Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai 2002

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

NGUYỄN THI THU HƯƠNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC TRONG ĐIỂU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA c ơ XƯƠNG KHỚP

BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2002• • •

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 1998 - 2003 )

Người hướng dẫn : DS.CKI Hoàng Thanh Châu

BS.CKII Nguyễn Ngọc Lan Nơi thực hiện : Bộ môn Dược lâm sàng

Bệnh viện Bạch Mai Thời gian thực hiện : Từ 3/2003 đến 5/2003

HÀ NỘI, THÁNG 5, 2003

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành bày tỏ lồng biết ơn sâu sắc tớ i:

DSCKI: Hoàng Thanh Châu - người đã tận tình hướng dẫn tôi

hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

BSCKII: Nguyễn Ngọc Lan cùng toàn th ể các bác sỹ , y tá khoa

Cơ Xương Khớp ,cán bộ và nhân viên phòng K ế hoạch tổng hợp, thư viện - Bệnh viện Bạch Mai, các thầy cô giáo trong bộ môn Dược lâm sàng, tới gia đình và bạn bè đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này, tới toàn th ể các thầyy cô trong trường ĐHDHN đã dạy dỗ tôi 5 năm đại học.

Hà nội, ngày 29 tháng 5 năm 2003

Sinh viên Nguyễn Thị Thu Hương

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp 4

1.2.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp 6

1.3 Các phương pháp điều trị viêm khớp dạng thấp 8

PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 16

3.1 Khảo sát một sô yếu tố liên quan đến bệnh viêm khớp dạng thấp 17

3.1.3 Yếu tố gia đình đối với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 19

3.1.4 Các triệu chứng lâm sàng tại khớp thường dùng để chẩn đoán bệnh

3.1.5 Phân chia bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng đầu tiên 21

3.1.7 Tỷ lệ % bệnh nhân có yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính 233.1.8 Phân chia theo triệu chứng toàn thân và ngoài khớp trước khi nhập

3.1.10 Phân chia theo tình hình điều trị trước khi nhập viện ở những bệnh

3.2 Khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp 27

3.2.2 Phác đồ khởi đầu điều trị viêm khớp dạng thấp 273.2.3 Phác đồ thay thế thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp 29

3.2.5 Tỷ lệ sử dụng thuốc chống viêm phi steroid (NSAIDs) 303.2.6 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc glucocorticoid 313.2.7 Tỷ lệ sử dụng thuốc chống thấp khớp tác dụng biến đổi bệnh

NHŨNG CHỮ VIẾT TẮT

ADN : Adenin Diclophosphat Nucleotid

AP-1 : Yếu tố hoạt hoá protein 1 (Activateur de protein 1)

ARA : Hội Thấp học của Mỹ (American Rheumatism Association)COX : Men Cyclo-oxygenase

DMARD(s): Thuốc chống thấp khớp làm biến đổi bệnh

(Disease-modifying antirheumatic drug(s))

GC : Glucocorticoid

GCR : Glucocorticoid Receptor

NF-KB : Yếu tố hạt nhân k-beta ( nuclear factor k-beta)

HLA : Kháng nguyên bạch cầu người ( Human leukocyte antigen )NSAID(s): Thuốc chống viêm phi Steroid

(Nonsteroidal Anti-inflamatory drug(s))

ĐẶT VẤN ĐỂ

Viêm khớp dạng thấp là một trong những bệnh khớp mãn tính thường gặp nhất Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, tuổi trung niên Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh còn chưa thật rõ, đến nay chỉ là các giả thiết

Hiện nay, viêm khớp dạng thấp được xếp vào nhóm bệnh tự miễn dịch Tổn thương cơ bản tại màng hoạt dịch nhiều khớp Bệnh biểu hiện về lâm sàng bởi nhiều đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến mãn tính, hậu quả dẫn đến dính và biến dạng khớp Do đó, quá trình điều trị viêm khớp dạng thấp đòi hỏi phải kéo dài, liên tục, I chia nhiều giai đoạn và phải kết hợp nhiều phương pháp: nội khoa, ngoại khoa, y học cổ truyền, vật lý trị liệu, chỉnh hình, tái giáo dục lao động và nghề nghiệp Trong đó, phương pháp nội khoa là phương pháp ban đầu, phổ biến và cần thiết Liệu pháp thuốc điều trị cũng có nhiều cải biến Bên cạnh thuốc giảm đau, chống 1 viêm còn có thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm ( hay thuốc điều trị thấp khớp làm biến đổi bệnh) Do vậy, việc điều trị bệnh này đòi hỏi sự hợp tác chặt chẽ giữa thầy thuốc và bệnh nhân, sự theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị nội - ngoại trú

Xuất phát từ vấn đề nêu trên, qua điều tra mô hình bệnh tật và điều trị tại khoa

Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh Viện Bạch Mai năm 2002"

với các mục tiêu chủ yếu sau:

Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nhằm xác định thuốc đưa vào điều trị

Đánh giá việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị bệnh này

Rút ra kết luận, đề xuất ý kiến góp phần nâng cao tính hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế trong điều trị

- Các khớp sợi (hay khớp bất động): là những khớp có mô sợi ở giữa các xương

Ví dụ: khớp giữa các xương sọ, khớp giữa răng và các xương hàm

- Các khớp sụn (khớp bán động): là những khớp có một đệm sụn sợi trắng ở giữa các đầu xương tạo nên khớp Ví dụ: khớp mu , khớp giữa thân đốt sống

- Các khớp hoạt dịch (khớp động): là những khớp hoạt dịch ở các chi như khớp

vai, khớp khuỷu, khớp quay trụ trên và trụ dưới, khớp quay cổ tay, các khớp bàn tay, ngón tay, khớp hông , khớp gố i, khớp cổ chân, khớp ở bàn chân và ngón chân

Những cử động có thể có ở khớp hoạt dịch là: gấp, duỗi, dạng, khép, sấp, ngửa, nghiêng trong, nghiêng ngoài và chuyển động quay vòng

1.1.2 - Đặc điểm cấu tạo của khớp hoạt dịch [15].

- Sụn khớp (hay sụn trong ): bao bọc mặt khớp của các xương

- Bao khớp: gồm các mô liên kết bao quanh khớp, giữ các xương với nhau

- Các cấu trúc bên trong bao khớp :có thể ở bên trong hoặc bên ngoài màng hoạt dịch

- Màng hoạt dịch: gồm những tế bào biểu mô tiết ra chất hoạt dịch Màng hoạt dịch lót bao khớp, bọc các phần xương bên trong bao khớp không có sụn bao bọc, phủ lên các cấu trúc bên trong bao khớp mà không chịu trọng lực

- Những cấu trúc bên ngoài khớp : gồm các dây chằng, các cơ hoặc gân

- Thần kinh và mạch máu: cung cấp cho cơ và những cấu trúc của khớp

1.2 - Sơ LƯỢC VỂ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh thường gặp nhất trong các bệnh

khớp [7] Bệnh gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm từ 0,5- 3% dân số trên 15 tuổi (ở

Việt Nam tỷ lệ này là 0,5%) ở các nước lạnh và ẩm, tỷ lệ mắc cao hơn các nước khác Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam khoảng từ 2- 6 lần(ở Việt Nam : nữ /nam ~ 2,5/1) Thường gặp ở tuổi trung niên (35 -55 tuổi, chiếm 73 - 80% các trường hợp) [1] Ở phụ nữ, từ 60-64 tuổi mắc bệnh nhiều gấp 6 lần từ 18-29 tuổi [22] Đây là một bệnh mang tính chất xã hội vì sự thường có, vì diễn biến kéo dài và vì hậu quả để lại

rất nặng nề, gây mòn xương, giảm vận động, dính và biến dạng khớp Tổn thương cơ

- Yếu tố tác nhân gây bệnh: nhiều khả năng là virut Epstein - Barr

- Yếu tố cơ địa: Giới tính, tuổi, kháng nguyên HLA-DR4

- Yếu tố di truyền: bệnh viêm khớp dạng thấp có tính chất gia đình, nhiều nghiên cứu cho biết kháng nguyên HLA- DR4 có di truyền Đồng thời người ta thấy HLA-

DR4 dương tính ở 50-70 % bệnh nhân viêm khớp dạng thấp so với 15-30 % ở người

sự có mặt của bổ thể, tạo thành phức hợp miễn dịch Một mặt, phức hợp này kích thích các mô ở khóp sản xuất ra các yếu tố gây viêm ( Kinin, Prostaglandin, yếu tố

Hageman) Mặt khác, thu hút các bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào đến thực bào Đồng thời sự có mặt của các lympho bào T ở màng hoạt dịch khớp đưa ra một lượng lymphokin, có tác dụng phá huỷ mô ở màng hoạt dịch khớp và gây nên một quá trình viêm không đặc hiệu Quá trình này lại cung cấp yếu tố kháng nguyên, do đó, kéo dài liên tục quá trình miễn dịch - viêm ,gây nên viêm mãn tính

đi từ khớp này qua khớp khác mặc dù tác nhân gây bệnh đã chấm dứt từ lâu [1]

1.2.3.Triệu chứng lâm sàng của viêm khớp dạng thấp.

Đa số các trường hợp bệnh bắt đầu từ từ ,tăng dần nhưng có khoảng 15% trường hợp bắt đầu đột ngột với các dấu hiệu cấp tính Bệnh nhân có thể có các biểu hiện: sốt, mệt mỏi, gầy sút, tê các đầu chi, ra nhiều mồ hôi, rối loạn vận mạch[8]

1.23.1 Biểu hiện tại khớp[l, 8].

a) Giai đoạn khởi phát:

Bệnh thường bắt đầu sau một vài yếu tố thuận lợi như: chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn, cảm lạnh, chấn động tâm thần, thay đổi nội tiết nhưng có nhiều người bắt đầu mà không rõ lý do Phần lớn bệnh bắt đầu từ từ, tăng dần Có tới 70% trường hợp bệnh khởi đầu bằng viêm một khớp [1] Trong đó 1/3 bắt đầu bằng viêm

một trong các khớp nhỏ ở bàn tay (các khớp cổ tay, ngón gần, bàn ngón), 1/3 bằng

khớp gối và 1/3 bằng các khớp còn lại [8] Khớp có biểu hiện: sưng, hơi nóng, đau

âm ỉ cả ngày đêm, tăng dần về đêm và gần sáng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng Bệnh diễn biến kéo dài vài tuần đến vài tháng rồi chuyển sang giai đoạn toàn phát,

rõ rệt hơn Có những trường hợp chỉ viêm một khớp kéo dài

b) Giai đoạn toàn phát.

Viêm đa khớp, chủ yếu là các khớp nhỏ và nhỡ ở chi, các khớp lớn (háng, vai) và cột sống xuất hiện muộn Tuy nhiên, thể một khớp(thường là khớp gối) rất khó chẩn đoán, phải sinh thiết màng hoạt dịch

- Tính chất viêm ở khớp: sưng, đau, ít nóng đỏ, hạn chế vận động, đau nhiều về đêm và gần sáng, có tính chất đối xứng hai bên (98%), có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng(89%) [1], vói biểu hiện : khó nắm tay, khó cử động khớp

- Diễn biến: các khớp viêm tiến triển tăng dần và nặng dần, phát triển sang các khớp khác, dần dần dính và biến dạng khớp với các đặc trưng: bàn tay hình gió thổi,

hình cổ thiên nga, hình nút; cổ tay hình lưng lạc đà; ngón tay cổ cò, ngón tay hình thoi; ngón chân hình vuốt thú

1.2.3.2 Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp.

a) Toàn thân.

Gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da niêm mạc xanh nhợt do thiếu máu, sốt nhẹ

b) Biểu hiện ngoài da [8]:

- Hạt dưới da: được coi là một dấu hiệu đặc hiệu (ở Việt nam thấy khoảng 5% trường hợp) thường gặp ở trên xương trụ, gần khớp khuỷu; hoặc trên xương chày, gần khớp gối; hoặc quanh các khớp khác, số lượng từ một đến vài hạt, đường kính 5-

20 mm

- Da: khô, teo và xơ, nhất là ở các chi; gan bàn tay và chân mầu hồng

c) Cơ, gân, dây chằng và bao khớp:

- Teo cơ vùng quanh khớp do không vận động

- Viêm gân: thường là gân Asin

- Dây chằng: viêm co kéo, có khi giãn dây chằng gây lỏng lẻo khớp

- Bao khớp: phình ra thành kén hoạt dịch (gọi là kén Baker)

d) Nội tạng: Rất hiếm gặp trên lâm sàng.

e) Các cơ quan khác:

- Hạch :nổi to và đau ở trong cánh tay.

- Mắt: viêm giác mạc, viêm mống mắt

1.2.4 Các dấu hiệu cận lâm sàng và X-quang.

* Các xét nghiệm chung[8,12]

- Công thức máu: hồng cầu giảm.

- Tốc độ lắng máu tăng

- Phản ứng Protein c dương tính nhiều

- Điện di Protein: Albumin giảm, Globulin tăng

* Các xét nghiệm miễn dịch.

- Xét nghiệm tìm yếu tố dạng thấp: Phản ứng Waaler-Rose hoặc Latex.

- Các xét nghiệm miễn dịch khác : miễn dịnh điện di, định lượng bổ thể ít

được sử dụng Một số rối loạn miễn dịch như : tế bào Hagraves, kháng thể kháng nhân.

* Xét nghiệm dịch khớp

Khối lượng tăng, màu vàng nhạt và hơi đục, giảm độ nhớt, lượng mucin giảm

rõ rệt(test mucin +) Số lượng bạch cầu trong dịch khớp tăng cao, có thể tới 15.000 - 30.000/ mm3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, xuất hiện những tế bào hình

hạt nho(rogacytes)[12] Phản ứng Waaler - Rose và Latex xuất hiện sớm hơn ở

huyết thanh và dương tính với mức độ cao hơn

Trong giai đoạn đầu, hình ảnh X-quang chưa có gì rõ rệt Sau một thời gian

(6 tháng), sẽ thấy hình ảnh ở khối xương cổ tay, bàn ngón, ngón gần, khớp gối,

khuỷu, cổ chân, điển hình là: vết bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp và mờ, mất chất khoáng thành dải ở đầu xương

1.2.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp.

Hội thấp khớp Hoa Kỳ - ARA năm 1987 đã nghiên cứu và đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp gồm 7 tiêu chuẩn đã được áp dụng ở nhiều nước[l,12]

- Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài hơn 1 giờ

- Sưng đau tối thiểu 3 vị trí trong số 14 khớp sau: khớp ngón tay gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, khớp bàn ngón chân ở cả hai bên

- Sưng đau ít nhất 1 trong 3 vị trí các khớp ở bàn tay: khớp ngón gần, khớp

bàn ngón, khớp cổ tay

- Sưng đau có tính chất đối xứng hai bên

- Có hạt dưới da

- Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp (RF) dương tính

- Hình ảnh X-quang điển hình (hình bào mòn, hốc xương, mất vôi, khe khớp hẹp, dính, lệch trục )-

Thời gian diễn biến phải trên 6 tuần, chẩn đoán xác định khi có từ 4/7 tiêu

chuẩn trở lẽn

1.2.6 Phân loại [1].

Phân loại theo giai đoạn tiến triển của bệnh.

Theo Stienbroker o., có bốn giai đoạn tiến triển theo bảng:

Bans 1 - Các giai đoạn tiến triển trong viêm khớp dạng thấp.

Giai

đoạn X-quang

Teocơ

Dính,biếndạng

IV Dính khớp, biến dạng (+++) (++) Tàn phế hoàn toàn

1.2.7 Biến chứng và tiên lượng[12].

a) Biến chứng:

- Tàn phế,lao phổi, bội nhiễm khác

- Các tai biến do thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp: dùng Corticoid kéo dài(loét

dạ dày, tăng đường huyết,loãng xương, giả Cushing ),do dùng thuốc NSAIDs (loét

dạ dày - tá tràng ), do thuốc điều trị cơ bản bệnh (suy tuỷ, suy gan thận, bội nhiễm

khác)

- Chèn ép thần kinh

- Biến chứng tim, thận, mắt: ít gặp hơn

b) Tiên lượng:

Dựa vào nhiều yếu tố: nếu có biểu hiện nội tạng thì bệnh thường là nặng, số khớp viêm nhiều, phản ứng Waaler - Rose âm tính, chẩn đoán và điều trị muộn Ngoài ra tiên lượng còn tuỳ thuộc vào các đợt tiến triển và các đợt điều trị trước đó.1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỂU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.3.1 Mục tiêu.

Mục tiêu chính là trả lại sự vận động bình thường cho bệnh nhân Trên cơ sở

đó, điều trị triệu chứng, điều trị làm biến đổi bệnh, chỉnh hình, dự phòng, phẫu thuật, phục hổi chức năng, điều trị biến chứng do thuốc, giải quyết các vấn đề kinh

tế - xã hội cho bệnh nhân [12]

- Chia làm nhiều giai đoạn điều trị: nội trú, ngoại trú, điều dưỡng

- Thầy thuốc phải chuyên trách, theo dõi bệnh nhân lâu dài

1.3.3 Các phương pháp điều trị [9,12].

* Điều trị nội khoa.

- Thuốc chống viêm: Glucocorticoid, NSAIDs

- Thuốc giảm đau đơn thuần

- Thuốc điều trị làm thay đổi bệnh (DMARDs)

Bên cạnh những thuốc hiện đại còn có thuốc cổ truyền nhưng không nằm trong phạm vi khảo sát của đề tài, vì vậy, chúng tôi không đề cập đến nhóm thuốc này

*Đỉều trị ngoại khoa và vật lý trị liệu.

- Ngoại khoa: cắt bỏ màng hoạt dịch tại chỗ, phẫu thuật chỉnh hình, thay khớp nhân tạo

- Vật lý trị liệu: gồm liệu pháp vật lý và phục hồi chức năng

- Ngoài ra, còn có thay huyết tương, lọc lympho bào nhưng ít được sử dụng.1.4 THUỐC ĐIỂU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THÂP

1.4.1 Chiến lược điều trị.

- Sử dụng ngay từ đầu các thuốc có thể ngăn chặn được sự huỷ hoại xương, sụn (thuốc điều trị làm biến đổi bệnh- DMARDs).

- Điều trị triệu chứng đồng thời với điều trị cơ bản

- Thuốc điều trị cơ bản được phép duy trì lâu dài

1.4.2 - Tóm tắt phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp [2,12].

Kết hợp các nhóm thuốc đồng thời:

- Chống viêm: + Glucocorticoid

+ Chống viêm phi Steroid (NSAIDs)

- Giảm đau: Paracetamol và các chế phẩm kết hợp khác

- Thuốc điều trị cơ bản bệnh (hay thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm- SAARDs, thuốc chống thấp khớp làm biến đổi bệnh- DMARDs)

Theo phương pháp kinh điển, chiến lược điều trị VKDT được thực hiện theo

"cách tiếp cận hình tháp" Ban đầu bệnh nhân được điều trị với thuốc giảm đau và thuốc chống viêm phi steroid (NSAIDs) Lần lượt được bổ sung thuốc chống thấp khớp có tác dụng chậm (SAARDs) nếu thuốc NSAIDs tỏ ra không có tác dụng Sau

đó được bổ sung corticoid tiêm vào khớp hay dùng toàn thân [2]

Cách tiếp cận điều trị theo hình tháp đã cải thiện được các triệu chứng và giảm viêm Nhưng nó không ngăn được hư khớp tiến triển, nên không phòng được việc trở thành tàn phế về lâu dài Tiên lượng về lâu dài có thể được cải thiện qua việc thay đổi cách tiếp cận truyền thống và việc đưa vào các liệu pháp mới

Vì sự hư khớp xảy ra ngay ở giai đoạn sớm của bệnh, nên đó là một lý do quan trọng để đảo lại thứ tự trong cách điều trị theo hình tháp và dùng SAARDs ngay từ sớm Nếu theo dõi tốt, các SAARDs ít độc hơn các NSAIDs về mặt logic, việc dùng sớm SAARDs là hợp lý [2]

1.4.3- Thuốc chống viêm.

1.4.3.1 - Thuốc chông viêm Glucocorticoid.

a) Tác dụng và cơ chế:

*Tác dụng chống viêm: cơ chế (theo sơ đồ 1) [6].

Glucocorticoid có khả năng chống viêm rất mạnh, chúng xuyên qua màng lipid của tế bào và gắn với một receptor đặc hiệu có tên là GCRII thành phức hợp GC -

GCRII, làm thay đổi hình dạng của receptor Phức hợp GC - GCRII chui vào nhân tế bào, hoạt hoá hoặc ức chế sự sao chép gen theo 2 cơ chế sau đây:

- Cơ chế trực tiếp: Phức hợp GC - GCRII gắn vào vị trí đặc hiệu nằm trong ADN

Sự gắn này sẽ hoạt hoá hoặc ức chế việc sao chép gen của những protein tham gia vào cơ chế gây viêm

• Khi mà GC gắn vào vị trí GRE(+), sẽ hoạt hoá sao chép gen mật mã cho sự tổng hợp SLPI, Lipocortin I, endopeptidase 24-ll(Enkephalinase) và làm tăng sự đáp ứng của receptor (32 - adrenergic Do đó, ức chế các protease gây viêm và huỷ mô liên kết, ức chế phospholipase A2 làm giảm các chất trung gian hoá học gây viêm

• Khi GC gắn vào vị trí GRE(-), sẽ kìm hãm sản xuất kháng thể

- Cơ chế gián tiếp: phức hợp GC - GCRII tác động vào các yếu tố sao chép AP-1 và

NF-KB làm ức chế sự tổng hợp nhiều chất trung gian hoá học gây viêm

*Tác dụng ức chế miễn dịch: do ngăn cản chức năng thực bào, ức chế sự tiếp diễn hoạt động của kháng nguyên

*Tác dụng chống dị ứng

*Tác dụng khác: trên chuyển hoá các chất, trên máu, trên mô liên kết

b) Tác dụng phụ [5].

- Gây xốp xương vì glucocorticoid tăng cường sự huỷ xương,ức chế tạo xương,từ

đó ngăn cản đổi mới mô xương, tăng sự tiêu xương Ngoài ra còn ngăn cản hấp

thu calci từ ruột,tăng thải calci qua thận làm cho xương xốp nhanh hơn,đặc biệt ở

phụ nữ sau mãn kinh

- Loét dạ dày - tá tràng

- Gây chậm lớn ở trẻ em, rối loạn sinh dục ở tuổi đậy thì

- Dùng tại chỗ gây teo da, xơ cứng bì, bội nhiễm

c) Cách khắc phục:

- Nên chọn mức liều thấp nhất có tác dụng và tránh dùng kéo dài.

- Khi phải điều trị kéo dài, nên dùng chế độ điều trị cách ngày Trước hết phải giảm liều từ từ đến khi đạt 15-20 mg liều hàng ngày tính theo Prednisolon, sau

đó giảm 2,5mg chu kỳ 3 ngày cho đến 0 mg ở ngày định cắt thuốc Uống một lần vào buổi sáng (7-8 giờ).

- Cần theo dõi chặt ở những bệnh nhân suy thượng thận

- Chế độ ăn: nhiều protid, Ca++, K+ (có thể bổ sung), ít glucid, lipid, Na+ (hạn chếhoặc kiêng hoàn toàn) phụ thuộc vào thể trạng và loại GC

ức chế Phospholipase A2 —> ị Prostaglandin & leucotrien

ị Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu(PAF)

Bảng 2: Một số Glucocorticoid thường dùng trong điều trị

Đườngdùng

Tl/2(giờ) Giữ

Na+

Chốngviêm

Liềutươngđương

1.4.3.2 - Thuốc chống viêm không Steroid (NSAIDs).

a) Tác dụng và cơ chê: chỉ có tác dụng điều trị triệu chứng.

- Giảm đau: các trường hợp đau do viêm, đau khu trú, đau nhẹ Cơ chế: giảm tổng

ĂtẢsỡỊl(jiy\Ẳm hợp PGE2 nên giảm tính cảm thụ của các ngọn dây thần kinh cảm giác với các

iị vlUn/ chât gây đau của phản ứng viêm (bradykinin, histamin )

- Chống viêm: ức chế men cox làm ức chế tổng hợp PG, làm bền vững màng lysosom nên ngăn cản giải phóng các men phân giải Gần đây, do phát hiện được thụ thể COX1 liên quan đến tổng hợp prostaglandin bảo vệ dạ dày, còn COX2 liên quan đến phản ứng viêm-đau-sốt nên những hoạt chất mới có tác dụng chọn lọc trên COX2 ra đời như Meloxicam, Celecoxib, Rofecoxib với hy vọng giảm tác dụng phụ trên dạ dày

- Hạ sốt: ức chế men Prostaglandin (PG) synthetase làm giảm PG, tăng thải nhiệt

- Chống ngưng kết tiểu cầu

Bans 3.MỎÍ số NSAIDs thường dùng trong điều trị viêm khớp dạng thấp

hiện nay[4].

TT Biệt dược Hoạt chất

Hàmlượng(mg)

Đường

Chọnlọc(COX1/COX2)

2 Voltaren Diclofenac 25 Uống 1,1 ±0,2 75-150mg /ngày ++/++

b) Tác dụng phụ[4]: liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc.

Loét dạ dày tá tràng, chảy máu đường tiêu hoá do ức chế men Cyclo oxygenase (COX), làm giảm sự tạo prostaglandin đặc biệt khi dùng bằng đườnguống

Trên thận: ứ nước và điện giải, tăng K+ máu, suy thận

- Kéo dài thời gian chảy máu

- Trên da: nổi mẩn, ban đỏ, mày đay

- Trên hô hấp: hen phế quản, viêm mũi, khó thở

- Trên thần kinh trung ương: đau đầu, ù tai, lú lẫn

- Phụ nữ có thai: gây quái thai, chậm chuyển dạ

c) Nguyên tắc chung sử dụng NSAIDs [5].

- Lựa chọn thuốc phù hợp với cơ địa và mức độ bệnh.

- Uống thuốc trong hoặc sau bữa ăn, uống với nhiều nước

- Chọn dạng bào chế thích hợp

- Không nên dùng phối hợp các NSAIDs với nhau Dùng liều thấp nhất có tác dụng Không chỉ định cho bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày Khi thật cần thiết phải dùng kèm các chất bảo vệ niêm mạc dạ dày hợp lý.

- Thận trọng với bệnh nhân viêm thận, suy gan, cơ địa dị ứng

1.4.4 Thuốc giảm đau đơn thuần: Paracetamol[7].

- Dược động học: hấp thu tốt qua ống tiêu hoá, chuyển hoá chủ yếu ở gan, thải trừ qua thận

- Liều dùng: 500mg/ỉần X 2-3 lần/ ngày

- Tác dụng phụ:

+ Liều điều trị: không gây tác dụng phụ

+ Liều cao (>10g): sau 24 giờ gây hoại tử tế bào gan, chết sau 5-6 ngày

1.4.5 Thuốc điều trị cơ bản bệnh (DMARDs- SAARDs)[12].

Nhóm thuốc này điều trị theo cơ chế bệnh sinh, có tên khác là "thuốc điều trịthấp khớp làm thay đổi bệnh" (DMARDs), thuốc điều trị thấp khớp tác dụng chậm(SAARDs)

Đây là nhỏm thuốc rất quan trọng, được chỉ định cho các bệnh tự miễn, ngay

từ khi xác định chẩn đoán, dù bệnh ở giai đoạn nào Hay kết hợp với các thuốc chống viêm và giảm đau Sau 1-2 tháng mới đạt hiệu quả, thường được duy trì kéo dài và kết hợp 2-3 loại thuốc trong nhóm, tuỳ trường hợp Sau đây là một số thuốc phổ biến

Bans 4: Một sô thuốc điều trị cơ bản bệnh thường dùng[10,12].

TT Tên thuốc Cơ chế tác dụng Liều dùng Tác dụng

phụ

1 Hydroxycloroquin

(HCQ)

Chưa rõ, xu hướng tác động lên acid nhân, gốc tự do, ổn định màng lysosom

200mg/ngày Độc tính võng

mạc, gây mù

2 Methotrexat - Cạnh tranhvới acid folic

- ức chế miễn dịch, chống viêm

7,5-15mg/ngày Đi lỏng, ức chế

tuỷ xương, viêm gan, xơ gan

3 Salazopyrin

(Sulfasalazin)

ức chế cảc men của lympho,

ức chế sản xuất tế bào T, ức chế sản xuất kháng thể và yếu tố dạng thấp

2-3mg/ngày Rối loạn tiêu

hoá, phát ban, mất bạch cầu hạt

ía chảy, buồn nôn, phát ban, hói

5 Cyclosporin -Liên kết với acid nhân và

protein

-ức chế miễn dich

1-3,5mg /kg/ngày

Buồn nôn,độc thận

6 Infliximab Tác dung kháng

TNF- alpha

10mg/kg duy nhất/1 tháng

Dưới đây là một số phác đồ kết hợp các thuốc DMARDs

Bảns 5: Các phác đồ kết hợp các thuốc DMARDs.

Hydroxycloroquin Hydroxycloroquin + Methotrexat (MTX)

Salazopyrin ( Sulfasalazin) Salazopyrin + MTX

Phần II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

Căn cứ vào toàn bộ hồ sơ bệnh án lưu trữ của bệnh nhân được chẩn đoán là viêm khớp dạng thấp (có 232 bệnh án), điều trị nội trú tại khoa Cơ - Xương - Khớp, Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 01/01/2002 đến 31/12/2002

2.2 - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

- Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng lưu trữ - Bệnh viện Bạch Mai

- Trên từng bệnh án lập phiếu khảo sát ghi chép các nội dung cần thiết

- Trao đổi với các Bác sỹ về những nội dung cần thực hiện

- Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê Y học

2.3 - NỘI DUNG NGHIÊN c ứ u

- Khảo sát một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm khớp dạng thấp:

+ Phác đồ khởi đầu và thay thế trong điều trị viêm khớp dạng thấp

+Thuốc cơ bản điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp

+ Thuốc điều trị các bệnh mắc kèm

+ Phối hợp đường đưa thuốc

+Thời gian điều trị

+ Hiệu quả và mức độ an toàn trong điều trị VKDT

Phần III

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Qua khảo sát 232 bệnh án Viêm khớp dạng thấp điều tri tại khoa Cơ - Xương

- Khớp, Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2002, chúng tôi thu được các kết quả sau: 3.1- KHẢO SÁT MỘT s ố YẾU Tố LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

3.1.1 - Phân chia bệnh nhân vỉêm khớp dạng thấp theo giới tính.

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh có liên quan đến giới tính rõ rệt, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam Kết quả đánh giá tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ được trình bày ở bảng 6

3.1.2 - Phân chia bệnh nhân theo tuổi:

Bệnh viêm khớp dạng thấp có thể xảy ra ở nhiều lứa tuổi Tuy nhiên, theo một số

tác giả thì có thể nói đây là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên, thường gặp nhất ở giai đoạn tiền mãn kinh với lứa tuổi từ 35-55 tuổi, bệnh ít gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi [1,

22 ].

Kết quả phân chia tuổi của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị tại khoa

Bans 7 - Tỷ lệ % bệnh nhân VKDT thuộc 7 nhóm tuổi khác nhau.

69 tuổi ( chiếm 24,1%) Sau đó là tuổi từ 40-49 (22,9%)

Nguyên nhân bệnh xảy ra nhiều ở lứa tuổi từ 40 - 70 có thể là do ở lứa tuổi này có nhiều biến đổi về tâm sinh lý Đây là giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh ở phụ n ữ , dễ gặp phải một số yếu tố thuận lợi như: mệt mỏi, chấn thương, bệnh truyền nhiễm, khí hậu lạnh và ẩm kéo dài hoặc do phẫu thuật

<20 20-29 -30-39 40-49 50-59 60-69 >=70 Tuổi

Hình 1 - Biểu đồ phân chia bệnh nhân VKDT theo tuổi (7 nhóm tuổi) 3.1.3 - Yếu tô gia đình đối với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

Nguyên nhân gây ra bệnh viêm khớp dạng thấp chưa được rõ, nhưng theo nhiều tài liệu thì bệnh có tính chất gia đình Yếu tố HLA-DR4 di truyền được.Chúng tôi chia ra 2 nhóm bệnh nhân : có tiền sử gia đình(TSGĐ) và không có tiền sử gia đình Kết quả nghiên cứu được trình bày ở bảng 8.

Bans 8 - Tỷ lệ % bệnh nhân có TSGĐ và không có TSGĐ.

Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Bảns 9 - Các triệu chứng lâm sàng thường gặp tại khớp so với tổng số