Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI HOÀNG THỊ THANH HUYỀN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI HỒNG THỊ THANH HUYỀN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: GS TS Hoàng Thị Kim Huyền HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Trong q trình nghiên cứu hồn thành luận văn, nhận nhiều giúp đỡ quý báu thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình bạn bè Với kính trọng lịng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền dành nhiều thời gian, cơng sức trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình, giúp đỡ tơi q trình thực hồn thành luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng tồn thể thầy giáo trường Đại học Dược Hà Nội giảng dạy giúp đỡ tôi, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập trường Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ban Lãnh đạo bệnh viện, phòng Kế hoạch tổng hợp, cán khoa Khám bệnh nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi q trình thực đề tài Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, người ln bên cạnh, chia sẻ, động viên giúp đỡ suốt thời gian vừa qua Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 30 tháng năm 2016 Học viên Hoàng Thị Thanh Huyền MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG I TỔNG QUAN .3 1.1 CÁC THÀNH PHẦN LIPID MÁU .3 1.1.1 Lipid 1.1.2 Lipoprotein 1.1.3 Các apolipoprotein .4 1.2 ĐẠI CƢƠNG VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU 1.2.1 Định nghĩa rối loạn lipid máu 1.2.2 Phân loại rối loạn lipid máu .5 1.2.3 Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu 1.2.4 Rối loạn lipid máu vữa xơ động mạch 1.3 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 1.3.1 Nguyên tắc điều trị chung 1.3.2 Các hướng dẫn điều trị .8 1.3.3 Mục tiêu điều trị .17 1.3.4 Phương pháp điều trị 17 1.4 THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 19 1.4.1 Các nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu 19 1.4.2 Vấn đề phối hợp thuốc điều trị rối loạn lipid máu 24 CHƢƠNG II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 26 2.2.4 Cơ sở đánh giá 27 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 30 CHƢƠNG III KẾT QUẢ 31 3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 31 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính, thể trạng bệnh nhân .31 3.1.2 Đặc điểm bệnh lý bệnh nhân nghiên cứu 32 3.1.3 Chức gan thận bệnh nhân bắt đầu điều trị 33 3.1.4 Phân loại mức độ rối loạn lipid máu 35 3.1.5 Nguy tim mạch bệnh nhân bắt đầu điều trị .37 3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 38 3.2.1 Các nhóm thuốc điều trị RLLPM mẫu nghiên cứu 38 3.2.2 Các thuốc điều trị RLLPM sử dụng 39 3.2.3 Các phác đồ điều trị RLLPM sử dụng mẫu nghiên cứu 40 3.2.4 Các tương tác thuốc bất lợi .42 3.2.5 Tác dụng không mong muốn bệnh nhân 44 3.3 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM 45 3.3.1 Cơ sở định dùng thuốc điều trị RLLPM .45 3.3.2 Liều dùng cho bệnh nhân theo chức thận 46 3.3.3 Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM theo phân loại RLLPM bệnh nhân 47 3.4 Sự thay đổi số lipid máu trình điều trị 49 3.3.5 Sự thay đổi chức gan, thận trình điều trị 49 CHƢƠNG IV BÀN LUẬN 51 4.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 51 4.1.1 Tuổi, giới tính thể trạng bệnh nhân .51 4.1.2 Đặc điểm bệnh lý bệnh nhân .52 4.1.3 Chức gan, thận bệnh nhân thời điểm bắt đầu điều trị 52 4.1.4 Phân loại mức độ rối loạn lipid máu bệnh nhân 53 4.1.5 Đánh giá nguy tim mạch bệnh nhân .55 4.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 55 4.2.1 Các nhóm thuốc điều trị RLLPM mẫu nghiên cứu 55 4.2.2 Các thuốc điều trị RLLPM sử dụng 56 4.2.3 Các phác đồ điều trị RLLPM sử dụng mẫu nghiên cứu 57 4.2.4 Các tương tác thuốc bất lợi .59 4.2.5 Tác dụng không mong muốn thuốc 60 4.3 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM 61 4.3.1 Cơ sở định dùng thuốc điều trị RLLPM .61 4.3.2 Liều dùng cho bệnh nhân theo chức thận 62 4.3.3 Lựa chọn thuốc RLLPM theo phân loại RLLPM bệnh nhân 62 4.3.4 Sự thay đổi nồng độ lipid máu trình điều trị 65 4.3.5 Sự thay đổi chức gan, thận trình điều trị 67 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC/AHA American College of Cardiology/ American Heart Association (Trường tim mạch Hoa Kỳ/ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ) ALAT Alanine aminotransferase ASAT Aspartate aminotransferase BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BMV Bệnh mạch vành BN Bệnh nhân BTMXV Bệnh tim mạch xơ vữa CCĐ Chống định CK Creatinin kinase Clcr Clearance creatinin (Độ thải creatinin) CT Cholesterol toàn phần ĐTĐ Đái tháo đường ESC/EAS European Society of Cardiology/ European Atherosclerosis Society (Hội tim mạch Châu Âu/ Hội xơ vữa động mạch Châu Âu) HDL-C High Density Lipoprotein-Cholesterol (Cholesterol gắn lipoprotein tỷ trọng cao) IDL-C Intermediary Density Lipoprotein (Cholesterol gắn lipoprotein tỷ trọng trung bình) LDL-C Low Density Lipoprotein-Cholesterol (Cholesterol gắn lipoprotein tỷ trọng thấp) NCEP National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III ATP III (Chương trình giáo dục bệnh nhân rối loạn cholesterol quốc gia Hoa Kỳ) RLLPM Rối loạn lipid máu TDKMM Tác dụng không mong muốn THA Tăng huyết áp TG Triglycerid VLDL-C Very Low Desity Lipoprotein-Cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp) VXĐM Vữa xơ động mạch YTNC Yếu tố nguy (Cholesterol gắn DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson/WHO .5 Bảng 1.2: Phân loại rối loạn lipid máu theo hiệp hội tim mạch châu Âu .6 Bảng 1.3: Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu thứ phát Bảng 1.4: Phân loại nguy tim mạch bệnh nhân Bảng 1.5: Mục tiêu điều trị theo mức LDL-C Bảng 1.6: Các yếu tố lâm sàng hội chứng chuyển hóa 10 Bảng 1.7: Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu theo non-HDL-C 10 Bảng 1.8: Mục tiêu điều trị RLLPM phòng ngừa bệnh lý tim mạch 11 Bảng 1.9: Khuyến cáo mục tiêu điều trị cho LDL – C 12 Bảng 1.10: Khuyến cáo điều trị thuốc 13 Bảng 1.11: Các nhóm hưởng lợi từ liệu pháp statin 14 Bảng 1.12: Cường độ liệu pháp statin .15 Bảng 1.13: Thành phần dinh dưỡng chế độ ăn 18 Bảng 1.14: Các thuốc thường dùng điều trị RLLPM 19 Bảng 1.15: Liều dùng statin .20 Bảng 1.16: Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu khác 23 Bảng 2.1: Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn WHO năm 2000 áp dụng châu Á –Thái Bình Dương 27 Bảng 2.2: Phân loại mức độ rối loạn lipid máu 28 Bảng 2.3: Phân loại typ rối loạn lipid máu .28 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi giới bệnh nhân .31 Bảng 3.2: Đặc điểm thể trạng bệnh nhân 32 Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh lý bệnh nhân 32 Bảng 3.4: Đặc điểm chức gan bệnh nhân 34 Bảng 3.5: Đặc điểm chức thận bệnh nhân .34 Bảng 3.6: Đặc điểm số lipid máu bệnh nhân 35 Bảng 3.7: Phân loại mức độ rối loạn lipid máu 36 Bảng 3.8: Phân loại typ rối loạn lipid máu bệnh nhân .37 Bảng 3.9: Phân loại nguy tim mạch bệnh nhân 37 Bảng 3.10: Các nhóm thuốc điều trị RLLPM mẫu nghiên cứu .38 Bảng 3.11: Các thuốc điều trị RLLPM sử dụng 39 Bảng 3.12: Phác đồ khởi đầu sử dụng mẫu nghiên cứu 40 Bảng 3.13: Số lần thay đổi phác đồ điều trị bệnh nhân 40 Bảng 3.14: Các dạng thay đổi phác đồ điều trị mẫu nghiên cứu 41 Bảng 3.15: Tỷ lệ bệnh nhân gặp tương tác thuốc 42 Bảng 3.16: Các cặp tương tác thuốc điều trị RLLPM với thuốc khác 42 Bảng 3.17: Các tác dụng không mong muốn bệnh nhân 44 Bảng 3.18: Phân loại yếu tố nguy theo nồng độ LDL-C 45 Bảng 3.19: Quyết định liều khởi đầu thuốc điều trị RLLPM 46 Bảng 3.20: Liều fenofibrat khởi đầu bệnh nhân có chức thận suy giảm 47 Bảng 3.21: Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM theo phân loại RLLPM 48 Bảng 3.22: Sự thay đổi số lipid máu thời điểm .49 Bảng 3.23: Sự thay đổi số ASAT, ALAT trình điều trị 50 Bảng 4.1: Các nghiên cứu can thiệp Statins 64 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1: Cấu trúc lipoprotein Hình 2.1: Các bước tiến hành thu thập số liệu .26 Hình 2.2: Các bước phân loại nguy tim mạch bệnh nhân 29 Hình 3.1: Phân bố bệnh lý mẫu nghiên cứu .33 33 Forter C., Mistry N.F., Peddi P.F., Sharma S (2010), The Washington Manual of Medical Therapeutics 33rd Edition, pp 85-100 34 Friedewald W T., Levy R I , Fredrickson D S (1972), "Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge", Clinical chemistry, 18 (6), pp 499-502 35 Genest J., Libby P (2011), "Lipoprotein disorders and cardiovascular disease - Chapter 47", Braunwald’s Heart Disease 9th edition 36 Gotto A M., Jr., Boccuzzi S J., Cook J R., Alexander C M., et al (2000), "Effect of lovastatin on cardiovascular resource utilization and costs in the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS) AFCAPS/TexCAPS Research Group", Am J Cardiol, 86 (11), pp 1176-1181 37 Heart Protection Study Collaborative G (2002), "MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial", Lancet, 360 (9326), pp 7-22 38 Jukema J W., Bruschke A V., van Boven A J., Reiber J H., et al (1995), "Effects of lipid lowering by pravastatin on progression and regression of coronary artery disease in symptomatic men with normal to moderately elevated serum cholesterol levels The Regression Growth Evaluation Statin Study (REGRESS)", Circulation, 91 (10), pp 2528-2540 39 LaRosa J C., Grundy S M., Waters D D., Shear C., et al (2005), "Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease", N Engl J Med, 352 (14), pp 1425-1435 40 Mikhailidis D P., Lawson R W., McCormick A L., Sibbring G C., et al (2011), "Comparative efficacy of the addition of ezetimibe to statin vs statin titration in patients with hypercholesterolaemia: systematic review and metaanalysis", Curr Med Res Opin, 27 (6), pp 1191-1210 41 Miller M., Cannon C P., Murphy S A., Qin J., et al (2008), "Impact of triglyceride levels beyond low-density lipoprotein cholesterol after acute coronary syndrome in the PROVE IT-TIMI 22 trial", J Am Coll Cardiol, 51 (7), pp 724-730 42 Mills E J., O'Regan C., Eyawo O., Wu P., et al (2011), "Intensive statin therapy compared with moderate dosing for prevention of cardiovascular events: a meta-analysis of >40 000 patients", Eur Heart J., 32 (11), pp 14091415 43 Ministry of Health (2006), Lipids - Clinical practice Guidelines, Singapore 44 Pan Y., Tan Y., Li B , Li X (2015), "Efficacy of high-dose rosuvastatin preloading in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of fourteen randomized controlled trials", Lipids Health Dis, 14, pp 97 45 Park J E., Chiang C E., Munawar M., Pham G K., et al (2012), "Lipidlowering treatment in hypercholesterolaemic patients: the CEPHEUS Pan-Asian survey", European journal of preventive cardiology, 19 (4), pp 781-794 46 Pedersen T R., Kjekshus J., Berg K., Haghfelt T., et al (2004), "Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) 1994", Atheroscler Suppl, (3), pp 81-87 47 Plehn J F., Davis B R., Sacks F M., Rouleau J L., et al (1999), "Reduction of stroke incidence after myocardial infarction with pravastatin: the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) study The Care Investigators", Circulation, 99 (2), pp 216-223 48 Sever P S., Dahlof B., Poulter N R., Wedel H., et al (2003), "Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm (ASCOTLLA): a multicentre randomised controlled trial", Lancet, 361 (9364), pp 1149-1158 49 Shepherd J., Cobbe S M., Ford I., Isles C G., et al (1995), "Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia West of Scotland Coronary Prevention Study Group", N Engl J Med, 333 (20), pp 1301-1307 50 Simes R J., Marschner I C., Hunt D., Colquhoun D., et al (2002), "Relationship between lipid levels and clinical outcomes in the Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Trial: to what extent is the reduction in coronary events with pravastatin explained by onstudy lipid levels?", Circulation, 105 (10), pp 1162-1169 51 Stamler J., Wentworth D , Neaton J D (1986), "Prevalence and prognostic significance of hypercholesterolemia in men with hypertension Prospective data on the primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial", Am J Med, 80 (2A), pp 33-39 52 Stone N J., Robinson J G., Lichtenstein A H., Bairey Merz C N., et al (2014), "2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines", Circulation, 129 (25 Suppl 2), pp S1-45 53 Sweetman S.C., Pharm B , PharmS F.R (2009), Martindale: The Complete Drug Reference Thirty-sixth edition, Pharmaceutical Press, London, pp 1218-1389 54 The National Cholesterol Education Program (2002), "Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report", Circulation, 106 (25), pp 3143-3421 55 World Health Organization (2000), Fridrickson classification of primary hyperlipidaemias, General Practice Notebook - a UK medical reference, http://www.gpnotebook.co.uk/-2015 56 World Health Organization (2004), "a Global strategy on diet, physical activity and health", 57th World Health Assembly Resolution WHA 57.17 57 World Health Organization (2015), Cardiovascular diseases (CVDs), No 317, http://www.who.int/mediacentre 58 World Health Organization (2015), VietNam: WHO statistical profile, http://www.who.int/gho/countries/ 59 World Health Organization expert consultation (2004), "Appropriate bodymass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies", Lancet, 363 (9403), pp 157-163 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Họ tên: Mã bệnh án: Phòng khám: Ngày bắt đầu điều trị: / / Tuổi: Giới tính: Địa chỉ: BMI: Chiều cao: (m) Cân nặng: (kg) Hút thuốc lá: Có □ Khơng □ Khơng biết □ Khơng □ Khơng biết □ Uống rượu Có □ Tiền sử gia đình Gia đình có người mắc BMV sớm (Nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi) Có □ Khơng □ Khơng biết □ Tăng huyết áp Huyết áp ≥ 140/90 mmHg sử dụng thuốc điều trị THA Có □ Khơng □ Khơng biết □ Thời gian phát tăng huyết áp: Trị số huyết áp đo được: Lúc bắt đầu điều trị: mmHg Sau tháng điều trị: mmHg Đái tháo đường Có □ Khơng □ Không biết □ Kết xét nghiệm đường huyết: Lúc bắt đầu điều trị: mmol/l Sau tháng điều trị: mmol/l Tiền sử thân bệnh tim mạch - Bệnh mạch vành chẩn đoán + Tiền sử nhồi máu tim □ + Đau thắt ngực ổn định/ không ổn định □ + Phẫu thuật mạch vành □ + Có chứng thiếu máu cục □ - Đột quỵ chẩn đoán □ - Bệnh động mạch ngoại biên □ - Bệnh phình động mạch chủ bụng □ Xét nghiệm cận lâm sàng Xét nghiệm Trị số bình thƣờng T0 T1 Chỉ số lipid máu CT tồn phần 3,9 -5,2 mmol/l Triglycerid 0,46 -1,88 mmol/l HDL-C Nam: 1,45 mmol/l Nữ: 1,68 mmol/l LDL-C 3,4 mmol/l Xét nghiệm chức gan, thận ASAT < 37 U/L ALAT < 40 U/L Creatinin Nam: 62-120 µmol/l Nữ: 53-100 µmol/l Xét nghiệm khác CK Nam: 24-190 U/L Nữ: 24-167 U/L HbA1C < 6,5 % Glucose 3,9 – 6,4 mmol/l T2 T3 Thuốc điều trị Tên thuốc Hoạt chất Nồng độ, hàm Liều dùng – Thời gian dùng lƣợng Đƣờng dùng (từ / / đến / / ) 10 Theo dõi ADR lâm sàng Biểu Vàng da Đau Buồn nơn Đầy bụng Tiêu chảy Táo bón Phát ban ADR khác Xuất Kết thúc ( / / ) ( / / ) Mức độ Xử trí Ghi PHỤ LỤC 2: ƢỚC TÍNH NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH TRONG VÒNG 10 NĂM CHO NAM GIỚI THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM  Tuổi Tuổi Điểm 20 – 34 -9 55 - 59 35 – 39 -4 60 - 64 10 40 – 44 65 - 69 11 45 – 49 70 - 74 12 75 - 79 13 50 – 54 Điểm Tuổi  Cholesterol toàn phần Điểm số theo độ tuổi Cholesterol 20 – 39 40 – 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 < 160 0 0 160 - 199 200 - 239 240 - 279 ≥ 280 11 toàn phần (mg/dl)  Hút thuốc Điểm số theo độ tuổi Thuốc 20 – 39 40 – 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 Không hút thuốc 0 0 Hút thuốc 1  HDL HDL (mg/dl) Điểm ≥ 60 -1 50 – 59 40 – 49 < 40  Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm thu (mmHg) Nếu khơng điều trị Nếu có điều trị < 120 0 120 – 129 130 – 139 140 – 159 ≥ 160  Đánh giá nguy Tổng điểm Nguy BMV 10 Tổng điểm năm (%) Nguy BMV 10 năm (%)