Các phác đồ điều trị

Các phác đồ điều trị được sử dụng cho bệnh nhân bao gồm phác đồ đơn trị (chiếm 42,35%) và phác đồ đa trị liệu (chiếm 57,65%). Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm chủ yếu bệnh nhân THA độ II và THA độ 3, và nguy cơ tim mạch cao thì các khuyến cáo điều trị THA cũng có sự khác biệt. Theo JNC VII, để đạt được HAMT thì hơn 2/3 bệnh nhân THA cần phải phối hợp từ hai thuốc trở lên [57]. Do đó phác đồ điều trị kết hợp nên được chú trọng hơn trong điều

57

trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ, vì việc điều trị kết hợp nhiều loại thuốc là biện pháp tốt nhất để đạt kết quả tốt, lâu dài và hạn chế được tác dụng phụ.

4.2.2.1. Phác đồ đơn trị liệu

Phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chủ yếu cho bệnh nhân THA độ 1, có chỉ số HA không tăng quá nhiều. Sử dụng một nhóm thuốc đơn độc trong điều trị có thể đưa được mức HA của bệnh nhân về mức HAMT. Trong mẫu nghiên cứu, nhóm ức chế men chuyển và chẹn kênh calci là 2 nhóm được dùng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ lần lượt là 51,22% và 26,27% thuốc sử dụng trong phác đồ đơn trị. Nhiều nghiên cứu và hướng dẫn điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ đều khuyến cáo ức chế men chuyển là nhóm thuốc đầu tay để điều trị.

Nhóm thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II với tỷ lệ 12,20%, chỉ sử dụng khi bệnh nhân không đáp ứng với nhóm ức chế men chuyển. Có nhiều tài liệu nghiên cứu cho thấy hiệu quả của nhóm ức chế men chuyển và nhóm ức chế thụ thể Angiotensin II trong việc làm chậm sự phát triển và tiến triển của bệnh thận ĐTĐ; đồng thời cho thấy hiệu quả trên việc giảm biến chứng tim mạch [41].

Trong phác đồ đơn trị thì tỷ lệ bệnh nhân sử dụng nhóm thuốc lợi tiểu là rất thấp chiếm 10,31%. Điều này là do sử dụng nhóm thuốc lợi tiểu với phác đồ đơn trị chỉ giúp kiểm soát được huyết áp với tỷ lệ nhỏ bệnh nhân THA độ 1 có nguy cơ tim mạch thấp.

4.2.2.2. Phác đồ phối hợp

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, đối với bệnh nhân THA độ 2 và THA độ 3 nên phối hợp 2 nhóm thuốc điều trị khác nhau để đạt được HAMT và tránh các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân.

 Kiểu phối hợp

58

Chẹn kênh calci + ức chế men chuyển là phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 63,65%. Kết quả của các nghiên cứu HOT, ALLHAT, ACCOMPLISH cho thấy hiệu quả của việc phối hợp giữa nhóm ức chế men chuyển và nhóm chẹn kênh calci trong việc giảm các biến chứng tim mạch và nguy cơ tử vong liên quan đến biến chứng tim mạch [68]. Đây là kiểu phối hợp càng ngày càng được sử dụng rộng rãi trong thực tế lâm sàng hiện nay, và được Hiệp Hội THA Anh khuyến cáo nên sử dụng đầu tay trong điều trị phối hợp [58]. Đặc biệt với các chế phẩm phối hợp 2 nhóm thuốc này trong cùng một viên, vừa hạn chế được số lượng thuốc sử dụng cùng một lúc, giảm được tác dụng không mong muốn, đồng thời làm cho bệnh nhân dễ tuân thủ điều trị hơn. Tuy nhiên nhược điểm của các chế phẩm này là khó điều chỉnh tăng hoặc giảm liều khi điều trị.

Phối hợp nhóm ức chế men chuyển và chẹn β giao cảm chiếm 2,35%. Sử dụng nhóm chẹn β giao cảm trong các liệu pháp phối hợp có thể làm mất triệu chứng hạ đường huyết, đồng thời làm tăng đề kháng Insulin và tăng mức độ nặng của bệnh ĐTĐ. Vì vậy chỉ nên sử dụng nhóm chẹn β giao cảm trong các phác đồ phối hợp khi có lý do đặc biệt.

Có 1 trường hợp được sử dụng phác đồ điều trị phối hợp nhóm ức chế thụ thể Angiotensin và nhóm ức chế men chuyển. Tuy nhiên theo nghiên cứu ONTARGET thì việc phối hợp 2 nhóm thuốc này là hoàn toàn không có lợi vì gây dãn mạch mạnh. Khi bệnh nhân điều trị bằng ức chế thụ thể mà không kiểm soát được HA thì thêm vào lợi tiểu hoặc chẹn kênh calci thì hiệu quả hơn là thêm vào ức chế men chuyển [13].

- Phác đồ phối hợp 3 thuốc

Hiện tại có rất ít số liệu đánh giá phối hợp 3 thuốc trong điều trị THA. Theo các khuyến cáo điều trị thì phối hợp 3 thuốc cần dựa trên trị số HA, các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi gặp 2 dạng phối hợp 3 thuốc là:

59

+ Kiểu phối hợp ức chế men chuyển + chẹn kênh Calci + lợi tiểu được sử dụng nhiều nhất tỷ lệ 8,23%.

+ Kiểu phối hợp ức chế men chuyển +lợi tiểu + chẹn β giao cảm chiếm tỷ lệ 2,35%.

 Đánh giá kiểu phối hợp

Các hướng dẫn điều trị đều đưa ra khuyến cáo là chỉ nên sử dụng các kiểu phối hợp đã được đánh giá và đem lại lợi ích. Tuy nhiên trong 44 bệnh nhân sử dụng phác đồ điều trị phối hợp có 4 bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ phối hợp không theo khuyến cáo. 2 trường hợp sử dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc và 2 trường hợp sử dụng phác đồ phối hợp 3 thuốc. Trong tất cả các kiểu phối hợp thuốc được đánh giá là không phù hợp với khuyến cáo đều liên quan đến sự có mặt của phối hợp giữa ức chế men chuyển và chẹn β giao cảm. Nghiên cứu của Wing và cộng sự cho thấy, khi phối hợp 2 nhóm thuốc này với nhau thì cho hiệu quả hạ áp không khác biệt so với phác đồ đơn trị [75].

Trong phác đồ phối hợp 3 thuốc, nhóm lợi tiểu được dùng phối hợp với ức chế men chuyển để tránh những tác dụng bất lợi gặp phải khi dùng đơn độc như giảm K+ máu, ảnh hưởng tới việc tiết Insulin và chuyển hóa glucose cũng như lipid [17]. Điều này có thể do nhiều bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tổn thương CCĐ/BC và các bệnh đi kèm nên các bác sĩ cân nhắc việc kê đơn nhiều loại thuốc khác nhau và số lượng các nhóm thuốc cùng điều trị một bệnh cùng một lúc để điều trị cho bệnh nhân.

4.2.3. Liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT và sự thay đổi phác đồ điều trị trị

Trong toàn mẫu nghiên cứu có 31 bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị. Việc thay đổi phác đồ là do bệnh nhân gặp phải một vài tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc như ho khan khi dùng ức chế men chuyển; dị ứng, ngứa… một số khác khi sử dụng thuốc điều trị không cho thấy hiệu quả trong việc hạ HA, hoặc thay đổi dựa trên sự kiểm soát chỉ số HA của bệnh nhân.

60

Sau khi thay đổi liệu pháp điều trị, tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT là 78,38% cao hơn hẳn so với trước khi điều trị (tỷ lệ 54,05%); sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê (p = 0,026 < 0,05). Các phác đồ điều trị sau khi thay đổi đã cho thấy được hiệu quả, hạn chế được các tác dụng bất lợi mà bệnh nhân gặp phải ở phác đồ trước đó, kiểm soát được mức HA của bệnh nhân tốt hơn. Trong quá trình điều trị, việc gặp phải tác dụng không mong muốn là điều không thể dự báo trước. Đánh giá kịp thời các tác dụng không mong muốn gặp phải, đồng thời kiếm soát chỉ số HA của bệnh nhân để điều chỉnh phác đồ điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân là điều cần thiết.

4.2.4. Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và mức thay đổi HA

Trong toàn mẫu nghiên cứu, mức độ hạ HA trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 37,18 ± 14,69/19,06 ± 10,31mmHg (Bảng 3.8). Đối với nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp, mức giảm HA là 43,41 ± 16,70/20,91 ± 11,58 (mmHg), mức giảm này nhiều hơn và có ý nghĩa hơn so với nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn trị.

Các bệnh nhân THA độ 1, mức tăng HA còn thấp, do đó tỷ lệ biến chứng gặp phải thấp. Sử dụng phác đồ đơn trị có thể kiểm soát được HA và ngăn ngừa biến chứng tim mạch.

Bệnh nhân THA độ 2 và độ 3, có chỉ số HA cao hơn; kết hợp với ĐTĐ làm tăng khả năng biến chứng tim mạch. Chỉ số HA càng cao thì biến chứng tim mạch càng cao. Đơn trị liệu là điều trị chuẩn ban đầu để kiểm soát HA ở hầu hết các bệnh nhân bị tăng HA, tuy nhiên, đơn trị liệu lại không kiểm soát được HA trong 40 - 60% bệnh nhân và có hơn 60 % bệnh nhân cần trên 2 thuốc để kiểm soát HA . Nhiều nghiên cứu cho thấy việc phối hợp thuốc là cần thiết để kiểm soát HA ở hầu hết các bệnh nhân. Theo ESH-ESC, hầu hết BN cần ít nhất 2 thuốc để đạt HAMT, điều trị có thể bắt đầu bằng đơn trị liệu hay phối hợp 2 thuốc ở liều thấp. Liều thuốc hay số lượng thuốc có thể tăng lên khi cần [43]. Việc sử dụng phác đồ kết hợp, sử dụng hơn 2 nhóm thuốc có cơ chế tác

61 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

dụng khác nhau, sẽ giúp giảm được mức HA rõ rệt hơn, giảm tác dụng phụ, có thể cải thiện được độ dung nạp của bệnh nhân, đồng thời làm giảm được các biến chứng tim mạch có thể xảy ra do mức HA cao.

4.2.5. Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện

Trong 85 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu, có 71 bệnh nhân đạt HA mục tiêu khi ra viện, chiếm 83,53%. Tỷ lệ này không cao nhưng có thể chấp nhận được, tuy nhiên cần phải chú trọng nhiều hơn nữa trong việc kê đơn, chỉ định dùng thuốc, phối hợp thuốc trong điều trị, điều chỉnh phác đồ điều trị dựa trên đáp ứng của bệnh nhân thì mới có thể đạt kết quả tốt hơn.

Nhóm bệnh nhân THA độ 1 đạt HAMT (tỷ lệ 96,88%) cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân THA độ 2 đạt HAMT (tỷ lệ 75,47%). Nguyên nhân là do ở nhóm bệnh nhân THA độ 1, chỉ số HA không cao, có thể sử dụng phác đồ đơn trị để đưa mức HA về mức HAMT.

Đối với bệnh nhân THA độ 2 và độ 3 có chỉ số HA cao hơn, cộng thêm các yếu tố nguy cơ và các bệnh đi kèm, điều này ảnh hưởng đến quá trình điều trị để đạt được HAMT. Các phác đồ điều trị sử dụng cho nhóm bệnh nhân này thường là phác đồ phối hợp, sử dụng từ 2 nhóm thuốc khác nhau trở lên.

4.2.6. Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hợp lý

Có 81 trường hợp được chỉ định dùng thuốc điều trị THA hợp lý, chiếm tỷ lệ 95,29% trong toàn mẫu nghiên cứu. Trong đó 70 trường hợp đạt được HAMT chiếm tỷ lệ 82,35%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Võ Thị Hồng Phượng khi nghiên cứu trên 52 bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, thì có 42 trường hợp đạt HAMT khi được chỉ định điều trị hợp lý, chiếm 80,77% [26].

Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi được chỉ định hợp lý cao hơn hẳn so với tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT trong nhóm chỉ định không hợp lý (1 trường hợp – chiếm 1,18%) (Bảng 3.10). Điều đó cho thấy được vai trò của chỉ định hợp lý trong việc kiểm soát chỉ số HA của bệnh nhân.

62

Ở bệnh nhân ĐTĐ, tăng HA là tăng nguy cơ biến chứng, đặc biệt là biến chứng thận, và nguy cơ tử vong do tim mạch. Sử dụng thuốc hợp lý sẽ giúp cho bệnh nhân giảm được mức HA và các nguy cơ biến chứng tim mạch có thể gặp phải. Các trường hợp bệnh nhân không được chỉ định hợp lý sẽ gặp khó khăn trong việc kiểm soát chỉ số HA, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh… Việc sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau trên bệnh nhân để điều trị THA, ĐTĐ và các bệnh mắc kèm có thể gây ra tương tác thuốc, do đó có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chưa thực hiện đánh giá tương tác thuốc gặp phải trong điều trị, đây chính là điểm hạn chế của đề tài.

Do đó vấn đề chỉ định thuốc hợp lý phải được ưu tiên đặt lên hàng đầu trong quá trình điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ. Dựa trên đáp ứng của bệnh nhân với thuốc, các tác dụng không mong muốn gặp phải, các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm…để lựa chọn phác đồ thích hợp nhất nhằm góp phần đạt tối đa hiệu quả điều trị.

4.3. Đánh giá thái độ, niềm tin đối với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ kèm THA

4.3.1. Sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân và tỷ lệ tuân thủ, tỷ lệ đạt HAMT

Tuân thủ điều trị là sự hợp tác tự nguyện của bệnh nhân sử dụng thuốc theo đơn đã kê bao gồm thời gian sử dụng thuốc, liều dùng và số lần dùng. Việc tuân thủ điều trị kém làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện và tăng chi phí điều trị. Đối với bệnh THA, là một bệnh mạn tính, thực hành tuân thủ dùng thuốc điều trị THA giúp cho bệnh nhân kiểm soát được huyết áp, ngăn chặn được các biến chứng liên quan đến THA. Tuy nhiên bệnh nhân có thể vô tình hoặc cố ý không tuân thủ điều trị và có nhiều lý do bệnh nhân không sử dụng thuốc theo chỉ dẫn.

63

Quên uống thuốc là một trong những nguyên nhân vô ý không tuân thủ điều trị. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân quên uống thuốc chiếm tỷ lệ 54,12%; và số bệnh nhân quên mang theo thuốc điều trị khi đi công tác xa hoặc xa nhà chiếm 36,47%. 45,53% bệnh nhân đã không dùng thuốc ít nhất một lần trong 2 tuần trước khi nhập viện điều trị. Tỷ lệ bệnh nhân tự ý ngưng sử dụng thuốc điều trị do tác dụng phụ gây khó chịu cho họ là 24,71%. 25,88% bệnh nhân tự ý ngưng hẳn sử dụng thuốc khi cảm thấy đã kiểm soát được mức huyết áp. Và 34,12% số bệnh nhân có cảm thấy phiền bởi kế hoạch điều trị dài ngày.

- Kết quả nghiên cứu từ mẫu nghiên cứu cho thấy chỉ có 45,88% bệnh nhân có sự tuân thủ dùng thuốc cao. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả:

+ Nguyễn Thị Mỹ Hạnh ghi nhận tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc điều trị bệnh THA thực hiện tại thành phố Hồ Chí Minh là 49,5% [11].

+ Vũ Xuân Phú năm 2011 (44,8%) [25], nhưng cao hơn so với kết quả của Hoàng Viết Thắng 2000 (23,8%) [30].

+ Tác giả Faekah Gohar và cộng sự, khi nghiên cứu trên 153 bệnh nhân có THA cũng thấy rằng chỉ có 67 bệnh nhân có mức tuân thủ điều trị cao, chiếm 43,8% [46].

- Ở những bệnh nhân có mức tuân thủ điều trị cao, tỷ lệ đạt được HAMT chiếm 43,53%, cao hơn so với nhóm bệnh nhân có mức tuân thủ thấp (40,00%) (Bảng 3.12)

- Tỷ lệ tuân thủ điều trị trong mẫu nghiên cứu này là thấp. Nguyên nhân của điều này có thể do một số lý do sau:

+ Trong mẫu nghiên cứu, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là khá cao (độ tuổi trung bình là 64,84 ± 10,42 tuổi, bảng 3.1), vấn đề tuân thủ điều trị ở bệnh nhân lớn tuổi thường kém hơn nhiều so với bệnh nhân trẻ. Một số bệnh nhân lớn tuổi có thể sa sút trí tuệ, dẫn đến việc quên uống thuốc.

64

+ Sự hạn chế kiến thức về bệnh và điều trị bệnh THA. Điều này có thể do người bệnh thiếu kiến thức về bệnh hoặc do tâm lý chủ quan. Kết quả nghiên cứu của Bùi Thị Hà cho thấy có 68,95% bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh THA và kiến thức về theo dõi điều trị [9], tỷ lệ này ở thành phố Hồ Chí Minh là 50,61% [31]. Mặt khác, bệnh THA không có triệu chứng rõ ràng mà diễn tiến âm thầm. Người bệnh nghĩ rằng THA là bệnh không nguy hiểm, nên họ không tuân thủ chặt chẽ việc dùng thuốc, hoặc hiểu sai rằng THA là bệnh chữa khỏi được nên họ chỉ dùng thuốc khi thấy HA tăng cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa tiến hành đánh giá kiến thức của người bệnh đối với bệnh THA,