3.3.1. Cơ sở ra quyết định dùng thuốc điều trị RLLPM - Quyết định dùng thuốc điều trị RLLPM
Bảng 3.18: Phân loại yếu tố nguy cơ theo nồng độ LDL-C
Yếu tố nguy cơ LDL-C (mmol/l)
Số BN
Tỷ lệ
%
LDL-C (mmol/l)
Số BN
Tỷ lệ
%
Nguy cơ cao ≥ 1,8 160 88,9 < 1,8 4 2,2
Nguy cơ cao – trung bình
≥ 2,6 7 3,9 < 2,6
Nguy cơ trung bình ≥ 3,4 5 2,8 < 3,4
Nguy cơ thấp ≥ 4,1 < 4,1 4 2,2
Tổng 172 95,6 8 4,4
Nhận xét:
Có 95,6% đối tượng (172 bệnh nhân) cần sử dụng thuốc điều trị RLLPM theo khuyến cáo NCEP ATP III. Ngoài ra, 2,2% BN (4 BN) có nồng độ LDL-C
<1,8 mmol/l nhưng thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao, mắc BMV, ĐTĐ, theo khuyến cáo ACC/AHA 2013, đây cũng là nhóm đối tượng cần sử dụng liệu pháp statin ngay từ đầu để dự phòng biến cố tim mạch.
Có 2,2% BN (4 BN) nồng độ LDL-C < 4,1 mmol/l thuộc nhóm nguy cơ thấp (tính theo thang điểm Framingham), không mắc BMV, ĐTĐ và nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa (BTMXV) < 7,5% (tính theo thang điểm tổng hợp Pooled Cohort).
Theo khuyến cáo NCEP ATP III và ACC/AHA 2013, nhóm đối tượng này chưa cần sử dụng thuốc điều trị RLLPM.
- Quyết định liều khởi đầu thuốc điều trị RLLPM
Bảng 3.19: Quyết định liều khởi đầu thuốc điều trị RLLPM
Đánh giá Số BN Tỷ lệ % Liều khởi đầu
Phù hợp 155 86,1
Chưa phù hợp 25 13,9 Pravastatin 10mg
Tổng 180 100
Nhận xét:
Có 13,9% (25 BN) nguy cơ cao mắc BMV, ĐTĐ, nguy cơ BTMXV > 7,5%
sử dụng statin liều thấp pravastatin 10mg là chưa phù hợp theo khuyến cáo. Theo ACC/AHA cần sử dụng statin cường độ trung bình/cao ngay từ đầu đối với BN BMV, ĐTĐ để dự phòng tiên phát, thứ phát vữa xơ động mạch. Việc sử dụng liều thấp pravastatin 10mg có thể dẫn đến khả năng giảm biến cố tim mạch ít có ý nghĩa.
Đây là những BN có nồng độ LDL-C không cao, có thể là nguyên nhân bác sĩ trên lâm sàng chưa cân nhắc sử dụng statin liều tối ưu cho BN. Phần lớn BN BMV, ĐTĐ sử dụng statin cường độ trung bình, 2 BN dùng statin liều cao rosuvastatin 20 mg. Hiện nay, việc sử dụng statin liều cao ngay từ đầu trên nhóm đối tượng nguy cơ cao mắc BMV, ĐTĐ… vẫn chưa được áp dụng nhiều trên thực tế lâm sàng.
Nhóm nguy cơ cao – trung bình, nồng độ LDL-C cao > 4,1 mmol/l, nguy cơ BTMXV > 7,5% được sử dụng statin cường độ trung bình. Nhóm nguy cơ trung bình, nhóm nguy cơ thấp được sử dụng statin liều thấp pravastatin 10mg.
Trong nghiên cứu sử dụng liều khởi đầu fenofibrat 145mg, 160 mg là mức liều thông thường theo Dược thư quốc gia (Dạng viên nén bao phim: Lipanthyl NT 145mg - Laboratoires Fournier S.A/ Pháp, viên nang: Fenosup Lidose 160mg - SMB Techno/ Belgium).
3.3.2. Liều dùng cho bệnh nhân theo chức năng thận
Liều dùng của statin: Không có bệnh nhân nào suy giảm chức năng thận cần hiệu chỉnh liều dùng các statin.
Liều dùng của fenofibrat: Liều fenofibrat khởi đầu với những bệnh nhân suy giảm chức năng thận có độ thanh thải creatinine < 50 ml/phút khuyến cáo là 43 mg/
ngày với viên nang Antara® chứa vi hạt, 54 mg/ ngày với dạng viên nén Lofibra®, 67 mg/ ngày với viên nang chứa vi hạt Lofibra®, 48 mg/ ngày với viên nén TriCor®, hoặc 50 mg/ ngày với viên nén Triglide® [25].
Trong mẫu nghiên cứu có 1,7% (3 bệnh nhân) có độ thanh thải creatinin < 50 ml/phút cần được giảm liều fenofibrat.
Bảng 3.20: Liều fenofibrat khởi đầu ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm
Bệnh nhân Clcr (ml/ph) Liều fenofibrat khởi đầu (mg/ngày)
1 38,9 160
2 41,5 160
3 49,4 160
Nhận xét:
Những bệnh nhân trên suy giảm chức năng thận có độ thanh thải creatinin <
50 ml/ phút nhưng chưa được hiệu chỉnh liều fenofibrat khởi đầu phù hợp.
3.3.3. Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM theo phân loại RLLPM trên bệnh nhân Với BN có nồng độ TG ≥ 5,7 mmol/l: điều trị dự phòng viêm tụy cấp là mục tiêu hàng đầu và phác đồ fibrat được ưu tiên lựa chọn.
BN có TG < 5,7 mmol/l được chỉ định nhóm statin theo khuyến cáo để dự phòng biến cố tim mạch. Một số bệnh nhân tăng TG và có nồng độ LDL-C tối ưu, phác đồ statin vẫn có hiệu quả để đạt được mục tiêu non-HDL-C. Phác đồ fibrat đơn độc không khuyến cáo sử dụng cho BN để đạt mục tiêu LDL-C cũng như non- HDL-C. Fibrat chỉ có vai trò hỗ trợ ở BN có nồng độ TG cao/ nồng độ HDL-C thấp, hiệu quả hơn khi phối hợp với dẫn chất statin
Bảng 3.21: Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM theo phân loại RLLPM
Đối tƣợng
Phù hợp Chƣa phù hợp
Số BN (Tỷ lệ %)
Lựa chọn thuốc theo RLLPM
Số BN (Tỷ lệ %)
Lựa chọn thuốc theo RLLPM BN tăng
cholesterol 7 (3,9%) Statin BN tăng TG
đơn thuần
2 (1,1%) TG ≥ 5,7 mmol/l:
Fibrat
3 (1,7%) TG ≥ 5,7 mmol/l:
Statin 44
(24,4%)
TG < 5,7 mmol/l:
Statin
BN tăng lipid máu hỗn hợp
4 (2,2%) TG ≥ 5,7 mmol/l:
Fibrat
2 (1,1%) TG ≥ 5,7 mmol/l:
Statin.
72 (40%)
TG < 5,7 mmol/l:
71 BN dùng statin, 1 BN statin + fibrat
11 (6,1%) TG < 5,7 mmol/l:
Fibrat BN lipid máu
bình thường
35
(19,4%) Statin Tổng
164 (91,1%)
16 (8,9%)
Nhận xét:
Với BN nồng độ TG ≥5,7 mmol/l có 1,7% (3 BN) thuộc nhóm BN tăng TG đơn thuần và 1,1% (2BN) nhóm tăng lipid hỗn hợp sử dụng statin chưa phù hợp với khuyến cáo. Với BN nồng độ TG < 5,7 mmol/l có 6,1% (11 BN) tăng lipid máu hỗn hợp sử dụng fibrat chưa phù hợp.