1.4. THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
1.4.1. Các nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu
Bảng 1.14: Các thuốc thường dùng trong điều trị RLLPM [27]
Thuốc Tác động trên
lipid máu Tác động trên lipoprotein Cholestyramin,
colestipol, colesevelam ↓ cholesterol ↓ LDL, ↑ VLDL
Niacin ↓ triglycerid và ↓
cholesterol ↓ VLDL, ↓ LDL, ↑ HDL Gemfibrozil, fenofibrate,
clofibrate
↓ triglycerid và
cholesterol ↓ VLDL, ↓ LDL, ↑ HDL Lovastatin, pravastatin,
simvastatin, fluvastatin, atorvastatin, rosuvastatin
↓ cholesterol ↓ LDL
Ezetimibe ↓ cholesterol ↓ LDL
1.4.1.1. Statin – Thuốc ức chế HMG – CoA Reductase Dƣợc động học
Sau khi uống, statin hấp thu nhanh và chuyển hóa mạnh bước đầu ở gan.
Sinh khả dụng tuyệt đối của statin thấp, nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt trong 1 - 5 giờ. Tất cả statin liên kết 88-99 % với protein huyết tương, chủ yếu là albumin (trừ pravastatin 50%). Statin chuyển hóa mạnh ở gan, trừ rosuvastatin chỉ 10%
thuốc chuyển hóa ở gan. Atorvastatin, lovastatin, simvastatin có chất chuyển hóa có hoạt tính, các chất chuyển hóa của fluvastatin, pravastatin không có hoạt tính [6].
Cơ chế tác dụng
Statin là những chất ức chế cạnh tranh với hydroxymethylglutaryl coenzym (HMG - CoA) reductase, làm ngăn cản chuyển HMG – CoA thành acid mevalonic là tiền chất của cholesterol. Các statin ức chế (HMG - CoA) reductase làm giảm tổng hợp cholesterol trong gan, làm giảm nồng độ cholesterol trong tế bào, kích
thích tổng hợp thụ thể LDL (lipoprotein tỷ trọng thấp), và qua đó làm tăng loại trừ LDL khỏi máu. Kết quả cuối cùng của những quá trình này là giảm nồng độ cholesterol, LDL, VLDL, giảm triglycerid, tăng HDL huyết tương [6], [26].
Tác dụng trên lipid máu
- Giảm LDL-C: 18-55%.
- Giảm triglyceride: 7-30%.
- Tăng HDL-C: 5 - 15% [19].
Chỉ định
- Rối loạn lipid huyết: Giảm CT, LDL, TG, tăng HDL.
- Dự phòng tiên phát tai biến tim mạch: Bệnh nhân tăng cholesterol huyết chưa có biểu hiện lâm sàng rõ rệt về bệnh mạch vành.
- Dự phòng thứ phát tai biến tim mạch: Bệnh nhân tăng cholesterol huyết đã có biểu hiện lâm sàng về bệnh mạch vành.
- Dự phòng tai biến tim mạch ở người bệnh đái tháo đường.
- Làm giảm tiến triển xơ vữa mạch vành.
Liều dùng
Vì tổng hợp cholesterol ở gan xảy ra chủ yếu ban đêm, dùng thuốc vào buổi tối sẽ làm tăng hiệu lực thuốc. Khuyến cáo bắt đầu với liều thấp nhất mà thuốc có tác dụng, sau đó nếu cần thiết có thể điều chỉnh liều bằng cách tăng liều từng đợt cách 4 tuần và phải theo dõi các phản ứng có hại của thuốc đặc biệt là đối với hệ cơ.
Bảng 1.15: Liều dùng của các statin [6], [54]
Thuốc Liều/ ngày Liều cần giảm 30-40% LDL- C
Atorvastatin 10 – 80 mg 10-20 mg
Lovastatin 20 – 80 mg 40 mg
Simvastatin 5 – 40 mg 20- 40 mg
Pravastatin 10 – 40 mg 40 mg
Fluvastatin 20 – 40 mg 40 - 80 mg
Rosuvastatin 5- 40 mg 5-10 mg
Rosuvastatin: BN bắt đầu liều 10mg/lần/ngày, tăng lên 20mg nếu thấy cần thiết sau 4 tuần. Cần theo dõi chặt chẽ trường hợp dùng liều 40mg. Theo nghiên cứu
được động học tại Mỹ trên người Châu Á khả năng hấp thu rosuvastatin tăng 2 lần so với người da trắng, nên cân nhắc liều khởi đầu 5mg đối với người Châu Á [4].
Tác dụng không mong muốn (TDKMM)
- Đau cơ, bệnh cơ, nếu không điều trị dẫn đến viêm cơ/ly giải cơ vân.
- Tiêu hóa: chướng bụng, đau bụng, buồn nôn, táo bón/tiêu chảy.
- Thần kinh trung ương: Đau đầu, chóng mặt, mất ngủ, suy nhược.
- Tổn thương gan: Tăng các chỉ số alanine aminotransferase (ASAT), aspartate aminotransferase (ALAT), bilirubine toàn phần. Ngừng dùng thuốc khi enzym gan tăng > 3 lần giới hạn bình thường [6], [33].
Chống chỉ định (CCĐ):
- Quá mẫn, bệnh gan hoạt động hoặc transaminase huyết thanh tăng dai dẳng không giải thích được
- Thời khỳ mang thai, cho con bú Tương tác thuốc
- Tăng nguy cơ viêm cơ và tiêu cơ vân hơn khi sử dụng statin đồng thời với các thuốc sau: gemfibrozil, các thuốc hạ cholesterol máu nhóm fibrat khác, cyclosporin, erythromycin, itraconazol, ketoconazole…
- Statin có thể làm tăng tác dụng của warfarin.
- Nhựa gắn acid mật có thể làm giảm rõ rệt sinh khả dụng của statin khi uống cùng. Vì vậy thời gian dùng 2 thuốc này phải cách xa nhau [4], [5], [6].
1.4.1.2. Fibrat
Có 2 nhóm chính: fenofibrate và gemfibrozil Cơ chế tác dụng
Thuốc ức chế sinh tổng hợp cholesterol ở gan. Thuốc có tác dụng chính làm giảm triglycerid huyết tương do giảm nồng độ lipoprotein VLDL, ngoài ra còn làm tăng nồng độ HDL-C, có thể ảnh hưởng đến nồng độ LDL-C. Do đó, cải thiện đáng kể sự phân bố cholesterol trong huyết tương [6], [53].
Tác dụng
- Giảm LDL: 5-20%.
- Giảm Triglycerid: 20- 50%.
- Tăng HDL: 10-20% [19].
Chỉ định
- Điều trị rối loạn lipoprotein huyết các tip IIa, IIb, III, IV và V.
- Thường sử dụng trên bệnh nhân tăng triglycerid huyết chủ yếu do tăng VLDL, đặc biệt khi có nguy cơ viêm tụy cấp do tăng triglycerid [1], [6].
Liều dùng
- Fenofibrat:100 mg fenofibrat không vi hạt tương đương 67 mg vi hạt chuẩn + Dạng bào chế vi hạt chuẩn: 200 mg/ ngày hoặc 67mg x 2 lần -4 lần/ ngày.
+ Chế phẩm có sinh khả dụng cải tiến: 40-160 mg/ ngày + Dạng bào chế không vi hạt: 200-400 mg/ ngày
- Clofibrat: 1000 mg x 2 lần/ ngày.
- Gemfibrozil: 600 mg x 2 lần/ ngày [6].
Tác dụng không mong muốn
- Tiêu hóa: Rối loạn tiêu hóa, khó tiêu, buồn nôn và ỉa chảy nhẹ.
- Hệ thần kinh trung ương: Đau đầu.
- Da: Nổi mày đay, nổi ban không đặc hiệu.
- Gan: Tăng transaminase huyết thanh.
- Cơ: Đau nhức cơ [8], [35].
Chống chỉ định
- Suy thận nặng. Rối loạn chức năng gan nặng.
- Trẻ dưới 10 tuổi. Phụ nữ có thai, cho con bú.
Tương tác thuốc
- Fibrat làm tăng tác dụng của các thuốc chống đông đường uống, do vậy cần phải giảm liều thuốc chống đông.
- Fibrat đặc biệt là gemfibrozil phối hợp với statin làm tăng nguy cơ tiêu cơ vân [6], [8], [35].
1.4.1.3. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu khác
Bảng 1.16: Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu khác [8], [12], [53], [54]
Thuốc Tác dụng Chỉ định Liều dùng TDKMM và CCĐ
Resins gắn acid
mật
-Giảm LDL-C:
15- 30%.
- Không ảnh hưởng lên triglycerid.
- Tăng nhẹ HDL-C: 3-5%
- Rối loạn lipid máu typ IIa.
- Phối hợp statin trường hợp không đạt đích điều trị LDL-C.
- BN không dung nạp statin
Cholestyramin 4-16 g/ ngày
Colestipol:
5-20 g/ ngày Colesevelam:
2,6-3,8 g/ ngày
TDKMM:
Táo bón, chướng bụng, đầy hơi, buồn
nôn, đau thượng vị Thận trọng: khi TG > 200 mg/dL
CCĐ: khi TG >
400 mg/dL
Acid nicotinic
(Niacin)
- Giảm LDL- C: 5 - 25%.
- Giảm TG: 20 - 50%
- Tăng HDL:
15 - 35%.
Điều trị rối loạn lipid máu, đặc
biệt BN tăng triglycerid
2-6 g/ ngày chia 3 lần
TDKMM: Giãn mạch da, đỏ bừng,
rối loạn tiêu hóa.
- Tăng enzym gan, tăng glucose ở BN ĐTĐ, tăng acid uric CCĐ: rối loạn chức năng gan cấp tính,
bệnh gout nặng
Ezetimi be
- Ức chế sự
hấp thu
cholesterol - Giảm LDL-C 18%, giảm nhẹ TG, tăng nhẹ HDL- C
-RLLPM do tăng cholesterol, LDL.
- Phối hợp với statin giảm LDL-C tốt hơn
-10mg/ngày.
- Không cần hiệu chỉnh liều
khi bệnh nhân suy gan, thận
TDKMM: Tiêu chảy, đau bụng,
viêm khớp CCĐ: Kết hợp với
statin ở BN bệnh gan tiến triển Acid
béo omega 3
Ức chế tổng hợp VLDL ở gan nên có tác dụng giảm TG huyết tương
-BN tăng triglycerid máu,
nên phối hợp cùng với fibrat
2-5 g/ngày
TDKMM: Buồn nôn, rối loạn tiêu hóa, táo bón, tiêu chảy đặc biệt khi
dùng liều cao