3.2.1. Các liệu pháp điều trị RLTC đƣợc sử dụng
40
Nhận xét: LP hóa dược + LP tâm lý được sử dụng nhiều nhất 91 trường hợp
chiếm 88,35 %, Liệu pháp hóa dược + Sock điện có 1 trường hợp (0,97%). Liệu pháp hóa dược đơn độc có 11 trường hợp (10,68%).
3.2.2. Các thuốc chống trầm đƣợc sử dụng
Bảng 3.11. Các thuốc CTC được sử dụng
Thuốc CTC Biệt dƣợc Số BN Tỷ lệ (%) (N= 103)
Amitriptylin Amitriptylin 103 100,00
Nhận xét: Chỉ dùng 1 loại thuốc CTC duy nhất là amitriptylin chiếm
100%.
3.2.3. Các thuốc phối hợp điều trị đƣợc sử dụng
Nhóm chống loạn thần
Bảng 3.12. Các thuốc CLT dùng phối hợp trong mẫu nghiên cứu
Thế hệ Hoạt chất Biệt dƣợc Số lƣợt dùng Tỷ lệ % I Haloperidol Haloperidol 30 15,0 62,5 Sulpirid Neostoguard 88 44.0 44,5 Devodil 1 0.5 Chlopromazin Aminazin 3 1,5 Levo- mepromazin Levo- mepromazin 3 1,5 II Amisulprid Solian 1 0,5 37,5 Risperidon Resdep 26 13,0 14,0 Rispons 2 1,0 Olanzapin Olanpin 45 22,5 Thioridazin Thioridazin 1 0,5 Tổng 200 100
41
Nhận xét: Kết quả thu được cho thấy CLT thế hệ I (62,5 %) có tỷ lệ sử
dụng cao hơn so với nhóm CLT thế hệ II (37,5%), trong khi đó hiện nay hầu hết các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo sử dụng CLT thế hệ II. Trong nhóm CLT thế hệ I, sulpirid là thuốc có tỷ lệ sử dụng cao nhất có 89 lượt sử dụng chiếm 44,5%, tiếp đến là haloperidol có 30 lượt sử dụng (15,0%), 2 thuốc còn lại trong nhóm có tỷ lệ sử dụng thấp là chlopromazin và levomepromazin đều chỉ có 3 lượt dùng (1,5%). Còn trong nhóm CLT thế hệ II, olanzapin là thuốc có tỷ lệ sử dụng nhiều nhất (22,5%), tiếp đến là risperidon (14,0%), amisulprid và thioridazin có tỷ lệ sử dụng thấp nhất đều chỉ có 1 lượt dùng (0,5%).
Nhóm bình thần và chỉnh khí sắc
Bảng 3.13. Thuốc bình thần và chỉnh khí sắc trong mẫu nghiên cứu
Nhóm thuốc Hoạt chất Biệt dƣợc Số BN Tỷ lệ % (N= 103)
BT Diazepam Diazepam 65 63,11
CKS Magnesium valproate Promag 11 10,68
Nhận xét: Nhóm BT có tỷ lệ sử dụng khá cao 63,11% trong đó chỉ có 1
loại hoạt chất là diazepam, đây cũng là một trong những thuốc bình thần được sử dụng phổ biến nhất. Nhóm CKS tỷ lệ sử dụng thấp 10,68%. và cũng chỉ có 1 hoạt chất là magnesium valproate, đây là nhóm mà hiện nay trong các hướng dẫn điều trị trên thế giới như Anh, Mỹ, NICE đều chỉ ra là chưa có bằng chứng rõ ràng về tính hiệu quả của nhóm này trong điều trị trầm cảm.
3.2.4. Tác dụng không mong muốn (ADR)
Các ADR gặp trên các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thu thập từ phiếu chăm sóc và phiếu theo dõi điều trị trong bệnh án, kết quả chi tiết được trình bày ở bảng sau:
42
Bảng 3.14. ADR và tần suất gặp ADR
STT Biểu hiện ADR Thuốc
nghi ngờ Số BN có ADR Tỷ lệ % (N=103) 1 Mạch nhanh, đánh trống ngực CTC 9 8,74 2 Hạ huyết áp thế đứng 2 1,94 3 Táo bón 12 11,65 4 Khô miệng 15 14,56 5 Buồn nôn 10 9,71 Tổng 48 46,60 6 An thần quá mức (ngấm thuốc) CLT 14 13,59 7 Đau đầu, chóng mặt 15 14,56
8 Rối loạn ngoại tháp 27 26,21
9 Tăng tiết nước bọt 3 2,91
Tổng 59 57,28
Nhận xét: Số bệnh nhân có ADR nghi ngờ là nhóm CLT 59 trường hợp
(57,28%), gồm có: rối loạn ngoại tháp là ADR hay gặp nhất (26,21%), an thần quá mức (13,59%), đau đầu - chóng mặt (14,56%), tăng tiết nước bọt (2,91%). Số bệnh nhân có ADR nghi ngờ là CTC 48 trường hợp (46,60%), gồm có: mạch nhanh, đánh trống ngực (8.74%), hạ huyết áp thế đứng (1,94%), táo bón (11,65%), khô miệng (14,56%), buồn nôn (9,71%).
3.2.5. Đánh giá liều dùng của các thuốc trong mẫu nghiên cứu
Chúng tôi đánh giá liều dùng của của các thuốc trên 2 nhóm đối tượng là người lớn và người cao tuổi.
43
Bảng 3.16. Khoảng liều và so sánh với liều khuyến cáo của Amitriptylin
Đối tƣợng
Ngƣời lớn (N= 89)
Ngƣời cao tuổi ≥ 60 tuổi
(N= 14)
Liều ban đầu TB (mg/ngày) 98,03± 20,37 82,14 ±20,64
Liều duy trì TB (mg/ngày) 101,12 ± 26,89 83,93 ±27,05
Trong liều khuyến cáo Số BN 79 3
Tỷ lệ % 88,76 21,43
Ngoài liều khuyến cáo Số BN 10 11
Tỷ lệ % 11,24 78,57
Nhận xét: Kết quả trên cho thấy nhóm đối tượng người lớn có tỷ lệ trong liều
khuyến cáo khá cao chiếm 88,76%, ngoài liều khuyến cáo có 11,24% toàn bộ là liều 50mg/ngày thấp hơn so với liều khuyến cáo. Còn nhóm người cao tuổi tỷ lệ trong liều khuyến cáo thấp (21,43%) và toàn bộ là do cao hơn so với liều khuyến cáo.
44
Bảng 3.17. Liều dùng thuốc chống loạn thần và so sánh liều theo khuyến cáo
Thuốc Liều TB
(mg/ngày)
Trong liều khuyến cáo
Ngoài liều khuyến cáo Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Ngƣời lớn (N=89) Haloperidol 9,43 ± 2,87 27 100,0 0 0.0 Sulpirid 156,18±55,30 40 52,63 36 47,37 Thioridazin 100 1 100,0 0 0,0 Chlopromazin 66,67 ± 14,43 3 100,0 0 0,0 Levomepromazin 41,67 ± 28,87 3 100,0 0 0,0 Amisulprid 400 1 100,0 0 0,0 Risperidon 3.43 ±2.17 26 100,0 0 0,0 Olanzapin 17.11±5.06 39 100,0 0 0,0
Ngƣời cao tuổi (N=14)
Haloperidol 10 0 0.0 3 100,0
Sulpirid 126,92 ± 48,37 12 92,31 1 7,69
Risperidon 6,5 ± 4,43 2 50,0 2 50,0
Olanzapin 20 6 100,0 0 0,0
Nhận xét: Đối tượng người lớn hầu hết các thuốc được sử dụng là trong liều
khuyến cáo, chỉ trừ sulpirid có 47,37% là ngoài liều khuyến cáo và toàn bộ là dưới liều khuyến cáo. Còn đối với đối tượng người cao tuổi có 3 trường hợp dùng haloperidol thì đều cao hơn so với liều khuyến cáo, risperidon có 2/4 trường hợp cao hơn so với liều
45
khuyến cáo. olanzapin có 6 trường hợp đều trong liều khuyến cáo nhưng đều dùng với liều tối đa cho phép, sulpirid có 1 trường hợp dùng thấp hơn so với khuyến cáo.
Diazepam
Bảng 3.18. Đánh giá liều và thời gian sử dụng Diazepam
So với khuyến cáo Liều và TG sử dụng Trong liều khuyến cáo Trong TG khuyến cáo Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Ngƣời lớn (N=89) Liều dùng TB (mg/ngày) 13,17± 3,71 52 100,0 TG sử dụng TB (ngày) 9,69 ± 1,30 52 100,0
Ngƣời cao tuổi (N=14)
Liều dùng TB (mg/ngày) 10 13 100,0
TG sử dụng TB (ngày) 10,38 ± 0,65 13 100,0
Nhận xét: Cả 2 nhóm đối tượng đều được sử dụng trong liều và TG khuyến cáo.
3.2.6. Các phác đồ đầu tiên đƣợc lựa chọn trong điều trị
Bảng 3.19. Các phác đồ đầu tiên được lựa chọn trong điều trị
STT Phác đồ dùng Số BN Tỷ lệ (%) (N=103) 1 CTC đơn độc 0 0,00 2 CTC + BT 0 0.00 3 CTC + CLT 22 21,36 4 CTC + CLT + BT 43 41,75 5 CTC + 2CLT 15 14,56 6 CTC + 2CLT + BT 18 17,48 7 CTC + CLT + CKS 1 0,97 8 CTC + CLT + BT + CKS 2 1,94 9 CTC + 2CLT + BT + CKS 2 1,94
46
Nhận xét: Không có trường hợp nào dùng đơn độc 1 thuốc CTC hay phác
CTC + BT. Phác đồ được sử dụng nhiều nhất là CTC + CLT + BT có 43 trường hợp chiếm (41,75%). Tiếp đến là phác đồ CTC + CLT (21,36%), CTC + 2CLT + BT (17,48%), CTC + 2CLT (14,56%). Các phác đồ có tỷ lệ dùng ít là: CTC + CLT + CKS 1 trường hợp (0,97%), CTC + CLT + BT + CKS có 2 trường hợp (1,94%), CTC + 2CLT + BT + CKS có 2 trường hợp (1,94%).
3.2.7. Sự thay đổi phác đồ điều trị
Do ở những bệnh nhân được chỉ định dùng thêm nhóm BT thì đều được sử dụng từ ngày đầu nhập viện và dùng liên tục đến 9 -11 ngày thì dừng. Nên chúng tôi không đánh giá có sự thay đổi thuốc BT ở đây và gộp những phác đồ có hoặc không có BT vào để đánh giá sự thay đổi phác đồ.
Bảng 3.20. Sự thay đổi phác đồ điều trị
Phác đồ điều trị Số BN Tỷ lệ %
Không thay đổi
CTC + CLT * 39 37,86 CTC + 2CLT * 29 28,16 CTC + CLT + CKS * 3 2,91 CTC +2CLT + CKS * 2 1,94 Tổng 73 70,87 Phác đồ thay đổi
Phác đồ ban đầu Phác đồ thay thế
1CLT+ * 2CLT 22 21,36
2CLT+ * 1CLT 3 2,91
3CLT 5 4,85
Tổng 30 29,13
47
Ghi chú: * Trong phác đồ có hoặc không thuốc BT
Nhận xét: Có 73 trường hợp không phải thay đổi phác đồ chiếm 70,87 %,
trong đó phác đồ CTC + CLT* chiếm tỷ lệ cao nhất 37,86% , tiếp đến là phác đồ CTC + 2CLT* chiếm 28,16%. Phác đồ CTC + CLT + CKS * có 3 trường hợp và CTC +2CLT + CKS * có 2 trường hợp, tất cả các trường hợp đều không phải thay đổi phác đồ. 30 trường hợp phải thay đổi phác đồ chiếm 29,13%. Trong phác đồ có 2CLT thay thế cho phác đồ có 1CLT chiếm tỷ lệ cao nhất 21,36%, phác đồ 1CLT thay thế cho 2CLT chỉ có 3 trường hợp (2,91%), phác đồ 3CLT thay thế cho 2CLT có 5 trường hợp (4,85%)
3.2.8. Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân đƣợc chỉ định dùng thuốc phù hợp với khuyến cáo WFSBP – 2013
Chúng tôi chỉ đánh giá trên những bệnh nhân điều trị nội trú lần đầu, tuổi từ 18 trở lên, trên cơ sở đối chiếu với hướng dẫn lựa chọn thuốc của WFSBP – 2013 thu được kết quả như sau, trong đó (n) là số bệnh nhân được chỉ định phù hợp với khuyến cáo, (N) số bệnh nhân xét ở mỗi mã bệnh, tỷ lệ % là tỷ lệ số bệnh nhân được chỉ định phù hợp với khuyến cáo tương ứng với mỗi mã bệnh:
Bảng 3.21. Tỷ lệ BN được chỉ định phù hợp với khuyến cáo WFSBP – 2013
Mức độ RLTC Mã bệnh theo ICD- 10 n N Tỷ lệ % Nhẹ F32.0 0 16 0,00 Trung bình F32.1 0 4 0,00 Nặng không có loạn thần F32.2 0 5 0,00 Nặng có loạn thần F32.3 10 15 66,67 Tổng 10 40 25,00
48
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định phù hợp với khuyến cáo là
25,00%, trong đó với trầm cảm nhẹ, trung bình, nặng không có loạn thần thì không có trường hợp nào được chỉ định phù hợp với khuyến cáo (0,00%), chỉ có trầm cảm nặng có loạn thần chỉ định phù hợp với khuyến cáo chiếm 66,67%.
3.2.9. Đánh giá hiệu quả điều trị
3.2.9.1. Hiệu quả điều trị theo thang Beck
Tiến hành đánh giá sự thay đổi mức độ RLTC theo tháng Beck của nhóm bệnh nhân được làm test Beck đầy đủ ở hai thời điểm trước và sau nghiên cứu, có 98 bệnh nhân được làm test ở cả hai thời điểm, kết quả cụ thể ở bảng sau:
Bảng 3.22. Mức độ RLTC trước nhập viện và trước khi ra viện theo thang Beck
Mức độ RLTC Trƣớc khi nhập viện Trƣớc khi ra viện
P SBN Tỷ lệ % SBN Tỷ lệ% Không có RLTC 0 0,00 71 72,45 <0.05 Nhẹ 30 30,61 14 14,29 <0.05 Vừa 20 20,41 9 9,18 <0.05 Nặng 48 48,98 4 4,08 <0.05 Tổng 98 100,00 98 100.00 Nhận xét:
Trước khi nhập viện tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm nặng theo đánh giá thang Beck là 48 trường hợp (48,98%), trước khi ra viện đã thuyên giảm còn 4 BN.
Trước khi nhập viện tỷ lệ bệnh nhân mức độ vừa theo thang Beck là 20,41%, trước khi ra viện giảm xuống còn 9,18%, sự khác biệt hai thời điểm có ý nghĩa thống kê P < 0.05.
49
Trước khi nhập viện có 30 bệnh nhân trầm cảm mức độ nhẹ (30,61%), trước khi ra viện giảm xuống còn 14 trường hợp 14,29%, sự khác biệt hai thời điểm có ý nghĩa thống kê P < 0.05.
Trước khi nhập viện có 98 bệnh nhân trầm cảm được đánh giá theo thang Beck (100,00%), trước khi ra viện còn 27 bệnh nhân (27,55%), sự khác biệt hại thời điểm có ý nghĩa thống kê P < 0,05.
3.2.9.2. Mức độ cải thiện triệu chứng lo âu theo thang Zung
Tiến hành đánh giá sự thay đổi mức độ lo âu theo tháng Zung của nhóm bệnh nhân được làm test Zung đầy đủ ở hai thời điểm trước và sau nghiên cứu, có 96 bệnh nhân được làm test ở cả hai thời điểm, kết quả cụ thể ở bảng sau:
Bảng 3.23. Mức độ RL lo âu trước nhập viện và trước khi ra viện theo thang Zung
Mức độ lo âu Trƣớc khi nhập viện Trƣớc khi ra viện
P Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Không có lo âu 22 22,92 86 89,58 <0,05 Nhẹ 39 40,63 8 8,33 <0,05 Vừa 29 30,21 2 2,08 <0,05 Nặng 6 6,25 0 0,00 <0,05 Tổng 96 100,00 96 100,00
Nhận xét: Theo đánh giá của thang Zung, tổng số bệnh nhân lo âu trước
khi nhập viện là 74 trường hợp chiếm 77,08 %, trước khi ra viện còn 10 bệnh nhân chiếm 10,42 %, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,05, Trong đó lo âu mức độ nặng trước khi nhập viện có 6 bệnh nhân (6,25%), trước khi ra viện không còn bệnh nhân nào có lo âu mức độ nặng. Lo âu mức độ vừa giảm từ 29 bệnh nhân xuống còn 2 bệnh nhân, mức độ nhẹ 38 bệnh nhân (40,63%) trước điều trị, sau điều trị có 8 bệnh nhân (8,33%).
50
3.2.9.3. Thời gian nằm viện trung bình
Hình 3.3. Biểu đồ ngày nằm viện trung bình của mẫu nghiên cứu
Nhận xét: Thời gian nằm viện TB của giai đoạn trầm cảm là 31,05 ± 14,27 ngày,
của trầm cảm tái diễn là 35,30 ± 15,82 ngày. Ít nhất là 7 ngày và nhiều nhất là 63 ngày.
3.2.10. Tần suất và mức độ tƣơng tác thuốc
Bảng 3.24. Tần suất và mức độ tương tác thuốc
Mức độ và cặp thuốc tƣơng tác Tần suất gặp TT Tỷ lệ %
Không có tương tác 0 0,00
Tương tác nhẹ 0 0,00
Khả năng tương tác, cần theo dõi 447 87,13
Tương tác đáng kể, cần giám sát chặt chẽ
Amitriptylin Risperidon 28
33 6,43
Haloperidol Risperidon 5
Tương tác nặng, cân nhắc lợi ích/ nguy cơ
Amitriptylin Amisulprid 1 33 6,43 Amitriptylin Thioridazin 1 Amitriptylin Haloperidol 30 Amisulprid Haloperidol 1 Tổng 513 100.00
51
Nhận xét: Không có bệnh án nào là không có tương tác thuốc và tương tác mức độ nhẹ. Khả năng tương tác, cần theo dõi chiếm phần lớn 87,13%, tương tác đáng kể cần giám sát chặt chẽ chiếm 6,43 % , tương tác nặng cần cân nhắc lợi ích/ nguy cơ chiêm 6,43%.
3.2.11. Sự thay đổi men gan trƣớc và sau điều trị
Tiến hành đánh giá sự thay đổi men gan của nhóm bệnh nhân được làm đầy đủ xét nghiệm ở hai thời điểm trước và sau điều trị chúng tôi thu được kết quả sau:
Bảng 3.25. Kết quả xét nghiệm men gan trước và sau điều trị
Men gan Số BN Trƣớc điều trị Sau điều trị P
ALAT 72 29,35 ± 15,01 30,94 ± 16,38 P > 0,05 ASAT 63 26,97 ± 13,20 27,98 ± 20,62 P> 0,05
Nhận xét: Sau khoảng 1 tháng sử dụng thuốc CTC và các thuốc bổ trợ, chỉ
số men gan trước và sau điều trị khác nhau không có ý nghĩa thống kê, không có trường hợp nào men gan tăng gấp 3 lần sau điều trị.
3.2.12. Đánh giá thời gian điều trị củng cố (continuation phase) của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sau khi ra viện
3.2.12.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phỏng vấn
Trong 103 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi liên hệ được với 59 trường hợp người nhà bệnh nhân thông qua số điện thoại ghi ở bệnh án, với một số đặc điểm lâm sàng được thống kê ở bảng sau, danh sách chi tiết xem ở phụ lục 6.
52
Bảng 3.26. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phỏng vấn
Đặc điểm lâm sàng Số BN Tỷ lệ % (N = 59) Tuổi 20 - 30 12 20,34 31-40 18 30,51 41 - 50 15 25,42 51- 60 12 20,34 > 60 2 3,39 Giới tính Nam 31 52,54 Nữ 28 47,46 Nghề nghiệp Nông dân 37 62,71
Cán bộ - Công nhân - Viên chức 16 27,12
Hưu trí 5 8,47
Sinh viên 1 1,69
Mối quan hệ với bệnh nhân
Ruột thịt (bố mẹ, anh, chị, em , con cái
trong nhà) 36 61,02
Vợ/chồng 22 38,98
53
Về độ tuổi: Phân bố đều ở các nhóm tuổi từ 20 – 60 tuổi. trên 60 tuổi có 2 trường hợp chiếm 3,39%; Về giới tính: Tỷ lệ nam/nữ = 1.1 ; Về nghề nghiệp: Nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 62,71%, cán bộ - công nhân – viên chức chiếm 27,12%, hưu trí 8,47%, sinh viên có 1 trường hợp chiếm 1.69%; Mối quan hệ với bệnh nhân: quan hệ ruột thịt 61,02%, quan hệ vợ/chồng 38.98%.
3.2.12.2. Thời gian điều trị củng cố của bệnh nhân
Bảng 3.27. Thời gian điều trị củng cố của bệnh nhân
Thời gian điều trị củng cố Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tổng %
Bỏ thuốc ngay sau khi ra viện 20 33,90
54,24
Dùng thời gian ngăn quảng 4 6,78
Dùng thuốc < 1 tháng 1 1,69 Dùng thuốc 2 tháng 2 3,39 Dùng thuôc 3 tháng 4 6,78