Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI CAO THỊ THU HIỀN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CAO THỊ THU HIỀN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

HÒA BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CAO THỊ THU HIỀN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ… 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM……… 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 3

1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em 4

1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi trẻ em 5

1.1.5 Phân loại viêm phổi trẻ em 6

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ 8

1.2 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM……… 8

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 8

1.2.2 Các phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em 9

1.3 TỔNG QUAN VỀ THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM……… …14

1.3.1 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm 14

1.3.2 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học 14

1.3.3 Tổng quan về một số KS được sử dụng trong VPCĐ trẻ em 15

1.4 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN THƯỜNG GẶP GÂY VIÊM PHỔI TRẺ EM 20

1.4.1 Tình hình kháng kháng sinh S.pneumoniae và H.influenzae 21

1.4.2 Tình hình kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus………… … 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 24

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 24

2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả 26

2.2.5 Xử lý số liệu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU……… 32

3.1.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32

3.1.2 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu 36

3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU……… 38

3.2.1 Danh mục các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu 38

3.2.2 Thời gian điều trị kháng sinh 40

3.2.3 Số lượng kháng sinh và số phác đồ điều trị trên một bệnh nhân 40

3.2.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu 41

3.2.5 Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị 45

3.2.6 Hiệu quả cả đợt điều trị 46

3.3 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRẺ EM……… 47

3.3.2 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn 47

3.3.3 Đánh giá về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh 49

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 52

4.1.1 Đặc điểm lứa tuổi, giới tính của bệnh nhân nghiên cứu 52

4.1.2 Liên quan giữa lứa tuổi và mức độ viêm phổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 52

4.1.3 Thời gian bị bệnh trước khi vào viện 53

4.1.4 Bệnh mắc kèm 53

4.1.5 Liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện với mức độ bệnh 54

4.2 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM NUÔI CẤY VI KHUẨN……….54

4.2.1 Tỷ lệ xét nghiệm vi khuẩn và thời điểm lấy mẫu 54

4.2.2 Phân bố vi khuẩn phân lập được 55

4.2.3 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được 56

4.3 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KS TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRẺ EM………… 57

4.3.1 Danh mục kháng sinh được lựa chọn trong nghiên cứu 57

4.3.2 Số lượng kháng sinh điều trị trên 1 bệnh nhân 58

4.3.3 Thời gian dùng kháng sinh của bệnh nhân 59

4.3.4 Các kiểu phác đồ kháng sinh ban đầu 59

4.3.5 Số lần thay đổi và căn cứ thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 60

4.3.6 Các phác đồ kháng sinh thay thế 61

4.4 PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 61

4.4.1 Sự phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu so với kết quả KSĐ 61

4.4.2 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn 62

4.4.3 Đánh giá về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh 63

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ……… ……… 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng sau Đại học trường Đại học Dược Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS TS Đào Thị Vui là người thầy đã

tận tình hướng dẫn và động viên tôi hoàn thành luận văn Tôi cũng xin cám ơn sâu sắc đến các thầy, cô giáo Bộ môn Dược lý và Dược lâm sàng đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn BS Đặng Thành Chung cùng các bác sĩ và các anh chị làm việc trong Khoa Nhi, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình đã giúp đỡ, hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các cô chú anh chị đồng nghiệp cùng tập thể học viên lớp cao học 19 đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn

Hà nội, ngày 25 tháng 03 năm 2016

Học viên

Cao Thị Thu Hiền

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc)

MRSA Tụ cầu kháng methicilin

TDKMM Tác dụng không mong muốn

TB Tiêm bắp

TM Tĩnh mạch

PIDSA Pediatric Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh

nhiễm trùng nhi khoa Mỹ)

VK Vi khuẩn

VP Viêm phổi

VPCĐ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

VPĐH Viêm phổi điển hình

VPKĐH Viêm phổi không điển hình

VPN Viêm phổi nặng

XNVK Xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Trang Bảng 1.1 Điều trị VPCĐ nhi theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nội trú 10 Bảng 1.2 Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩn 16 Bảng 1.3 Các thế hệ cephalosporin và phổ kháng khuẩn 18

Bảng 1.4 Tình hình kháng kháng sinh S.pneumoniae và H.influenzae 22

Bảng 1.5 Tỷ lệ kháng kháng sinh của S.aureus 23 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em 26 Bảng 2.2 Tóm tắt Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của bệnh viện Nhi Trung

Bảng 2.3 Liều điều trị VPCĐ trẻ em của một số thuốc 29 Bảng 2.4 Liều khuyến cáo theo chức năng thận của một số KS 30 Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của BN 32 Bảng 3.2 Mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo lứa tuổi 33 Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện 34 Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm ở bệnh nhân VPCĐ 34 Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 35 Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn 36 Bảng 3.7 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn 37 Bảng 3.8 Danh mục các kháng sinh đã sử dụng 38 Bảng 3.9 Thời gian điều trị kháng sinh 40 Bảng 3.10 Tổng số kháng sinh và số phác đồ điều trị trên một bệnh nhân 40 Bảng 3.11 Liên quan giữa mức độ bệnh và các kiểu phác đồ KS 41 Bảng 3.12 Phác đồ KS đơn độc 42 Bảng 3.13 Những phác đồ khởi đầu điều trị bằng phối hợp 2 KS 43 Bảng 3.14 Những phác đồ khởi đầu điều trị bằng phối hợp 3 KS 44 Bảng 3.15 Thời gian sử dụng phác đồ ban đầu 44

Bảng 3.16 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và căn cứ thay đổi 45 Bảng 3.17 Các phác đồ thay thế 45

Bảng 3.18 Hiệu quả điều trị 46 Bảng 3.19 Tỷ lệ BN được dự đoán đúng KS ban đầu so với kết quả KSĐ 47 Bảng 3.20 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ phù hợp với hướng dẫn của

Bệnh viện nhi Trung ương 48 Bảng 3.21 Các phác đồ chưa phù hợp với HDĐT của viện nhi Trung ương 49 Bảng 3.22 Sự phù hợp của liều dùng thuốc KS so với khuyến cáo 50 Bảng 3.23 Sự phù hợp của nhịp đưa thuốc KS so với khuyến cáo 51

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang Hình 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của BN 32 Hình 3.2 Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi cộng đồng là một bệnh lý đã được biết đến từ trước công nguyên tuy nhiên cho đến ngày nay nó vẫn là bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới Thêm vào đó, viêm phổi cộng đồng cũng là một trong những bệnh điều trị tốn tiền nhất trên thế giới và là một trong năm bệnh chi phí nhiều nhất của bảo hiểm y tế Mỹ [33] Đáng lo ngại hơn, viêm phổi cộng đồng là bệnh thường gặp ở trẻ em và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới một tuổi, trẻ sơ sinh và suy dinh dưỡng Thống kê trên 192 quốc gia trên thế giới (2010) cho thấy tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng mỗi năm là 22% tổng số trẻ có tuổi từ 0 đến 4 tuổi [26] Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em, nhiều hơn AIDS, bệnh sốt rét và bệnh lao cộng lại [27] Nếu xếp thứ tự và chọn ra

15 nước trên thế giới có số trẻ mắc viêm phổi hàng năm thì cao nhất là Ấn Độ với 43,0 triệu trẻ và Việt Nam xếp thứ 9 với tổng số trẻ mới mắc hàng năm là 2,9 triệu

trẻ [2] Ở Việt Nam, mỗi ngày có 11 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi [34]

Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều như vi khuẩn, vi rus, ký sinh trùng, nấm… Nhưng ở các nước đang phát triển vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị

để hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi Tuy nhiên do xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp

lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình với quy mô 550 giường bệnh đã góp một phần không nhỏ vào công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trong địa bàn tỉnh Hòa Bình và khu vực lân cận Năm 2014, bệnh viện khám và điều trị 28.552 lượt bệnh nhân nội trú, trong đó có 3.857 lượt bệnh nhân nhi dưới 15 tuổi Đặc biệt số bệnh nhi mắc viêm phổi là 820 trẻ, chiếm hơn 21% tổng số trẻ điều trị nội trú Xuất phát

từ thực tế số trẻ em mắc viêm phổi cộng đồng phải nhập viện chiếm tỷ lệ cao so với

các bệnh lý khác cũng nhƣ chƣa có nghiên cứu nào của bệnh viện về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi

cộng đồng ở trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình”, với các

mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh viêm phổi cộng

đồng ở trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình trong thời gian nghiên cứu

2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở

trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình

3 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả trong điều

trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình

Từ đó có những đề xuất với bệnh viện nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi cộng đồng (community acquired pneumonia) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi[4]

1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em

1.1.2.1 Trên thế giới

Theo WHO, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% các nguyên nhân và trong đó hơn 70% diễn ra ở tiểu vùng Sahara châu Phi và Đông Nam Á (năm 2010) Ước tính tử vong do viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi trên thế giới là 0,26 trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống Như vậy hàng năm có khoảng 1,8 triệu trẻ tử vong do viêm phổi (không kể viêm phổi sơ sinh: ước tính khoảng 300.000 trẻ sơ sinh viêm phổi tử vong hàng năm)

Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm, ở các nước phát triển chỉ số này là 0,05 đợt bệnh/trẻ/năm Năm 2008 trên thế giới có khoảng 156 triệu lượt trẻ mắc viêm phổi, trong đó 151 triệu lượt nằm ở các nước đang phát triển Các nước có tỉ lệ mắc bệnh cao là Ấn Độ (43 triệu lượt), Trung Quốc (21 triệu lượt), Pakistan (10 triệu lượt), tiếp đến là các nước Bangladesh, Indonesia và Nigeria (6 triệu lượt) [4] Trong số các trường hợp viêm phổi, 7 - 13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng cần phải nhập viện Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi là không được bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh dưỡng,

ô nhiễm không khí, cân nặng khi sinh thấp, không được tiêm phòng sởi đầy đủ

Các nghiên cứu gần đây đã xác định Streptococcus pneumonia Haemophilus

influenzae type b, virus hợp bào hô hấp (RSV) và virus cúm là tác nhân gây bệnh

chính liên quan tới bệnh viêm phổi ở trẻ em [25], [26]

1.1.2.2 Việt Nam

Việt Nam đứng thứ 9 trong số 15 nước có tỷ lệ viêm phổi cao nhất trên thế giới với 2,9 triệu ca/ năm Theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên

nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em

Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 23‰ thì mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp Như vậy mỗi năm có

khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi [4]

1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em

1.1.3.1 Vi khuẩn

Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang

phát triển là vi khuẩn Vi khuẩn thường gặp nhất là S.pneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trường hợp Tiếp đến là H.influenzae (khoảng 10 – 30%), sau đó

là các loại vi khuẩn khác (B.catarrhalis, S.aureus, S.pyogens )

- Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram (-) đường ruột như

K.pneumoniae, E.coli, Proteus

- Ở trẻ lớn 5 – 15 tuổi có thể do M.pneumoniae, C.pneumoniae,

L.pneumophila (thường gây viêm phổi không điển hình)

 Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình:

- Streptococcus pneumoniae (phế cầu) nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu gây

viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi, là cầu khuẩn gram dương có vỏ Phế cầu có hơn 90 type huyết thanh

- Haemophylus influenzae (HI) là trực khuẩn Gram (-) có vỏ hoặc không vỏ

Chủng gây bệnh thường có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f HI type b là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em

- Staphylococcus aureus (tụ cầu) là cầu khuẩn Gram (+), thường tụ tập thành

từng đám hình chùm nho Tụ cầu hay gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp

xe phổi Thường xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp vào phổi Nghiên cứu của bệnh viện Nhi đồng 2 (2007) cho thấy tụ cầu là vi khuẩn gây bệnh thường gặp đứng hàng thứ 3[1], [11]

1.1.3.2 Virus

Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 – 30%)

1.1.3.3 Ký sinh trùng và nấm

Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma,

Candida spp [4]

1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi trẻ em

Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện

- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi

- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi

ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Theo WHO ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:

+ Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh

+ Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh

+ Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh

- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng

- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang [25], [4], [7]

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Hình ảnh X-quang phổi

Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó

có viêm phổi Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại Trong 2 - 3 ngày đầu của bệnh X-quang phổi có thể bình thường

- Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi

- Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí

- Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp

xe phổi, xẹp phổi

Xét nghiệm công thức máu và CRP

Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình

Xét nghiệm vi sinh

Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ [25], [4], [7]

1.1.5 Phân loại viêm phổi trẻ em

Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới) [4]

1.1.5.1 Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)

- Trẻ có các triệu chứng

+ Ho hoặc khó thở nhẹ

+ Sốt

+ Thở nhanh

+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không

- Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:

+ Rút lõm lồng ngực

+ Phập phồng cánh mũi

+ Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi

+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác

Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi

+ Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ

+ Có ran ẩm hoặc không

+ X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không

- Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (tím tái nặng, suy

hô hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê )

1.1.5.3 Viêm phổi rất nặng

- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng

- Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tiến triển nhanh, nặng và nguy

cơ tử vong cao:

- Độ tuổi: Trẻ càng nhỏ càng dễ mắc, đặc biệt là trẻ sơ sinh

- Tình trạng khi sinh: trẻ đẻ non, thiếu tháng, thiếu cân suy dinh dưỡng, trẻ sinh mổ

- Dị tật bẩm sinh: Tim bẩm sinh, dị dạng bộ máy hô hấp, suy giảm miễn dịch bẩm sinh

- Các yếu tố khác: Điều kiện nuôi dưỡng thiếu thốn, môi trường sống ô nhiễm, yếu tố cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường thở…[9], [28], [30]

1.2 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi

Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh hợp lý sau đó là các điều trị hỗ trợ khác:

- Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở

- Dùng thuốc hạ sốt, làm mát

- Cân bằng nước, điện giải

- Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý

- Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [8], [16]

Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em.[4]

Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh

Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2 - 3 ngày Tuy nhiên

sự cải thiện trên phim X-quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng [32] Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc nhiễm khuẩn… Bên cạnh đó còn có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai Những bệnh nhân này cần phải được khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [31]

- Amoxicillin được khuyến cáo là sự lựa chọn đầu tiên cho kháng sinh đường uống điều trị trong tất cả trẻ em bởi vì nó có hiệu quả chống lại phần lớn các mầm bệnh gây VPCĐ, mặt khác nó dung nạp tốt và giá rẻ Lựa chọn thay thế là co- amoxiclav, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin

- Có thể thêm kháng sinh nhóm macrolid ở bất cứ tuổi nào nếu không đáp ứng với phác đồ ban đầu Nhóm này cũng nên được sử dụng nếu trẻ nghi ngờ nhiễm

M.pneumoniae, C.pneumoniae hoặc bệnh rất nặng

- Co-amoxiclav được khuyến khích lựa chọn trong viêm phổi kết hợp với cúm

1.2.2.2 Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ

2011 (PIDSA)[28]

Đối với trẻ VPCĐ điều trị nội trú tại bệnh viện, hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ (2011) như sau:

Bảng 1.1 Điều trị VPCĐ nhi theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nội trú[28]

Azithromycin (kết hợp với 1 KS β-lactam nếu không chắc chắn BN viêm phổi không điển hình

Thay thế bằng clarithromycin hoặc erythromycin (trẻ > 7 tuổi) hoặc levofloxacin (cho trẻ đã trưởng thành hoặc không dung nạp macrolid)

clindamycin nếu nghi ngờ mắc MRSA

1.2.2.3 Hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em của Bộ Y tế [4]

Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi

- Ở trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều là nặng: + Benzyl penicillin 50 mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc

+ Ampicillin 100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày Điều trị từ 5 -10 ngày

- Trong trường hợp viêm phổi rất nặng:

+ Cefotaxim 100 – 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3 - 4 lần trong ngày

Viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi

- Viêm phổi (không nặng)

Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả kể cả một số trường hợp nặng:

+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn

S.pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này

+ Amoxicillin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng

Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S.pneumoniae cao có

thể tăng liều lượng amoxicillin lên 75 – 90 mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày

+ Trường hợp vi khuẩn H.influenzae và B.catarrhalis sinh betalactamase

cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat

- Viêm phổi nặng

+ Benzyl penicillin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần

+ Ampicillin 100 - 150 mg/kg/ngày

Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày Nếu không

đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều

Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75 –

150 mg/kg/ ngày (TM) chia 3 lần

- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu:

+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

+ Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamicin liều như trên

Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:

+ Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần

Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi

+ Benzyl penicillin: 50 mg/kg/lần (TM) ngày 4 - 6 lần

+ Hoặc cephalothin: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 - 4 lần + Hoặc cefuroxim: 50 – 75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần

+ Hoặc ceftriaxon: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 1 - 2 lần

Nếu nơi có tỷ lệ H.influenzae sinh beta-lactamase cao thì có thể thay thế bằng

amoxicillin-clavulanat hoặc ampicillin-sulbactam TB hoặc TM Nếu là viêm phổi không điển hình có thể dùng:

+ Erythromycin: 40 - 50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày

+ Hoặc azithromycin: 10 mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5 mg/kg trong 4 ngày tiếp theo Trong một số trường hợp có thể dùng tới 7 – 10 ngày [17] [4]

1.2.2.4 Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương 2013 [2]

 Bệnh nhân chưa dùng KS: ưu tiên lựa chọn theo thứ tự

- Penicillin A: amoxicillin, ampicillin 100 mg/kg/ngày

amoxicillin, ampicillin + chất ức chế beta-lactamase

- Cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 100 mg/kg/ngày

- Cân nhắc cephalosporin thế hệ 3 (BN có suy hô hấp và chưa định hướng được VK): cefotaxim 100 mg/kg/ngày

ceftriaxon 50 - 100 mg/kg/ngày

Lưu ý:

+ Có thể kết hợp 1 trong 3 loại trên với aminosid nếu nghi ngờ vi khuẩn Gram (-) hoặc có suy hô hấp

+ Nếu nghi ngờ VPKĐH điều trị theo phác đồ riêng

- Tụ cầu nhạy methicillin: oxacillin 100 mg/kg/ngày kết hợp aminosid

KS thay thế: cephalosporin thế hệ 1, 2, amoxicillin+clavulanic

 Bệnh nhân đã dùng KS trước khi nhập viện: ưu tiên lựa chọn theo thứ tự

Có thể kết hợp với aminosid nếu cần

- Sử dụng vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin

Thời gian điều trị

- Thời gian điều trị trung bình 7 - 10 ngày

- Do tụ cầu: 4 - 6 tuần

- VPKĐH: 10 - 14 ngày

 Bệnh nhân mắc viêm phổi không điển hình

Không suy hô hấp

- Azithromycin (10 mg/kg vào ngày 1, tiếp theo là 5 mg/kg/ngày, mỗi ngày một lần vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7, đường uống)

- Lựa chọn thay thế: 7 - 14 ngày

+ Clarithromycin (15 mg/kg/ngày chia 2 lần)

+ Hoặc erythromycin uống (40 mg/kg/ngày chia 4 lần)

- Trẻ em > 7 tuổi: doxycyclin (2 - 4 mg/kg/ngày chia 2 lần); Trên 15 tuổi: levofloxacin (500 mg mỗi ngày một lần) hoặc moxifloxacin (400 mg mỗi ngày một lần), đường uống

- Dị ứng với macrolid: thay thế bằng levofloxacin, moxifloxacin

Viêm phổi có suy hô hấp

- Azithromycin: tiêm tĩnh mạch (10 mg/kg vào ngày 1 và 2, đổi sang uống nếu

có thể)

- Lựa chọn thay thế: 10 -14 ngày

+ Lactobionate erythromycin tĩnh mạch 20 mg/kg/ngày mỗi 6 giờ

+ Hoặc levofloxacin tĩnh mạch

6 tháng – 5 tuổi: 16 - 20 mg/kg/ngày chia 2 lần,

5 tuổi – 16 tuổi: 8 - 10 mg/kg/ngày- một lần

Liều tối đa 750 mg/ngày

Thời gian điều trị:

Từ 5 đến 10 ngày với azithromycin

Từ 10 đến 14 ngày với các thuốc quinolon, doxycyclin, erythromycin,

Từ 14 - 21 ngày với BN suy giảm miễn dịch, bệnh nặng

1.3 TỔNG QUAN VỀ THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ

EM

1.3.1 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn

- Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc

- Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn

- Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được

cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu

- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp[4]

1.3.2 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học

- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc

- Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:

+ Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới

đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào)

+ Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng

+ Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…) [4]

1.3.3 Tổng quan về một số KS được sử dụng trong VPCĐ trẻ em

1.3.3.1 Nhóm β-lactam

β-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPCĐ trẻ

em, có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các kháng sinh khác β-lactam được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm: penicillin, β-lactam/ức chế β-lactamase (amoxicillin/clavulanic, ampicillin/sulbactam), hoặc 1 số C1G, C2G và C3G (cephalothin, cefotaxim, cefuroxim, ceftriaxon…) Cơ chế tác dụng của các β-lactam là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách tế bào che chở sẽ bị tiêu diệt[14]

 Các Penicillin

Penicillin tự nhiên bao gồm: penicillin G, penicillin V và các dẫn xuất Đại diện:

penicillin G (benzyl penicillin)

- Dược động học: Khi uống penicillin G bị mất hoạt tính bởi dịch vị Thuốc dùng được các đường tiêm nhưng chủ yếu là tiêm bắp Penicillin G vào máu nhanh sau khi tiêm bắp dạng muối tan trong nước và thường đạt được nồng độ cao nhất trong vòng 15 - 30 phút

- Tác dụng không mong muốn: Dị ứng: sốt, mày đay, tăng bạch cầu ái toan,

phù Quincke, nguy hiểm nhất là sốc phản vệ Viêm tĩnh mạch huyết khối Thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu

Penicillin kháng penicillinase: methicilin, oxacilin, cloxacilin, dicloxacilin…

Đây là những thuốc bền với penicillinase do cầu khuẩn tiết ra Nhóm này giống penicillin G về dược động học, cơ chế tác dụng, TDKMM Tuy nhiên có 1 số điểm cần lưu ý:

- Dược động học: Tất cả các thuốc (trừ methicilin) đều bền với acid dạ dày và

hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Thức ăn làm giảm hấp thu nên thường dùng trước

hoặc sau ăn ít nhất 1 giờ

- Tác dụng không mong muốn: Thường gây vàng da, ứ mật, độc với gan, thận, viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối

Penicillin nhóm A: ampicillin, amoxicillin

- Dược động học: Bền vững với acid dịch vị Amoxicillin hấp thu qua đường tiêu hóa nhanh hơn ampicillin Thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau khi uống từ 1-2h, sau khi tiêm bắp khoảng 1h Phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ, vào dịch não tủy trừ khi màng não bị viêm Thải trừ chủ yếu qua thận

Penicillin A là kháng sinh hàng đầu được lựa chọn trong điều trị VPCĐ trẻ em nhẹ Nếu việc điều trị ban đầu bằng kháng sinh này không đem lại hiệu quả như mong muốn thì amoxicillin/clavulanic hoặc ampicillin/sulbactam thường là thuốc được lựa họn thay thế.[14], [21], [24]

Phổ kháng khuẩn của các penicillin được thể hiện qua bảng 1.2:

Bảng 1.2 Phân nhóm kháng sinh Penicillin và phổ kháng khuẩn[4]

có tác dụng trên các chủng tiết penicillinase như S.aureus và

S.epidermidis chưa kháng methicilin

Các penicillin Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicillin G trên các

nhóm A vi khuẩn Gram (-) như H influenzae, E.coli, và Proteus

mirabilis Các thuốc này không bền vững với enzym

betalactamase nên thường được phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic hay sulbactam

 Các Cephalosporin

Cephalosporin thế hệ 1: cephalexin, cefradin, cefazolin, cephalothin, cefadroxil…

- Dược động học: cephalexin, cefradin, cefadroxil hấp thu tốt qua đường tiêu

hóa Cefazolin, cephalothin ít hấp thu qua đường tiêu hóa nên dùng đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch Sau khi uống liều 500mg, khoảng 1 – 2 giờ thuốc đạt nồng độ tối

đa trong máu khoảng 15 - 120µg/ml Thuốc phân bố rộng khắp cơ thể, qua nhau thai và sữa mẹ nhưng ít qua dịch não tủy Thuốc hầu như không chuyển hóa trong

cơ thể Thải trừ qua nước tiểu, thời gian bán thải trung bình 1 – 1,5 giờ

- Tác dụng không mong muốn: Các phản ứng dị ứng như ngứa, ban da, mày

đay, nặng hơn là shock phản vệ, phù Quink, hội chứng Stevens – Johnson, nhưng tần suất ít hơn các penicillin Gây độc với thận như viêm thận kẽ, rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng, âm đạo, viêm ruột kết màng giả, giảm bạch cầu trung tính,

tiểu cầu, đau đầu, chóng mặt…

Cephalosporin thế hệ 2: cefoxitin, cefaclor, cefprozil, cefuroxim,…

- Dược động học: cefaclor, cefuroxim, cefprozil dùng đường uống, cefoxitin

dùng đường tiêm Sau khi tiêm tĩnh mạch 1g đạt nồng độ tối đa trong máu là 75 –

125 µg/ml Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ ở nồng độ thấp nhưng không qua dịch não tủy (trừ cefuroxim qua một phần) Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng không đổi

- Tác dụng không mong muốn: Tương tự cephalosporin thế hệ 1 Ngoài ra có thể làm giảm prothrombin nên có thể gây rối loạn đông máu

Cephalosporin thế hệ 3: cefotaxim, cefpodoxim, ceftazidim, ceftriaxon,

cefoperazon…

- Dược động học: Các cephalosporin thế hệ 3 (trừ cefixim) hấp thu kém qua đường tiêu hóa, chỉ dùng đường tiêm Sau khi tiêm 1g thuốc đạt nồng độ trong

huyết tương là 60 - 140µg/mL, phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể, xâm nhập tốt vào dịch não tủy, nhất là khi màng não bị viêm Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ Thuốc chuyển hóa ở gan và thải trừ chủ yếu qua thận

- Tác dụng không mong muốn: Tương tự cephalosporin thế hệ 1, 2

Cephalosporin thế hệ 4: cefepim, cefpirom…

- Dược động học: Thuốc ít hấp thu qua đường uống, chủ yếu qua đường tiêm Thuốc qua được hàng rào máu não, thải trừ gần như hoàn toàn qua thận

- Tác dụng không mong muốn: Tương tự cephalosporin thế hệ 1, 2, 3 [14], [21], [24]

Phổ kháng khuẩn của các cephalosporin được thể hiện qua bảng 1.3

Phần lớn cầu khuẩn Gram (+) nhạy cảm với cephalosporin thế

hệ 1 (trừ enterococci, S.epidermidis và S.aureus kháng methicilin) Hoạt tính tốt trên các chủng M.catarrhalis, E.coli,

Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ

3 và bền vững hơn với các beta-lactamase Thuốc có hoạt tính trên cả các chủng Gram (+), Gram (-)

 Các chất ức chế β-lactamase

Các chất ức chế β-lactamase là những chất có cấu trúc tương tự β-lactamase nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu, vì vậy không dùng đơn độc trong lâm sàng Khi gắn vào β-lactamase, chúng làm mất hoạt tính của các enzyme này nên bảo vệ các kháng sinh có cấu trúc β-lactama khỏi bị phân hủy Chính vì thế, các chất ức chế β-lactamase chỉ dùng phối hợp với nhóm penicillin để nới rộng phổ tác dụng của penicillin với các vi khuẩn tiết ra β-lactamase

Các chất trong nhóm gồm acid clavulanic, sulbactam và tazobactam[4], [6]

1.3.3.2 Nhóm macrolid

Gồm: erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, clarithromycin,

dirithromycin, azithromycin, spiramycin…

- Phổ kháng khuẩn:

+ Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi

khuẩn Gram (+) và một số vi khuẩn không điển hình

+ Macrolid có hoạt tính trên cầu khuẩn Gram (+) (liên cầu, tụ cầu), trực khuẩn Gram (+) Thuốc không có tác dụng trên phần lớn các chủng trực khuẩn Gram (-) đường ruột và chỉ có tác dụng yếu trên một số chủng vi khuẩn Gram (-) khác như

H.influenzae và N.meningitidis, tuy nhiên lại có tác dụng khá tốt trên các

chủng N.gonorrhoeae Kháng sinh nhóm macrolid tác dụng tốt trên các vi khuẩn nội bào như Campylobacter jejuni, M.pneumoniae, L.pneumophila, C.trachomatis,

- Tác dụng không mong muốn: ADR thường gặp nhất là các tác dụng trên

đường tiêu hoá: gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy (gặp khi dùng đường uống),

viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch) [4], [17]

1.3.3.3 Nhóm Aminoglycosid

Bao gồm: kanamycin, gentamicin, netilmicin, tobramycin, amikacin

- Phổ kháng khuẩn: Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung trên trực khuẩn Gram (-), tuy nhiên phổ kháng khuẩn của các thuốc trong nhóm không hoàn toàn giống nhau Kanamycin cũng như streptomycin

có phổ hẹp nhất trong số các thuốc nhóm này, chúng không có tác dụng

trên Serratia hoặc P.aeruginosa Tobramycin và gentamicin có hoạt tính tương tự

nhau trên các trực khuẩn Gram (-), nhưng tobramycin có tác dụng mạnh hơn

trên P.aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamicin mạnh hơn trên Serratia

Amikacin và trong một số trường hợp là netilmicin, vẫn giữ được hoạt tính trên các chủng kháng gentamicin vì cấu trúc của các thuốc này không phải là cơ chất của nhiều enzym bất hoạt aminoglycosid

- Tác dụng không mong muốn: Giảm thính lực và suy thận là 2 loại ADR thường gặp nhất Nhược cơ cũng là ADR có thể gặp khi sử dụng aminoglycosid do tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh – cơ Tác dụng liệt cơ hô hấp có thể gặp nếu tiêm tĩnh mạch trực tiếp do tạo nồng độ cao đột ngột trong máu; vì vậy kháng sinh này chỉ được truyền tĩnh mạch (truyền quãng ngắn) hoặc tiêm bắp [4] [14]

1.3.3.4 Kháng sinh co-trimoxazol

Co-trimoxazol là dạng thuốc phối hợp giữa sulfamethoxazol với trimethoprim

- Phổ kháng khuẩn của hai thành phần này tương tự nhau và sự phối hợp này mang lại tính hiệp đồng trên tác động ức chế tổng hợp acid folic của vi khuẩn Phổ kháng khuẩn của co-trimoxazol khá rộng trên nhiều vi khuẩn Gram (+) và Gram (-)

, tuy nhiên P.aeruginosa, Bacteroides fragilis, và enterococci thường kháng thuốc

Thêm vào đó, do đưa vào sử dụng đã khá lâu nên hiện nay co-trimoxazol đã bị kháng với tỷ lệ rất cao

- Tác dụng không mong muốn: ADR đặc trưng của các dẫn chất sulfonamid là

các phản ứng dị ứng như mày đay, ngứa, phát ban, hội chứng Stevens-Johnson hoặc Lyell với các ban phỏng nước toàn thân, đặc biệt là loét hốc tự nhiên (miệng, bộ phận sinh dục, hậu môn) kèm theo các triệu chứng toàn thân trầm trọng như trụy tim mạch, sốt cao, thậm chí tử vong Độc tính trên gan thận, trên máu.[4] [14]

1.4 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN THƯỜNG GẶP GÂY VIÊM PHỔI TRẺ EM

Qua nghiên cứu của hầu hết các tác giả trong nước và thế giới thì tác nhân

gây viêm phổi điển hình thường gặp nhất ở trẻ em là Streptococcus pneumonia,

1.4.1 Tình hình kháng kháng sinh S.pneumoniae và H.influenzae

Từ năm 2003 – 2012 đã có 4 nghiên cứu đa trung tâm do nhóm nghiên cứu Khảo sát sự đề kháng kháng sinh Việt Nam (SOAR) thực hiện để xác định tình hình

đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae được phân lập trên các

bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp trong đó có viêm phổi tại Việt Nam Năm 2011 –

2012, nghiên cứu tiến hành trên 11 bệnh viện trong cả nước cho thấy, S.pneumoniae

đã đề kháng cao với các kháng sinh marcrolid trên 95%, co-trimoxazol 91%, tetracyclin 78,6%, chloramphenicol 67,9%, cefuroxim 71,4%, cefaclor 87,6% Vi khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin 100%, amoxicillin/acid clavulanic 99,7%

và ofloxacin 95,2% H.influenzae cũng đề kháng cao với co-trimoxazol 82,5%,

tetracyclin 92,5% và chloramphenicol 78% Các kháng sinh mà vi khuẩn vẫn còn nhạy cảm gồm azithromycin 69,5%, cefuroxim 75,5%, cefaclor 73% và clarithromycin 89%, đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon 99,5% và amoxicillin/acid clavulanic 99,5% [18]

Một nghiên cứu năm 2012 tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ của

Trần Đỗ Hùng và cộng sự [10]cho kết quả tỷ lệ kháng kháng sinh của S.pneumoniae

và H.influenzae với ampicillin lần lượt là 33,3% và 95,8%; với amoxicillin/acid

clavulanic là 8,3% - 45,7%; với ceftazidim 38,8% - 67,6%; ceftriaxon 4,2% - 68,6%; cefuroxim 12,0% - 75%; cefotaxim 6,7% - 51,5%; cefoperazon 7,1% - 66,7%; co-trimoxazol 86,4% - 57,1%; gentamicin 39,6% - 68,6%; imipenem 1,9% - 0,0% Nghiên cứu còn cho thấy tỷ lệ đề kháng với các quinolon cũng ở mức cao: norfloxacin 82,1% - 70,6%; ciprofloxacin 57,1% - 62,9%

Theo tổng hợp của Chương trình giám sát quốc gia về mức độ nhạy cảm với kháng sinh (ASTS) năm 2003 – 2004 [19], tình hình kháng kháng sinh của 2 vi

khuẩn thường gặp gây viêm phổi điển hình ở trẻ em S.pneumoniae và H.influenzae

như sau:

Bảng 1.4 Tình hình kháng kháng sinh S.pneumoniae và H.influenzae [19]

kháng sinh làm nghiên cứu với tỷ lệ cao, đặc biệt kháng ampicillin và co-trimoxazol

trên 80% Mặc dù vậy, H.influenzae còn nhạy cảm với cefotaxim, tỷ lệ kháng là

2,6%

1.4.2 Tình hình kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus

Theo Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện năm

2008-2009 cho thấy có tới 68,8% các chủng S.aureus phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy kháng với gentamicin, 8% số chủng S.aureus phân lập đƣợc đề kháng với

vancomycin Tỉ lệ kháng oxacillin cao nhất tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Huế

với 63,8% Năm 2009 có 60,9% S.aureus kháng vancomycin tại bệnh viện Uông Bí,

24,1% tại bệnh viện Bình Định và 15,6% tại bệnh viện Xanh Pôn [3]

Kết quả khảo sát tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh của ASTS năm

2004 đƣợc đăng trên tạp chí Dƣợc lâm sàng[19] nhƣ sau:

Bảng 1.5 Tỷ lệ kháng kháng sinh của S.aureus[19]

Tên thuốc Tỷ lệ kháng (%) Tên thuốc Tỷ lệ kháng (%)

Bảng trên cho thấy tỷ lệ S.aureus kháng cephalosporin thế hệ 1 thấp hơn

cephalosporin thế hệ 2 Do đó nên chọn C1G để điều trị tụ cầu vàng còn C3G điều

trị nhiễm khuẩn Gram (-) Tỷ lệ S.aureus đề kháng với oxacilin là khá cao, tuy

nhiên còn nhạy cảm với vancomycin Song, chỉ nên dùng vancomycin khi tụ cầu đã kháng oxacilin

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 165 bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình từ ngày 01/5/2015 đến ngày 31/10/2015 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân nhi được chẩn đoán xác định là viêm phổi cộng đồng (Mã ICD của chẩn đoán ra viện là J12 đến J18) và có chỉ định kháng sinh

- Tuổi: từ sơ sinh đến 15 tuổi

- Thời gian điều trị kháng sinh tại bệnh viện ≥ 5 ngày

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án của bệnh nhân không tuân thủ đợt điều trị tại bệnh viện

- Các bệnh án mắc viêm phổi bệnh viện hoặc chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ

kể từ thời điểm nhập viện

- Bệnh nhân viêm phổi bị tử vong

- Bệnh nhân phải chuyển khoa hoặc chuyển tuyến

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô hình nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

- Quy trình nghiên cứu: Chọn mẫu, tiến hành thu thập số liệu (tại phiếu khảo sát ở Phụ lục I) sau đó tiến hành xử lý, phân tích số liệu

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Các bệnh án được lấy tại kho lưu trữ phòng Kế hoạch tổng hợp, được sắp xếp lần lượt theo thời gian nhập viện Chúng tôi chọn tất cả các bệnh án nghiên cứu có thời gian nhập viện từ ngày 01/05/2015 đến ngày 31/10/2015 phù hợp với theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại bỏ các bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ đã nêu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm bệnh nhân:

+ Tuổi, giới tính

+ Mức độ viêm phổi theo lứa tuổi

+ Thời gian mắc bệnh trước khi vào viện

+ Bệnh lý mắc kèm

+ Liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

và mức độ nặng của bệnh

- Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh:

+ Thời điểm bệnh nhân được lấy mẫu phân lập vi khuẩn

+ Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn

+ Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính

+ Tỷ lệ các chủng vi khuẩn được phân lập trong mẫu nghiên cứu

+ Mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn

2.2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu

- Danh mục các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu, liều dùng, đường dùng và tần suất

- Thời gian dùng kháng sinh

- Số lượng kháng sinh điều trị trên một bệnh nhân

- Số phác đồ điều trị trên một bệnh nhân

- Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu

+ Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu và các kiểu phối hợp

+ Liên quan giữa mức độ bệnh và các kiểu phác đồ kháng sinh đơn độc, phối hợp

+ Thời gian sử dụng phác đồ ban đầu

- Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị

+ Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh

+ Căn cứ thay đổi phác đồ: Theo kinh nghiệm hay theo kết quả KSĐ

+ Các phác đồ thay thế

- Hiệu quả trong cả đợt điều trị

2.2.3.3 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em

- Phân tích sự lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu

so với phác đồ trong Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh trẻ em của bệnh viện nhi Trung ương [2] :

+ Tỷ lệ phù hợp về lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn điều trị

+ Tỷ lệ phù hợp về lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu so với kết quả kháng sinh đồ

- Đánh giá về liều dùng, nhịp đưa thuốc:

+ Tỷ lệ phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo

+ Tỷ lệ bệnh nhân được điều chỉnh liều và nhịp đưa thuốc theo chức năng thận

2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả

2.2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em

Mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em theo phân loại của Bộ Y tế năm 2015 [4]được chia thành: Viêm phổi, viêm phổi nặng, viêm phổi rất nặng với các đặc điểm được đánh giá tại bảng 2.1

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em[4]

Đặc điểm Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất

Thở rít khi nằm yên

Tiếng ran Ran ẩm hoặc

không

Ran ẩm hoặc không

Ran ẩm nhỏ hạt,

rì rào phế nang Phập phồng cánh Không Có Có

mũi

Rút lõm lồng ngực Không Có Có

Tím tái Không Có thể tím tái nhẹ Tím tái nặng

Co giật hoặc hôn

mê Không Không Có

Trạng thái Kích thích nhẹ Kích thích nhiều Ngủ li bì, suy

dinh dưỡng nặng

2.2.4.2 Đánh giá về hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án

- Điều trị thành công bao gồm:

+ Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng

+ Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú

- Điều trị không thành công bao gồm:

+ Không thay đổi: Tình trạng BN không được cải thiện

+ Nặng hơn: Tình trạng BN có chiều hướng xấu đi

2.2.4.3 Phân tích về lựa chọn phác đồ kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn

Khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình sử dụng Phác đồ điều trị viêm phổi của bệnh viện Nhi Trung ương làm hướng dẫn chuẩn để điều trị trẻ em bị viêm phổi Mặt khác, bệnh viện Nhi Trung ương là một trong những bệnh viện tuyến Trung ương hàng đầu ở lĩnh vực Nhi khoa Do đó chúng tôi cũng sử dụng Phác đồ điều trị viêm phổi của bệnh viện Nhi Trung ương làm phác đồ tham chiếu

Phác đồ kháng sinh sử dụng được coi là phù hợp với phác đồ chuẩn nếu phù hợp với Phác đồ điều trị viêm phổi của bệnh viện Nhi Trung ương [2]

Phác đồ không phù hợp với phác đồ chuẩn là phác đồ có ít nhất 1 thuốc không nằm trong phác đồ tham chiếu

Bảng 2.2 Tóm tắt Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của

Bệnh viện Nhi Trung ương Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ 3 Phác đồ 4 Phác đồ 5

1 BN chưa dùng KS: ưu tiên lần lượt phác đồ

Tụ cầu nhạy methicillin:

oxacillin+ aminosid /C1G/C2G/

Tụ cầu kháng methicillin:

moxifloxacin

Kí hiệu: amox+acla: amoxicillin + acidclavulanic

2.2.4.4 Phân tích sự phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu so với kết quả KSĐ

Bệnh nhân được coi là dự đoán đúng phác đồ kháng sinh ban đầu nếu kết quả KSĐ cho thấy vi khuẩn nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong phác đồ đã

sử dụng

2.2.4.5 Đánh giá về liều dùng, đường dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh

Liều dùng và nhịp đưa thuốc theo đường dùng thực tế được đánh giá trên 2 đối tượng: Bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân có chức năng thận không bình thường

Bệnh nhân có chức năng thận bình thường

Liều dùng và nhịp đưa thuốc theo đường dùng ở đây được so sánh theo thứ tự

ưu tiên với Phác đồ điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em của Bệnh viện Nhi

Trung ương [2], Hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em của BYT [4] và Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ[28] Nếu trong các hướng dẫn trên không có đủ thông tin thì liều dùng và nhịp đưa thuốc dựa vào các tài liệu chính là BNFC, Dược thư quốc gia Việt Nam, AHFS Drug Information

Liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc cụ thể từng thuốc điều trị VPCĐ trẻ

em tham khảo lần lượt các tài liệu trên được trình bày trong bảng sau:

Bảng 2.3 Liều điều trị VPCĐ trẻ em của một số thuốc[2], [4], [28]

dùng

Liều dùng (mg/kg/24h)

Nhịp đưa thuốc/24h (lần)

Penicillin

Ampicilin TM 50- 100 2 Amoxicillin Uống 100 2-3 Ampicilin/sulbactam Uống 100 2-3 Amoxicillin/clavulanat Uống 100 2-3

Cephalosporin

Cephalothin TB/TM 100 3 – 4 Cefuroxim TM/TB 100 3 Cefixim Uống 10 2 Ceftazidim TM 50 - 100 2 Cefoperazon TM 50 - 100 2 Cefotaxim TM 100 3 – 4 Ceftriaxon TM/TB 50 - 100 1 – 2

Macrolid

Azithromycin Uống

10mg ngày 1, 5mg 4 ngày tiếp

1

Erythromycin Uống 40 – 50 4 Clarithromycin Uống 15 2

Aminoglycosid

Gentamicin TB/TM 5-7,5 2 Netilmicin TM 4-6 2 Amikacin TB 15 2

Lincosamid Clindamycin TM 30 - 40 3 - 4

Glycopeptid Vancomycin TM 10 4

Co-trimoxazol Uống 50 2

Bệnh nhân có chức năng thận không bình thường

Đối với trẻ em, khuyến cáo dùng công thức Schwart ước tính độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate: GFR) [23] để đánh giá chức năng thận:

GFR = K x H (mL/min/1.73m2)

Cr Trong đó:

- K là hệ số có giá trị thay đổi như sau:

+ K= 0,33 nếu trẻ đẻ non dưới 1 tuổi

+ K= 0,45 nếu trẻ sinh đủ tháng dưới 1 tuổi

+ K= 0,55 nếu trẻ từ 1 – 12 tuổi

- H: Chiều cao của trẻ (cm)

- Cr: Creatinin huyết tương (mg/dl)

Một số kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em có liều khuyến cáo điều chỉnh theo chức năng thận [22] như sau:

Bảng 2.4 Liều khuyến cáo theo chức năng thận của một số KS