Thưc tiễn lâm sàng trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

THỰC TIỄN LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TS LÊ THỊ HỒNG HANH Phó TK Hô hấp – BV Nhi TƯ ĐẠI CƯƠNG NKHH gánh nặng bệnh tật, tỉ lệ tử vong đứng đầu 10 bệnh lý NT nước phát triển Nguyên nhân: • Phế cầu thường gặp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu toàn giới, trẻ em • Tỷ lệ kháng kháng sinh phế cầu ngày tăng ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG  Viêm phổi tình trạng viêm cấp tính lan tỏa phế nang, mô kẽ phế quản, bên phổi Viêm phổi cộng đồng: viêm phổi mắc phải cộng đồng 48 đầu nằm viện CÁC CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG The American journal of medicine 2004 Tác nhân gây bệnh Tỷ lệ phần trăm Streptococcus pneumoniae 20-60% Haemophilus influenzae 3-10% Staphylococcus aureus 3-5% Trực khuẩn gram (-) 3-10% Các chủng Legionella 2-8% Mycoplasma pneumoniae 1-6% Chlamydia pneumoniae 4-6% Viruses 2-15% Do hít vào 6-10% Tác nhân khác (Moraxella catarrhalis, Liên cầu A) 3-5% NGUYÊN NHÂN THEO NHÓM TUỔI Nhóm tuổi Thường gặp Vi khuẩn: −E coli −Liên cầu B −Listeria monocytogenes Vi khuẩn: −VK kỵ khí −Liên cầu D −H influenzae −S pneumoniae −Ureaplasma urealyticum Virus: −Cytomegalovirus −Herpes simplex virus Vi khuẩn: −Chlamydia trachomatis −S pneumoniae Virus: −Adenovirus −Influenza virus −Parainfluenza 1, 2, −RSV Vi khuẩn: −Bordetella pertussis −H influenzae B & Ø typ −Moraxella catarrhalis −Staphylococcus aureus −U urealyticum Virus: −Cytomegalovirus ≤ 20 ngày tuổi tuần - tháng Ít gặp NGUYÊN NHÂN THEO NHÓM TUỔI Nhóm tuổi tháng – tuổi > tuổi Thường gặp Ít gặp Vi khuẩn: −C pneumoniae −M pneumoniae −S pneumoniae Virus: −Adenovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus, Rhinovirus, RSV Vi khuẩn: −H influenzae type B −M catarrhalis −M tuberculosis −Neisseria meningitis −S aureus Virus: −Varicella-zoster virus Vi khuẩn: −C pneumoniae −M pneumoniae −S pneumoniae Vi khuẩn: −H influenzae −Legionella −M tuberculosis −S aureus Virus: −Adenovirus, EBV, Influenza virus, Parainfluenza virus, Rhinovirus, RSV, VZV CÁC CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Bệnh viện Nhi TƯ từ tháng 5/2012 đến tháng 5/2013 Bảng 1: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn bệnh phẩm dịch tiết đường hô hấp dựa nghiên cứu 3363 bệnh phẩm Bệnh phẩm Số lượng mẫu Mẫu dương tính Tỷ lệ % Dịch tỵ hầu 3080 551 21,79 Dịch rửa phế quản 240 34 14,17 Dịch nội khí quản 43 15 27,90 3363 600 17,84 Tổng CÁC CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Bệnh viện Nhi TƯ từ tháng 5/2012 đến tháng 5/2013 Bảng 2: Phân loại vi khuẩn gây bệnh theo bệnh phẩm Vi khuẩn gây bệnh Số bệnh phẩm Dịch RPQ Dịch TH Dịch NKQ Streptococus pneumoniae 195 187 Haemophilus influenzae 133 132 Escherichia coli 45 41 Pseudomonas aeruginosa 41 34 Staphylococus aureus ss Aureus 33 Klebisiella sp 24 22 Klebsiella pneumoniae ss 15 12 Candida abbicans 64 55 Candida sp Acinobacter baumannii 3 Một số VK khác (Moraxella …) Ít gặp CÁC CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Bệnh viện Nhi TƯ từ tháng 5/2012 đến tháng 5/2013 CHẨN ĐOÁN Dựa vào triệu chứng LS CLS: 1.Lâm sàng: • Ho có đờm, đờm xanh, vàng hay rỉ sắt • RL thân nhiệt: sốt hạ thân nhiệt trẻ sơ sinh • Nhịp thở nhanh so với lứa tuổi • Co kéo hô hấp: RLLN, RL hõm ức, co kéo liên sườn… • Nghe phổi có tiếng bất thường: ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống… 2.Cận lâm sàng: • X quang tim phổi thẳng: đám mờ ranh giới không rõ lan tỏa bên phổi hình mờ hệ thống bên có hình ảnh phế nang chứa khí Có thể thấy tổn thương đa dạng VPKĐH • BC máu, CRP tăng, khí máu (khi có SHH) • XN tìm NN: nuôi cấy, soi tươi dịch hô hấp (DTH, dịch NKQ, dịch RPQ…) số XN tìm maker Virus (test nhanh, PCR), XN tìm VKKĐH (PCR ,IGG, IGM mycoplasma, clamydia ) có nghi ngờ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ • Chưa dùng KS: ưu tiên lựa chọn theo thứ tự • Penicilline A: • Amoxicillin, Ampicillin 100 mg/kg/24h • Amoxicillin, Ampicillin + chất ức chế beta-lactamase • Cephalosporin hệ • Cefuroxim 100 mg/kg/24h • Cân nhắc Cephalosporin hệ III (có SHH chưa định hường VK) • Cefotaxim 100 mg/kg/24h, ceftazidim 100mg/kg/24h • Ceftrixone 50-100 mg/kg/24h Lưu ý: • Có thể kết hợp loại với Aminosid nghi ngờ VK Gr (-) có SHH • Nếu nghi ngờ VPK ĐH điều trị kết hợp với kháng sinh nhóm Macrolid • Tụ cầu nhạy Methicilline (Cộng đồng) • Oxacilline 100 mg/kg/24h kết hợp aminosid • KS thay thế: Cephalosporine I, II, amoxicillin+clavulanic KHUYẾN CÁO VỀ SỬ DỤNG KS • Điều trị KS cho tất trẻ VP khó để chẩn đoán phân biệt VP VK hay virus • Amoxcixillin lựa chọn ban đầu, thuốc thay là: Amoxcixillin+ Clavulanic, cefaclor, nghi ngờ VPKĐH dùng kết hợp thêm KS nhóm Macrolid • KS uống an toàn hiệu với số TH nặng • KS tiêm dùng TH VP nặng có biến chứng có dấu hiệu NKH, bn uống • KS tiêm cho VP nặng gồm: ampicillin, amoxcixillin, augmentin, cefuroxime, cefotaxime, ceftazidim ceftriaxone, gentamicin • Có thể chuyển sang kháng sinh đường uống bệnh cải thiện nhiều bệnh nhân uống (D) VPMPCĐ NẶNG Khuyến cáo nước phát triển Tuổi < tuần VK gây bệnh Liên cầu B, VKGram–L monocytogenes, Staph aureus Lựa chọn kháng sinh Tiêm TM Ampicillin Gentamicin Tiêm TM Cefuroxime Cefotaxime 10 ngày - Nếu trẻ không sốt, cho Erythromycin/Clarithromycin uống tiêm tuần - tháng Strep pneumoniae, C trachomatis, B pertussis, Staph aureus tháng - 18 tuổi Tiêm TM Cefuroxime/Cefotaxime/Ceftriaxone đến hết sốt, sau Strep pneumoniae, M uống Cefuroxime axetil/Amoxicillin-clavulanic đủ liệu trình 10–14 ngày pneumoniae, H influenzae phối hợp Erythromycin Clarithromycin uống tiêm 10– 14 ngày uống Azithromycin 3–5 ngày - 10–14 ngày uống Azithromycin 3–5 ngày Nếu trẻ sốt, tiêm TM Cefuroxime/Cefotaxime/ Ceftriaxone hết sốt, sau cho uống Cefuroxime axetil/Amoxicillinclavulanic cho đủ liệu trình 10–14 ngày CA LÂM SÀNG • BN: Nhật Thành, Nam, tháng • Địa chỉ: Thượng Cát – Từ Liêm – Hà Nội • Nhập viện: 03/09/2013 • BS: Bệnh diễn biến ngày, trẻ xuất sốt cao (Tmax = 40oC), ho nhiều, không khó thở, nhà chưa điều trị  NHP • Khám lúc vào: - Sốt cao 39oC - Ho nặng tiếng, có đờm - Khó thở nhẹ, SpO2 = 95% - Thở nhanh 51 lần/phút, RLNN+ - Phổi phải có ran ẩm - Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn NHỮNG LÝ DO MÀ BẠN NGHĨA ĐẾN VIÊM PHỔI VÀ BỆNH KHÁC? • A VP có sốt, ho thở nhanh • B VP nghe phổi có ran ẩm • C Cả A B • D Không VP chưa có kết phim phổi • E Khác Hình ảnh X-Quang phổi bệnh nhân Theo bạn, hình ảnh phim phổi bệnh nhân gì? A Viêm phổi thùy B Xẹp thùy phổi VTPQ C Xẹp thùy phổi dị vật D Lao E Khác Bệnh nhân làm số xét nghiệm sau • CTM: - Bạch cầu: 42,43 G/l - N: 65,6% - L: 22,6% - CRP: 19,08 mg/l • Cấy máu: âm tính • Cấy dịch tị hầu: Phế cầu  Chẩn đoán: Viêm thùy phôi P ĐIỀU TRỊ • Kháng sinh: • Ceftazidime 100mg/kg x ngày • Amikacin x ngày • Diễn tiến lâm sàng: sau ngày hết sốt, tính táo, ăn tốt, hết khó thở • CTM - BC: 8,82 G/l - N: 25,2% - L: 60,2% • CRP: 2,3 mg/l • Hình ảnh phim X-Quang sau ngày điều trị • Xuất viện: 12/9 CA LÂM SÀNG  BN: Khôi Nguyên, Nam, tuổi  Địa chỉ: Hà Đông- Hà Nội  Nhập viện: 7/9/2013  BS: Bệnh diễn biến ngày, trẻ xuất sốt cao 39 - 39,5°C, không rét run, không co giật, ho ít, không khó thở, gia đình chưa điều trị  NHP  Khám lúc vào: - Sốt cao 38°2C - Ho - Không khó thở, Sp0₂ 98% - Thở nhanh 42 lần/phút, RLNN nhẹ - Phổi có ran ẩm bên, có ran PQ - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Bệnh nhân làm số xét nghiệm sau • CTM: - Bạch cầu: 8,5 G/l - N: 52,4% - L: 32,6% - CRP: 130 mg/l • X-quang: đám mờ tập trung thùy phổi phải • Cấy máu: âm tính • Cấy dịch vị hầu: Phế cầu (+) • PCR Mycoplasma (-)  Chẩn đoán: Viêm phổi tập trung ĐIỀU TRỊ • Kháng sinh: • Ceftazidime 100mg/kg/24h • Diễn biến lâm sàng: Sau ngày điều trị: trẻ hết sốt, ăn uống tốt, phổi không ran • Xuất viện: ngày 12/9/2013 • Điều trị tiếp nối bằng: Zinat (cefuroxime 125mg x lần/ ngày x ngày) nhà CA LÂM SÀNG  BN: Nguyễn Công Dương, Nam, tuổi  Địa chỉ: XuânMai – Chương Mỹ - Hà Nội  Nhập viện: 15/08/2013  BS: Bệnh diễn biến > tháng, trước vào viện trẻ xuất ho kéo dài sốt ngày điều trị đợt ngoại trú Augmentin, không đỡ  TN A, chẩn đoán: Viêm phổi thùy phải Điều trị Zithromax uống ngày sau viện, nhà trẻ uống Klacid ngày không đỡ, trẻ ho sốt  NHP  Khám lúc vào: - Tỉnh, Sốt cao 39°C - Ho nhiều, có đờm - Không khó thở, Sp0₂ 98% - Nhịp thở 38 lần/phút, RLNN (-) - Phổi thô - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Bệnh nhân làm số xét nghiệm sau • CTM: - Bạch cầu: 18,21 G/l - N: 52,8% - L: 37,1% - CRP: 10,3 mg/l • X-quang: đám mờ tập trung thùy phổi phải • Cấy máu: âm tính • Cấy dịch vị hầu: Phế cầu (-) • PCR Mycoplasma (+)  Chẩn đoán: Viêm thùy phổi phải ĐIỀU TRỊ • Kháng sinh: • Zithromax (Azithromycin 15 mg/kg/24h) x ngày • Diễn biến lâm sàng: Sau ngày trẻ hết sốt, ăn uống tốt, phổi không ran • Xuất viện: ngày 20/8/2013 • Điều trị tiếp nối bằng: Zithromax ngày nhà [...]... ngày TIÊU CHUẨN XÁC ĐỊNH VP DO VKCĐ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ • Tiêu chuẩn xác định VP do VKCĐ điều trị ngoại trú: - Trẻ có viêm phổi định hướng do vi khuẩn (lâm sàng, xquang phổi, bạch cầu, CRP máu) - Mắc bệnh ở cộng đồng (trừ trại trẻ mồ côi) - Không có dấu hiệu nặng - Chưa vào viện điều trị ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG • Trẻ từ 1 tháng đến 5 tuổi: Lựa chọn 1 trong các kháng sinh sau - Ampicillin... giật) Thở nhanh: • ≥ 50 lần/phút: trẻ từ 2 – 12 tháng • ≥ 40 lần/phút: trẻ từ 12 tháng – 5 tuổi Không có dấu hiệu viêm phổi hoặc viêm phổi nặng Phân loại Viêm phổi nặng Viêm phổi Ho hoặc cảm lạnh Xử trí • Nhập viện • Thở oxy • Thông thoáng đường thở • Kháng sinh • Điều trị sốt • Chăm sóc tại nhà • Điều trị kháng sinh • Hướng dẫn phát hiện dấu hiệu nặng • Khám lại sau 3 ngày • Chăm sóc tại nhà • Điều trị. .. • Cấy dịch vị hầu: Phế cầu (+) • PCR Mycoplasma (-)  Chẩn đoán: Viêm phổi tập trung ĐIỀU TRỊ • Kháng sinh: • Ceftazidime 100mg/kg/24h • Diễn biến lâm sàng: Sau 5 ngày điều trị: trẻ hết sốt, ăn uống tốt, phổi không ran • Xuất viện: ngày 12/9/2013 • Điều trị tiếp nối bằng: Zinat (cefuroxime 125mg x 2 lần/ ngày x 5 ngày) tại nhà CA LÂM SÀNG 3  BN: Nguyễn Công Dương, Nam, 2 tuổi  Địa chỉ: XuânMai –... Bệnh diễn biến 3 ngày, trẻ xuất hiện sốt cao (Tmax = 40oC), ho nhiều, không khó thở, ở nhà chưa điều trị gì  NHP • Khám lúc vào: - Sốt cao 39oC - Ho nặng tiếng, có đờm - Khó thở nhẹ, SpO2 = 95% - Thở nhanh 51 lần/phút, RLNN+ - Phổi phải có ran ẩm - Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn NHỮNG LÝ DO MÀ BẠN NGHĨA ĐẾN VIÊM PHỔI VÀ BỆNH KHÁC? • A VP vì có sốt, ho và thở nhanh • B VP vì nghe phổi có ran ẩm • C Cả... trước khi vào viện trẻ xuất hiện ho kéo dài sốt 1 ngày đã điều trị 2 đợt ngoại trú bằng Augmentin, không đỡ  TN A, được chẩn đoán: Viêm phổi thùy giữa phải Điều trị Zithromax uống 5 ngày sau đó ra viện, về nhà trẻ uống Klacid 7 ngày nhưng không đỡ, trẻ vẫn ho và sốt  NHP  Khám lúc vào: - Tỉnh, Sốt cao 39°C - Ho nhiều, có đờm - Không khó thở, Sp0₂ 98% - Nhịp thở 38 lần/phút, RLNN (-) - Phổi thô - Bụng... quả phim phổi • E Khác Hình ảnh X-Quang phổi của bệnh nhân Theo bạn, hình ảnh phim phổi của bệnh nhân là gì? A Viêm phổi thùy B Xẹp thùy phổi trong VTPQ C Xẹp thùy phổi do dị vật D Lao E Khác Bệnh nhân đã được làm một số xét nghiệm sau • CTM: - Bạch cầu: 42,43 G/l - N: 65,6% - L: 22,6% - CRP: 19,08 mg/l • Cấy máu: âm tính • Cấy dịch tị hầu: Phế cầu  Chẩn đoán: Viêm thùy giữa phôi P ĐIỀU TRỊ • Kháng... tố nguy cơ nặng:  Suy thở: Thở nhanh (theo tuổi), RLLN, tím tái, SpO2< 95%  Các yếu tố nguy cơ nặng: - Tim bẩm sinh có tăng áp ĐMP - SDD nặng, thiếu máu nặng - Dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi - Tiền sử bệnh mạn tính: loạn sản phổi - Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải - Tiền sư hen phế quản nặng - Bệnh nhiễm trùng nặng “Phác đồ điều trị Viêm phổi – BV Nhi TƯ” ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ • Chưa dùng...PHÂN BẬC NẶNG Tại sao? 1 Quyết định nơi điều trị (site-of-care decisions) 2 Quyết định điều trị kháng sinh gì? 3 Dự đoán tiên lượng PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Triệu chứng Ho hoặc khó thở kèm theo: • SpO2 < 90% hoặc tím trung tâm •Thở gắng sức, có kéo cơ hô hấp (rút lõm lồng ngực, hõm ức, cơ liên sườn …), thở rên • Dấu hiệu viêm phổi kèm theo dấu hiệu nguy hiểm toàn thân (Không... CRP: 10,3 mg/l • X-quang: đám mờ tập trung thùy giữa phổi phải • Cấy máu: âm tính • Cấy dịch vị hầu: Phế cầu (-) • PCR Mycoplasma (+)  Chẩn đoán: Viêm thùy giữa phổi phải ĐIỀU TRỊ • Kháng sinh: • Zithromax (Azithromycin 15 mg/kg/24h) x 5 ngày • Diễn biến lâm sàng: Sau 2 ngày trẻ hết sốt, ăn uống tốt, phổi không ran • Xuất viện: ngày 20/8/2013 • Điều trị tiếp nối bằng: Zithromax 3 ngày tại nhà ... Diễn tiến lâm sàng: sau 2 ngày hết sốt, tính táo, ăn tốt, hết khó thở • CTM - BC: 8,82 G/l - N: 25,2% - L: 60,2% • CRP: 2,3 mg/l • Hình ảnh phim X-Quang sau 9 ngày điều trị • Xuất viện: 12/9 CA LÂM SÀNG 2  BN: Khôi Nguyên, Nam, 2 tuổi  Địa chỉ: Hà Đông- Hà Nội  Nhập viện: 7/9/2013  BS: Bệnh diễn biến 2 ngày, trẻ xuất hiện sốt cao 39 - 39,5°C, không rét run, không co giật, ho ít, không khó thở, gia ... giới, trẻ em • Tỷ lệ kháng kháng sinh phế cầu ngày tăng ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG  Viêm phổi tình trạng viêm cấp tính lan tỏa phế nang, mô kẽ phế quản, bên phổi Viêm phổi cộng đồng: viêm phổi. .. dấu hiệu viêm phổi viêm phổi nặng Phân loại Viêm phổi nặng Viêm phổi Ho cảm lạnh Xử trí • Nhập viện • Thở oxy • Thông thoáng đường thở • Kháng sinh • Điều trị sốt • Chăm sóc nhà • Điều trị kháng... (lâm sàng, xquang phổi, bạch cầu, CRP máu) - Mắc bệnh cộng đồng (trừ trại trẻ mồ côi) - Không có dấu hiệu nặng - Chưa vào viện điều trị ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG • Trẻ từ tháng đến