Khảo sát thực trạng tương tác thuốc điều trị rối loạn tâm thần trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện tâm thần tư 1

Chế độ phối hợp thuốc và số thuốc sử dụng trên các bệnh nhân điều trị rối loạn tâm thần cao hơn trên bệnh nhân không điều trị rối loạn tâm thần.. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có nghiê

NGUYỄN THU HIỀN

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG TƯƠNG TÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TÂM THẦN TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG 1

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2015

NGUYỄN THU HIỀN

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG TƯƠNG TÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TÂM THẦN TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH

VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG 1

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới TS Nguyễn Thành Hải –

giảng viên giảng dạy tại bộ môn Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành khóa luận Do lần đầu tiến hành nghiên cứu khoa học, bản thân tôi còn rất nhiều bỡ ngỡ, chính sự động viên và chỉ bảo tận tình của thầy đã giúp tôi có thể hoàn thành tốt khóa luận

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Th.S Ngô Văn Nghiệp – trưởng khoa

Dược bệnh viện Tâm thần Trung ương 1, người đã động viên, tạo điều kiện giúp tôi thuận lợi trong quá trình thu thập số liệu cũng như hoàn thành khóa luận

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Th.S Đinh Gia Ban – dược sĩ công tác tại

khoa Dược bệnh viện Tâm thần Trung ương 1, đã giúp đỡ tôi nhiệt tình trong quá trình thu thập số liệu cũng như cho tôi nhiều lời khuyên bổ ích

Bên cạnh đó, tôi cũng không thể quên sự quan tâm tận tình và sự giúp đỡ vô cùng cần thiết đến từ các thầy, cô bộ giảng dạy tại môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội

Cuối cùng, khóa luận của tôi sẽ không thể hoàn thành tốt nếu như không có

sự tạo điều kiện của gia đình, cũng như sự quan tâm, giúp đỡ của bạn bè Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ tôi, những người luôn quan tâm đến tiến độ công việc cũng động viên tôi giúp tôi vững vàng hoàn thành khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 14 tháng 05 năm 2015

Sinh viên

Nguyễn Thu Hiền

MỤC LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về tương tác thuốc 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 3

1.1.3 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 9

1.2 Đặc điểm khoa khám bệnh và một số nghiên cứu về tương tác thuốc điều trị rối loạn tâm thần trên bệnh nhân điều trị ngoại trú 10

1.2.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị rối loạn tâm thần ngoại trú……… 10

1.2.2 Một số nghiên cứu trên về tương tác của các thuốc điều trị rối loạn tâm thần trên thế giới 13

1.3 Tra cứu tương tác thuốc và quy trình tra cứu tương tác thuốc trên đơn ngoại trú 13

1.3.1 Một số cơ sở dữ liệu online thường dùng……… 14

1.3.2 Quy trình tra cứu tương tác thuốc trên đơn ngoại trú……….15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Mục tiêu 1 17

2.1.2 Mục tiêu 2 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Mục tiêu 1………17

2.2.2 Mục tiêu 2 19

2.3 Nội dung nghiên cứu 20

2.3.1 Đặc điểm liên quan đến sử dụng thuốc trong mẫu 20

2.3.2 Mô tả mức độ tương tác thuốc – thuốc trong mẫu nghiên cứu 20

2.3.3 Các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng 21

2.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến số lượng tương tác thuốc trên đơn 21

2.3.5 Tương tác thuốc – thức ăn, đồ uống 21

2.4 Xử lý số liệu 21

2 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Khảo sát tương tác thuốc – thuốc tiềm tàng trên đơn ngoại trú điều trị rối loạn tâm thần tại Bệnh viện TTTW1 22

3.1.1 Kết quả lấy mẫu 22

3.1.2 Đặc điểm liên quan đến thuốc sử dụng trong mẫu 23

3.1.3 Mô tả tương tác thuốc – thuốc trong mẫu nghiên cứu 23

3.1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến số lượng tương tác thuốc 32

3.2 Khảo sát tương tác thuốc – thức ăn, đồ uống của các thuốc điều trị rối loạn tâm thần tại Bệnh viện TTTW1 35

3.2.1.Đặc điểm mẫu nghiên cứu……… 35

3.2.2.Mô tả tương tác thuốc – thức ăn trong mẫu……….35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 40

4.1.Thực trạng tương tác thuốc - thuốc 40

4.2.Thực trạng tương tác thuốc - thức ăn, đồ uống 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: MẪU THU THẬP THÔNG TIN TRÊN ĐƠN

PHỤ LỤC 2: CÁC HOẠT CHẤT KHÔNG TRA CỨU ĐƯỢC TRÊN CƠ SỞ DỮ LIỆU DRUGS.COM

PHỤ LỤC 3: DANH MỤC THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TÂM THẦN ĐƯỢC

KÊ ĐƠN KÈM THEO TÊN BIỆT DƯỢC

PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH TƯƠNG TÁC TRA CỨU ĐƯỢC TRÊN CƠ SỞ DỮ LIỆU MICROMEDEX 2.0

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BV TTTW1 Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1

SPC Summary of Product Characteristics

Tóm tắt đặc tính sản phẩm SSRI Selective serotonin reuptake inhibitor

Thuốc ức chế thu hồi chọn lọc serotonin TCA Tricyclic antideprassants

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng

DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Số thuốc trung bình trên đơn, tỉ lệ đơn thuốc theo số thuốc sử dụng trên

đơn 23

Bảng 3.2 Phân loại số lượt tương tác và cặp tương tác theo mức độ nặng tra cứu

với Drugs.com 24

Bảng 3.3 Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc, tỉ lệ đơn thuốc có tương tác

thuốc phân loại theo mức độ nặng 25

Bảng 3.4 Trung bình số lượng tương tác thuốc - thuốc trong đơn theo Drugs.com 25 Bảng3.5 Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác thuốc trên đơn theo

30

Bảng 3.12 Các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng thường gặp 31 Bảng 3.13 Danh mục thuốc điều trị rối loạn tâm thần được kê đơn trong mẫu 33 Bảng 3.14 Bảng tổng hợp tương tác thuốc-thức ăn ảnh hưởng tới thời điểm dùng

thuốc 36

Bảng 3.15 Tương tác thuốc – ethanol và tương tác thuốc - thức ăn, đồ uống khác 38

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình vẽ 2.1 Quy trình tra cứu tương tác thuốc – thuốc 19 Hình vẽ 2.2 Quy trình tra cứu tương tác thuốc-thức ăn, đồ uống 20 Hình vẽ 3.3 Kết quả về tương tác thuốc – thuốc tiềm tàng trên đơn ngoại trú 22 Hình vẽ 3.4 Đồ thị về mối liên hệ số tương tác trên đơn với số thuốc kê trên đơn 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phối hợp thuốc (đa trị liệu) là một cách thức hữu ích để điều trị các trường hợp đa bệnh lý, nhưng đồng thời phối hợp thuốc có thể làm giảm hiệu quả và/ hoặc tạo điều kiện cho nhiều tương tác thuốc bất lợi xuất hiện ở các mức độ khác nhau [16] Ảnh hưởng của phối hợp thuốc đến bệnh nhân rất đa dạng, có thể làm tăng phản ứng bất lợi của thuốc, biến đổi sinh khả dụng của thuốc hay làm tăng bệnh lý mắc kèm, thậm chí gây tử vong [2], [18] Do vậy, kiểm soát tốt vấn đề tương tác thuốc (TTT) là yêu cầu quan trọng trong quá trình sử dụng thuốc, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân điều trị phối hợp nhiều thuốc

Chế độ phối hợp thuốc và số thuốc sử dụng trên các bệnh nhân điều trị rối loạn tâm thần cao hơn trên bệnh nhân không điều trị rối loạn tâm thần Vì thế nguy

cơ gặp TTT bất lợi trên đối tượng bệnh nhân điều trị rối loạn tâm thần có xu hướng tăng lên [38] Với bệnh nhân giai đoạn xuất viện và điều trị ngoại trú, bệnh nhân rời khỏi môi trường chăm sóc bệnh viện, điều trị theo đơn thuốc tại nhà mà không có

sự giám sát của cán bộ y tế, giai đoạn này bệnh nhân thường gặp những tác dụng không mong muốn của thuốc [3] Đặc biệt trên bệnh nhân có RLTT, những hậu quả này có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị, tình trạng sức khỏe và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Việc kiểm soát tốt TTT ngay từ giai đoạn kê đơn cũng như đưa

ra hướng dẫn dùng thuốc hợp lý, có thể giúp bệnh nhân hạn chế gặp phải tương tác thuốc bất lợi, đảm bảo tính an toàn và hiệu quả cho quá trình sử dụng thuốc của bệnh nhân

Trên thực tế, đã có nhiều nghiên cứu về đánh giá tương tác thuốc trên cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào thực sự quan tâm đến tương tác thuốc có ảnh hưởng như thế nào tới kế hoạch dùng thuốc của bệnh nhân cũng như đưa ra được một quy trình tra cứu các cặp tương tác thuốc – thức ăn đơn giản, dễ áp dụng trên thực tế lâm sàng, đặc biệt trên các bệnh nhân ngoại trú đang mắc các bệnh rối loạn tâm thần Xuất phát từ nhu cầu của Bệnh viện TTTW 1 và yêu cầu thực tế đã trình bày ở trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: Khảo sát thực trạng tương tác thuốc điều trị rối loạn tâm thần trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện TTTW1 với các mục tiêu sau:

Mục tiêu 1: Khảo sát tương tác thuốc - thuốc tiềm tàng trên đơn ngoại trú

điều trị rối loạn tâm thần tại Bệnh viện TTTW1

Mục tiêu 2: Khảo sát tương tác thuốc – thức ăn, đồ uống của các thuốc điều

trị rối loạn tâm thần trên đơn bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện TTTW1

Từ đó, đưa ra những ý kiến đề xuất cho bệnh viện, khoa dược, nhà thuốc bệnh viện, góp phần hạn chế các tương tác bất lợi và thiết lập kế hoạch thời điểm sử dụng thuốc điều trị rối loạn tâm thần trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú nhằm nâng cao chất lượng điều trị và đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý cho bệnh nhân tại Bệnh viện TTTW1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Tổng quan về tương tác thuốc

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Tương tác thuốc có thể được phân loại theo nhiều cách khác nhau, nhưng cách phân loại thường gặp nhất là theo thành phần gây ra tương tác: tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – thức ăn [2],[ 14],[ 31] Bên cạnh đó, tương tác thuốc cũng được phân loại theo cơ chế gây tương tác: tương tác dược động học và tương tác dược lực học [2],[ 14],[ 22]

1.1.2.1 Tương tác thuốc – thuốc

 Tương tác dược động học

Tương tác dược động học là những tương tác thuốc – thuốc xảy ra ở các giai đoạn hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc Cụ thể:

Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình hấp thu:

Tương tác dược đông học xảy ra trong quá trình hấp thu có thể xảy ra theo một số cơ chế sau:

chất có bản chất acid (aspirin, vitamin C ) có thể làm tăng phân hủy các dược chất kém bền trong môi trường acid, ví dụ nhóm kháng sinh bêta lactam, macrolid [14]

- Thay đổi nhu động đường tiêu hóa:

Nhu động đường tiêu hóa có thể bị biến đổi do sử dụng các thuốc tác động lên hệ thần kinh thực vật Tăng nhu động dạ dày có thể giảm thời gian lưu của thuốc tại dạ dày, đẩy thuốc xuống ruột non nhanh hơn Điều này thường có lợi cho quá trình hấp thu thuốc do phần lớn thuốc được hấp thu chủ yếu ở ruột non Ngược lại, những thuốc bị tống nhanh ra khỏi ruột có thể gây giảm hấp thu do thời gian tiếp xúc giữa thuốc và niêm mạc ruột bị giảm [2], [4], [31]

- Tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc khi dùng đồng thời:

Khi sử dụng 2 thuốc dạng đường uống có thể sẽ xảy ra phản ứng lý hóa, dẫn đến hiện tượng tạo phức, tạo tủa, khó hấp thu qua niêm mạc đường tiêu hóa, làm giảm sinh khả dụng của thuốc [31] Tuy nhiên, tương tác này cũng được ứng dụng trong trường hợp dùng than hoạt tính giải độc quá liều thuốc chống trầm cảm 3 vòng [44]

- Do cản trở cơ học, tạo lớp ngăn cản tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ống

tiêu hóa:

Các thuốc bao niêm mạc tiêu hóa có khả năng cản trở tiếp xúc và làm giảm

sinh khả dụng của các thuốc khác [14]

Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình phân bố:

Thuốc sau khi hấp thu vào hệ tuần hoàn, phần lớn sẽ được vận chuyển tới cơ quan dưới dạng liên kết với protein huyết tương (globulin và albumin) Trong thực

tế, luôn tồn tại một cân bằng động giữa dạng thuốc liên kết và dạng thuốc tự do Dạng thuốc tự do là dạng có tác dụng, còn dạng thuốc liên kết với protein huyết tương giống như một kho dự trữ thuốc, khi nồng độ dạng tự do giảm, dạng kết hợp với protein huyết tương giải phóng thành dạng tự do, nhằm thiết lập lại cân bằng động Tương tác xảy ra khi phối hợp hai thuốc có vị trí liên kết trên cùng protein huyết tương, thuốc có ái lực với protein cao hơn đẩy thuốc có ái lực thấp hơn ra khỏi vị trí liên kết, làm tăng nồng độ tự do của thuốc đó trong máu Tuy nhiên,

tương tác này chỉ có ý nghĩa với các thuốc có tỉ lệ liên kết protein huyết tương cao (>80%) và khoảng điều trị hẹp Khi thuốc có tỉ lệ liên kết huyết tương cao, tương tác kiểu này có thể đẩy nồng độ thuốc tự do trong máu tăng lên gấp nhiều lần so với bình thường Khoảng điều trị hẹp đồng nghĩa với việc chỉ một biến đổi nhỏ trong nồng độ thuốc tự do có thể dẫn đến tác dụng quá mức hoặc độc tính thuốc [2], [22], [14] Ví dụ: diazepam do đẩy phenytoin ra khỏi các protein trong huyết tương làm tăng nồng độ phenytoin tự do và làm tăng nguy cơ độc tính của thuốc [44], tuy nhiên trên thực tế lâm sàng, nhờ vào cơ chế đã nêu ở trên, tương tác này không gây

ra hậu quả bất lợi, trừ khi đồng thời cũng xảy ra tương tác thuốc ở giai đoạn chuyển hóa phenytoin [31]

Tương tác dược động học xảy ra trong quá trình chuyển hóa:

Trong cơ thể, thuốc chủ yếu được chuyển hóa qua gan, với sự tham gia của

hệ enzym Cytochrom P450 (CYP450) – hệ enzym đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa phần lớn các thuốc, gồm CYP1A2, CYP2E1, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 [31] Mỗi thuốc được chuyển hóa bằng một hoặc một số enzym đặc hiệu Các thuốc gây cảm ứng hoặc ức chế các enzym này sẽ ảnh hưởng tới chuyển hóa của các thuốc qua gan, ảnh hưởng tới sinh khả dụng cũng như độc tính của các thuốc

- Trường hợp tương tác do thuốc gây cảm ứng enzym

Với các trường hợp sau chuyển hóa, thuốc trở thành hoạt chất mất hoặc giảm tác dụng, tương tác thuốc sẽ làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc [4] Tương tác kiểu này đặc biệt có ý nghĩa khi thuốc bị giảm hoặc mất tác dụng Ví dụ sự cảm ứng enzym bởi carbamazepin sẽ làm giảm hiệu quả của các thuốc chống trầm cảm ba vòng và các thuốc chống loạn thần [44] Ngược lại, nếu sau chuyển hóa thuốc mới

có hoạt tính (thuốc dạng tiền chất), cảm ứng enzym lại làm tăng tác dụng của thuốc Sau chuyển hóa, thuốc tạo thành chất có độc tính, cảm ứng enzym lại làm tăng độc tính của thuốc [4]

- Trường hợp tương tác do thuốc gây ức chế enzym

Ngược lại với các trường hợp trên Ức chế enzym cũng có thể gây tăng tác dụng, tăng độc tính hoặc làm giảm tác dụng với các thuốc ở dạng tiền chất

Tuy nhiên, hầu hết các tương tác nghiêm trọng có cơ chế dược động học thay đổi quá trình chuyển hóa đều liên qua đến ức chế enzym do làm tăng độc tính cũng như tác dụng phụ của thuốc [44]

Tương tác dược động học trong quá trình thải trừ:

Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều nhất là các thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính [2] Tương tác thuốc có thể làm thay đổi quá trình bài xuất thuốc qua thận theo cơ chế:

- Thay đổi pH nước tiểu:

Các thuốc gây kiềm hóa nước tiểu (ví dụ như các thuốc làm giảm tiết acid dịch vị, các thuốc antacid ) làm giảm bài xuất các thuốc có bản chất base dẫn đến tăng thời gian bán thải [2], có thể dẫn đến hiện tượng chồng liều khi nồng độ thuốc trong máu vẫn còn tác dụng mà lại nạp thêm liều mới Tuy nhiên làm kiềm hóa nước tiểu sẽ làm tăng bài xuất các thuốc có bản chất acid và ngược lại

- Cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận theo cơ chế vận

chuyển tích cực:

Khi sử dụng phối hợp 2 thuốc cùng thải trừ qua thận bằng cơ chế vận chuyển tích cực với cùng chất mang, thuốc có ái lực cao hơn với chất mang sẽ đẩy thuốc còn lại ra khỏi liên kết chất mang [2], [14] Do đó, thuốc phối hợp sẽ qua trở lại tích lũy trong dịch kẽ, có thể gây tăng, kéo dài tác dụng hoặc gây độc

 Tương tác dược lực học:

Là tương tác xảy ra khi tác động dược lực của một thuốc bị thay đổi khi dùng một thuốc khác Tương tác dược lực học có thể xảy ra trên cùng một thụ thể hoặc trên các thụ thể khác nhau Tương tác này gặp phải khi phối hợp các thuốc cùng hướng tác dụng dược lý hoặc cùng tác dụng phụ Tương tác dược lực học có thể gây

ra tác động đối kháng hay tác động hiệp đồng: làm tăng hiệu quả của 2 thuốc phối hợp, làm giảm hoặc mất tác dụng của 2 thuốc phối hợp, làm giảm hoặc tăng độc tính Đây là các tương tác hay gặp nhất trong thực hành lâm sàng

Tương tác thuốc gây tác động đối kháng là trường hợp khi sử dụng phối hợp

2 thuốc làm giảm hoặc mất tác dụng của 2 thuốc thành phần Nhiều trường hợp tương tác thuốc đối kháng có lợi, đặc biệt trong trường hợp giải độc morphin bằng naloxon do cạnh tranh receptor µ [4] Ngược lại, các thuốc chống loạn thần làm giảm hiệu quả của levodopa trong bệnh Parkinson bằng cách ngăn levodopa gắn vào các thụ thể dopamin trong thể vân [44]

Tương tác thuốc gây tác động hiệp đồng là trường hợp khi sử dụng phối hợp

2 thuốc thu được tác dụng lớn hơn nhiều tác dụng các thuốc thành phần Tương tác kiểu này có thể được dùng trong điều trị, ví dụ việc tăng cường tác dụng trị liệu của một thuốc chống trầm cảm trong trầm cảm kháng trị bằng lithium, nhưng chúng thường có hại Hậu quả thường gặp của các cặp phối hợp này có thể là gây độc ở hệ thần kinh trung ương, tăng huyết áp hoặc hạ huyết áp Sự ức chế hệ thần kinh trung ương cũng có thể xảy ra khi sử dụng cùng lúc rượu với các thuốc chống trầm cảm

ba vòng [44], [14],[ 22]

Phân loại theo mức độ nặng, tùy vào tài liệu tra cứu sẽ có cách phân loại mức

độ nặng khác nhau Trong Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, tương tác thuốc được chia theo 4 mức độ 1, 2, 3, 4 Tương tác thuốc trong Drugs.com lại chia thành

3 mức độ nghiêm trọng (Major), trung bình (Moderate), nhẹ (Minor) Ứng với mỗi mức độ nặng của tương tác, khuyến cáo được đưa ra tương ứng có thể là: cân nhắc nguy cơ lợi ích, theo dõi, hiệu chỉnh liều, tránh phối hợp hoặc chống chỉ định Với các tài liệu khác nhau, có thể mức độ bằng chứng đưa ra khác nhau

1.1.2.2.Tương tác thuốc – thức ăn, đồ uống

Tương tự như tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn cũng được chia thành tương tác gây ảnh hưởng đến dược động học của thuốc và tương tác gây ảnh hưởng đến dược lực học (tác dụng và độc tính) của thuốc [2],[ 14] Cụ thể:

 Thức ăn làm thay đổi dược động học của thuốc:

Thức ăn làm thay đổi quá trình hấp thu của thuốc:

- Ảnh hưởng tới tốc độ rỗng dạ dày:

Nếu uống thuốc vào lúc dạ dày rỗng thì thời gian lưu của dạ dày từ 10 - 30 phút, trong khi uống thuốc lúc no thì thời gian lưu có thể lên tới 4 giờ Tốc độ rỗng

dạ dày có thể ảnh hưởng đến tốc độ hấp thu: do thuốc đường uống hấp thu chủ yếu tại ruột non Hoặc cũng có thể ảnh hưởng tới mức độ hấp thu do đặc tính của một số thuốc kém bền trong môi trường acid dạ dày, khi thuốc bị giữ lại trong dạ dày lâu sẽ

bị giảm sinh khả dụng (ví dụ: ampicillin, levodopa ) Bữa ăn có nhiều chất béo, quá mặn hoặc quá chua đều làm chậm thêm tốc độ rỗng dạ dày [10]

- Ảnh hưởng tới độ hấp thu của thuốc:

Tùy thuộc vào dạng bào chế, đặc tính dược chất (đặc điểm tính tan, đặc tính hấp thu ) mà thức ăn có tác động khác nhau đến độ hấp thu của thuốc Một số thuốc bào chế ở dạng lỏng có độ tan tốt hơn bào chế ở dạng rắn, thức ăn hầu như không ảnh hưởng tới sinh khả dụng của thuốc [10] Một số dược chất được bào chế dưới dạng bào chế đặc biệt giải phóng phụ thuộc pH (viên bao tan trong ruột), thức ăn sẽ làm tăng pH dạ dày, tăng thời gian lưu giữ thuốc trong dạ dày, lớp bao ngoài có thể

bị phá vỡ làm ảnh hưởng tới việc hấp thu thuốc Những thuốc có đặc tính thân dầu, cần hấp thu nhờ muối mật hoặc thuốc hấp thu nhờ các enzym màng ruột sẽ được tăng độ hấp thu khi dùng cùng thức ăn Những thuốc có độ tan kém hoặc thuốc mà kích thước hạt có ảnh hưởng đến cường độ hấp thu nên được dùng cùng thức ăn để tăng độ tan

Thức ăn gây ảnh hưởng tới chuyển hóa thuốc:

- Bữa ăn làm tăng lưu lượng máu qua gan:

Sau bữa ăn lượng máu về gan tăng lên Điều này làm tăng đưa thuốc về gan

và có thể gây bão hòa thuốc ở vòng tuần hoàn đầu, gây tăng hoạt tính, đặc biệt với những thuốc có hệ số thanh thải qua gan lớn như thuốc chẹn beta, hormon Một số thành phần trong thức ăn ảnh hưởng tới hoạt động hệ enzym chuyển hóa thuốc Thịt nướng than kiểu "barbecue" gây cảm ứng enzym CYP1A2 dẫn đến tăng chuyển hóa

và làm giảm tác dụng của cafein, theophyllin Một số thành phần khác trong thức

ăn có thể gây ức chế enzym chuyển hóa thuốc như bưởi chùm (grapefruit) dẫn đến

tăng nồng độ các thuốc được chuyển hóa bằng enzym đó (haloperidol, clozapin ) [2], [10]

Thức ăn gây ảnh hưởng tới thải trừ thuốc:

- Thức ăn có thể làm thay đổi pH nước tiểu

Thuốc gây thay đổi pH nước tiểu gây ảnh hưởng đến đào thải và tái hấp thu thuốc có bản chất acid, base

 Thức ăn làm thay đổi dược lực học của thuốc

- Thức ăn cản trở sự tiếp xúc của thuốc với niêm mạc tiêu hóa

Việc hạn chế sự tiếp xúc của thuốc với đường tiêu hóa có thể làm giảm tác dụng kích ứng đường tiêu hóa của một số thuốc như aspirin, phenytoin [14]

- Các thành phần có trong thức ăn có thể gây ảnh hưởng tới tác dụng cũng

như độc tính của thuốc

Một trường hợp điển hình là thức ăn chứa nhiều tyramin (phomat, thịt gà) với thuốc ức chế MAO, do enzym MAO bị ức chế, tyramin không được chuyển hóa

và ồ ạt đi vào tuần hoàn chung dẫn đến biểu hiện trên tim mạch như tim đập nhanh, đau đầu dữ dội, cơn tăng huyết áp kịch phát, có thể dẫn đến tử vong [2]

Như vậy, hậu quả tương tác thuốc - thức ăn phụ thuộc nhiều vào bản chất của thuốc (dạng bào chế, đặc tính dược lý, hóa lý) và thành phần của thức ăn Biết được

cơ chế cũng như hậu quả các tương tác thuốc - thức ăn có thể giúp bệnh nhân tránh gặp phải những tương tác gây bất lợi khi làm giảm hoặc tăng quá mức tác dụng của thuốc, tăng độc tính; đồng thời giảm tác dụng không mong muốn của thuốc và đảm bảo tác dụng của thuốc được thể hiện tốt nhất

1.1.3 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Theo những thống kê dịch tễ dược học, 4,4% - 25% phản ứng có hại của thuốc xuất hiện trên bệnh nhân có liên quan đến tương tác thuốc (TTT) [28] Ước tính 3% trong số bệnh nhân nhập viện là do tương tác thuốc [36]

Số cặp TTT cũng tăng theo số lượng thuốc phối hợp trên đơn, tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc lên 82% khi bệnh nhân dùng 7 thuốc [25],[ 27]

Tương tác thuốc có thể dẫn tới tăng gặp phải phản ứng bất lợi của thuốc, thất bại điều trị, tăng chi phí điều trị, tăng bệnh mắc kèm, yêu cầu nhập viện thậm chí gây tử vong [2],[ 3],[ 26] Tuy nhiên cũng có những TTT không yêu cầu bất cứ can thiệp y tế nào Do đó, trong thực tế lâm sàng, những TTT cần quan tâm là tương tác

có ý nghĩa lâm sàng (YNLS)

TTT có YNLS là những TTT làm biến đổi độc tính hoặc thay đổi tác dụng điều trị của thuốc, cần thiết phải có can thiệp y khoa hoặc yêu cầu hiệu chỉnh liều Các yếu tố quan trọng để đánh giá mức độ ý nghĩa của 1 cặp TTT là mức độ nghiêm trọng, phạm vi điều trị của 1 thuốc, ghi nhận bằng chứng lâm sàng và khả năng sử dụng kết hợp của 2 thuốc trên lâm sàng [40]

Tần suất TTT xuất hiện ở những mức độ khác nhau là khác nhau Phần lớn tương tác gặp phải ở mức độ nhẹ; các TTT có YNLS chỉ chiếm 4,7% – 8,8%, tuy nhiên có nguy cơ gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng thậm chí gây tử vong [30]

Đặc điểm khoa khám bệnh và một số nghiên cứu về tương tác

thuốc điều trị rối loạn tâm thần trên bệnh nhân điều trị

ngoại trú

1.2.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị rối loạn tâm thần ngoại trú

 Đặc điểm bệnh nhân ngoại trú

Bệnh nhân ngoại trú là đối tượng điều trị tại nhà, tự dùng đơn của bác sĩ kê

mà không có điều kiện để theo dõi cũng như giám sát biến cố bất lợi có thể xảy ra trên bệnh nhân Ngoài ra bệnh nhân cũng có thể tự dùng thêm các thuốc không kê đơn, do vậy, nguy cơ gặp tương tác cũng như biến cố bất lợi của thuốc trên bệnh

nhân ngoại trú tăng lên [3] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn về đánh giá tương

tác thuốc bất lợi trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông cho kết quả tỉ lệ đơn thuốc xuất hiện tương tác thuốc là 17,8%, trung bình 0,25 tương tác trên 1 đơn Trong đó, tỉ lệ tương tác có YNLS là 2,9% tương ứng với 0,04 tương tác trên 1 đơn [11]

 Đặc điểm bệnh rối loạn tâm thần: dịch tễ, gánh nặng xã hội và mối liên quan với các bệnh lý khác

Với môi trường sống hiện đại, nhiều áp lực, số người mắc bệnh lý rối loạn tâm thần (RLTT) cũng tăng lên Theo ước tính của tổ chức Y tế Thế giới năm 1998

số bệnh nhân RLTT chiếm 12 % dân số thế giới [13] Một nghiên cứu tại Mĩ đã chỉ

ra rằng 30% dân số Mĩ mắc RLTT và 20% bị RLTT ít nhất 1 lần trong đời (Rod,

Moodie, 1998) [8] Theo nghiên cứu của Wittchen vào năm 2010, mỗi năm ước tính

38,4% dân số thuộc liên minh châu Âu bị ít nhất một chứng rối loạn tâm thần [43] Tại Việt Nam, điều tra dịch tễ học ngành tâm thần năm 2000 về 10 bệnh RLTT chủ yếu cho kết quả: RLTT chung chiếm 10% - 15%, tâm thần phân liệt chiếm 0,1%, trầm cảm chiếm 3% - 5%, rối loạn liên quan đến stress chiếm 4% - 6%, rối loạn hành vi chiếm 3,7%, nghiện rượu chiếm 3% - 5%, nghiện ma túy chiếm 0,15% - 1,5%, chậm phát triển tâm thần chiếm 1% - 3% [13]

Các bệnh RLTT đã và đang trở thành gánh nặng trong xã hội cũng như gia đình bệnh nhân Gia đình có bệnh nhân RLTT có thể cảm thấy mặc cảm, căng thẳng hay lo sợ, cũng như khó có khả năng chịu sự kì thị [9] Với xã hội, theo như báo cáo của tổ chức Y tế Thế giới năm 1998 đã ước tính RLTT đóng góp vào gánh nặng bệnh tật chung là 23% với các nước phát triển và 12% với các nước đang phát triển [13] RLTT xếp hàng thứ 5 trong 10 nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu [13]

Nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra mối liên hệ giữa các bệnh lý nặng, bệnh

lý mạn tính với nguy cơ mắc trầm cảm [29] Điển hình là bệnh đái tháo đường có liên quan chặt chẽ với việc xuất hiện bệnh trầm cảm, và việc xuất hiện trầm cảm trên các bệnh nhân này không chỉ tăng tình trạng phối hợp thuốc mà còn gây khó khăn cho việc kiểm soát đường huyết [35]

 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị rối loạn tâm thần

Việc kê đơn thuốc điều trị RLTT đang có xu hướng tăng Theo thống kê ở

Mĩ của Mark Olfson và cộng sự được công bố năm 2009 đã chỉ ra rằng, thuốc điều

trị trầm cảm, vượt qua thuốc điều trị tăng huyết áp, trở thành thuốc được kê đơn nhiều nhất: cứ 10 người Mĩ trên 6 tuổi thì có 1 người sử dụng thuốc chống trầm cảm [34]

Hơn nữa, ngoài việc sử dụng thuốc điều trị RLTT cho bệnh chính, còn có thể bắt gặp các thuốc điều trị RLTT với mục đích điều trị các bệnh lý khác Nhóm chống loạn thần có tác dụng an thần kinh, giảm tiết dịch có thể sử dụng trong trường hợp nôn mửa, hỗ trợ điều trị loét dạ dày do căng thẳng Nhóm thuốc chống trầm cảm và chống động kinh còn được sử dụng điều trị đau mạn tính [19],[ 31]

Các nghiên cứu trên thế giới về việc sử dụng thuốc điều trị rối loạn tâm thần cũng chỉ ra thực trạng phối hợp thuốc có liên quan đến thuốc điều trị rối loạn tâm

thần Nghiên cứu của Mark Olfson năm 2009 chỉ ra rằng trong khoảng 27 triệu

người sử dụng thuốc chống trầm cảm, 38% sử dụng thêm ít nhất 1 thuốc điều trị rối loạn tâm thần thuộc nhóm khác thuốc chống trầm cảm: 24% dùng thuốc chống lo âu hay thuốc hưng thần, 9% sử dụng thuốc chống loạn thần, 6% sử dụng thuốc điều hòa khí sắc và 6% sử dụng nhiều hơn 2 thuốc thuộc nhóm khác thuốc chống trầm cảm [34] Một nghiên cứu khác về việc kê đơn thuốc điều trị RLTT trên dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần thực hiện tại Trinidad vào năm 2002 đã cho kết quả 83/127 bệnh nhân ngoại trú khai thác được tình trạng sử dụng các thuốc RLTT đồng thời với các thuốc “nonpsychotropic, thuốc không điều trị bất cứ chứng rối loạn tâm thần nào” Các thuốc “nonpsychotropic” bao gồm cả thuốc kê đơn và thuốc không

kê đơn Các thuốc dùng cùng thường gặp lần lượt là thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc điều trị đái tháo đường và thuốc chống viêm [39]

Do đối tượng sử dụng là bệnh nhân ngoại trú, đường dùng chủ yếu của thuốc

là đường uống Tuy đường uống an toàn và dễ sử dụng hơn đường tiêm truyền, nhưng đồng thời yêu cầu bệnh nhân cần được hướng dẫn sử dụng và tư vấn hợp lý, đặc biệt liên quan đến thời điểm dùng, để đảm bảo tránh được các tác dụng phụ và tương tác thuốc - thức ăn, đồ uống, và tương tác thuốc với các tác nhân khác cũng như đảm bảo đơn giản, dễ tuân thủ Vấn đề tuân thủ thuốc phải được đảm bảo do khác với những bệnh lý cấp tính khác, việc điều trị các bệnh lý rối loạn tâm thần kéo dài hàng tháng, thậm chí hàng năm [24]

1.2.2 Một số nghiên cứu trên về tương tác của các thuốc điều trị rối loạn tâm thần trên thế giới

Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu trên thế giới khảo sát tổng thể về tương tác các thuốc điều trị RLTT nói chung, nhưng nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm đánh giá tương tác của các nhóm thuốc điều trị RLTT riêng lẻ

Thuốc chống trầm cảm là một nhóm thuốc điều trị RLTT có khá nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm khảo sát về tương tác thuốc bất lợi của nhóm thuốc chống trầm cảm với các thuốc khác [20], [34], [35] Một tổng quan hệ thống về tương tác thuốc điều trị trầm cảm với các thuốc khác xét trên 9509 bệnh nhân cho kết quả 904 lượt tương tác thuốc - thuốc/ 598 cặp tương tác thuốc - thuốc, trong đó

439 cặp tương tác đã được chứng minh, 148 cặp không có ảnh hưởng đến việc dùng thuốc và 11 cặp có bằng chứng đưa ra trái chiều [20] Một nghiên cứu khác xét tương tác của thuốc chống trầm cảm với các thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc điều trị đái tháo đường cho thấy trong số 29/663 ( chiếm 4,37%) bệnh nhân có sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường hoặc điều trị tăng huyết áp được sử dụng thuốc điều trị trầm cảm có 19 bệnh nhân gặp tương tác thuốc Trong tổng số lượt tương tác thuốc – thuốc liên quan đến thuốc chống trầm cảm 23,4% lượt tương tác thuốc - thuốc có

cơ chế dược động học, 61,7% lượt tương tác thuốc - thuốc có cơ chế dược lực học, 15,9% lượt tương tác thuốc - thuốc có cả 2 cơ chế [35]

Tra cứu tương tác thuốc và quy trình tra cứu tương tác thuốc

trên đơn ngoại trú

Trong thực hành lâm sàng, số lượng biệt dược lớn gây khó khăn cho cán bộ y

tế trong việc ghi nhớ những tương tác bất lợi Việc ra đời các sách tra cứu tương tác

đã giúp ích rất nhiều trong việc phát hiện và quản lý tương tác thuốc Tuy nhiên, do các thông tin thuốc trong điều trị thay đổi không ngừng nên tính cập nhật của các sách đều khó đáp ứng được nhu cầu thực tế Ngoài ra, việc tra cứu tương tác thuốc trên sách cũng tốn thời gian và công sức của người tra cứu [6]

Do nhu cầu thực tế và sự phát triển công nghệ thông tin, các cơ ở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc online ra đời với nhiều ưu điểm nổi bật: cung cấp đầy đủ thông

tin về tương tác thuốc trong một khoảng thời gian ngắn, cung cấp nhiều chức năng

hỗ trợ khác như tra cứu về thông tin sản phẩm, chuyển đổi tên biệt dược và hoạt chất, tra cứu độc tính của thuốc [6] Tuy nhiên những cơ sở dữ liệu online không thống nhất về phân loại mức độ nghiêm trọng cũng như việc đưa ra khuyến cáo dẫn đến khó khăn cho quá trình quản lý tương tác thuốc: các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng bị bỏ qua trong khi một số tương tác không có ý nghĩa lâm sàng lại được

nhận định là có ý nghĩa lâm sàng [6], [5] Cụ thể nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn

trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú đưa ra kết quả có 6 tương tác được Micromedex nhận định là có ý nghĩa lâm sàng (chống chỉ định, ngiêm trọng) nhưng lại bị Mims online bỏ qua và ngược lại 154 tương tác được Mims online nhận định là có ý nghĩa lâm sàng (nghiêm trọng, cân nhắc nguy cơ/lợi ích) lại không được đánh giá tương đồng bởi Micromedex [12]

Tuy có một số nhược điểm nhưng không thể phủ nhận lợi ích của các cơ sở dữ liệu trong việc cảnh báo, kiểm tra tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

1.3.1 Một số cơ sở dữ liệu online thường dùng

 Cơ sở dữ liệu DRUG – REAX Micromedex 2.0 (MM 2.0) của Thomson Reuters

https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian

Đây là CSDL tra cứu tương tác thuốc có uy tín và được nhiều nghiên cứu đánh giá cao, được áp dụng phổ biến rộng rãi trên thực hành lâm sàng tại nhiều bệnh viện cũng như được sử dụng trong nhiều nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới

Chức năng tra cứu tương tác thuốc chỉ là một trong các chức năng của CSDL này Bên cạnh tra cứu tương tác thuốc, CSDL Micromedex còn cho phép tra cứu các thông tin về thuốc, chuyển đổi tên biệt dược – hoạt chất, độc tính thuốc… Ngoài cung cấp thông tin về tương tác thuốc – thuốc, phần mềm cũng cung cấp thông tin

về tương tác thuốc- thức ăn, thuốc – ethanol, thuốc – xét nghiệm, thuốc – thuốc lá, thuốc – phụ nữ có thai, thuốc – phụ nữ cho con bú với những mức độ bằng chứng

cụ thể

Tuy nhiên CSDL Micromedex có nhược điểm là phải trả phí và một tài khoản chỉ một người sử dụng tại 1 thời điểm nên khả năng sử dụng phổ biến là rất khó Đồng thời, do sử dụng nguồn cơ sở dữ liệu của FDA (Food and Drug Adminitrasion) nên một số dược chất lưu hành tại việt nam không tra cứu được trên phần mềm này Tại thời điểm hiện tại, đây chính lá những lý do làm cho việc ứng dụng CSDL này vào thực hành quản lý TTT ở các bệnh viện rất khó khả thi

 Cơ sở dữ liệu Drug Interaction Checker (https://www.drugs.com) là cơ sở

dữ liệu tra cứu trực tuyến miễn phí do Drugsite Trust, New Zealand phát triển

Cơ sở dữ liệu trên là một chức năng được cung cấp trên trang www.drugs.com cùng với các chức năng tra cứu thông tin về thuốc và các chức năng cập nhật thông tin khác Drugs.com chỉ đưa ra thông tin tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, thuốc – ethanol, thuốc – bệnh lý mà không phân loại cụ thể như Micromedex Drugs.com tuy có kèm theo nguồn thông tin tham khảo nhưng không đưa ra mức độ bằng chứng Cũng giống như Micromedex, một số dược chất

ở Việt Nam cũng không có kết quả khi tra cứu trên Drugs.com

Tuy có một số nhược điểm nhưng Drugs.com lại là phần mềm miễn phí, dễ đọc, dễ sử dụng Bên cạnh đó, việc đăng ký tài khoản trên Drugs.com nhằm ghi nhớ đơn, kết quả tra cưu cũng rất dễ thực hiện Do vậy, Drugs.com được sử dụng khá phổ biến ngay từ thời điểm ban đầu để tra cứu các cặp tương tác trên thực hành lâm sàng

1.3.2 Quy trình tra cứu tương tác thuốc trên đơn ngoại trú

Nghiên cứu do Abarca J và cộng sự tiến hành năm 2006 đã cho thấy, tuy

khác nhau về khả năng phát hiện tương tác thuốc nhưng điểm trung bình độ nhạy và điểm trung bình độ đặc hiệu của 8 cơ sở dữ liệu duyệt tương tác tại nhà thuốc lần lượt là 0,88 (khoảng dao động 0,81 - 0,94) và 0,91 (khoảng dao động 0,67 – 1,00) Trong khi đó, cơ sở dữ liệu duyệt tương tác thuốc của khoa Dược bệnh viện chỉ đạt trung bình độ nhạy 0,3 (khoảng dao động 0,15 - 0,94) [18] Bên cạnh đó, hầu hết các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc hiện nay đều gặp phải vấn đề về độ nhạy

và độ đặc hiệu [28], việc chỉ chọn và sử dụng một cơ sở dữ liệu tra cứu có nguy cơ

dẫn tới sai sót trong thực hành lâm sàng Do đó, trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành mô tả một quy trình tra cứu tương tác thuốc trên đơn cho bệnh nhân ngoại trú được thực hiện dễ dàng trên thực hành lâm sàng tại các Bệnh viện Đồng thời, chúng tôi tiến hành thẩm định quy trình thông qua mẫu nghiên cứu nhằm khắc phục nhược điểm của các cơ sở dữ liệu tra cứu kể trên Từ đó, có thể áp dụng quy trình tra cứu tương tác thuốc cho các đơn vị lâm sàng sau này

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Mục tiêu 1

Các đơn thuốc ngoại trú thu thập được tại nhà thuốc Bệnh viện TTTW1 từ 11 tháng 1 năm 2015 đến 11 tháng 3 năm 2015 bao gồm cả đơn khám lần đầu, đơn tái khám và đơn xuất viện

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Đơn có từ 2 thuốc trở lên

- Trong số các thuốc trong đơn phải có ít nhất 1 thuốc điều trị các bệnh rối loạn tâm thần

- Không xét các chế phẩm có nguồn gốc từ thảo dược, các thuốc bổ thần kinh, vitamin, thuốc ngoài da và sản phẩm khác không phải là thuốc

2.1.2 Mục tiêu 2

Các hoạt chất điều trị rối loạn tâm thần được kê trong các đơn thỏa mãn yêu cầu lựa chọn

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Hoạt chất có tác dụng điều trị rối loạn tâm thần

- Thuốc ở dạng đường uống,

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Mục tiêu 1

Phương pháp nghiên cứu: phương pháp quan sát mô tả cắt ngang

Mô tả phương pháp: (phương pháp được sơ đồ hóa thành sơ đồ 2.1.)

Thu thập mẫu nghiên cứu vào mẫu đơn thu thập thông tin (Phụ lục 1)

Sau khi đã chọn được đối tượng nghiên cứu thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, tiến hành nhập đơn vào CSDL online Drug Interaction Checker (https://www.drugs.com) Ghi nhận kết quả về số lượng, mức độ tương tác Đồng thời ghi nhận lại danh mục hoạt chất không tra cứu được trên CSDL (Phụ lục 2)

Tra cứu lại thông tin về TTT của các hoạt chất không tra cứu được trên tờ thông tin của sản phẩm có cùng hoạt chất và cùng dạng bào chế Ưu tiên tra cứu thông tin thuốc trên các nguồn thông tin sản phẩm tiếng anh (SPC trên

Nếu không tìm thấy thông tin trên các nguồn cung cấp thông tin thuốc bằng tiếng Anh, tìm và sử dụng các nguồn cung cấp thông tin sản phẩm bằng tiếng Việt

Chúng tôi tiến hành đồng thời nhập đơn vào Micromedex 2.0 và ghi nhận mức độ, thời gian khởi phát tương tác Sau khi có danh mục các cặp tương tác thuốc – thuốc, xác thực lại thông tin về tương tác, đặc biệt với các cặp có YNLS trên Stockley’drug interactions

Quy ước: TTT có YNLS là những TTT làm biến đổi độc tính hoặc thay đổi tác

dụng điều trị của thuốc, cần thiết phải có can thiệp y khoa hoặc yêu cầu hiệu chỉnh liều Các yếu tố quan trọng để đánh giá mức độ ý nghĩa của 1 cặp TTT là mức độ nghiêm trọng, phạm vi điều trị của 1 thuốc, ghi nhận bằng chứng lâm sàng và khả năng sử dụng kết hợp của 2 thuốc trên lâm sàng [40] Ở đây, do với đối tượng là bệnh nhân ngoại trú, nhóm nghiên cứu đưa ra quy ước xét YNLS của 1 tương tác thuốc theo 2 tiêu chí: ghi nhận bằng chứng lâm sàng và khả năng kết hợp 2 thuốc

Cụ thể, trong Stockley’s drug interactions những cặp tương tác có bằng chứng xuất

hiện và được đưa ra khuyến cáo liên quan đến can thiệp trên lâm sàng như: không

kết hợp, điều chỉnh liều, theo dõi nồng độ, đưa ra cảnh báo về nguy cơ gặp tương tác thuốc bất lợi, thì được coi là các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng

Hình vẽ 2.1 Quy trình tra cứu tương tác thuốc – thuốc 2.2.2 Mục tiêu 2

Phương pháp: mô tả cắt ngang

Mô tả phương pháp: (phương pháp được sơ đồ hóa thành sơ đồ 2.2)

Sau khi lựa chọn được mẫu nghiên cứu phù hợp, lên danh mục hoạt chất điều trị rối loạn tâm thần

Tra cứu tương tác thuốc – thức ăn của từng hoạt chất với CSDL online Drug Interaction Checker (https://www.drugs.com), ghi nhận lại mức độ tương tác Với những hoạt chất không tra cứu được trên Drugs.com (Phụ lục 2), tiến hành tra cứu thông tin tương tác thuốc – thức ăn trên tờ hướng dẫn sử dụng

Lấy mẫu nghiên cứu - Số đơn thỏa mãn tiêu chí lựa

chọn

- Số thuốc trung bình trên đơn

Nhập đơn vào Drugs.com

Các hoạt chất không tra cứu được với Drugs.com

Tra cứu tờ thông tin sản phẩm các chế phẩm cùng hoạt chất,dạng bào chế

của chế phẩm có cùng hoạt chất và dạng bào chế Ưu tiên tra cứu thông tin thuốc trên các nguồn thông tin sản phẩm tiếng anh (SPC trên

Nếu không tìm thấy thông tin trên các nguồn cung cấp thông tin thuốc bằng tiếng Anh, tìm và sử dụng các nguồn cung cấp thông tin sản phẩm bằng tiếng Việt

Sau khi có danh mục các cặp tương tác thuốc – thức ăn, tiến hành tổng hợp

và xây dựng bảng thời gian biểu dùng thuốc cũng như bảng tương tác thuốc – thức ăn, đồ uống

Hình vẽ 2.2 Quy trình tra cứu tương tác thuốc-thức ăn, đồ uống

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm liên quan đến sử dụng thuốc trong mẫu

- Số thuốc trung bình trên đơn

- Tỉ lệ đơn thuốc theo số thuốc sử dụng trên đơn

2.3.2 Mô tả mức độ tương tác thuốc – thuốc trong mẫu nghiên cứu

- Tỉ lệ tương tác thuốc theo mức độ nặng (nghiêm trọng, trung bình, nhẹ)

Danh mục thuốc điều trị rối loạn tâm thần được kê đơn

Nhập danh mục thuốc vào

Drugs.com, xem xét trên tờ

thông tin sản phẩm, hoặc

Micromedex 2.0 (nếu có)

- Mức độ

- Hậu quả

- Khuyến cáo Lấy mẫu nghiên cứu

Bảng tổng hợp khuyến cáo thời điểm dùng

thuốc và chú ý khi dùng thuốc

Bảng tổng hợp tương tác thuốc – ethanol, thuốc

– thức ăn, đồ uống khác

- Tỉ lệ đơn có tương tác thuốc

- Tỉ lệ đơn thuốc có tương tác theo mức độ nặng

- Số tương tác trung bình trên 1 đơn

- Tỉ lệ đơn theo số tương tác trên đơn

- Các cặp tương tác thường gặp

- Các cặp tương tác gây hậu quả nghiêm trọng thường gặp

- Tỉ lệ tương tác thuốc theo thời gian khởi phát (nhanh, chậm, không rõ)

2.3.3 Các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng

- Tỉ lệ tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng (YNLS) trên 1 đơn

- Các cặp tương tác thuốc có YNLS thường gặp

2.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến số lượng tương tác thuốc trên đơn

- Mối liên quan giữa số thuốc kê trên đơn và số tương tác trên đơn

- Tỉ lệ kê đơn các nhóm thuốc

2.3.5 Tương tác thuốc – thức ăn, đồ uống

- Tổng hợp tương tác thuốc – thức ăn ảnh hưởng tới thời điểm dùng thuốc, các khuyến cáo về thời điểm và chú ý khi dùng thuốc

- Tổng hợp tương tác thuốc – thức ăn, đồ uống

2.4 Xử lý số liệu

Nhập dữ liệu và lọc dữ liệu trên Excel 2013 Lập công thức tính toán phương sai và độ lệch chuẩn trên Excel Sử dụng thống kê mô tả, kiểm định khi-bình phương để xét mối liên quan giữa hai biến định tính; hồi quy tuyến tính đơn giản để xác định mối liên quan giữa hai biến liên tục là số thuốc trên đơn và số tương tác trên đơn

2 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 3.1 Khảo sát tương tác thuốc – thuốc tiềm tàng trên đơn

ngoại trú điều trị rối loạn tâm thần tại Bệnh viện TTTW1

3.1.1 Kết quả lấy mẫu

Kết quả lấy mẫu được tóm tắt trong sơ đồ 3.3

Hình vẽ 3.3 Kết quả về tương tác thuốc – thuốc tiềm tàng trên đơn ngoại trú

- 2151 thuốc

Nhập đơn vào drugs.com

629 lượt tương tác/112 cặp tương tác

Drugs.com không phát hiện được

356 lượt tương tác/ 56 cặp tương tác

Nhận xét: Từ 597 đơn thuốc thỏa mãn thu được, tiến hành tra cứu tương tác

thuốc trên drugs.com, đồng thời tra cứu trên Micromedex 2.0 cho thấy, Micromedex phát hiện được 2 cặp tương tác mà Drugs.com không phát hiện được Tiến hành đánh giá bằng chứng lâm sàng các cặp TTT phát hiện được bằng Stockley’s drug interactions Kết quả cuối cùng thu được, trên mẫu nghiên cứu phát hiện 235 lượt/

36 cặp tương tác thuốc – thuốc có ý nghĩa lâm sàng

3.1.2 Đặc điểm liên quan đến thuốc sử dụng trong mẫu

Bảng 3.1 Số thuốc trung bình trên đơn,

tỉ lệ đơn thuốc theo số thuốc sử dụng trên đơn

Nhận xét: Đơn thuốc có số thuốc trên đơn là 3 - 4 (67%) chiếm đa số đơn

thuốc trong mẫu, đơn thuốc chứa 6 thuốc ít gặp nhất, chỉ chiếm 2% tổng số đơn trên mẫu

3.1.3 Mô tả tương tác thuốc – thuốc trong mẫu nghiên cứu

3.1.3.1 Mức độ nặng các tương tác thuốc – thuốc trên đơn theo Drugs.com

Sau tiến hành duyệt đơn trên Drugs.com, tổng số lượt tương tác thuốc – thuốc thu được là 629 lượt trên tổng số 112 cặp tương tác liên quan đến thuốc điều

trị rối loạn tâm thần Tỉ lệ tương tác thuốc – thuốc theo mức độ được trình bày như trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Phân loại số lượt tương tác và cặp tương tác theo mức độ nặng tra cứu với Drugs.com

Nhận xét: Tương tác thuốc – thuốc tiềm tàng trên đơn chủ yếu phân bố ở

mức độ trung bình với 79,2% lượt tương tác ứng với 75,9% tổng số cặp tương tác thuốc – thuốc phát hiện được Kết quả cũng tương tự với số cặp tương tác: 85/112 (75,9%) cặp tương tác là tương tác ở mức độ trung bình Trong khi đó, tương tác nghiêm trọng chiếm tới 14,3% lượt tương tác và 22,1% số cặp tương tác Tương tác mức độ nhẹ ít gặp nhất với chỉ 6,5% lượt tương tác tương ứng với 2,7% số cặp tương tác

3.1.3.2 Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc – thuốc theo Drugs.com

Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc - thuốc và số lượng, tỉ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc – thuốc phân loại theo mức độ nặng tương tác được trình bày trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc

và tỉ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc phân loại theo mức độ nặng

Nhận xét: Trong 597 đơn thuốc thu thập được, có 362 đơn tương đương

60,6% có chứa ít nhất 1 tương tác thuốc - thuốc Số đơn thuốc có tương tác thuốc - thuốc ở mức độ nghiêm trọng chiếm 12,9% số đơn thuốc

3.1.3.3 Trung bình số lượng tương tác thuốc – thuốc trong đơn theo Drugs.com

Kiểm tra tương tác của 597 đơn thu được, kết quả gồm 629 lượt tương tác Trung bình lượng tương tác phân theo mức độ nặng được trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Trung bình số lượng tương tác thuốc - thuốc trong đơn theo

Nhận xét: Trung bình xuất hiện 1,06 tương tác thuốc – thuốc trên 1 đơn

Trong đó tần suất gặp tương tác thuốc – thuốc nghiêm trọng trên 1 đơn là 0,15, tần suất gặp tương tác thuốc – thuốc trung bình là 0,83 và tương tác nhẹ là 0,07

3.1.3.4 Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác thuốc – thuốc trên đơn

Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác thuốc trên đơn được trình bày trong bảng 3.5

Bảng3.5 Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác thuốc trên đơn theo

Nhận xét: Số lượng đơn thuốc có 1 tương tác thuốc - thuốc là phổ biến nhất

(41,0%), trong khi đó đơn thuốc chứa nhiều tương tác 5-10 chỉ chiếm tỉ lệ rất nhỏ trên tổng số tương tác (3,3%)

3.1.3.5 Các tương tác thuốc – thuốc thường gặp theo Drugs.com

Các cặp tương tác thuốc – thuốc thường gặp nhất theo Drugs.com được trình bày trong bảng 3.6

Bảng 3.6 Các cặp tương tác thuốc – thuốc phổ biến nhất

trên Drugs.com

N=629

Nhận xét: Có 10 cặp tương tác thuốc - thuốc thường gặp 2 cặp TTT thường

gặp nhất là olanzapin-acid valproic và risperidon-acid valproic Trong 10 cặp, có tới

7 cặp tương tác liên quan tới olanzapin

3.1.3.6 Các tương tác thuốc – thuốc gây hậu quả nghiêm trọng thường gặp theo Drugs.com

Bảng 3.7 Các cặp tương tác thuốc–thuốc gây hậu quả nghiêm trọng thường gặp