Các nghiên cứu trên thế giới
+ Nancy R. K. và cộng sự nghiên cứu đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc hạ áp trên 793 bệnh nhân người Mỹ da trắng và người Mỹ gốc Phi nhận thấy tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc ở 2 nhóm bệnh nhân này lần lượt 53% và 43%. Ở người Mỹ gốc Phi việc quên uống thuốc diễn ra với tần suất cao hơn so với người Mỹ da trắng (42,5% so với 18,4%) [56]
+ Faekah Gohar và cộng sự khi nghiên cứu trên 153 bệnh nhân THA cũng thấy rằng chỉ có 67 bệnh nhân có mức tuân thủ dùng thuốc cao, chiếm tỷ lệ 43,8% [46]
+ Lam Y. Jennifer nghiên cứu hiểu biết về tăng huyết áp và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân trẻ tuổi thấy rằng tỷ lệ tuân thủ điều trị tốt chiếm 63% trong số 443 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu [49]
28
+ Một nghiên cứu của tác giả Amal Al-Mehza thực hiện trên đối tượng bệnh nhân là người Kuwait, theo dõi trong 6 tháng nhận thấy có đến 70 bệnh nhân tự ý ngưng sử dụng thuốc điều trị THA.[40]
Các nghiên cứu ở Việt Nam
+ Vũ Xuân Phú nghiên cứu thực trạng thực hành tuân thủ trong điều trị tăng
huyết áp của bệnh nhân 25 – 60 tuổi ở Hà Nội nhận thấy chỉ có 44,8% bệnh nhân thực hành tuân thủ tốt trong điều trị [25]
+ Nghiên cứu của Phan Thị Mỹ Hạnh về đánh giá kiến thức, thái độ và sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại bệnh viện Trưng Vương nhận thấy tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc tốt là 49,5%; tỷ lệ bệnh nhân có thái độ đúng trong sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp là 35,8%. Những bệnh nhân có thái độ đúng trong sử dụng thuốc thì có tỷ lệ tuân thủ cao hơn. [11]
+ Đánh giá mối liên hệ giữa kiến thức, thái độ và tuân thủ dùng thuốc, tác giả Trần Thiện Thuần cho thấy có 50,61% bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh và thái độ, niềm tin chưa đúng trong việc sử dụng thuốc. [31]
29
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Mục tiêu 1: Phân tích tình hình sử dụng thuốc
Những bệnh nhân được lựa chọn là những bệnh nhân ĐTĐ type 2 được chẩn đoán THA, với tiêu chuẩn của Bộ Y Tế năm 2010: HA ≥ 140/90 mmHg, và được chỉ định điều trị nội trú
Tiến hành thu thập thông tin dựa trên bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ type 2 kèm THA đang điều trị nội trú tại khoa Nội của Bệnh viện đa khoa Quảng Trị từ 01/12/2013 – 31/05/2014. Số liệu được thu thập từ bệnh án theo mẫu thu thập thông tin (phụ lục 1).
Mục tiêu 2: Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc và tuân thủ điều trị
ngoại trú của bệnh nhân ĐTĐ kèm THA
Tiến hành phỏng vấn bệnh nhân được lựa chọn đang điều trị tại khoa về thái độ, niềm tin của họ đối với thuốc điều trị, đánh giá khả năng tuân thủ điều trị khi thực hiện điều trị ngoại trú. Các thông tin ghi nhận được dựa trên bộ câu hỏi phỏng vấn theo phụ lục 2 và phụ lục 3.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị nội trú.
- Bệnh nhân đang được điều trị thì chuyển sang điều trị ở bệnh viện khác. - Bệnh nhân có suy giảm chức năng gan, thận
- Phụ nữ có thai .
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu
Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu kết hợp hồi cứu bệnh án Cách thức chọn mẫu
30
- Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác xuất có mục đích theo tiêu chí chọn mẫu của đề tài, đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như đã trình bày ở phần đối tượng nghiên cứu.
- Thu thập thông tin của bệnh nhân từ bệnh án vào một phiếu thu thập
thông tin thống nhất (phụ lục 1)
- Với mục tiêu 2, tiến hành phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và/hoặc người nhà bệnh nhân đang điều trị nội trú theo nội dung phiếu thu thập thông tin (phụ lục 2 và phụ lục 3).
Cỡ mẫu:
Do nghiên cứu của chúng tôi tiến hành với toàn bộ quần thể định danh là bệnh nhân ĐTĐ kèm THA được điều trị nội trú, nên tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được lấy vào nghiên cứu. Không áp dụng công thức tính cỡ mẫu. Chúng tôi đã chọn được 85 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu.
2.2.2. Các biến số nghiên cứu
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu - Tuổi
- Tiền sử THA - Phân độ THA
- Thời gian điều trị trung bình tại viện
Phân tích tình hình sử dụng thuốc
- Phân tích nhóm thuốc được sử dụng và phác đồ điều trị.
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc theo phác đồ phù hợp với mức độ THA.
- Liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT và sự thay đổi phác đồ điều trị.
- Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và sự giảm chỉ số HA. - Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện.
31
Đánh giá mức tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA kèm ĐTĐ - Khảo sát sự tuân thủ điều trị.
- Phân tích tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc.
- Mối liên quan giữa tỷ lệ đạt HAMT và tuân thủ dùng thuốc.
Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc của bệnh nhân THA kèm ĐTĐ - Khảo sát thái độ, niềm tin với thuốc.
- Liên quan giữa thái độ, niềm tin với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân.
2.3. Tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu
2.3.1. Điều trị THA
Dựa vào “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp” của Bộ Y Tế ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010:
Việc áp dụng điều trị dựa vào phân độ THA và các yếu tố nguy cơ mắc kèm, cần chú ý can thiệp sớm với những bệnh nhân có nguy cơ cao. Đối với bệnh nhân ĐTĐ kèm THA, phải kết hợp thay đổi lối sống và điều trị bằng thuốc để đạt được mục đích điều trị là giảm tối đa nguy cơ tim mạch và đạt HAMT [6].
Phân độ THA
Trên lâm sàng hiện nay có một số tác giả khi nghiên cứu sử dụng phân độ của JNC VII, tuy nhiên việc áp dụng phân độ này không phổ biến. Khái niệm tiền THA không được áp dụng dù có ý nghĩa về dịch tễ học nhưng bất lợi về mặt tâm lý bệnh nhân do làm họ quá lo âu không cần thiết. Do đó, phân độ của JNC VII hiện đang được điều chỉnh [15].
Theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế năm 2010, phân độ THA dựa trên chỉ số HA đo được, bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo và thực hiện đo HA ít nhất 2 lần. Phân độ THA dựa trên chỉ số HA cao nhất đo được [6], [22].
32
Bảng 2. 1 Phân độ theo mức huyết áp [6] Phân loại HA tâm thu
(mmHg)
HA tâm trương (mmHg)
Bình thường 120-129 và/hoặc 80-84
Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89
Tăng huyết áp độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 Tăng huyết áp độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 Tăng huyết áp độ 3 > 180 và/hoặc > 110 Tăng huyết áp tâm thu đơn
độc
> 140 và < 90
Huyết áp mục tiêu
HA mục tiêu cần đạt được là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HAMT cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt HA mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời [6], [60].
Bảng 2. 2 Đích HA cần đạt ở bệnh nhân ĐTĐ [6], [60] HA lâm sàng (mmHg) HATTh/HATTr
HA điều trị tối ưu < 130/80 Mức hạ HA tối thiểu < 140/90
Mức đích < 130/80 mmHg thường được áp dụng trong các khuyến cáo trước đây, tuy nhiên đích HA thấp này lại chưa được hỗ trợ bởi 1 thử nghiệm lâm sàng nào. 3 thử nghiệm lâm sàng (SHEP, Syst-Eur và UKPDS) cho thấy điều trị đến mức đích HATT < 150 mmHg làm cải thiện kết cục về tử vong, bệnh lý tim mạch và đột quị [60].
33 Chọn lựa thuốc điều trị
- Nhóm ức chế men chuyển (ACEI) là thuốc đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ và THA. Loại ức chế thụ thể Angiotensin II (ARB) được coi là thích hợp nhất khi không dung nạp ACEI, ngoại trừ có chống chỉ định khi có tăng K+ máu, hẹp động mạch thận hai bên, giảm Renin, giảm Aldosteron.α
- Chẹn kênh calci (CCB) đứng hàng thứ 2.
- Lợi tiểu chỉ dùng khi phối hợp với thuốc ức chế men chuyển (ACEI) để tránh những tác dụng bất lợi gặp phải khi dùng đơn độc như giảm K+ máu, ảnh hưởng tới việc tiết Insulin và chuyển hóa Glucose cũng như Lipid.
- Không nên dùng chẹn β giao cảm (BB) vì có thể làm mất những triệu chứng của hạ đường huyết [17].
Phối hợp thuốc trong điều trị
Kiểm soát HA tốt là vấn đề mấu chốt trong bảo vệ tim và thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Hầu hết bệnh nhân THA và ĐTĐ đều cần phối hợp thuốc để đạt đích HA khuyến cáo và nhiều bệnh nhân cần ≥ 3 thuốc. Thuốc phối hợp dường như luôn có thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide. Nhờ ức chế hệ renin- angiotensin, đặc biệt tác dụng bảo vệ thận và tim mà ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể trở thành thuốc phối hợp điều trị đặc biệt ở bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích rõ. Nên dùng thuốc dạng viên phối hợp để giảm lượng thuốc uống. Các thuốc khác thích hợp để đạt đích HA là ức chế calci tác dụng kéo dài, và chẹn alpha [13].
Bảng 2. 3 Một số nhóm thuốc phối hợp có hiệu quả điều trị [13] Nhóm thuốc điều trị Nhóm thuốc phối hợp
Ức chế men chuyển Lợi tiểu Thiazide Chẹn kênh calci Ức chế thụ thể Lợi tiểu Thiazide
Chẹn kênh calci
34
Xu hướng hiện nay là nếu không có chống chỉ định bắt buộc, phối hợp thuốc ức chế hệ RAA với chẹn kênh calcium hoặc lợi tiểu nên là lựa chọn hàng đầu, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ phát triển đái tháo đường
Hình 2.1 Sơ đồ kiểu phối hợp có thể phối hợp
2.3.2.Đánh giá sự tuân thủ điều trị
Dựa theo thang đo tuân thủ dùng thuốc của tác giả Morisky, gồm 8 câu hỏi (Morisky 8 – items Medication Adherence Scale) khảo sát về việc uống thuốc, ngưng sử dụng thuốc, độ dài đợt điều trị (phụ lục 2) [55]. Điểm đánh giá dựa trên câu trả lời có của bệnh nhân. Thang điểm đối với từng câu trả lời được trình bày ở bảng 2.4.[55]
Bảng 2. 4 Thang điểm đánh giá tuân thủ điều trị [55] Điểm đánh giá Câu hỏi
1 điểm Câu 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8A
0 điểm 8B, 8C, 8D, 8E
Thuốc lợi tiểu
Đối kháng Calci Ức chế men chuyển Chẹn α Chẹn β
Đường đậm: ưu tiên phối hợp
Đối kháng thụ thể Angiotensin
35
+ Căn cứ tổng điểm có được của bệnh nhân sau khi phỏng vấn để đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Mức điểm đánh giá như sau:
0 – 2: tuân thủ tốt ≥ 2: tuân thủ kém
2.3.3. Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị:
Dựa trên bộ câu hỏi về thái độ, niềm tin với thuốc và những thái độ tiêu cực hay gặp. Gồm 10 câu hỏi (phụ lục 3) xây dựng dựa trên nghiên cứu Gatti và tài liệu chăm sóc dược cho bệnh nhân [16], [45]. Các câu hỏi bao gồm các vấn đề liên quan đến thuốc như thông tin thuốc, dạng bào chế, tác dụng phụ, số lượng thuốc và số lần dùng thuốc trong ngày, hiệu quả điều trị, giá thuốc; và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân như uống thuốc theo chỉ định, kết hợp các biện pháp điều trị hỗ trợ và tuân thủ thời gian dùng thuốc và thời gian điều trị. Các câu trả lời sẽ được đánh giá theo 5 mức độ (bảng 2.5).
Bảng 2. 5 Thang điểm đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị
Mức độ Điểm đánh giá
Hoàn toàn không đồng ý 1
Không đồng ý 2
Không chắc/ không biết 3
Đồng ý 4
Hoàn toàn đồng ý 5
Thái độ, niềm tin với thuốc điều trị của bệnh nhân dựa trên tổng điểm có được sau khi phỏng vấn. Mức điểm đánh giá như sau:
< 27 điểm: có niềm tin tiêu cực ≥ 27 điểm: có niềm tin tích cực
2.4. Phương pháp xử lý số liệu
Sự dụng các phương pháp thống kê mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu. Tính giá trị trung bình X ± SD.
36
So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình của các mẫu sử dụng test T- student với các biến số đạt phân bố chuẩn và test Wilcoxon với số liệu không tuân theo phân bố chuẩn.
So sánh sự khác biệt về tỷ lệ sử dụng test χ2 .
Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 21.0 và Excel 2013
37
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu
Đặc điểm chung của 85 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu được tóm tắt trong bảng 3.1.
Bảng 3. 1 Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu
Tuổi Số BN Tỷ lệ % 41 – 50 12 14,12 51 – 60 19 22,35 61 – 70 24 28,24 > 70 30 35,92 Trung bình 64,84 ± 10,42 (tuổi) Tiền sử THA Số BN Tỷ lệ % Có tiền sử 71 83,53 Không có tiền sử 12 14,12 Không rõ 02 2,36 Phân độ THA Số BN Tỷ lệ % THA độ 1 32 37,65 THA độ 2 35 41,17 THA độ 3 18 21,18
Thời gian nằm viện trung bình 11,75 ± 3,93 (ngày) Nhận xét
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 64,84 ±10,92
(năm). Bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 41 tuổi, bệnh nhân có tuổi cao nhất là
86 tuổi. Số bệnh nhân trong độ tuổi > 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (35,92%);
độ tuổi từ 61 - 70 tuổi chiếm 28,24%; độ tuổi từ 51 - 60 tuổi chiếm 28,24%;
độ tuổi từ 41 – 50 chiếm tỷ lệ thấp nhất 14,12%.
38
Đa số bệnh nhân đã được chẩn đoán có THA kèm ĐTĐ từ trước (71 bệnh nhân), chiếm tỷ lệ 83,53%; 12 bệnh nhân được chẩn đoán THA trong quá trình điều trị nội trú tại viện chiếm 14,12%; số bệnh nhân không rõ tiền sử THA là 02 trường hợp chiếm tỷ lệ thấp 2,36%.
Dựa trên kết quả đo HA của bệnh nhân được ghi trong bệnh án, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân THA độ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 41,17%; bệnh nhân THA độ 1 là 37,65 % và tỷ lệ bệnh nhân THA độ 3 là 21,18%.
Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 11,75 ± 3,93 (ngày).
3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA
3.2.1. Các nhóm thuốc được sử dụng
Các thuốc sử dụng trong điều trị được ghi nhận dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án và được phân chia thành các nhóm theo tác dụng dược lý. Tỷ lệ % là tỷ lệ từng nhóm thuốc trên tổng số các thuốc đựa sử dụng.
Bảng 3. 2 Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng
Nhóm thuốc N Tỷ lệ (%) Tỷ lệ % đúng
theo khuyến cáo
Ức chế men chuyển (ACEI) 60 43,80 100
Ức chế thụ thể (ARB) 10 7,30 100
Chẹn β giao cảm (BB) 04 2,92 0
Chẹn kênh Calci (CCB)
Nhóm Dihydropyridine 51 37,23 100
Lợi tiểu (DIU) + nhóm Thiazide + lợi tiểu quai
4 8 2,92 5,84 33,3 Tổng 137 100
39
Nhận xét
Trong mẫu nghiên cứu nhóm ức chế men chuyển (ACEI) được sử dụng với tỷ lệ cao nhất, chiếm 43,80%; tiếp đến là chẹn kênh calci (nhóm
