Amitriptylin
Amitriptylin là một thuốc thuộc nhóm TCAs thế hệ cũ, nhược điểm của nhóm này là nguy cơ TDKMM cao khi vượt quá liều, đặc biệt là những người già [3]. Ngoài ra nếu dùng liều thấp thì lại không có hiệu quả, theo kinh nghiệm trên lâm sàng thì Amitriptylin với liều thấp hơn 75mg/ngày trong điều trị nội trú thì hầu như không có hiệu quả điều trị [13]. Do đó đánh giá liều dùng của amitriptylin là rất quan trọng.
Đối với người lớn: Liều duy trì trung bình của người lớn không lớn hơn nhiều so với liều trung bình ban đầu (p> 0,05), điều đó chứng tỏ hầu hết bệnh nhân đáp ứng ngay với liều lựa chọn ban đầu. Trong 10 trường hợp dùng ngoài liều
66
khuyến cáo là do dùng thấp hơn 75mg/ngày, không có trường hợp nào vượt quá mức liều cao nhất cho phép.
Đối với người cao tuổi: Có 11 bệnh nhân cao tuổi ngoài liều khuyến cáo đều do vượt qua liều tối đa cho phép 50mg/ngày.
Các thuốc chống loạn thần
Như bàn luận trên CLT có hiệu quả điều trị trong trầm cảm nặng có loạn thần và trầm cảm kháng trị khi phối hợp với các thuốc CTC, tuy nhiên trong các hướng dẫn điều trị cũng như các tài liệu khác không đưa ra liều khuyến cáo liều dùng của các thuốc CLT khi phối hợp điều trị trầm cảm, còn theo hướng dẫn điều trị của WFSBP – 2013 thì chỉ khuyến cáo liều của các thuốc CLT trong điều trị trầm cảm thấp hơn so với liều dùng trong điều trị tâm thần phân liệt [73], chính vì vậy chúng tôi tiến hành khảo sát khoảng liều các thuốc CLT và so sánh với khoảng liều khuyến cáo khi sử dụng trong các bệnh lý về tâm thần (Phụ lục 3) để góp phần đưa ra định hướng liều dùng hợp lý cho các thuốc CLT trong điều trị trầm cảm giúp giảm TDKMM của thuốc gây ra và tăng hiệu quả điều trị.
Đối tượng người lớn hầu hết các thuốc trong liều khuyến cáo, chỉ có sulpirid có 36 trường hợp ngoài liều khuyến cáo đều do thấp hơn so với liều khuyến cáo. Còn olanzapin mặc dù là 100,0% trong liều khuyến cao, tuy nhiên liều trung bình sử dụng ở ngưỡng giới hạn cao 17,11 ± 5,06 (mg/ngày) gần với liều tối đa cho phép là 20 (mg/ngày),
Đối với người cao tuổi:
- Haloperidol có 3 trường hợp thì đều ngoài liều khuyến cáo đều do vượt quá liều cho phép.
- Risperidon có 2 trường hợp ngoài liều khuyến cáo, một trường hợp là liều 8 mg/ngày,1 trường hợp là liều 12mg/ngày trong khi đó theo khuyến cáo không dùng quá 4mg/ngày
67
Theo các tài liệu khuyến cáo khi sử dụng các thuốc CLT đối với người cao tuổi nên dùng liều thấp ban đầu (bằng 1/2 hoặc ít hơn liều người lớn) và nên được theo dõi thường xuyên [62].
Diazepam
Các thuốc BT được nhiều tác giả khuyến cáo sử dụng trong trường hợp trầm cảm kèm theo các triệu chứng lo âu, mất ngủ nhiều, tuy nhiên nếu dùng thời gian kéo dài sẽ dẫn đến nguy cơ gây nghiện thuốc. Theo NICE thì diazepam không nên dùng quá 2 tuần [35], còn theo Dược thư Việt Nam thì không nên dùng quá 15 - 20 ngày [3].
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian sử dụng trung bình diazepam của người lớn là 9,69 ± 1,30 ngày và của người cao tuổi là 9,38 ± 0,65 ngày, do đó thời gian sử dụng diazepam của cả 2 nhóm đối tượng phù hợp với khuyến cáo.
Về liều dùng: các guideline cũng không đưa ra liều của diazepam dùng trong điều trị trầm cảm. Tuy nhiên xét so với liều khuyến cáo thì liều dùng của 2 nhóm đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp với khuyến cáo
4.2.6. Các phác đồ đầu tiên đƣợc lựa chọn trong điều trị
Phác đồ CTC + CLT + BT có tỷ lệ dùng cao nhất (41,75%). Do đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có các triệu chứng lo âu 82 trường hơp (79,61%), mất ngủ có 103 trường hợp (100,00%) như vậy phác đồ có BT chiếm tỷ lệ cao là phù hợp, đồng thời tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm nặng có loạn thần trong nhóm nghiên cứu cũng chiếm tỷ lệ cao có tổng 46 trường hợp 44,66% trong đó (F32.3 có 38 trường hợp 36,89%, F33.3 có 8 trường hợp chiếm 7,77%). Như vậy phác đồ CLT chiếm tỷ lệ cao cũng phù hợp ở đây.
Các phác đồ có 2CLT: CTC + 2CLT có 15 chiếm 14,56% và CTC + 2CLT + BT (17,48%) có tỷ lệ dùng khá cao, như phân tích ở trên các CLT phối hợp với CTC để điều trị trong các trường hợp trầm cảm nặng có loạn thần và trầm cảm kháng trị, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào báo cáo về tính hiệu quả của việc
68
phối hợp 2CLT trong một phác đồ lựa chọn đầu tiên. Một phân tích gộp meta gần đây về so sánh hiệu quả điều trị trầm cảm loạn thần của liệu pháp đơn (1CTC hay 1 CLT) với liệu pháp phối hợp (CTC + CLT), gồm có 7 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, trong cả 7 nghiên cứu này thì trong liệu pháp phối hợp cũng chỉ 1CLT + 1CTC chứ không có nghiên cứu nào có 2CLT [36]. Các guideline của Mỹ, Canada, WFSBP… đều khuyến cáo liệu pháp phối hợp (1CTC + 1CLT) và ECT trong điều trị trầm cảm loạn thần chứ không có hướng dẫn nào khuyến cáo dùng phối hợp với 2CLT [23], [49],[73].
Theo một nghiên cứu của Nguyễn Thanh Tuấn Phong (2006), khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị trầm cảm tại Bệnh viện tâm thần trung ương cũng cho kết quả phác đồ 2CLT tỷ lệ dùng cao nhất [18]. Tuy nhiên theo một số nghiên cứu mới hơn của Phan Thùy Anh (2007) và Ngô Thị Thu Hà (2009) thì tỷ lệ dùng phác đồ phối hợp với 1CLT chiếm tỷ lệ cao và không có phác đồ nào phối hợp với 2CLT [1],[16].
Phác đồ dùng phối hợp với thuốc CKS chiếm tỷ lệ thấp chỉ gặp 5 trường hợp chiếm 4,85%. Theo tài liệu trong nước thì thuốc CKS dùng trong các trường hợp trầm cảm mạn tính kéo dài, tình trạng giảm khí sắc[13]. Tuy nhiên theo các tài liệu hướng dẫn điều trị NICE, Mỹ đều chỉ ra rằng thiếu dữ liệu để khẳng định hiệu quả của thuốc chỉnh khí sắc phối hợp điều trị trầm cảm, đồng thời nguy cơ TDKMM và tương tác thuốc cao nên các guideline này đều khuyên cáo không nên sử dụng thuốc CKS [23],[35]. Theo các nghiên cứu khảo sát và đánh giá sử dụng thuốc điều trị trầm cảm tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện tâm thần Trung Ương cho thấy phác đồ có nhóm CKS cũng chỉ chiếm tỷ lệ thấp từ 6,46 % [1], 7,78% [18] và cao nhất là 16,2% [16].
4.2.7. Sự thay đổi phác đồ điều trị
Tỷ lệ bệnh nhân không phải thay đổi phác đồ chiếm 70,87 % cao hơn tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi phác đồ là 29,13%, điều đó chứng tỏ hầu hết bệnh nhân
69
đáp ứng tốt với phác đồ đầu tiên được lựa chọn. Điều này cũng phù hợp vì, theo thống kê ở trên phác đồ đầu tiên được lựa chọn thì đều phối hợp thêm CLT và BT, đây là kiểu phác đồ mạnh, theo các tài liệu hướng dẫn điều trị của Anh, Mỹ, NICE, WFSBP và các tài liệu khác thì chỉ sử dụng phác đồ có phối hợp CLT và BT khi các phác đồ 1CTC đã tăng liều, hoặc 2CTC thất bại mới dùng đến phác đồ có thêm CLT.
Thay đổi phác đồ trong nhóm nghiên cứu chủ yếu là tăng thêm thuốc CLT, phác đồ có thêm 2CLT thay thế cho 1CLT chiếm tỷ lệ cao nhất 21,36%, phác đồ 3CLT thay thế cho phác đồ có 2CLT chiếm 4,85%, còn phác đồ giảm từ 2CLT xuống còn 1CLT chỉ có 3 trường hợp chiếm 2,91%. Điều này cho thấy lý do thay đổi phác đồ chủ yếu là do bệnh nặng thêm, điều trị lâu ngày nhưng các triệu chứng không thuyên giảm. Việc lựa chọn thay đổi thuốc chủ yếu dựa vào kinh nghiệm điều trị, khi mà liệu pháp Sock điện ở bệnh viện tuyến tỉnh chưa được sử dụng phổ biến.