Bài viết phân tích việc sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid (RLLP) máu của bệnh nhân đái tháo đường (ĐTD) týp 2 điều trị nội trú tại Bệnh Viện Thống Nhất (BVTN) và đánh giá hiệu quả kiểm soát RLLP máu trong thời gian nằm viện.
Trang 1KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Võ Văn Bảy*, Bùi Vân Thanh*, Trần Mạnh Hùng*, Trần Kim Liên*, Võ Thị Xuân Đài*
TÓM TẮT
Mở đầu: Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid (RLLP) máu của bệnh nhân đái tháo đường
(ĐTD) týp 2 điều trị nội trú tại Bệnh Viện Thống Nhất (BVTN) và đánh giá hiệu quả kiểm soát RLLP máu trong thời gian nằm viện
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Gồm hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân bị RLLP máu có bệnh
ĐTD điều trị nội trú, được theo dõi sau khi bắt đầu điều trị Quyết định dùng thuốc ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu và việc đạt mục tiêu điều trị được dựa trên khuyến cáo ATP IV
Kết quả: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 71,3 năm, 75% bệnh nhân mắc rối loạn lipid máu dạng hỗn
hợp, 17% bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa trong 10 năm 7,5% Ở bệnh nhân có nồng độ HDL-C <
190 mg/dL và triglycerid < 500 mg/dl, 100% các trường hợp được quyết định điều trị bằng thuốc là hợp lý Đa số bệnh nhân được sử dụng phác đồ đơn trị liệu statin chiếm tỷ lệ 75,6%, liều sử dụng statin có tác động trung
bình Chỉ 41,9% bệnh nhân đạt mục tiêu LDL-C và 45,4% bệnh nhân đạt triglycerid
Kết luận: Tỷ lệ bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị cao trong mẫu nghiên cứu cho thấy cần cần phải cân
nhắc tăng liều hoặc sử dụng statin tác động mạnh trong phác đồ điều trị đơn trị liệu statin
Từ khóa: Rối loại lipid máu
ABSTRACT
SURVEY ON THE USE OF DRUG TREATMENT DYSLIPIDEMIA IN PATIENTS
WITH TYPE 2 DIABETES INPATIENT THONG NHAT HOSPITAL
Vo Van Bay, Bui Van Thanh, Tran Manh Hung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 88 - 93
Introduction This study was aimed at evaluating prescribing of lipid - lowering drugs used for inpatient in
Thong Nhat Hospital and assessing LDL-C goal attainment among these patients
Materials and methods New hyperlipidemia adult inpatients were collected and monitored after starting
treatment Definitions and criteria set by the updated 2014 National Cholesterol Education Program guidelines were applied.
Results The mean age was 71.3 years, 75% patients had combined hyperlipidemia, 17% estimated 10 years
ASCVD risk 7.5% Decisions on initiating drug therapy in all patients with HDL-C <190 mg/dL and triglycerides <500 mg/dL where appropriate The most initial therapy was monotherapy in which statin therapy (75.6%) All patients on statin therapy received initial dose 10mg (moderate - intensity statin) Overall, 41.9% patients reached their LDL-C goal and 45.4% patients reached their triglyceride goal
Conclusion High proportion of patients did not achieve LDL-C goal require more aggressive treatment,
especially with statin, to consider increasing the dose or use powerful statin therapy in monotherapy statin
Keywords: dyslipidemia
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới thì “Thế kỷ 21 là
thế kỷ của các bệnh không lây nhiễm, trong đó
có bệnh nội tiết và chuyển hoá đang ngày một
gia tăng, đặc biệt là chuyển hóa carbohydrat và
lipid RLLM là tình trạng thay đổi một hay nhiều
thành phần lipid máu dẫn đến tăng nguy cơ xơ
vữa mạch RLLP máu hiện là vấn nạn của y tế
Thế giới, tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh ở các nước
đang phát triển trong đó có Việt Nam(4,2)
Từ những năm đầu thế kỷ 21, cơ cấu bệnh
tim mạch ở Việt Nam đã thay đổi: rối loạn lipid
và biến chứng của nó như nhồi máu cơ tim, tăng
huyết áp, tai biến mạch máu não… đã ngày càng
chiếm tỷ lệ cao Những năm gần đây rối loạn
lipid máu không chỉ gặp ở tuổi trung niên và
người già mà còn gặp cả ở tuổi thanh niên,
những khuyến cáo của bệnh lý này đề nghị lưu ý
kiểm soát lipid máu ngay từ tuổi 20(4,5,1,2)
RLLP máu thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi
ĐTĐ, có thể xảy ra trước khi có ĐTĐ hoặc khi đã
có ĐTĐ Điều trị ĐTĐ phải đồng thời kiểm soát
được các chỉ số lipid giúp cải thiện nguy cơ bệnh
mạch máu RLLP máu gây xơ vữa mạch máu
Hầu hết các nghiên cứu cho thấy RLLP máu ở
bệnh nhân ĐTĐ làm tăng nguy cơ tử vong do
đột quỵ và bệnh lý tim mạch Việc điều trị hạ
cholesterol trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ
cũng đã chứng tỏ tốt trong việc giảm tử vong do
bệnh lý tim mạch(4,5)
Tại BVTN, những năm gần đây số người
mắc bệnh RLLP máu kèm ĐTĐ týp 2 có xu
hướng tăng cao Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng
thuốc điều trị RLLP máu ở bệnh nhân cao tuổi ĐTĐ
týp 2”
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị
RLLP máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Mục tiêu cụ thể
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị RLLP máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị tại khoa nội tiết BVTN
Phân tích hiệu quả điều trị RLLP máu trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 căn cứ trên hướng dẫn chuẩn của NCEP - ATP IV(4) và Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2014(2)
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả (hồi cứu) trên
164 bệnh nhân
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu
Nam, nữ từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán RRLP máu, đạt tiêu chẩn chẩn đoán ĐTĐ trên lâm sàng dựa theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2014, trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng glucose máu lúc đói: 7 mmol/l
Tiêu chuẩn loại trừ
ĐTĐ týp 1, ĐTĐ thứ phát: hội chứng Cushing, hội chứng Cohn, u tủy thượng thận, bệnh to đầu chi, Basedow, hội chứng thận hư và ĐTĐ ở phụ nữ mang thai
Phương pháp đánh giá
Theo hướng dẫn chuẩn của NCEP - ATP IV(1)
và Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2014(2)
KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặt điểm mẫu nghiên cứu
1
Tuổi:
2
Giới:
3
Chỉ số BMI:
Trang 3Stt Đặc điểm n %
4
Thể trạng:
Béo bụng theo vòng eo:
Béo bụng theo vòng eo/vòng mông:
5
Thói quen sinh hoạt:
Ăn kiêng theo lời dặn bác sỹ 147 89,6
6
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ:
7
Triệu chứng thường gặp:
Bảng 2: Phân loại bệnh lý đi kèm theo
Stt Phân loại n Tỷ lệ %
7 Thoái hóa khớp, cột sống cổ, thắt
lưng
Bảng 3: Phân loại thuốc điều trị RLLP máu
Statin mạnh: n %
Statin trung bình:
Fibrat:
Statin + fibrat:
Atorvastatin 10 + Fenofibrat 200 3 1,8
Bảng 4: Phân loại RLLP máu trong mẫu nghiên cứu
1
2
Triglycerid (mg/dl):
3
LDL-C (mg/dl):
HDL-C (mg/dl):
Bảng 5: Đặc điểm rối loạn lipid máu
Các dạng rối loạn n Tỷ lệ %
Tăng triglycerid đơn thuần 29 17,7 Tăng cả cholesterol và triglycerid 123 75
Bảng 6: Các dạng lâm sàng của bệnh tim mạch xơ
vữa
Các dạng lâm sàng n %
Hội chứng vành cấp, đau thắt ngực ổn định 15 9,1 Tiền căn nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không
ổn định
22 13,4
Cơn thiếu máu não thoáng qua 37 22,6 Bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa 8 4,9
Bảng 7: Phân nhóm theo hướng dẫn của ATP IV
1
Nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa trong
10 năm 7,5%
16 (94) 17
Trang 4Stt Phân nhóm: n %
2
Phác đồ khởi đầu:
Statin đơn độc (Atorvastatin,
Rosuvastatin)
124 75,6 Fibrat đơn độc (Fenifibrat) 25 15,2
Phối hợp statin và fibrat 15 9,1
3
Liều khởi đầu các thuốc điều trị: n %
Bảng 8: Phân tích đáp ứng điều trị
Cholesterol toàn phần:
Triglycerid:
LDL-C:
HDL-C:
Bảng 9: Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị
1
2
Triglycerid (n = 152):
3
Tổng:
BÀN LUẬN
Sự phân bố giới tính: nam (42%), nữ (58%),
kết quả khảo sát tương đồng với tác giả
Cepheus(8) và Trình Trung Phong(7)
Sự phân bố tuổi: tuổi trung bình: 71,3
11,2 tuổi, thấp nhất: 39, cao nhất: 89 tuổi Kết
quả mẫu nghiên cứu có tuổi trung bình cao
hơn so với tác giả Cepheus(8), Trình Trung
Phong(7) RLLM là bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi, đồng thời là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch Vì vậy việc kiểm soát hậu quả RLLM để giảm nguy
cơ tim mạch cho bệnh nhân cao tuổi đóng vai trò quan trọng Những đối tượng tre6n cần được kiểm soát chặt chẽ để giảm thiểu nguy
cơ bệnh mạch vành cũng như những biến chứng tim mạch khác cho bệnh nhân(4)
Thể trạng: chủ yếu là béo phì (50%), tiếp đến là thừa cân (29,9%) và sau cùng là thể trạng trung bình (20,1 %), không có thể trạng gầy Tình trạng béo phì tỷ lệ cao hơn tác giả Nguyễn Mai Hoa(6) và thấp hơn so với tác giả Trình Trung Phong(7)
Bệnh nhân béo bụng dựa trên vòng eo: 42 bệnh nhân (25,6%) trong đó 24 nữ và 18 nam Bệnh nhân béo bụng dựa trên vòng eo/vòng mông: 57 bệnh nhân (34,8%) trong đó: nữ 36
và nam: 21
Thói quen sinh hoạt: đa số ăn kiêng theo hướng dẫn bác sỹ (89,6%), tiếp theo bệnh nhân
có thói quen tập thể dục (63,4%), bệnh nhân hút thuốc lá, ăn mặn, ăn nhiều dầu mỡ chiếm
tỷ lệ thấp Kết quả chưa phù hợp thực tế khi
so sánh với kết quả khảo sát về BMI do thói quen sinh hoạt không dễ thay đổi và thiếu tự giác
Thời gian mắc ĐTĐ trung bình: 4,17 2,07 năm, theo thứ tự: 1 – 5 năm (68,3%) > trên 5 năm (21,9%) > nhỏ hơn 1 năm (9,8%)
Triệu chứng thường gặp: tiểu nhiều (96,3%), mệt mỏi (92,7%), uống nhiều, đau ngực, ăn nhiều, gầy sút, sau đó đến các triệu chứng khó ngủ, đau đầu, rối loạn tiêu hóa Đa
số bệnh nhân có 4 triệu chứng điển hình của ĐTĐ: tiểu nhiều, khát nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều; do ĐTĐ đã ở giai đoạn tiến triển Bệnh lý kèm theo: tăng huyết áp (86,6%), tiếp theo thiếu máu cơ tim (65,2%), tăng enzym gan (39,6%) Men gan tăng cao là yếu
tố bất lợi khi dùng statin để kiểm soát lipid huyết Có 16 bệnh nhân bị bệnh thận mạn (5 ở
Trang 5giai đoạn tăng lọc của cầu thận và tăng kích
thước của cầu thận, tăng thể tích thận và 11
bệnh nhân bị bệnh thận ở giai đoạn
microalbumin niệu dương tính) Bệnh thận
mạn đây là đối tượng cần kiểm soát RLLP
máu nhằm làm giảm tác động gây vữa xơ
động mạch, giảm mức độ kháng insulin
Phân loại thuốc điều trị RLLP máu: nhóm
statin tác động trung bình dùng nhiều nhất
(95,1%) Đơn trị bằng nhóm fibrat chỉ chiếm
3% Phối hợp giữa statin + fibrat (1,8%)
Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu có
chỉ số cholestreol toàn phần cao chiếm tỷ lệ
48,2% và ở mức cao giới hạn (34,1%) Chỉ có 29
bệnh nhân có mức cholesterol toàn phần
mong muốn (17,7%)
Phân loại RLLP máu: bệnh nhân tăng
triglycerid (62,8%), trong đó 4 trường hợp
(2,4%) triglycerid > 500 mg/dl Đây là trường
hợp cần điều trị tích cực để tránh viêm tụy
Bệnh nhân có LDL-C cao chiếm tỷ lệ 40,9%, ở
mức giới hạn cao chiếm tỷ lệ 25% và ở mức rất
cao (4,9%) Chỉ có 32 trường hợp (19,5%) đạt
LDL-C gần tối ưu và 16 trường hợp (9,8%) đạt
LDL- C tối ưu Nhóm có mức HDL-C thấp
chiếm tỷ lệ 51,8%, tỷ lệ nhom1 có mức HDL-C
cao là 39,6%
Đặc điểm RLLP máu: đa số tăng cả
cholesterol và triglycerid (75%), trong khi tăng
cholesterol máu đơn thuần chiếm tỷ lệ thấp nhất
(7,3%) Việc tăng lipid máu hỗn hợp đòi hỏi phải
dùng statin tác động mạnh Nghiên cứu có tỷ lệ
tăng lipid máu hỗn hợp cao hơn so với tác giả
Trình Trung Phong và thấp hơn tác giả Nguyễn
Mai Hoa
Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim sơ vữa: 84
trường hợp (51,2%) Đây là trường hợp cần điều
trị RLLP máu với statin tác động mạnh Theo kết
quả khảo sát thì chỉ dùng statin tác động mức
trung bình Điều này hợp lý trong điều trị bước
đầu, điều trị cho bệnh nhân có độ tuổi > 75 và
bệnh nhân có tăng enzym gan Tuy nhiên, nếu
thời gian điều trị đã kéo dài trên 3 tháng và chưa
đạt được LDL-C mục tiêu thì cần phải cân nhắc tăng liều hoặc sử dụng statin tác động mạnh(1) Phân nhóm theo hướng dẫn ATP4:
Nhóm bệnh nhân RLLP máu cao (LDL-C
190 mg/dl) 8 trường hợp (4,9%), theo khuyến cáo cần kiểm soát bằng statin tác động mạnh (LDL-C mục tiêu < 70mg/dL) Thực tế khảo sát lựa chọn ban đầu chỉ dùng statin trung bình Đánh giá RLLP máu lúc xuất viện LDL-C ở mức giới hạn cao (130 – 159 mg/dl) Cần tiếp tục theo dõi đạt LDL-C mục tiêu
Nhóm bệnh nhân 40 – 75 tuổi và có ĐTĐ (nguy cơ bệnh tim xơ vữa trong 10 năm 7,5%): 94 trường hợp (57,3%), theo khuyến cáo cần kiểm soát bằng statin tác động statin trung bình Thực tế khảo sát lựa chọn ban đầu tất cả dùng statin trung bình (hoàn toàn hợp lý) Nhóm nhân có triglycerid 500 mg/dl: 4 trường hợp (2,4%), theo khuyến cáo cần kiểm soát bằng fibrat, đích kiểm soát giảm nguy cơ viêm tụy cấp Thực tế khảo sát lựa chọn ban đầu tất cả dùng Fibrat, xét nghiệm triglycerid xuất viện giới hạn cao (200 – 499 mg/dL) và tiếp tục được theo dõi
Lựa chọn khởi đầu: statin mức trung bình (atorvastatin 10, rosuvastatin 10): 75,6% > fibrat (fenofibart 150, 200): 15,2% > statin + fibrat (9,1%) Dẫn chất statin là lựa chọn hàng đầu trong các thuốc điều trị RLLM để đạt mục tiêu LDL-C, trường hợp triglycerid tăng > 500 mg/dL sẽ ưu tiên dùng nhóm fibrat Do đó, chỉ định phù hợp Tuy nhiên, nhóm LDL-C 190 mg/dL (4,9%) và nhóm có độ tuổi từ 40 – 75 kèm ĐTĐ, nguy cơ bệnh tim xơ vữa trong 10 năm 7,5% (17%) được chỉ định statin tác động trung bình, nếu điều trị 3 tháng và chưa đạt LDL-C mục tiêu thì cần phải cân nhắc dùng statin tác động mạnh
Đáp ứng điều trị: mức độ kiểm soát kém LDL-C là 29,9%, cholesterol là 31,7%, triglycerid là 35,4% Do thời gian nằm viện ngắn Tuy nhiên đối với nhóm có nguy cơ cáo cần bắt đầu bằng statin tác động mạnh
Trang 6Tỷ lệ LDL-C đạt mục tiêu điều trị là 41,9%,
với triglycerid là 45,4% Mục tiêu giảm LDL-C
hàng đầu trong điều trị RLLM theo NCEP
ATP IV mục tiêu LDL-C tối ưu < 70 mg/dL
Trong nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ LDL-C đạt
mục tiêu gần với kết quả của nghiên cứu
CEPHEUS tại Việt Nam, tỷ lệ mục tiêu là
40,1%(8) Nhưng cao hơn nghiên cứu
CEPHEUS Pan – Asia “khảo sát người bệnh điều
trị RLLM > 3 tháng” ghi nhận ở nhóm nguy cơ
rất cao kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu 34,9%(3)
KẾT LUẬN
Qua khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều
trị rối loạn lipid máu ở 164 bệnh nhân ĐTĐ
týp 2 điều trị nội trú tại BVTN, chúng tôi rút ra
các kết luận:
Tỷ lệ kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu là 41,9%,
những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao chưa
được kiểm soát bằng dẫn chất satatin mức độ
mạnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
http://circ.ahajournals.org Circulation 2013;00:000–000 (ATP
IV)
diabetes – 2014 Diabetes Care 2014;36 (suppl1):S11-S66
hypercholesterolaemia (CEPHEUS): overall finding from eight countries”, Curr Med Res Opin 26(2), pp.445-54
bệnh lý tim mạch và chuyển hóa Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh TP Hồ Chí Minh tr 20-480
bệnh lý tim mạch và chuyển hóa Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh TP Hồ Chí Minh tr 60-150
loạn lipid máu tại Viện Y Học Hàng Không Y Học Thực Hành số 11/2013 77 -79
rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được điều trị tại khoa nội A- bệnh viện Quảng nam Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học hội nghị nội tiết đái tháo đường miền trung mở rộng lần thứ IV.436-441
hypercholesterolaemic patients: the CEPHEUS Pan-Asian survey Eur J Prev Cardiol, 2012 19(4): p 781 -94
Ngày nhận bài báo: 01/07/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/07/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/10/2015