gây ra stress

là yếu tố thúc đẩy bệnh hoặc tái phát bệnh [21]

Các thay đổi trong cuộc sống như: sinh con, mãn kinh, khó khãn tài chính, mất người thân, chấn thương nghiêm trọng…[66]

1.1.3.3 Bệnh lý cơ thể

Những rối loạn và tổn thương cấu trúc não như chấn thương sọ não, viêm não, u não…làm giảm ngưỡng chịu đựng stress của cơ thể, chỉ cần một stress nhỏ cũng có thể gây ra những rối loạn cảm xúc, đặc biệt là trầm cảm [65]

Bệnh trầm cảm cũng có thể là hậu quả của một số bệnh khác như: bệnh truyền nhiễm, bệnh thần kình, bệnh tăng cường adrogen ở nam, bệnh addison, bệnh tiểu đường, ung thư…[64]

1.1.4 Triệu chứng điển hình của trầm cảm [20]

RLTC là một hội chứng bệnh lý, bao gồm các triệu chứng:

 Ba triệu chứng đặc trƣng:

 Khí sắc trầm: biểu hiện sự chán nản, buồn rầu vô hạn, cảm thấy bất hạnh,

nhận thấy quá khứ hiện tại và tương lai chỉ là một màu đen tối, ảm đảm, cảm thấy mình bị thất bại, hỏng việc, bất lực, tự đánh giá bản thân thấp kém, không có khả năng, là ngõ cụt và có nguy cơ dẫn tới hành vi tự sát Nét mặt

có tính chất đặc trưng như: mắt luôn nhìn xuống, đôi khi nét mặt bất động, thờ ơ, vô cảm

 Mất mọi quan tâm thích thú: bệnh nhân cảm thấy ít thích thú, ít vui vẻ trong

các hoạt động sở thích cũ Trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không có cảm giác hài lòng với mọi thứ, ngại giao tiếp với mọi người

 Giảm năng lượng, tăng mệt mỏi và giảm hoạt động: biểu hiện bởi sự mệt

mỏi, yếu ớt, thiếu sinh lực, bệnh nhân luôn cảm giác mệt mỏi cho dù làm những việc rất nhẹ

 Bảy triệu chứng phổ biến

 Giảm sự tập trung, chú ý, giảm trí nhớ: khả năng tập trung chú ý kém, họ

không thể tập trung vào một việc cụ thể, do đó không thể ghi nhớ được

 Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin: khó khăn khi đưa ra quyết định,

người bệnh tự ti, cho mình là hèn kém, phẩm chất xấu

 Ý tưởng tội lỗi và không xứng đáng: bệnh nhân cho mình là vô dụng, phạm

nhiều tội lỗi, gây tai họa cho gia đình vì vậy muốn buông xuôi mọi việc, không dám ăn, không dám ngồi cùng bàn với người khác

 Bi quan về mọi vật xung quanh: chờ đợi một điều không tốt lành trong

tương lai

 Ý tưởng và hành vi hủy hoại, tự sát: cho rằng cái chết là cách giải quyết tốt

nhất

 Rối loạn giấc ngủ: bệnh nhân có thể mất ngủ đầu giấc, giữa giấc, cuối giấc

Khoảng 5% bệnh nhân biểu hiện ngủ nhiều

 Rối loạn ăn uống: có thể giảm hoặc tăng thèm ăn uống và thay đổi trọng

lượng cơ thể, có thể giảm cân hoặc tăng cân

 Các triệu chứng cơ thể của trầm cảm

- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, táo bón, tiêu chảy

- Rối loạn bài tiết mồ hôi

- Rối loạn kinh nguyệt

- Rối loạn khả năng tình dục: giảm hoặc mất tình dục rõ rệt

- Sụt cân

1.1.5 Phân loại mức độ trầm cảm và các thể trầm cảm theo ICD - 10 [20]

Bảng 1.1 Phân loại mức độ trầm cảm theo ICD -10

Trầm cảm nhẹ

Trầm cảm vừa

Trầm cảm nặng

Thời gian của bệnh ≥ 2 tuần ≥ 2 tuần ≥ 2 tuần

Theo ICD -10, RLTC được xếp vào các nhóm có mã sau:

 Giai đoạn trầm cảm (F32)

F32.0: Giai đoạn trầm cảm nhẹ

F32.1: Giai đoạn trầm cảm vừa

F32.2: Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần

F32.3: Giai đoạn trầm cảm nặng, kèm theo các triệu chứng loạn thần

F32.8: Các giai đoạn trầm cảm khác

F32.9: Giai đoạn trầm cảm, không biệt định

 Rối loạn trầm cảm tái diễn (F33)

F33.0: RLTC tái diễn, hiện tại là giai đoạn trầm cảm nhẹ

F33.1: RLTC tái diễn, hiện tại là giai đoạn trầm cảm vừa

F33.2: RLTC tái diễn, hiện tại là giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần

F33.3: RLTC tái diễn, hiện tại là giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần

F33.4: RLTC tái diễn, hiện đang thuyên giảm

Liệu pháp nhận thức hành vi: Mục đích của liệu pháp này là thay đổi mức

độ nhận thức của bệnh nhân RLTC về bản thân, về xung quanh và về tương lai

Liệu pháp hỗ trợ: Liệu pháp này nhằm tạo ra sự cân bằng về thực tế của

bệnh nhân và phản ứng của họ Bệnh nhân được giúp đỡ những vấn đề mà họ không thể giải quyết

Liệu pháp phân tích tâm lý: Giúp bệnh nhân chấp nhận những thay đổi do

RLTC gây ra, trong liệu pháp này nhà tâm lý đóng vai trò chủ động giúp bệnh nhân hiểu được các động cơ không ý thức và tự cải thiện các cơ chế xuất hiện bệnh

1.1.6.2 Liệu pháp hóa dược

Là liệu pháp sử dụng thuốc CTC và các thuốc hỗ trợ khác để điều trị, đây

là liệu pháp được sử dụng nhiều nhất (xem phần 1.2)

1.1.6.3 Điều trị bằng sốc điện [2],[8]

Sốc điện lần đầu tiên được sự dụng vào năm 1938 bởi 2 bác sỹ thần kinh người Italia, Ugo Cerletti và Lucio Bini Là liệu pháp đưa một dòng điện dạng xung có cường độ rất nhỏ (vài mili ampe) chạy qua vùng thái dương của bệnh nhân để xoá hết các hoạt động điện bình thường và bất thường ở não bệnh nhân Sau sốc điện vài phút, các hoạt động điện bình thường của não sẽ hồi phục, còn các hoạt động bất thường gây ra hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực, trầm cảm, hưng cảm… sẽ bị xóa bỏ, tạo điều kiện cho các hoạt động tâm lý bình thường của bệnh nhân phục hồi, sử dụng dòng điện phóng qua não (thường là ở hai thùy thái dương) nên bệnh nhân sẽ có cơn co giật kiểu động kinh điển hình với các giai đoạn co cứng (khoảng 10 giây), co giật (khoảng 2 phút), doãi mềm

và hôn mê ngắn (khoảng 3 phút) Sau đó, bệnh nhân sẽ tỉnh lại và quên hết các

sự việc xảy ra trong cơn Liệu pháp này chỉ áp dụng trong trường hợp bệnh nhân

bị RLTC nặng hoặc không đáp ứng với liệu pháp hóa dược hay liệu pháp khác

Số lần làm sốc điện: thường làm sốc điện 8 – 12 lần, có thể làm hàng ngày hoặc cách ngày Nếu sau 6 lần sốc điện mà bệnh nhân không có tiến bộ thì được coi là đã thất bại [13]

1.1.7 Nguyên tắc điều trị trầm cảm [4],[25]

- Phải phát hiện sớm, chính xác trạng thái trầm cảm

- Phải xác định được mức độ trầm cảm đang có ở người bệnh (nhẹ, trung bình hay nặng, triệu chứng có nguy cơ tự sát)

- Phải xác định rõ nguyên nhân gây ra trầm cảm, phải phát hiện có hay không biểu hiện của ý tưởng hoặc hành vi tự sát để kịp thời xử lý tích cực

- Phải chỉ định kịp thời các thuốc chống trầm cảm, biết chọn lựa đúng tác dụng của thuốc, loại thuốc, liều lượng, cách dùng thích hợp với từng người bệnh

- Phải biết chỉ định kết hợp với thuốc chống loạn thần và thuốc bình thần trong những trường hợp cần thiết

- Sốc điện (ECT) cần được sử dụng trong các trường hợp: trầm cảm nặng có ý tưởng hành vi tự sát dai dẳng hoặc trầm cảm kháng thuốc, trầm cảm kèm loạn thần

- Tránh sử dụng thuốc chống trầm cảm nhóm IMAO cũ vì có nhiều biến chứng

do có nhiều tương tác với các thuốc khác và tương tác có hại với nhiều thực phẩm chứa tyrosin như bơ, pho mát, nước uống có gas, có thể gây biến chứng nguy hiểm

- Đi đôi với điều trị trầm cảm bằng thuốc, còn cần phải sử dụng liệu pháp tâm

lý như liệu pháp nhận thức, hành vi, giải thích hợp lý, thông cảm, chia sẻ, chống stress

- Khi điều trị trầm cảm có kết quả, cần được điều trị củng cố (continuation phase) thời gian tối thiểu 6 tháng để loại trừ hết các triệu chứng bệnh còn lại

và tránh tái phát và điều trị duy trì (maintenance phase) từ 12 – 36 tháng hoặc dài hơn cho những người có nguy cơ tái phát cao ( ví dụ như những người trẻ hơn 40 tuổi có từ 2 giai đoạn trầm cảm trở lên, hay những người bất kỳ lứa tuổi nào có từ 3 giai đoạn bệnh trở lên) nhằm mục đích tránh tái diễn một giai đoạn trầm cảm mới và tự sát

- Giáo dục bệnh nhân và hệ thống hỗ trợ họ liên quan đến việc chậm đáp ứng điều trị (thường 2 – 4 tuần) và tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị

1.2 ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM BẰNG THUỐC

1.2.1 Thuốc chống trầm cảm

 Nguyên tắc sử dụng thuốc trong điều trị trầm cảm [23],[35]

- Nên bắt đầu với liều thấp và tăng liều theo mức độ đáp ứng

- Với một người mới bắt đầu dùng thuốc CTC lần đầu mà những người này không được xem xét là có nguy cơ tăng tự sát thì theo dõi nguy cơ này 2 tuần mỗi lần còn những người mà có biểu hiện ý tưởng hành vị tư sát hay những người trẻ dưới 30 tuổi thì cần phải giám sát thường xuyên hơn 1 tuần một lần

- Không sử dụng thuốc chống trầm cảm thường xuyên để điều trị trong trường hợp trầm cảm nhẹ, bởi vì nguy cơ lớn hơn lợi ích Nhưng xem xét với những trường hợp sau:

+ Tiền sử bị trầm cảm vừa và nặng

+ Các triệu chứng trầm cảm nhẹ (ít hơn 5 triệu chứng trầm cảm) nhưng kéo dài (ít nhất 2 năm)

+ Các triệu chứng trầm cảm nhẹ vẫn còn sau khi đã có sự can thiệp

- Đối với trầm cảm nhẹ đến vừa không đáp ứng với những biện pháp can thiệp ban đầu (liệu pháp tâm lý, thay đổi lối sống…) thì nên bắt đầu với một thuốc chống trầm cảm (thông thường lựa chọn thuốc thuộc nhóm SSRI vì hiệu quả thì tương đương với các thuốc chống trầm cảm khác nhưng ít tác dụng không mong muốn hơn) hoặc bằng liệu pháp tâm lý cao hơn (liệu pháp nhận thức hành vi, liệu pháp giao tiếp)

- Nếu không cải thiện được các triệu chứng trầm cảm sau 4- 8 tuần điều trị cần kiểm tra lại việc sử dụng thuốc có đều đặn và đúng liều không

- Khi dừng thuốc CTC phải giảm liều dần dần, thường trên 4 tuần, đặc biệt với những thuốc có thời gian bán thải ngắn hơn (paroxetine, venlafaxine)

- Khi đổi sang thuốc CTC khác cần chú ý có tương tác thuốc xảy ra:

+ Từ Fluoxetin đến 1 thuốc CTC khác cần chú ý vì fluoxetin có thời gian bán thải dài (khoảng 1 tuần)

+ Từ fluoxetin hoặc paroxetine sang TCAs, bởi vì cả 2 thuốc này ức chế chuyển hóa của TCAs do đó bắt đầu bằng liều thấp với TCAs được yêu cầu đặc biệt là đối với fluoxetin bởi vì nó có thời gian bán thải dài

+ Các thuốc SSRI sang IMAO vì tăng nguy cơ hội chứng serotonin

+ Từ IMAO sang thuốc khác phải nghỉ ít nhất 2 tuần

 Lựa chọn thuốc chống trầm cảm

Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm nói chung là như nhau giữa các nhóm

và trong cùng một nhóm, việc lựa chọn thuốc CTC ban đầu chủ yếu dựa các yếu tố: tiền sử của bệnh nhân với thuốc lần trước (khả năng đáp ứng, dung nạp, tác dụng không mong muốn), đặc điểm dược động học của thuốc (như thời gian bán thải, hoạt động lên hệ enzyme cytochrome P450, tương tác với thuốc khác), sự sẵn có của thuốc, các tác dụng không mong muốn cấp tính và lâu dài của thuốc, độc tính khi vượt quá liều, kinh nghiệm sử dụng của bác sỹ, giá thuốc….[23],[73]

Đối với hầu hết bệnh nhân, một chất ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin

có chọn lọc (SSRI), chất ức chế tái hấp thu serotonin - norepinephrine (SNRI), mirtazapine, hoặc bupropion là tối ưu Nói chung, việc sử dụng các chất ức chế không chọn lọc monoamin oxidase (IMAO) (ví dụ, phenelzine, tranylcypromine, isocarboxazid) nên được giới hạn, trong trường hợp bắt buộc phải sử dụng (không đáp ứng với phương pháp điều trị khác) thì cần thiết phải có chế độ ăn kiêng với các loại thực phẩm có tiềm năng tương tác thuốc với nhóm thuốc này [23]

- Desvenlafaxine

- Duloxetine

- Milnacipran

- Venlafaxine Trầm cảm 4

vòng và 1 vòng (Tetracyclics &

chế 5- HT2

- Nefazodone

- Trazodone

1.2.2 Thuốc chống loạn thần

Trong điều trị trầm cảm các thuốc CLT thế hệ II thường phối hợp với các thuốc CTC trong những trường hợp bệnh nhân không đáp ứng đủ với liệu pháp CTC đơn độc, trầm cảm kháng trị hoặc phối hợp điều trị trong những trường hợp trầm cảm kèm loạn thần [23],[35] Các thuốc thế hệ II thường được ưu tiên

sử dụng hơn thế hệ I do tác dụng phụ gây hội chứng ngoại tháp của thế hệ II ít hơn thế hệ I Ngoài ra nhóm thế hệ I có nguy cơ rồi loạn vận động muộn cao hơn thế hệ II [31] Tuy nhiên các tác dụng phụ về rối loạn chuyển hóa của các thuốc thế hệ II cần phải xem xét

Khi kê đơn với một thuốc chống loạn thần cần giám sát cân nặng, lipid, đường máu và các TDKMM khác (rối loạn ngoại tháp, liên quan với prolactin [35] Chưa có hướng dẫn về liều dụng cụ thể của các thuốc CLT khi phối hợp điều trị trầm cảm, tuy nhiên theo khuyến cáo của WFSBP thì liều các thuốc CLT được dùng thấp hơn so với liều điều trị tâm thần phân liệt [73]

1.2.3 Thuốc bình thần

Trầm cảm kèm mất ngủ, lo âu một cách nặng xem xét lựa chọn thêm thuốc bình thần (buspirone, benzodiazepines, và selective gamma-aminobutyric acid (GABA), zolpidem, eszopiclone) [23] Trong trường hợp phối hợp với benzodiazepines không nên sử dụng quá 2 tuần vì nguy cơ lệ thuộc thuốc [35]

1.2.4 Thuốc bổ

Ngoài ba nhóm thuốc trên, trong thực tế bệnh nhân RLTC nội trú còn được dùng thêm một số thuốc có tác dụng hỗ trợ Gồm các thuốc bổ sung vitamin, chất khoáng, thuốc bổ gan, tăng sức đề kháng v.v

1.3 MỘT SỐ THUỐC CỤ THỂ

1.3.1 Amitriptylin [3]

 Tác dụng và cơ chế

Chống trầm cảm: Cơ chế tác dụng của amitriptylin là ức chế thu hồi

noradrenalin và serotonin về các hạt dữ trữ ở ngọn dây thần kinh, làm tăng nồng

độ các chất này ở khe synap, làm tăng đáp ứng với receptor ở màng sau synap

 Trên thần kinh thực vật:

+ Hệ giao cảm: liều thấp, thuốc ức chế thu hồi noradrenalin, gây kích thích giao cảm, làm tăng hoạt động của tim, tăng huyết áp Liều cao, thuốc gây hủy α- adrenergic làm giảm lưu lượng tim, giãn mạch, hạ huyết áp Ngoài ra, còn có tác

dụng chống loạn nhịp tim

+ Hệ phó giao cảm: thuốc ức chế hệ muscarinic giống atropin, gây giãn đồng tử, giảm tiết dịch

Không được dùng đồng thời với các chất ức chế monoamin oxydase

Không dùng trong giai đoạn hồi phục ngay sau nhồi máu cơ tim

 Tác dụng không mong muốn (ADR)

Thường gặp, ADR > 1/100

Toàn thân: An thần quá mức, mất định hướng, ra mồ hôi, tăng thèm ăn, chóng mặt, đau đầu

Tuần hoàn: Nhịp nhanh, đánh trống ngực, thay đổi điện tâm đồ (sóng T

dẹt hoặc đảo ngược), bloc nhĩ thất, hạ huyết áp thế đứng

Nội tiết: Giảm tình dục, liệt dương

Tiêu hóa: Buồn nôn, táo bón, khô miệng, thay đổi vị giác

Thần kinh: Mất điều vận

Mắt: Khó điều tiết, mờ mắt, giãn đồng tử

 Liều lượng và cách dùng

Nên bắt đầu với liều thấp và tăng liều từ từ

Ðối với người bệnh điều trị tại bệnh viện: Liều ban đầu lên đến 100

mg/ngày, cần thiết có thể tăng dần đến 200 mg/ngày, một số người cần tới 300

mg Người bệnh cao tuổi và người bệnh trẻ (thiếu niên) dùng liều thấp hơn, 50 mg/ngày, chia thành liều nhỏ

Phối hợp thuốc tiêm và thuốc viên: Một số trường hợp có thể bắt đầu điều trị bằng thuốc tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch trong khoảng 1 tuần, liều ban đầu:

20 - 30 mg/lần, 4 lần/ngày Tác dụng do tiêm tỏ ra nhanh hơn uống Sau đó chuyển sang thuốc uống, càng sớm càng tốt

Hướng dẫn điều trị cho trẻ em:

Tình trạng trầm cảm: Không nên dùng thuốc cho trẻ em dưới 12 tuổi (do thiếu kinh nghiệm)

Thiếu niên: Liều ban đầu: 10 mg/lần, 3 lần/ngày và 20 mg lúc đi ngủ Cần thiết có thể tăng dần liều, tuy nhiên liều thường không vượt quá 100 mg/ngày

 Tương tác thuốc

Tương tác giữa các thuốc chống trầm cảm 3 vòng với chất ức chế monoamin oxidase là tương tác có tiềm năng gây nguy cơ tử vong

Phối hợp với phenothiazin gây tăng nguy cơ lên cơn động kinh

Vì các thuốc chống trầm cảm 3 vòng ức chế enzym gan, nếu phối hợp với các thuốc chống đông, có nguy cơ tăng tác dụng chống đông lên hơn 300%

Các hormon sinh dục, thuốc tránh thai uống làm tăng khả dụng sinh học của các thuốc chống trầm cảm 3 vòng

Với levodopa, tác dụng kháng cholinergic của các thuốc chống trầm cảm

có thể làm dạ dày tống thức ăn chậm, do đó làm giảm khả dụng sinh học của levodopa

Cimetidin ức chế chuyển hóa các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, làm tăng nồng độ các thuốc này trong máu có thể dẫn đến ngộ độc

Clonidin, guanethidin hoặc guanadrel bị giảm tác dụng hạ huyết áp khi sử dụng đồng thời với các thuốc chống trầm cảm 3 vòng

1.3.2 Haloperidol [3],[15]

 Tác dụng dược lý

Ức chế trạng thái kích thích tâm thần vận động, ức chế mạnh thao cuồng Gắn vào receptor D2 mạnh hơn khoảng 16 lần so với vào 5HT2

Ức chế mạnh hoang tưởng, làm mất ảo giác nhanh, tác dụng an thần, chống lo âu với liều thấp

 Chỉ định

Các trạng thái kích động tâm thần - vận động nguyên nhân khác nhau (trạng thái hưng cảm, cơn hoang tưởng cấp, mê sảng, run do rượu); các trạng thái loạn thần mạn tính (hoang tưởng mạn tính, hội chứng paranoia, hội chứng paraphrenia, bệnh tâm thần phân liệt); trạng thái mê sảng, lú lẫn kèm theo kích động; hành vi gây gổ tấn công; các bệnh tâm căn và cơ thể tâm sinh có biểu hiện

lo âu (dùng liều thấp)

 Tác dụng không mong muốn(ADR)

Hội chứng ngoại tháp xảy ra ở 40 - 70% số người bệnh được điều trị Haloperidol có thể làm tăng nồng độ prolactin trong huyết tương tùy thuộc vào liều dùng

Thường gặp, ADR >1/100

Ðau đầu, chóng mặt, trầm cảm và an thần Triệu chứng ngoại tháp với rối loạn trương lực cấp, hội chứng ngoại tháp, ngồi nằm không yên Loạn vận động xảy ra muộn khi điều trị thời gian dài

có hiệu quả

Bệnh loạn thần và các rối loạn hành vi kết hợp

Người lớn: Ban đầu 0,5 mg - 5 mg, 2 - 3 lần/24 giờ Liều được điều chỉnh dần khi cần và người bệnh chịu được thuốc Trong loạn thần nặng hoặc người bệnh kháng thuốc, liều có thể tới 60 mg một ngày, thậm chí 100 mg/ngày Liều giới hạn thông thường cho người lớn: 100 mg

Trẻ em: Dưới 3 tuổi: Liều chưa được xác định, từ 3 - 12 tuổi (cân nặng 15

- 40 kg): Liều ban đầu 25 - 50 microgam/kg (0,025 - 0,05 mg/kg) mỗi ngày, chia làm 2 lần Có thể tăng rất thận trọng, nếu cần Liều tối đa hàng ngày 10 mg (có thể tới 0,15 mg/kg)

Người cao tuổi: 500 microgam (0,5 mg) cho tới 2 mg, chia làm 2 - 3 lần/ngày

Liều giới hạn kê đơn thông thường cho người lớn: 300 mg (base) mỗi tháng

 Chỉ định

Liều thấp (≤600mg): tình trạng mất nghị lực, loạn thần

Liều cao (> 600mg): các rối loạn tâm thần cấp tính: tâm thần phân liệt,

thao cuồng, ảo giác

 Tác dụng không mong muốn

Rối loạn nội tiết và chuyển hóa: tăng tiết sữa, tăng cân

Thần kinh: loạn vận động, cứng hàm, xoay mắt, hội chứng ngoài bó tháp, ngủ gà

Tim mạch: tụt huyết áp khi đứng

1.3.4 Risperidon[3],[15]

 Dƣợc lý và cơ chế tác dụng[15]

Risperidon là một thuốc chống loạn thần loại benzisoxazol, có tác dụng đối kháng chọn lọc với thụ thể serotonin typ 2 (5 HT2) và thụ thể dopamin typ 2 (D2) thuộc nhóm CLT thế hệ II Một tác dụng cân bằng giữa sự đối kháng với thụ thể 5HT2 và D2 có tác dụng tốt chống những triệu chứng "dương tính" [ảo giác, ý nghĩ không bình thường, sự thù địch, phản ứng dạng suy đoán (paranoia)], và chống những triệu chứng "âm tính" (rời rạc về tâm thần, mất sự đồng cảm, mất hành vi xã hội, mất hoạt động về lời nói),

 Chỉ định [15]

Risperidon được chỉ định để điều trị bệnh loạn tâm thần cấp và mạn (có cả triệu chứng âm và dương) Khi quyết định dùng risperidon dài ngày, thầy thuốc cần định kỳ đánh giá lại về hiệu lực của thuốc với từng người bệnh

 Chống chỉ định [15]

Người bệnh dùng quá liều barbiturat, chế phẩm có thuốc phiện hoặc rượu

Có tiền sử mẫn cảm với chế phẩm

 Tác dụng không mong muốn (ADR)

Với liều điều trị (4-6mg/ngày) rất ít gây triệu chứng ngoài bó tháp [15].Thường gặp, ADR > 1/100 [3]

Thần kinh trung ương: Chóng mặt, tăng kích thích, lo âu, ngủ gà, triệu chứng ngoại tháp, nhức đầu, hội chứng Parkinson; Tiêu hóa: Táo bón, buồn nôn, nôn, khó tiêu, đau bụng, chán ăn, tăng tiết nước bọt, đau rang; Hô hấp: Viêm mũi, ho, viêm xoang, viêm họng, khó thở; Da: Ban, da khô, tăng tiết bã nhờn.

Thần kinh - cơ - xương - khớp: đau khớp; tim mạch: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư thế; mắt: nhìn mờ

 Chống chỉ định

Phụ nữ cho con bú, tiêm, nhồi máu cơ tim cấp tính, đau thắt ngực không

ổn định, hạ huyết áp nặng hoặc chậm nhịp tim, hội chứng xoang bệnh, phẫu thuật tim gần đây

 Liều dùng:

Người lớn từ 18 tuổi trở lên 5 – 20mg/ngày, liều tối đa 20 mg/ngày Người già liều ban đầu 2,5 – 5mg, có thể tăng thêm 2,5 – 5 mg sau 2h nếu cần tiếp, liều tối đa 20mg/ngày

1.3.6 Diazepam [3]

 Tác dụng và cơ chế

Diazepam là thuốc hướng thần thuộc nhóm 1,4 benzodiazepin Diazepam gắn với các thụ thể đặc hiệu trên hệ thần kinh trung ương và ngoại vi Thụ thể

benzodiazepin trên hệ thần kinh trung ương có liên quan với thụ thể của hệ thống dẫn truyền GABA Sau khi gắn với thụ thể benzodiazepin, thuốc làm tăng tác dụng ức chế của hệ dẫn truyền GABA do đó thuốc có tác dụng an thần gây ngủ, làm giảm căng thẳng, kích động, lo âu Diazepam còn có tác dụng giãn cơ, chống

co giật

 Chỉ định

Diazepam được sử dụng trong những trạng thái lo âu, kích động, mất ngủ, các trường hợp cơ co cứng do não hoặc thần kinh ngoại biên, co giật Tiền mê trước khi phẫu thuật

 Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn phổ biến và phụ thuộc vào liều sử dụng Người già nhạy cảm hơn so với người trẻ Phần lớn các tác dụng không mong muốn là an thần gây ngủ với tỷ lệ 4 - 11% Tác dụng an thần gây ngủ sẽ giảm nếu tiếp tục điều trị trong một thời gian Ngoài ra có thể có chóng mặt, đau đầu, khó tập trung tư tưởng, mất điều vận, yếu cơ Các tác dụng như: phản ứng kích động, hung hăng, ảo giác, dị ứng ngoài da, vàng da, độc tính với gan, transaminase tăng, phosphatase kiềm tăng hiếm gặp hơn

 Liều lƣợng và cách dùng

Khi điều trị liên tục và đạt được tác dụng mong muốn thì nên dùng liều thấp nhất Ðể tránh nghiện thuốc (không nên dùng quá 15 - 20 ngày)

Viên nén: Ðiều trị lo âu ở người lớn, bắt đầu từ liều thấp 2 - 5 mg/lần, 2 -

3 lần/ngày Tuy nhiên trong trường hợp lo âu nặng, kích động có thể phải dùng liều cao hơn nhiều Trường hợp có kèm theo mất ngủ: 2 - 10 mg/ngày, uống trước khi đi ngủ Người già và người bệnh yếu ít khi dùng quá 2 mg

 Tương tác thuốc

Diazepam làm tăng tác dụng của các thuốc ức chế thần kinh khác, vì vậy nên thận trọng khi sử dụng đồng thời hai loại thuốc này Dùng phối hợp với barbiturat, alcol hoặc các thuốc ức chế thần kinh khác sẽ làm tăng nguy cơ gây

ức chế hô hấp Khi dùng cùng thuốc giảm đau gây ngủ, liều của thuốc ngủ phải giảm ít nhất 1/3 và tăng dần từng lượng nhỏ khi cần thiết

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là bệnh án và người nhà của bệnh nhân đã được chẩn đoán là mắc bệnh trầm cảm theo ICD – 10 điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần tỉnh Nghệ An trong năm 2013

2.1.1 Tiểu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán là giai đoạn trầm cảm (F32) và giai đoạn trầm cảm tái diễn (F33) theo ICD – 10

- Bệnh án có lưu số điện thoại liên lạc với người nhà của bệnh nhân

- Thời gian điều trị tối thiểu là 1 tuần

- Tuổi: trên 16 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tổn thương thực thể não: chấn thương sọ não, u não

- Bệnh nhân bị động kinh, bệnh nhân nghiện ma túy, rượu

- Phụ nữ có thai và cho con bú

- Những người mắc bệnh gan, thận nặng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô tả hồi cứu: Số liệu được thu thập lại thông qua phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1) cho từng bệnh nhân về:

 Đặc điểm bệnh nhân

 Tình hình điều trị

 Kết quả theo dõi và điều trị ở 2 thời điểm trước và sau khi ra viện

- Phỏng vấn qua số điện thoại được ghi lại trong bệnh án với người nhà của

bệnh nhân, theo phiếu phỏng vấn (phụ lục 4) để khai thác tình hình sử dụng thuốc và một số nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau khi ra viện ít nhất là 6 tháng Phiếu phỏng vấn (phụ lục 4) được thông qua ý kiến của lãnh đạo BV tâm thần tỉnh Nghệ An, cho phép được phỏng vấn

2.2.2 Cỡ mẫu

Chúng tôi lấy cỡ mẫu là bệnh án của toàn bộ bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như trên trong năm 2013

Quy trình lấy mẫu

1 Lấy danh sách BN chẩn đoán là F32 và F33 và có thời gian điều trị tối thiểu

là 1 tuần từ sổ ghi chép thông tin bệnh nhân điều trị tại bệnh viện trong năm

2013 tại phòng Kế hoạch tổng hợp

2 Phân nhóm BN theo thứ tự chữ cái đầu của mã bệnh án (Mã A, …Mã V)

3 Rút hồ sơ bệnh án từ giá lưu trữ

4 Đọc thông tin trong bệnh án loại những bệnh án nào không có số điện thoại liên lạc, những bệnh nhân có bệnh lý động kinh, nghiện rượu, ma túy, tổn thương thực thể não, phụ nữ có thai và cho con bú

5 Từ các bệnh án được lựa chọn, tiến hành gọi điện theo số điện thoại ghi trong bệnh án, để phỏng vấn người nhà bệnh nhân theo phiếu phỏng vấn (phụ lục 4)

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

1- Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm chung: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, nơi cư trú, tình trạng hôn nhân

- Đặc điểm bệnh tật: Tiền sử mắc bệnh tâm thần của gia đình bệnh nhân, tiền

sử điều trị trước khi nhập viện, bệnh lý mắc kèm, triệu chứng bệnh, các thể lâm sàng của RLTC theo ICD – 10

2- Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị RLTC

- Các liệu pháp điều trị

- Liều dùng của các thuốc được sử dụng

- Các phác đồ đầu tiên được lựa chọn

- Sự thay đổi các phác đồ

- Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định thuốc phù hợp với khuyến cáo của WFSBP - 2013

- Đánh giá hiệu quả điều trị

 Mức độ RLTC theo thang Beck trước khi nhập viện và trước khi ra viện

 Mức độ RLLA theo thang Zung trước khi nhập viện và trước khi ra viện

 Thời gian nằm viện trung bình

- Tần suất và mức độ tương tác thuốc

- Sự thay đổi men gan trước và sau điều trị

- Đánh giá điều trị củng cố (continuation phase) sau khi ra viện và tìm hiểu nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau khi ra viện qua phiếu phỏng vấn

2.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả

 Đánh giá tính hợp lý về chỉ định và liều dùng của các thuốc CTC và thuốc phối

hợp:

- Đánh giá chỉ định dựa vào khuyến cáo của WFSBP – 2013 [73]

Điều trị lần đầu Chiến lƣợc tiếp theo

First – line Second - line

1- Tăng liều 2- Đổi sang thuốc khác: sang nhóm khác ( SSRIs => TCAs Đổi trong cùng 1 nhóm: (SSRIs => SSRIs) 3- Phối hợp thêm 1 thuốc CTC ở nhóm khác (SSRIs vơi Mirtazapin) 4- Phối hợp với 1 thuốc khác ( Lithium, thyroid hormone, ATK): phối hợp thêm lithium, quetiapin, aripiprazol

là lựa chọn tốt nhất hiện nay

5- Phối hợp liệu pháp CTC với LP tâm lý 6- Phối hợp thuốc + ECT

Nhẹ

F32.0 F33.0

SSRIs Hoặc

Trung

bình

F32.1 F33.1

Nặng

F32.2 F33.2

TCAs hoặc SSRIs, hoặc SNRI Nặng

có loạn

thần F32.3

F33.3

Phối hợp CTC + ATK Hoặc ECT

- Đánh giá về liều dùng của thuốc CTC, CLT, BT và thời gian sử dụng của thuốc BT [3], [62], [73]

Bảng 2.2 Bảng hướng dẫn liều của các thuốc CTC, CLT, BT và thời gian sử

 Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang Beck [26] (Phụ lục 2)

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ RLTC theo thang Beck