Bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hợp lý khi được sử dụng thuốc theo đúng khuyến cáo điều trị, phối hợp thuốc đúng và không gặp các tác dụng không mong muốn ảnh hưởng đến điều trị.
Bảng 3. 11 Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hợp lý HA
CĐ
Đạt HAMT Không đạt HAMT Tổng
n % n % n % Hợp lý 70 82,35 11 12,94 81 95,29 Không hợp lý 1 1,18 3 3,53 4 4,71 Tổng 71 83,53 14 16,47 85 100 2=10,45; p=0,001 < 0,05 Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu, có 81 trường hợp được chỉ định dùng thuốc hợp lý chiếm 95,29%; 04 trường hợp dùng thuốc không hợp lý chiếm 4,71%.
Trong nhóm bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hợp lý, có 70 trường hợp đạt HAMT, chiếm 82,35%, cao hơn hẳn so với tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT ở nhóm chỉ định không hợp lý (01 trường hợp, chiếm 1,18%), với mức ý nghĩa α = 0,05 (2=10,45; p=0,001 < 0,05).
47
3.2. Đánh giá thái độ, niềm tin đối với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ kèm THA
Để đánh giá thái độ, niềm tin đối với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân, chúng tôi tiến hành phỏng vấn bệnh nhân (theo mẫu thu thập thông tin phụ lục 2 và phụ lục 3) khi đang được điều trị tại khoa. Kết quả phỏng vấn 85 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu như sau:
3.2.1. Khảo sát sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân
Đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân chúng tôi sử dụng công cụ thang đo sự tuân thủ dùng thuốc của tác giả Morisky, gồm 8 biến số. Tần suất ghi nhận được là số bệnh nhân trả lời có ở các câu hỏi trong thang đo.
Bảng 3. 12 Bảng câu hỏi đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc
Câu hỏi N Tỷ lệ (%)
Quên uống thuốc 46 54,12
Trong 2 tuần vừa qua, đã có bất kỳ khi nào quên sử dụng thuốc
37 45,53
Giảm hoặc ngưng uống thuốc mà không báo cho bác sĩ 21 24,71
Quên mang thuốc khi đi xa 31 36,47
Đã uống thuốc điều trị THA của ngày hôm qua chưa 23 27,06 Ngưng sử dụng thuốc khi HA được kiểm soát 22 25,88 Cảm giác phiền khi phải điều trị dài ngày 29 34,12 Tần suất gặp khó khăn khi phải nhớ uống nhiều thuốc lần
Không bao giờ/hiếm khi
Một lần trong khoảng thời gian điều trị Thỉnh thoảng
Thường xuyên
Luôn luôn trong khoảng thời gian điều trị
43 25 11 04 02 50,59 29,41 12,95 4,70 2,35
48
Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu, hơn một nửa số bệnh nhân quên uống thuốc chiếm tỷ lệ 54,12%; và số bệnh nhân quên mang theo thuốc điều trị khi đi công tác xa hoặc xa nhà chiếm 36,47%. 45,53% bệnh nhân đã không dùng thuốc ít nhất một lần trong 2 tuần trước khi nhập viện điều trị. Tuy nhiên 72,94% bệnh nhân đã uống thuốc điều trị 1 ngày trước khi nhập viện.
Khoảng một phần tư số bệnh nhân (24,71%) đã ngưng sử dụng thuốc điều trị do tác dụng phụ gây khó chịu cho họ nhưng không báo cáo cho bác sĩ biết. Và 25,88% bệnh nhân tự ý ngưng hẳn sử dụng thuốc khi cảm thấy đã kiểm soát được mức huyết áp.
Ngoài ra 34,12% số bệnh nhân có cảm thấy phiền bởi kế hoạch điều trị dài ngày.
3.2.2. Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc
Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân được đánh giá qua tổng điểm của các câu hỏi trong thang đo Morisky. Nếu tổng điểm ≤ 2 điểm thì bệnh nhân được đánh giá có mức độ tuân thủ dùng thuốc cao, và tổng điểm > 2 là những bệnh nhân chưa tuân thủ dùng thuốc.
Hình 3. 2 Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc
Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc cao chiếm 45,88% và tỷ lệ chưa tuân thủ dùng thuốc chiếm 54,12%.
45.88 54.12
Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị
49
3.2.3. Mối liên quan giữa tỷ lệ đạt HAMT và tuân thủ dùng thuốc
Dựa vào mối liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt được HAMT và mức tuân thủ điều trị để đánh giá hiệu quả điều trị. Những bệnh nhân có mức tuân thủ điều trị cao thường có tỷ lệ đạt HAMT cao hơn. Bảng 3.12 cho thấy được mối liên quan giữa tỷ lệ đạt HAMT và mức tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
Bảng 3. 13 Tỷ lệ đạt HAMT và tuân thủ dùng thuốc
HAMT Mức tuân thủ Tổng Cao % Thấp % n % Đạt 37 94,87 34 73,91 71 83,53 Chưa đạt 02 5,13 12 26,09 14 16,47 Tổng 39 100 46 100 85 100 2= 6,739; p=0,009 < 0,05 Nhận xét:
Ở nhóm bệnh nhân có mức độ tuân thủ dùng thuốc cao, tỷ lệ đạt HAMT là 94,87% cao hơn so với tỷ lệ đạt HAMT ở nhóm bệnh nhân có mức độ tuân thủ dùng thuốc thấp là 73,91%. (2= 6,739; p=0,009 < 0,05). Sự khác biệt này có ý nghĩa với mức p < 0,05.
3.2.4. Khảo sát thái độ, niềm tin đối với thuốc
Khảo sát thái độ, niềm tin đối với thuốc điều trị của bệnh nhân nhằm đánh giá khả năng tuân thủ điều trị. So sánh điểm trung bình của 2 nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị cao và tuân thủ thấp để đánh giá điểm khác biệt ở 2 nhóm này ở thái độ và niềm tin với thuốc, kết quả được trình bày ở bảng 3.13
50
Bảng 3. 14 Thái độ, niềm tin đối với thuốc của bệnh nhân
Câu hỏi Mức tuân thủ Test t 95%
CI p
Cao Thấp
Uống thuốc đúng với chỉ định
2,78 ± 0,94 2,84 ± 0,96 -0,407 -0,35 – 0,24
0,686
Tham khảo ý kiến về thông tin thuốc
3,10 ± 0,86 3,07 ± 1,09 0,205 -0,24 – 0,30
0,839
Không ngưng thuốc khi HA được kiểm soát
3,27 ± 0,90 2,84 ± 1,01 3,064 0,15 – 0,71
0,004
Thuốc làm giảm các tai biến không mong muốn
2,63 ± 0,80 2,48 ± 0,79 1,236 -0,10 – 0,41 0,224 Kết hợp dùng thuốc và các biện pháp hổ trợ 2,54 ± 0,90 2,80 ± 1,09 -1,880 0,25 – 0,55 0,047 Dạng bào chế phù hợp, phác đồ điều trị đơn giản
2,80 ± 0,87 2,86 ± 0,93 -0,405 -0,33 – 0,22
0,688
Tuân thủ thời gian dùng thuốc và thời gian điều trị
3,83 ± 1,24 3,11 ± 1,32 3,705 0,33 – 1,11 0,001 Tác dụng phụ ảnh hưởng đến cuộc sống 3,27 ± 0,81 3,09 ± 1,01 1,415 -0,8 – 0,43 0,165
Bất lợi khi dùng thuốc nhiều lần trong ngày
2,83 ± 0,97 2,95 ± 1,06 -0,795 0,43 – 0,19
0,431
Giá thuốc cao 2,73 ± 0,98 3,02 ± 1,00 -1,893 0,02 – 0,60
0,036
Nhận xét:
So với các bệnh nhân chưa tuân thủ dùng thuốc, các bệnh nhân có mức tuân thủ cao đều có thái độ đúng với chế độ điều trị như không nên ngưng thuốc điều trị khi HA đã được kiểm soát (p=0,004); cần kết hợp giữa phương pháp
51
điều trị bằng thuốc và các biện pháp hỗ trợ (p=0,047); đồng thời phải tuân thủ tối đa thời gian dùng thuốc và thời gian điều trị (p=0,001). Những bệnh nhân có mức tuân thủ dùng thuốc cao cho rằng yếu tố giá thuốc có ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc (p=0,036). Sự khác biệt ở các thái độ trên giữa 2 nhóm có ý nghĩa thông kê, với p < 0,05.
Các thái độ khác như uống thuốc đúng chỉ định, tham khảo về thông tin thuốc, thuốc sẽ làm giảm các tác biến không mong muốn, lựa chọn dạng bào chế phù hợp, tác dụng phụ sẽ làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, hay việc sử dụng thuốc nhiều lần trong ngày là điều bất lợi, các thái độ này đều không có sự khác biệt giữa 2 nhóm.
3.2.5. Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc và tuân thủ dùng thuốc
Thái độ, niềm tin với thuốc của bệnh nhân được đánh giá qua tổng điểm ghi nhận được. Các bệnh nhân có mức tổng điểm ≥ 27 điểm sẽ có thái độ, niềm tin tích cực đối với thuốc. Những bệnh nhân có mức tổng điểm < 27 điểm sẽ có thái độ, niềm tin tiêu cực với thuốc. Mối liên hệ giữa thái độ, niềm tin với thuốc và mức tuân thủ điều trị được thể hiện ở bảng 3.14
Bảng 3. 15 Thái độ, niềm tin với thuốc và mức tuân thủ dùng thuốc
Thái độ Mức tuân thủ Tổng Cao % Thấp % n % Chưa đúng 11 12,94 26 30,59 37 43,53 Đúng 28 32,94 20 23,53 48 56,47 Tổng 39 45,88 46 54,12 85 100 2= 6,885; p=0,009 < 0,05 Nhận xét
Trong mẫu nghiên cứu, những bệnh nhân có thái độ, niềm tin đúng đối với thuốc chiếm tỷ lệ 56,47%. Và tỷ lệ bệnh nhân có thái độ, niềm tin chưa đúng đối với thuốc là 43,53%.
52
Những bệnh nhân có thái độ, niềm tin đúng đối với thuốc có mức tuân thủ dùng thuốc cao hơn so với nhóm bệnh nhân còn lại (2= 6,885; p=0,009 < 0,05). Sự khác biệt này có ý nghĩa với mức p < 0,05.
53
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Tuổi
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu rất cao: 64,84 ±10,92 (năm), trong đó nhóm tuổi hay gặp nhất là > 70 tuổi, chiếm tỷ lệ cao nhất 35,92%. (Bảng 3.1). Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của một số tác giả:
Bảng 4. 1 Kết quả nghiên cứu của một số tác giả [26], [29], [35], [38]
Tác giả Năm
nghiên cứu
Cỡ mẫu Tuổi trung bình (năm)
Trần Thanh Tú 2013 171 63,1 ± 12,9
Nguyễn Hồng Sơn, 2012 65 69,25
Võ Thị Hồng Phượng 2010 52 68,46 ± 11,88
Nguyễn Thị Thanh Vinh 2006 55 66,58 ± 12,99 Theo thống kê năm 2013, tuổi thọ trung bình của người Việt Nam là 72,8 tuổi, tuy nhiên tuổi thọ trung bình khỏe mạnh chỉ là 66 tuổi. Các chỉ số về thể lực như chiều cao, cân nặng, sức bền, suy dinh dưỡng… của người dân và trẻ em nước ta vẫn còn thấp so với các nước trong khu vực. Mặt khác tỷ lệ mắc THA nói chung và THA kèm ĐTĐ nói riêng ngày càng tăng do thói quen làm việc ngồi im một chỗ, chế độ ăn mặn, giàu đạm, chất béo, ít chất xơ, nhiều rượu, bia, thuốc lá và stress … Tuổi thọ cao, chức năng của các cơ quan trong cơ thể suy giảm, sẽ ảnh hưởng nhiều đến việc điều trị các bệnh mãn tính như THA; đồng thời việc tuân thủ điều trị ở người cao tuổi thường kém hơn so với người trẻ.
Tiền sử bệnh THA
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử THA từ trước là 71 trường hợp, chiếm 83,53% (bảng 3.1). Kết quả này cũng phù hợp
54
với các nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Tú khi nghiên cứu 171 bệnh nhân THA thì có đến 141 bệnh nhân có tiền sử THA, chiếm tỷ lệ 82,46% [35].
So với nghiên cứu của tác giả Trần Lệ Quyên thì kết quả của chúng tôi thấp hơn. Trần Lệ Quyên nghiên cứu trên 139 bệnh nhân tại Khoa Tim Mạch Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 thì có 89,2% bệnh nhân có tiền sử THA [28]. Điều này là do bệnh viện chúng tôi nghiên cứu là một bệnh viện tuyến tỉnh, với quy mô nhỏ nên một số bệnh nhân có tiền sử THA sẽ ưu tiên lựa chọn các bệnh viện lớn hơn hoặc bệnh viện tuyến trung ương đề điều trị.
12 bệnh nhân không có tiền sử THA chiếm 14,12%. Tất cả các bệnh nhân này được chẩn đoán có THA khi đang điều trị tại viện. Việc phát hiện bị THA muộn có thể do các biểu hiện của THA không rõ ràng hoặc do biến chứng của bệnh ĐTĐ. Một nguyên nhân khác có thể do bệnh nhân không có thói quen kiểm tra sức khỏe thường xuyên nên không phát hiện được bệnh THA.
Phân độ THA
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân THA độ 1 là 37,65%; THA độ 2 là 41,17% và THA độ 3 là 21,18% (Bảng 3.1). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả: Hoàng Văn Ngoạn nghiên cứu 219 bệnh nhân THA thấy rằng tỷ lệ BN THA độ 2 (60,75%) cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân THA độ 1 (39,25%) [23]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Ngô Trí Diễm cho thấy tỷ lệ THA độ 2 là 80,5% cao hơn rõ rệt so với THA độ 1 là 19,5% [8]. Tác giả Võ Thị Hồng Phượng khi nghiên cứu 52 bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ cho thấy tỷ lệ THA độ 1 là 40,38% và THA độ 2 là 59,62% [26]. Tỷ lệ bệnh nhân THA độ 1 ở trong các nghiên cứu thấp có thể do các bệnh nhân THA độ 1 có mức tăng HA thấp, biểu hiện THA thường không rõ ràng, các bệnh nhân này ít đến bệnh viện khám và điều trị nội trú hoặc được chỉ định điều trị tại nhà.
55
4.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA kèm THA
4.2.1. Các nhóm thuốc hạ áp trong mẫu nghiên cứu
Có 4 nhóm thuốc hạ áp được sử dụng trong mẫu nghiên cứu, tất cả các nhóm thuốc này đều nằm trong danh mục các thuốc hạ áp theo khuyến cáo điều trị của Bộ Y Tế. Trong đó có 4 nhóm thuốc được sử dụng chủ yếu là ức chế men chuyển, chẹn kênh calci, ức chế thụ thể Angiotensin II và nhóm lợi tiểu. Đây là 4 nhóm thuốc điều trị được khuyến cáo sử dụng trong điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ theo khuyến cáo điều trị của Hội Tim Mạch học Việt Nam, JNC VII và WHO [15],[57], [72]. Nhóm chẹn β giao cảm được sử dụng rất ít, với tỷ lệ 2,92%.
Nhóm thuốc ức chế men chuyển được sử dụng với tỷ lệ cao nhất 43,80%; với biệt dược Coversyl 5 (Perindopril) hoặc dạng viên phối hợp Coveram 5/5. Rất nhiều thử nghiệm lâm sàng cũng như khuyến cáo của JNC, WHO, hay Hội Tim Mạch học Việt Nam thì ức chế men chuyển được xem như là thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ [15], [32], [57], [67], [72]. Danh mục thuốc của bệnh viện đa khoa Quảng Trị luôn có nhóm này nên ức chế men chuyển là lựa chọn hàng đầu của bác sĩ.
Sau ức chế men chuyển là nhóm chẹn kênh calci, với tỷ lệ được sử dụng là 37,23%. Chẹn kênh calci cũng là nhóm thuốc sử dụng đầu tay trong điều trị THA do hiệu quả hạ áp cũng như phòng ngừa các biến cố tim mạch và chi phí điều trị thấp. Theo hướng dẫn của Hiệp Hội THA Anh phân tích từ nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy biến đổi huyết áp quá mức là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch và chẹn kênh calci là lựa chọn hiệu quả để ngăn chặn biến đổi huyết áp tâm thu. Đồng thời thuốc chẹn kênh calci cũng làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ mắc ĐTĐ [58].
Ưu điểm nữa của nhóm thuốc ức chế men chuyển và nhóm chẹn kênh calci là tính phổ biến, hiệu quả, an toàn, dễ dung nạp; và có thể phối hợp với
56
nhau trong cùng một viên có thời gian bán thải dài, chỉ cần dùng liều 1 viên/ngày, do đó giúp bệnh nhân dễ tuân thủ điều trị hơn.
Sau ức chế men chuyển và chẹn kênh calci là nhóm thuốc lợi tiểu, được sử dụng với tỷ lệ 8,75%. Các thuốc lợi tiểu được dùng ở dạng đơn độc và phối hợp với ức chế men chuyển để làm giảm tác dụng bất lợi. Ngoài ra, các thuốc lợi tiểu có ưu điểm là giá rẻ, an toàn và hiệu quả cũng đã được chứng minh. Tuy nhiên trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có khoảng 1/3 số thuốc lợi tiểu được sử dụng là phù hợp theo khuyến cáo điều trị của Hội Tim Mạch học Việt Nam. Điều này do trong danh mục thuốc của bệnh viện không có đầy đủ các thuốc lợi tiểu sử dụng cho các đối tượng bệnh nhân khác nhau.
Với các bệnh nhân gặp tác dụng bất lợi do nhóm ức chế men chuyển gây ra sẽ được chỉ định sang nhóm thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II, tỷ lệ nhóm này được sử dụng trong mẫu nghiên cứu là 7,30%. Tất cả các thuốc thuộc nhóm này đều nằm trong danh mục khuyến cáo sử dụng của Hội Tim Mạch học Việt Nam.
Nhóm thuốc chẹn β giao cảm được sử dụng với tỷ lệ 2,92%. Điều này ngược với khuyến cáo điều trị của Hội Tim Mạch học Việt Nam, JNC VII và WHO. Vì nhóm thuốc chẹn β giao cảm có thể gây ra một số tác dụng không