Rất nhiều nghiên cứu ở trong nước và nước ngoài về trầm cảm cho thấy tỷ lệ mắc ở nữ cao hơn nam. Ở Bắc Mỹ khi nghiên cứu về dịch tễ học trầm cảm cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3 – 5% còn ở nữ là 8 – 10 % [48]. Ở Mỹ trong một nghiên cứu dịch tễ học trầm cảm tỷ lệ mắc cả cuộc đời của nữ 17,10 % cao hơn của nam 9,01% [34]. Trong một nghiên cứu khác về dịch tễ học về phụ nữ và trầm cảm cho thấy tỷ lệ mắc nữ/nam là 2/1 [42].
Các nghiên cứu trong nước của Trần Viết Nghị, Tô Thanh Phương, Nguyễn Thanh Hải, Phan Thùy Anh, Nguyễn Thanh Tuân Phong cũng có tỷ lệ nữ mắc nhiều hơn nam [1], [7], [11], [18], [19].
Trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trên, tỷ lệ nữ/ nam = 1,3/1.
Tuy nhiên, nguyên nhân của sự khác biệt giới tính này vẫn chưa rõ ràng. Một số nhà nghiên cứu cho rằng yếu tố sinh học như sự khác biệt di truyền có thể giải thích cho sự khác biệt giới tính [22], [61]. Những người khác đưa ra giả thuyết rằng sự khác biệt có thể do liên quan đến việc chẩn đoán. Ví dụ, phụ nữ có thể báo cáo triệu chứng trầm cảm thường xuyên hơn so với nam giới, dẫn đến tỷ lệ nữ cao hơn [56]. Giả thuyết khác cho rằng yếu tố tâm lý xã hội có thể có một tác động khác nhau ở phụ nữ hơn ở nam giới [42].
56
4.1.3. Về nghề nghiệp, nơi cƣ trú
Việc xác định nghề nghiệp, nơi cư trú của bệnh nhân trầm cảm có ý nghĩa quan trọng trong việc giáo dục, tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân hợp lý để đảm bảo tuân thủ điều trị, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Ví dụ đối với đối tượng nông dân, nhận thức họ về bệnh cũng như việc điều trị hạn chế hơn so với các đối tượng khác, do đó các cán bộ y tế cần có phương pháp tư vấn giúp họ hiểu hơn về việc phải tuân thủ điều trị, giúp họ nhận biết được những tiến triển của bệnh trong quá trình điều trị cũng như các tác dụng phụ có thể xảy ra … để họ hiểu và sử dụng thuốc đều đặn hạn chế được tái phát bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân mắc trầm cảm là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất có 67 trường hợp chiếm 65,05%, theo Tô Thanh Phương, Phan Thùy Anh, Nguyễn Thanh Tuấn Phong cũng cho kết quả tương tự [19],[1],[18]. Theo chúng tôi, tỷ lệ nông dân bị trầm cảm cao phải nhập viện là do một số yếu tố sau:
Nước ta là một nước nông nghiệp cho nên tỷ lệ nông dân chiếm đa số so với các nghề khác. Nhận thức của người nông dân hiện nay về các bệnh rối loạn tâm thần vẫn còn thấp, mang nặng đầu óc mê tín, vì thế đại đa số người thân của BN cho là họ bị ma ám cho nên họ thường đi cúng bái, lập đền thờ, uống thuốc cây cỏ, một thời gian dài trước khi vào viện, nhiều gia đình khác do nhà xa, điều kiện kinh tế khó khăn nên họ cũng cho bệnh nhân uống thuốc cây cỏ, cúng bái… đến khi bệnh vẫn không đỡ thì khi đó họ mới đưa bệnh nhân vào viện, doo đó tỷ lệ bệnh nhân phải vào viện cao. Lý do nữa cũng có thể là liên quan đến thu nhập, theo một cuộc khảo sát thì cho thấy những người có thu nhập thấp (51%) bị trầm cảm cao hơn những người có thu nhập trung bình (35%) và cao (14%) [52]. Theo Đặng Hoàng Hải (2000), khảo sát trầm cảm tại TP HCM tỷ lệ trầm cảm ở người có thu nhập thấp là 13,3%, thu nhập trung bình là 5,6% và thu nhập cao là 6,8% [10].
57
Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chủ yếu sống ở nông thôn (77,67%), là do nông dân có tỷ lệ mắc trầm cảm trong mẫu nghiên cứu là cao nhất, mà đối tượng này chủ yếu là sống ở vùng nông thôn. Việc khảo sát vùng cư trú của bệnh nhân cũng có thể ảnh hưởng rất nhiều đến hiệu quả điều trị, thông thường các bệnh viện chủ yếu chỉ tập trung ở vùng thành thị, do đó những trường hợp ở nông thôn khi ra viện thường có tâm lý ngại đi khám do nhà xa, cũng khiến cho nhiều bệnh nhân bỏ điều trị sớm hớn, dẫn đến khả năng tái phát bệnh cao hơn.
4.1.4. Trình độ văn hóa
Số BN có trình độ trung học cơ sở chiếm tỷ lệ cao nhất (34,95%), trung học phổ thông 31,07%, trình độ Đại học – cao đẳng (13,59%). Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác [1], [19], [16].
Trong nghiên cứu của chúng tôi những trường hợp có trình độ Đại học – cao đẳng mắc trầm cảm là do căng thẳng, áp lực trong học tập dẫn đến hậu quả mắc bệnh.
4.1.5. Tình trạng hôn nhân
Mặc dù nhiều nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của trầm cảm đều cho rằng, tình trạng hôn nhân không thuận lợi (ly hôn, ly thân) là một trong những yếu tố tăng nguy cơ tỷ lệ trầm cảm [55] hay kết hôn làm giảm tỷ lệ mắc trầm cảm [47]. Điều này có thể do khi một cuộc hôn nhân hạnh phúc họ có sự hỗ trợ, sẽ chia lẫn nhau về mặt trong cuộc sống, giảm được các gánh nặng hay căng thẳng trong cuộc sống, do đó những người lập gia đình có thể hạnh phúc hơn, hài lòng với cuộc sống hơn và ít bị trầm cảm hơn những người chưa lập gia đình.
Nhưng trong nghiên cứu chúng tôi lại ngược lại, tỷ lệ có gia đình mắc trầm cảm (68,93%) cao hơn nhóm chưa có gia đình (29,13%). Ly hôn chỉ có 2 trường hợp (1,94%), ly thân không có trường hợp nào. Điều này cũng phù hợp, vì mẫu nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện chứ không phải là một nghiên cứu tìm mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với trầm
58
cảm trong cộng đồng. Hơn nữa trong nghiên cứu của chúng tôi lứa tuổi trung bình là 40,12 ± 15,87 tuổi, đây cũng là lứa tuổi thường đã lập gia đình. Mặt khác, ở nước ta số người sống độc thân, ly hôn, ly thân không nhiều như ở các nước phát triển, lại có truyền thống sống theo gia đình, nhiều gia đình sống chung tới 3 đến 4 thế hệ và có nhiều mối quan hệ ràng buộc về tình cảm, sống vị tha, thủy chung, tình làng nghĩa xóm, đặc biệt là phụ nữ thường hy sinh bản thân cho chồng con. Do đó lý giải được tại sao tỷ lệ những bệnh nhân có gia đình cao hơn bệnh nhân chưa có gia đình, và tỷ lệ bệnh nhân ly hôn, ly thân chiếm tỷ lệ thấp như vậy. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một số kết quả các các tác giả nghiên cứu trên các bệnh nhân điều trị nội trú trong nước [1],[12],[16],[19].
4.1.6. Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần
Mặc dù nhiều nghiên cứu cho thấy những người có tiền sử gia đình mắc bệnh tâm thần có nguy cơ mắc trầm cảm cao hơn 3 lần so với những người không có tiền sử gia đình[12],[60]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có gia đình không bị trầm cảm có 89 trường hợp (86,41%) cao hơn so với nhóm bệnh nhân có gia đình mắc bệnh tâm thần 14 trường hợp (13,59%), kết quả này cũng phù hợp với Phan Thùy Anh, nghiên cứu trên bệnh nhân điều trị nội trú, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử sử gia đình mắc tâm thần chiếm tỷ lệ 5,4% thấp hơn số bệnh nhân không có tiền sử gia đình mắc tầm thần chiếm tỷ lệ 94,6% [1]. Điều này chứng tỏ, trong nhóm nguy cơ mắc bệnh ở mẫu nghiên cứu của chúng tôi có thể do nhiều yếu tố khác như: môi trường, xã hôi…Trong 14 trường hợp bệnh nhân có tiền sử người trong gia đình mắc bệnh tâm thần thì số bệnh nhân có mối quan hệ ruột thịt 10 trường hợp (71,43%) cao hơn nhóm có mối quan hệ họ hàng chỉ có 4 trường hợp (28,57%), theo Tô Thanh Phương, nghiên cứu trên bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú cho thấy số bệnh nhân có mối quan hệ ruột thịt chiếm tỷ lệ 15,84% cao hơn số bệnh nhân có quan hệ họ hàng chiếm tỷ lệ 2,97%[19].
59
Tuy nhiên, do mẫu nghiễn cứu của chúng tôi chưa nhiều và chỉ là bệnh nhân điều trị nội trú, do đó để khẳng định được tiền sử bệnh tâm thần của gia đình có liên quan tới trầm cảm hay không cần có nghiên cứu với số lượng mẫu lớn hơn và khảo sát trong cộng đồng thì kết quả chính xác hơn.
4.1.7. Tiền sử điều trị của bệnh nhân
Trong số 99 bệnh án có ghi nhận tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, có 59 trường hợp (57,28%) đã từng điều trị trầm cảm trước thời điểm nhập viện và 40 bệnh nhân (38,83%) là điều trị nội trú lần đầu. Kết quả này của chúng tôi cho thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân tái phát trầm cảm là khá cao. Nhiều tác giả đã chứng minh được rằng số lượng các giai đoạn trầm cảm trước đây tạo thuận lợi cho một giai đoạn trầm cảm sau này, gần 50 – 60 % các bệnh nhân có một giai đoạn trầm cảm sẽ có giai đoạn trầm cảm thứ 2, các bệnh nhân đã có 2 giai đoạn trầm cảm thì có 70% khả năng sẽ có giai đoạn thứ 3, các bệnh nhân đã có 3 giai đoạn thì có 90 % sẽ có giai đoạn thứ 4 [13]. Trong nhóm chưa điều trị, chủ yếu là những bệnh nhân mới bị một thời gian ngắn (1- 3 tháng), do các triệu chứng còn nhẹ, bệnh nhân chỉ ở nhà uống các thuốc bổ não, thuốc cây cỏ, hoặc cúng bái, chỉ khi triệu chứng nặng lên họ mới đến bệnh viện khám và điều trị. Trong nhóm đã điều trị chủ yếu là do thời gian mắc bệnh kéo dài (vài năm trở lên) có từng đợt tái phát.
4.1.8. Bệnh lý mắc kèm
Mặc dù bệnh mắc kèm trong nghiên cứu gặp ít tổng cộng tất cả có 10/103 trường hợp, tuy nhiên việc xác định có bệnh mắc kèm hay không trong điều trị trầm cảm rất quan trọng, vì nó quyết định sự cân nhắc lựa chọn thuốc sao cho ít tác dụng phụ nhất và có biện pháp khắc phục tương tác thuốc nếu có. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp cao huyết áp đều dùng thuốc amlodipin, thuốc này cũng không tương tác với các thuốc khác trong mẫu nghiên cứu. 2 trường hợp tiểu đường typ II, đang sử dụng viên phối hợp metformin
60
+ glybenclamid, cả 2 thuốc này tương tác nhẹ hoặc không có ý nghĩa tương tác với các thuốc điều trị trầm cảm trong mẫu nghiên cứu.
Các trường hợp khác không rõ dùng thuốc gì trước nhập viện, trong quá trình nằm viện không thấy dùng thuốc. Nhìn chung các thuốc dùng điều trị các bệnh mắc kèm cho bệnh nhân trong nghiên cứu không có tương tác với thuốc điều trị trầm cảm trong mẫu nghiên cứu.
4.1.9. Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm theo phân loại bệnh ICD -10
Việc xác định các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm rất quan trọng trong việc lựa chọn thuốc, liều, phác đồ điều trị hợp lý. Ví dụ, trầm cảm kèm loạn thần cần phối hợp thêm thuốc CLT, trầm cảm tái diễn phải xem xét đáp ứng của thuốc CTC lần trước để quyết định lựa chọn thuốc cũng như liều phù hợp cho lần nhập viện này.
Trong nghiên cứu chúng tôi giai đoạn trầm cảm (80,58%) chiếm tỷ lệ cao hơn trầm cảm tái diễn (19,42%). Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu khác [1], [16], [18]. Tỷ lệ trầm cảm nặng, kèm loạn thần ở giai đoạn trầm cảm (36,89% ) và trầm cảm tái diễn (7,77%) đều chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này cũng có thể do tâm lý người bệnh, đặc biệt đây lại là bệnh lý thuộc về tâm thần nên thường bệnh nhân có tâm lý xấu hổ, ngại cho mọi người xung quanh biết, chỉ với những triệu chứng bệnh lý nặng, ảnh hưởng đến cuộc sống thì họ mới đến bệnh viện để khám và điều trị, dẫn đến trầm cảm mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao hơn.
4.1.10. Các triệu chứng của trầm cảm
Việc xác định các triệu chứng điển hình và triệu chứng đi kèm của trầm cảm có ý nghĩa trong việc chẩn đoán, đánh giá mức độ trầm cảm để từ đó lựa chọn thuốc, liệu pháp hỗ trợ điều trị hợp lý cũng như theo dõi tiến triển của bệnh trong quá trình điều trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các bệnh nhân vào viện trong tình trạng khí sắc giảm, mất ngủ kéo dài, chán ăn, mệt mỏi không muốn vận động, đều
61
chiếm tỷ lệ là 100,00%. Ý tưởng và hành vi tự sát có 23 trường hợp chiếm 22,33%, đối với những trường hợp có ý tưởng và hành vi tự sát trong quá trình điều trị cần phải theo dõi thường xuyên để có biện pháp xử lý kịp thời. Theo FDA thì các thuốc CTC đều có nguy cơ tăng ý tưởng hoặc hành vi tự sát ở những người trẻ tuổi như: trẻ em, thanh thiếu niên ở vài tháng đầu điều trị, đặc biệt là những người đang có ý tưởng – hành vi tự sát [37].
Toàn bộ bệnh nhân vào viện trong tình trạng thể trạng gầy (100,00%), điều này có thể hậu quả của việc bệnh nhân trầm cảm có biểu hiện chán ăn, mất ngủ.
Hoang tưởng, ảo giác, sỡ hãi là những triệu chứng của trầm cảm kèm loạn thần. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các triệu chứng này gặp khá cao, là do tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm kèm loạn thần trong nhóm nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao nhất.
Lo âu có 82 trường hợp chiếm 79,61%, theo một số tác giả khác tỷ lệ triệu chứng lo âu trong trầm cảm khá cao: Nguyễn Thanh Tuấn Phong tỷ lệ này là 86,36% [18], Ngô Thu Hà là 78,4% [16].
4.2. BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
4.2.1. Các liệu pháp điều trị đƣợc sử dụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi phối hợp LP hóa dược + LP tâm lý được sử dụng nhiều nhất 91 trường hợp chiếm 88,35 %. Theo các nghiên cứu ngẫu nhiên đã cho thấy rằng, phối hợp LP hóa dược + LP tâm lý có hiệu quả điều trị tốt hơn so với khi dùng liệu pháp đơn, thêm vào đó tỷ lệ bỏ điều trị với bất cứ lý do gì ở liệu pháp phối hợp cũng thấp hơn so với liệu pháp đơn [32], [33]. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Tuấn Phong LP hóa dược + LP tâm lý có tỷ lệ sử dụng nhiều nhất (90,91%) [18].
Liệu pháp Sock điện có một trường hợp, đây là trường hợp bệnh nhân điều trị dài ngày (59 ngày) với LP hóa dược nhưng các triệu chứng không thuyên giảm. Do đó được chỉ định làm sock điện, tổng số lần sock là 3 lần làm trong 3 ngày liên tiếp, sau khi tiến hành xong 3 lần sock điện bệnh nhân ăn ngủ được, cảm xúc – hành vi
62
ổn định, khí sắc thì khá hơn, sau 15 ngày bệnh nhân ổn định và ra viện. Liệu pháp sock điện là một liệu pháp có hiệu quả cao hơn so với bất kỳ liệu pháp điều trị khác đối với trầm cảm nặng [38], [46], [70]. Tuy nhiên đây liệu pháp có nguy cơ cao về độ an toàn, tác dụng phụ, sự từ chối của bệnh nhân và tỷ lệ tái phát cao do đó thường được khuyến cáo sử dụng trong trường hợp nặng, kháng trị. Vì vậy việc chỉ định sock điện trong trường hợp này theo chúng tôi là đúng, tuy nhiên số lần sock điện thì có khác so với Bùi Quang Huy yêu cầu số lần sock điện là 8 – 12 lần[13].
4.2.2. Các thuốc chống trầm đƣợc sử dụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, amitriptylin là thuốc chông trầm cảm duy nhất được sử dụng chiếm 100.0%. Đây không phải là thuốc đầu tiên của nhóm TCAs nhưng đây là thuốc có khả năng dung nạp tốt nhất, và được kê đơn nhiều nhất trong nhóm TCAs, hiệu quả của amitriptylin tốt hơn khi dùng điều trị đợt cấp tại bệnh viện [35],[73]. Các bằng chứng cho thấy rằng không có sự khác biệt về mặt hiệu quả điều trị của amitriptylin và các thuốc trầm cảm khác (cùng nhóm và khác nhóm), tuy nhiên có nhiều bằng chứng cho rằng có sự khác biệt giữa amitriptylin và các thuốc khác về TDKMM và bỏ điều trị sớm do TDKMM của amitriptylin hơn các thuốc khác [35]. Mặt khác amitriptylin có một nhược điểm nữa là xuất hiện tác