CHUYÊN ĐỀ NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH VIÊM PHỔI KÉO DÀI Ở TRẺ EM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN NHI CHUYÊN ĐỀ NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH VIÊM PHỔI KÉO DÀI Ở TRẺ EM Người thực : Nhóm lớp chuyên khoa định hướng Nhi 2014 Nguyễn Đăng Hoàn Vũ Thị Bích Ngọc Lê Thị Thúy Đỗ Thị Minh Giáo viên hướng dẫn : ThS Phạm Thu Nga Hà Nội, 5/2014 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN .2 1.Khái niệm: 2 Dịch tễ học viêm phổi kéo dài: CHƯƠNG II: NGUYÊN NHÂN Vi khuẩn 1.1 Klebsiella pneumonia 1.2 Pseudomonas aeruginosa 11 1.3 Haemophilus influenza 12 1.4 Acinetobacter 12 Virus 13 2.1 Cytomegalovirus 13 2.2 Adenovirus .15 2.3 Sởi 16 Nấm 18 Lao 19 Không xác định nguyên nhân 20 CHƯƠNG III: CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI 20 Bất thường bẩm sinh: 22 1.1 Bất thường đường thở 22 1.1.1 Sứt môi hở hàm ếch 23 1.1.2 Với lỗ dò khí thực quản .23 1.1.3 Hội chứng Pierre Robin: 23 1.1.4 Giãn phế quản 24 1.2 Bất thường phổi 24 1.2.1 Phổi biệt lập 24 1.2.2 Thiểu sản phổi 25 1.3 Dị dạng lồng ngực .26 1.4 Tim mạch 26 Hội chứng hít: 27 2.1 Hít chất tiết hầu họng .28 2.2 Hội chứng trào ngược dày thực quản 29 2.3 Dị vật 30 Sai sót làm chất tiết đường thở 30 3.1 Xơ nang 30 3.2 Bất thường cấu trúc chức lông mao 31 3.3 U trung thất 31 Suy giảm miễn dịch : .32 4.1 Suy giảm miễn dịch tiên phát 33 4.2 Suy giảm miễn dịch thứ phát 33 4.2.1 Suy dinh dưỡng: 34 4.2.2 Đẻ non .34 4.2.3 HIV 35 4.2.4 Hen phế quản 35 4.2.5 Các thuốc ức chế miễn dịch 36 CHƯƠNG IV: KẾT LUẬN 36 .37 .37 CHƯƠNG V: KIẾN NGHỊ 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO 38 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật tử vong trẻ em, đặc biệt trẻ tuổi nước phát triển Theo Tổ chức Y tế giới (WHO) 2013, viêm phổi nguyên nhân lớn gây tử vong trẻ em toàn giới Mỗi năm, giết chết khoảng 1,1 triệu trẻ em tuổi, chiếm 18% tất trường hợp tử vong trẻ em tuổi toàn giới Năm 2006, theo WHO, 15 nước có trẻ viêm phổi nhiều nhất, có Việt Nam với triệu trường hợp năm Theo Bộ y tế năm 2006, bệnh viêm phổi nguyên nhân (31,3%) số tất nguyên nhân gây tử vong trẻ em, cao gấp lần tiêu chảy (5,1%) Trong số trẻ chết viêm phổi, 52% trẻ điều trị trước Viêm phổi kéo dài biến chứng thường gặp viêm phổi trẻ em, đặc biệt trẻ tháng, trẻ tháng có hệ miễn dịch chưa hoàn chỉnh, sức đề kháng trẻ Đây bệnh lý đòi hỏi trình điều trị lâu dài gây mệt mỏi cho trẻ kéo theo tốn kinh tế tổn hại nhiều cho xã hội Tuy nhiên y văn có nghiên cứu dịch tễ học bệnh nước phát triển nữa, hầu hết nghiên cứu lại đồng viêm phổi kéo dài viêm phổi tái diễn bệnh, việc lên kế hoạch, chiến lược phòng chống điều trị bệnh gặp nhiều khó khăn Chính vậy, viêm phổi kéo dài thật thách thức đáng kể cho bác sĩ nhi khoa; đặc biệt nước phát triển Vì lý đó, thực chuyên đề nhằm mục đích tìm hiểu rõ nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây bệnh viêm phổi kéo dài trẻ, qua giúp có nhìn rõ ràng bệnh có thái độ đắn tiếp cận điều trị cho trẻ mắc bệnh , CHƯƠNG I: TỔNG QUAN Khái niệm: Theo WHO 2013, viêm phổi định nghĩa bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính phổi Phổi tạo thành từ phế nang mà người khỏe mạnh chứa đầy khí Khi bị viêm phổi, phế nang chứa mủ dịch, điều khiến cho việc hít thở trở nên khó khăn hạn chế trao đổi oxy Định nghĩa viêm phổi kéo dài Việt Nam giới chưa thống Theo Hendin năm 1975, viêm phổi kéo dài triệu chứng phổi tồn bền vững 21 ngày Theo Asif A Wani cộng viêm phổi kéo dài đặc trưng kéo dài triệu chứng bất thường hình ảnh x-quang tháng Theo Manish Kumar Niranjan Biswal viêm phổi kéo dài định nghĩa tồn dai dẳng triệu chứng hình ảnh x-quang bất thường tháng điều trị liệu trình kháng sinh 10 ngày Còn theo Dr T Avenant viêm phổi kéo dài triệu chứng phổi không hết vòng 14 ngày phim chụp x-quang phổi không trở bình thường vòng – tuần Theo nghiên cứu khác Nguyễn Thể Tần Phan Hữu Nguyệt Diễm khoa hô hấp Bệnh viện Nhi đồng TPHCM lại định nghĩa viêm phổi kéo dài viêm phổi nằm viện tuần dù dùng kháng sinh thích hợp theo phác đồ Trên thực tế y văn, nhiều tác giả đồng khái niệm viêm phổi kéo dài viêm phổi tái phát Cho đến nay, khái niệm viêm phổi tái phát chưa thống Viêm phổi tái phát xác định có hai đợt viêm phổi năm, nhiều ba đợt lúc với hình ảnh x-quang phổi bình thường đợt , Theo Maria da Glória M O Mello cộng sự, viêm phổi tái phát bệnh sử có đợt viêm phổi vòng năm đợt thời gian mà hình ảnh x-quang phổi đợt bình thường Theo Geppert viêm phổi tái phát định nghĩa hai (thường) nhiều đợt riêng biệt nhiễm trùng đường hô hấp dưới, nói chung có kèm theo sốt, tăng bạch cầu, sản xuất mủ đờm Những đợt nhiễm trùng ngăn cách khoảng thời gian triệu chứng tháng hình ảnh phổi bình thường x-quang Dịch tễ học viêm phổi kéo dài: Trong y văn nhiều nghiên cứu bệnh viêm phổi kéo dài trẻ nhỏ Các nghiên cứu thực lại chủ yếu phạm vi nhỏ với khái niệm không thống tỷ lệ mắc bệnh thu có chênh lệch nghiên cứu Theo nghiên cứu Khaled Saad cộng thực năm 2011 bệnh viện lớn Ai Cập, số 1.228 bệnh nhi nhập viện với chẩn đoán viêm phổi có 27 trường hợp mắc viêm phổi kéo dài, chiếm 2,2% Và tính gộp viêm phổi kéo dài viêm phổi tái phát tỷ lệ cao hơn, 9,2% nam chiếm 65% nữ chiếm 35%, lứa tuổi trung bình mắc bệnh 3.2 ± 3.8 tuổi Một nghiên cứu khác tác giả Kumar M in tạp chí nhi khoa Ấn Độ năm 2009, tác giả tiến hành nghiên cứu nhóm trẻ từ tháng đến 13 tuổi nằm viện bệnh viện đại học Ấn Độ từ năm 2005 - 2007 thấy có 41 trường hợp chẩn đoán xác định viêm phổi kéo dài bệnh viện Trong lứa tuổi trung bình mắc bệnh 3,3 tuổi có 65,8% trẻ trai, 34,2% trẻ gái Nghiên cứu Rakesh Lodha cộng vòng năm với gần 2.200 trẻ nhập viện bệnh lý liên quan đường hô hấp, có 19 trẻ, chiếm tỷ lệ < 1% mắc viêm phổi kéo dài (nghiên cứu không tính trẻ có bệnh lý xơ nang, tim bẩm sinh lao phổi) Trong số nam chiếm tới 84,2% Kamburova L, Nedkova V xét trường hợp bệnh nhi bị viêm phổi mắc phải nằm viện, họ có tới 10% trẻ mắc viêm phổi kéo dài Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Nguyễn Thể Tần Phan Hữu Nguyệt Diễm vòng tháng năm 2009 bệnh viện Nhi đồng 1, có 2.047 trẻ chẩn đoán viêm phổi có 97 trường hợp mắc viêm phổi kéo dài, chiếm 4,7% tổng số trẻ bị viêm phổi nằm viện Trong số số trẻ nam chiếm 68,1% Nhóm tuổi thường gặp từ tháng đến 12 tháng với 76,3% Nghiên cứu Nguyễn Thị Dung 53 trẻ từ tháng đến 12 tháng tuổi mắc VPQP nằm viện tuần khoa Hô hấp - Bệnh viện Nhi Trung Ương vòng tháng cuối năm 2012 cho thấy nhóm trẻ tháng tuổi chiếm đa số với 84,9%, trẻ trai mắc bệnh chiếm 67,9% Đặc điểm giải phẫu, sinh lý: Bộ phận hô hấp gồm đường dẫn khí từ mũi, họng, quản, khí quản, phế quản, phổi màng phổi So với máy hô hấp người lớn, máy hô hấp trẻ nhỏ kích thước có đặc điểm giải phẫu, sinh lý riêng biệt - Lỗ mũi ống mũi hẹp làm hô hấp đường mũi trẻ bị hạn chế dễ bị bít tắc Kèm theo niêm mạc mũi mỏng mịn, giàu mạch máu, chức bảo vệ yếu khả sát trùng với niêm dịch nên trẻ nhỏ dễ bị nhiễm khuẩn mũi họng - Tổ chức họng cuộn mạch máu phát triển từ tuổi đến dậy nên trẻ nhỏ bị chảy máu cam, xoang phát triển biệt hóa chậm từ tuổi nên trẻ nhỏ bị viêm xoang - Hầu họng thường ngắn, hẹp có hướng thẳng đứng với sụn mềm nhẵn Vòng bạch huyết Waldayer phát triển mạnh từ tuổi đến dậy Ở trẻ nhỏ tuổi, tổ chức bạch huyết phát triển thấy amidan vòm mà chưa thấy amidan cái, từ tuổi trở lên amidan phát triển nhìn thấy - Thanh quản với lòng tương đối hẹp tổ chức đàn hồi, vòng sụn lại mềm dễ biến dạng nên trẻ thường dễ nhiễm khuẩn hô hấp, niêm mạc khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết biến dạng - Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi, trọng lượng phổi trẻ sơ sinh 50 - 60 gram (khoảng 1/34 - 1/54 trọng lượng thể) Đến tháng tuổi tăng gấp đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc đẻ Thể tích phổi trẻ em tăng nhanh từ 65 – 67 ml lúc đẻ, tăng gấp 10 lần lúc 12 tuổi Các phế nang lúc chào đời túi nhỏ với 30 triệu phế nang, đến tuổi tăng gấp 10 lần người lớn 600 - 700 triệu Phổi trẻ em trẻ nhỏ có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết sợi nhẵn Vì phổi trẻ em có khả co bóp lớn tái hấp thu chất dịch phế nang nhanh chóng Tuy nhiên, phổi trẻ nhỏ tổ chức đàn hồi, xung quanh phế nang thành mao mạch, quan lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn phế nang… - Nhu cầu chuyển hóa trẻ em mạnh người lớn tăng chuyển hóa cho trình phát triển, nhu cầu O trẻ cao Song trình đó, sản sinh CO có xu hướng tăng nên cân nội môi có xu hướng toan Do đó, để đáp ứng nhu cầu O cao đào thải CO2 nhanh trẻ phải thở nhanh Như phổi tham gia trình thăng kiềm toan Như biết, từ tuần thứ tư phôi, máy hô hấp bắt đầu hình thành Đến ngày sinh, phổi bắt đầu hoạt động Cấu trúc chức hệ thống phế quản, phế nang tiếp tục phát triển tuổi trưởng thành Vì thế, bệnh hô hấp trẻ em lứa tuổi khác khác khác biệt so với người lớn: - Ở trẻ sơ sinh trẻ nhỏ: đường hô hấp hẹp nên sức cản hô hấp cao; mao mạch lớp niêm mạc nhiều nên viêm dễ phù nề, xuất tiết nhiều dẫn đến tắc hẹp; đường hô hấp ngắn nên viêm dễ lan toả rộng lan xa nhanh bệnh diễn tiến nhanh nặng Do phế nang số lượng nên thở, hầu hết phế nang hoạt động Trong đó, nhu cầu oxygen/kg trẻ em cao người lớn nên bình thường nhịp thở trẻ em cao người lớn, bị viêm phế nang, để bù trừ, thể trẻ phải tăng nhịp thở nhiều nữa, lên đến 80 - 100 lần/phút kéo dài mãi, cuối trẻ bị kiệt sức, suy hô hấp ngừng thở, trẻ tuổi Các hô hấp yếu, xương sườn mềm xếp nằm ngang nên giãn thể tích lồng ngực phía trước phía không đáng kể, trẻ thở chủ yếu hoành Trung tâm điều hoà hô hấp non nên trẻ sơ sinh có ngừng thở tự nhiên trẻ tuổi dễ bị ức chế số thuốc thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc ho, thuốc gây mê, thuốc phiện … - Ở trẻ nhũ nhi: dù chức phổi dễ dàng viêm phổi lan toả, suy hô hấp kiệt sức ngừng thở - Ở trẻ lớn hơn: máy hô hấp phát triển nhanh, đường kính tiểu phế quản tăng nhanh (0.05mm sơ sơ sinh lên thành 0.2mm người lớn), phế quản trẻ sơ sinh phân chia 16 hệ có 30 - 32 hệ làm cho số phế nang tăng nhiều (từ 24 triệu lúc sơ sinh lên 300 triệu lúc tuổi, 600 triệu người lớn) trao đổi khí phế nang tăng nhanh Ở trẻ lớn tuổi, khả bị nhiễm trùng phổi giảm nhiều, có lan toả không cao khu trú phân thuỳ thuỳ phổi Các biến chứng ngừng thở, suy hô hấp gặp Tỷ lệ nhập viện suy hô hấp lứa tuổi trở giảm hẳn Tiếp cận bệnh nhân mắc viêm phổi kéo dài Không phải tất trẻ em bị viêm phổi phải chụp x-quang tim phổi Tuy vậy, x-quang phổi với hình ảnh thâm nhiễm cần thiết để xác định đợt viêm phổi nghi ngờ viêm phổi kéo dài hay viêm phổi tái phát Nên so sánh với phim chụp trước để khẳng định chẩn đoán viêm phổi mức độ tổn thương thùy hay đa ổ giúp chẩn đoàn phân biệt theo dõi tiếp Không người lớn, định chụp lại phim với trẻ trước khỏe mạnh mắc viêm phổi cộng đồng Những trẻ có lâm sàng hay chứng nghi viêm phổi kéo dài hay tái phát hay trẻ suy giảm miễn dịch nên chụp lại phim sau - tuần sau bắt đầu điều trị Sơ đồ giúp chẩn đoán quản lý bệnh nhân viêm phổi kéo dài Nếu tuân theo cẩn thận giúp chẩn đoán xác tránh việc quản lý chậm trễ không cần thiết nữ 1:1 Bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường, biến thể liên kết với nhiễm sắc thể X báo cáo 1.1.4 Giãn phế quản Giãn phế quản đặc trưng giãn nở phế quản với hủy hoại thành phần đàn hồi thành phế quản Giãn phế quản nhiễm trùng, rối loạn bẩm sinh mắc phải, tắc nghẽn Tất nguyên nhân chung đường sinh lý bệnh học giống nhau: vệ sinh phổi không hiệu tình trạng viêm nhiễm trùng mãn tính hay tái phát Trong nghiên cứu Khaled Saad, yếu tố chiếm 7,4% số viêm phổi kéo dài trẻ em 1.2 Bất thường phổi 1.2.1 Phổi biệt lập Phổi biệt lập (hay gọi phổi biệt trí) bệnh lý bẩm sinh gặp phổi, khối tổ chức phổi dạng đặc túi chức năng, không nối thông với khí phế quản cấp máu hệ thống động mạch bất thường có nguồn gốc từ động mạch chủ, chiếm khoảng 6% bệnh phổi bẩm sinh Theo y văn, 75% phổi biệt lập có động mạch xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ ngực - bụng, 25% từ động mạch đòn, vú trong, liên sườn, thân tạng, lách thận, vị mạc nối Hệ thống tĩnh mạch thường hệ thống tĩnh mạch phổi thông thường Một số trường hợp tĩnh mạch phổi biệt lập đổ tĩnh mạch hệ tĩnh mạch chủ Hầu hết phổi biệt lập nằm đáy phổi Phổi biệt lập gồm thể phổi biệt lập nội thuỳ phổi biệt lập ngoại thuỳ Phổi biệt lập nội thuỳ, chiếm khoảng 2/3 trường hợp, khối 24 tổn thương nằm nhu mô phổi bình thường, màng phổi tạng bao phủ chung với thuỳ phổi bình thường Thể gặp bên phổi, nam nữ, thường không phối hợp với tổn thương bẩm sinh khác Phổi biệt lập ngoại thuỳ, khoảng 1/3 trường hợp, khối tổn thương nằm tổ chức phổi bình thường có màng phổi bao bọc riêng Thể gặp bên trái 80% nam, thường có tổn thương bẩm sinh khác phối hợp thoát vị hoành, khe hở màng tim Biến chứng phổi biệt lập hay tiến triển thường dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, chảy máu (ra khoang màng phổi ho máu), suy tim (shunt phổi), lao, nấm phổi, ung thư 1.2.2 Thiểu sản phổi Thiểu sản phổi bất sản phổi phần dị tật đặc trưng phát triển không đầy đủ mô phổi Nó đặc trưng việc giảm số lượng tế bào phổi, đường hô hấp, phế nang dẫn đến kích thước trọng lượng phổi thấp Thiểu sản phổi bên hay hai bên Mức độ nghiêm trọng tổn thương phụ thuộc vào thời gian hình thành dị tật liên quan đến giai đoạn phát triển phổi, trước sau giai đoạn - 16 tuần tuổi thai Trong thiểu sản phổi, phổi bao gồm nhu mô phổi không phát triển đầy đủ, kết nối với phế quản phát triển, phụ thuộc vào thời gian tổn thương Bên cạnh rối loạn mạch máu phế quản phổi, có tỷ lệ cao, khoảng 50 - 85%, dị tật bẩm sinh liên quan tim, tiêu hóa, tiết niệu, dị tật xương Ở bệnh nhân giảm sản phổi, biểu lâm sàng thời gian biểu bệnh khác tùy thuộc vào mức độ giảm sản dị thường khác Trong tiền sử bao gồm thai nhi chuyển động ối rò rỉ thiểu ối Trẻ sơ sinh triệu chứng xuất suy hô hấp nặng ngừng thở đòi hỏi phải thông khí hỗ trợ rộng rãi 25 Ở trẻ lớn hơn, khó thở tím tái có gắng sức, có tiền sử bệnh nhiễm trùng đường hô hấp lặp lặp lại hay kéo dài 1.3 Dị dạng lồng ngực Các dị dạng lồng ngực trẻ em gây ảnh hưởng đến phát triển phổi, ảnh hưởng tới chức hô hấp từ ảnh hưởng tới bệnh viêm phổi tham gia vào chế kéo dài, làm nặng thêm tình trạng bệnh Lõm ngực phát sụn sườn đẩy xương ức vào bên tạo thành ngực lõm Theo thống kê Mỹ 1.000 trẻ sinh có trẻ bị lõm ngực, tỉ lệ nam/nữ 4/1 Lõm ngực chiếm 87% tất biến dạng lồng ngực Việt Nam chưa thấy nghiên cứu tần suất mắc bệnh Trẻ bị lõm ngực nặng ảnh hưởng đến chức tim – phổi, trẻ lớn người lớn ảnh hưởng tâm lý Lõm ngực dị dạng phổ biến thành ngực trước, chiếm 87% dị dạng lồng ngực Trong dị tật lõm lồng ngực thể tích lồng ngực bị giảm đáng kể nên phổi giãn nở chức hô hấp không đảm bảo, gây chèn ép trực tiếp gián tiếp vào khí quản gây cản trở đường lưu thông khí thở làm ứ khí phổi Trẻ mắc dị tật thường xuyên thở khó khăn dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu CO2 thể lực bị suy giảm mắc bệnh hô hấp dễ tiến triển nặng kéo dài, biến chứng dị dạng lõm lồng ngực viêm phổi kéo dài 1.4 Tim mạch Bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt tim bẩm sinh shunt trái - phải, vòng mạch máu (vascular ring) nguyên nhân, yếu tố nguy quan trọng bệnh viêm phổi kéo dài trẻ em Ngoài dị tật tim khác yếu tố nguy quan trọng bệnh 26 Trong dị tật tim bẩm sinh shunt trái - phải, lượng máu thất phải tăng làm lượng máu đẩy lên phổi tăng, làm tăng lưu lượng máu qua phổi dẫn tới tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng đường hô hấp Trong tim bẩm sinh có giãn mạch máu, giãn buồng tim gây chèn ép phế quản làm giảm lưu thông khí phổi làm tăng thêm tình trạng bệnh Trong nghiên cứu Manish Kumar cộng , 41 trẻ mắc viêm phổi kéo dài, có trẻ bất thường tim, chiếm 4,9% Còn nghiên cứu Khaled Saad , số ca bệnh lý tim bẩm sinh số 27 ca viêm phổi kéo dài (14,8%) Nghiên cứu Adam Kar nhận thấy tỷ lệ tim bẩm sinh nhóm trẻ viêm phổi kéo dài mà ông nghiên cứu 22,2 % Nghiên cứu Nguyễn Thị Dung, số trẻ có thời gian nằm viện 30 ngày, số trẻ có dị tật bẩm sinh kèm theo chiếm 61,5%, ngược lại trẻ có thời gian nằm viện 30 ngày 77,5% trường hợp dị tật bẩm sinh Có 12 trường hợp trẻ bị tim bẩm sinh, tim bẩm sinh shunt trái - phải trường hợp Nghiên cứu cho thấy rằng, bệnh viêm phổi kéo dài thường xảy trẻ có dị tật bẩm sinh, mà hay gặp tim bẩm sinh (chiếm 22,6 %) Khi nghiên cứu bệnh viêm phế quản phổi trẻ tim bẩm sinh shunt trái - phải, Nguyễn Thị Yến Nguyễn Phú Đạt thấy có liên quan chặt chẽ mức độ tăng áp lực động mạch phổi suy tim với mức độ viêm phổi Hội chứng hít: Viêm phổi hít tình trạng viêm phổi xảy sau hít phải chất tiết từ hầu họng dày hay dị vật vào quản đường hô hấp dưới, 27 tùy thuộc vào số lượng tính chất chất hít phải, tần số hít, phản ứng thể với chất hít phải 2.1 Hít chất tiết hầu họng Việc hít phải chất tiết hầu họng chế tiên phát mà nhờ vi khuẩn xâm nhập vào phổi Thật vậy, Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae khu trú vùng mũi họng hầu họng trước chúng hít vào phổi gây bệnh viêm phổi Khoảng gần nửa người trưởng thành hít phải lượng nhỏ chất tiết từ vùng mũi hầu họng ngủ Tuy lượng vi khuẩn nguy hiểm dịch tiết có ít, với phản xạ ho mạnh, vận chuyển ngược lông mao đường hô hấp chế miễn dịch thể mà vi khuẩn bị thải loại Nhưng chế bị suy giảm hay lượng chất tiết nhiều gây tình trạng viêm phổi Ở bệnh nhân viêm phổi hít phải chất tiết hầu họng, không viêm phổi hít phải chất từ dày, đợt hít thường không quan sát Vì việc chẩn đoán dựa vào chứng x-quang với thâm nhiễm phân thùy phế quản phổi đặc trưng Ở bệnh nhân hít tư nằm nghiêng, vị trí phổ biến phân thùy sau thùy phân thùy đỉnh thùy phổi, trường hợp hít phải tư đứng hay trung gian phân thùy phía thùy phổi hay bị ảnh hưởng 28 2.2 Hội chứng trào ngược dày thực quản Trường hợp trẻ mắc viêm phổi hít phải chất từ dày trào ngược (hội chứng Mendelson), acid dịch vị yếu tố gây nặng nề viêm phổi Các nhà khoa học chứng minh trung tính hóa dịch vị trước bị hít tổn thương phổi nhỏ Hầu hết tác giả đồng ý độ pH 2,5 khối lượng dịch dày hít phải lớn 0,3 ml kg trọng lượng thể gây viêm phổi Tuy dịch vị thường có thêm nhiều chất khác Nếu hít phải chất dạng hạt từ dày gây tổn thương nặng phổi pH dịch hít 2,5 Hít phải dịch vị gây bỏng khí phế quản nhu mô phổi Vì dịch vị ngăn cản vi khuẩn phát triển nên bội nhiễm vi khuẩn không đóng vai trò quan trọng giai đoạn sớm tổn thương phổi trào ngược xảy giai đoạn sau Sinh vật gây bệnh thuận lợi pH dịch vị tăng lên trường hợp dùng thuốc kháng acid, thuốc đối kháng histamin H2, ức chế bơm proton Tình trạng trào ngược tái diễn làm tổn thương kéo dài gây bệnh cảnh viêm phổi kéo dài trẻ Theo Rakesh Lodha cộng sự, bệnh phổi nhóm yếu tố chiếm 10,5% số bệnh phổi kéo dài trẻ em , tỷ lệ 26% theo Khaled Saad cộng , theo Kumar 29,3% Nghiên cứu trẻ mắc viêm phổi tái diễn viêm phổi kéo dài, yếu tố chiếm 40% theo Howard Eigen 29 2.3 Dị vật Trẻ sơ sinh trẻ biết sử dụng miệng để khám phá môi trường xung quanh Hầu hết nạn nhân việc hít phải dị vật thể trẻ lớn tuổi trẻ nhỏ Trẻ em < tuổi chiếm 73% trường hợp Một phần ba đối tượng hít dị vật loại hạt, đặc biệt đậu phộng Những mảnh vỡ cà rốt sống, táo, đậu khô, bỏng ngô, hướng dương, hạt giống dưa hấu, đồ chơi nhỏ phận đồ chơi bị hít vào Nếu dị vật lấy vòng 24 tỉ lệ biến chứng thấp Trong nghiên cứu 400 trẻ Trung Quốc hít phải dị vật, 28% trẻ nhập viện vòng 24 giờ, 71% vòng tuần 29% trẻ nhập viện sau tuần Tuy nhiên, với dị vật nhỏ bị bỏ xót, gây tình trạng viêm phổi tái diễn hay kéo dài Trong nghiên cứu Rakesh Lodha, nguyên nhân chiếm 5,2% trẻ nhỏ mắc bệnh viêm phổi kéo dài Theo Kumar 2,4% 3.1 Sai sót làm chất tiết đường thở Xơ nang Bệnh xơ nang hay gọi bệnh nhầy nhớt rối loạn di truyền có ảnh hưởng đến đường hô hấp, tiêu hóa hệ thống sinh sản liên quan đến việc sản xuất chất nhầy lót dày bất thường phổi dẫn đến nhiễm trùng phổi gây tử vong Bệnh gây tình trạng tắc nghẽn khác tuyến tụy, cản trở tiêu hóa Trẻ phải mang gen bệnh từ cha mẹ biểu bệnh Tỷ lệ mắc bệnh khác giới Ở châu Âu, tỷ lệ 1/2.000 – 3.000 trẻ sơ sinh Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh báo cáo 1/3.500 trẻ sinh Mức độ nghiêm trọng bệnh xơ nang khác 30 nhiều từ người sang người tuổi tác, mức độ nghiêm trọng xác định chủ yếu mức độ phổi bị ảnh hưởng Tình trạng viêm nhiễm trùng gây tổn thương thay đổi cấu trúc phổi Các triệu chứng xảy vi khuẩn thường sinh sống chất nhầy phát triển mức kiểm soát gây viêm phổi Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae , Pseudomonas aeruginosa ba sinh vật phổ biến gây nhiễm trùng phổi bệnh nhân mắc bệnh xơ nang Chẩn đoán dựa tiền sử gia đình, triệu chứng lâm sàng, test mồ hôi cho thấy tỷ lệ clo ≥ 60 mmol/L với lượng mồ hôi > 100mg, thực phương pháp sắc ký Nếu nghi ngờ, cần làm lại lần thứ tiến hành kiểm tra gen 3.2 Bất thường cấu trúc chức lông mao Rối loạn vận động lông mao tiên phát rối loạn di truyền cấu trúc và/ chức lông mao nhỏ Đây cấu trúc nhỏ, chuyển động, lót đường hô hấp, tai, xoang số cấu trúc khác Sự vận động dạng sóng chúng quan trọng, giúp làm hệ thống lót tránh nhiễm khuẩn Khi có khiếm khuyết cấu trúc và/ chức hệ lông mao dẫn đến tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp tái phát kéo dài Tỷ lệ mắc bệnh báo cáo 1/14.000 trẻ sinh Trong nghiên cứu Rakesh Lodha, yếu tố chiếm 5,2% trẻ nhỏ mắc bệnh viêm phổi kéo dài Tuy nghiên cứu viêm phổi tái phát viêm phổi kéo dài trẻ em Saudi Adam KA, yếu tố chiếm 0% 3.3 U trung thất Các u trung thất chèn ép đường thở làm cho lưu thông khí nguyên nhân thuận lợi phát sinh bệnh hô hấp viêm phổi kéo dài Theo Hồ 31 Trần Bản cộng u trung thất thường gặp u nguyên bào thần kinh (27,4%), u lympho (19,6%), u quái trưởng thành (15,7%) u tuyến ức (15,7%) U vùng trung thất trước chiếm nhiều Triệu chứng liên quan với chèn ép xâm lấn quan lân cận Trong nghiên cứu Dr Avernand viêm phổi kéo dài trẻ em nguyên nhân gây chèn ép đường thở từ bên u trung thất nguyên nhân gây viêm phổi kéo dài Tiến sĩ Niranjan Biswal nghiên cứu 41 trẻ viêm phổi kéo dài Ấn Độ, qua x-quang CT ngực có trẻ có hạch trung thất to chèn vào đường thở Suy giảm miễn dịch : Bình thường thể người có chế bảo vệ miễn dịch nhằm chống lại xâm nhập vi sinh vật vào đường hô hấp Đó chế miễn dịch không đặc hiệu chế miễn dịch đặc hiệu Với chế miễn dịch không đặc hiệu (hàng rào vật lý, hóa học, tế bào) vi sinh vật bị khu trú lại bị tiêu diệt dạng ổ viêm không đặc hiệu Trong chế miễn dịch đặc hiệu, trình diễn nhịp nhàng đồng loạt với mục đích loại trừ kháng nguyên khỏi thể Trẻ tuổi, đặc biệt nhóm tuổi có nguy mắc bệnh cao hẳn nhóm tuổi khác Khả sản xuất kháng thể mức độ tập trung vi khuẩn cao vùng hầu họng giải thích cho tượng nhạy cảm với loại vi khuẩn Suy giảm miễn dịch tình trạng thể không sinh đáp ứng miễn dịch sinh đáp ứng miễn dịch yếu đáp ứng với yêu cầu sống bình thường Cụ thể không chống lại 32 vi sinh vật gây bệnh, hậu thể dễ bị nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng kéo dài, dễ dẫn đến tử vong Gồm có: + Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay tiên phát + Suy giảm miễn dịch thứ phát Đây nhóm tác nhân chiếm 7,3% số yếu tố thuận lợi viêm phổi kéo dài nghiên cứu Kumar Trong đó, nghiên cứu khác Khaled Saad cho biết rằng, tỷ lệ 14,8% 4.1 Suy giảm miễn dịch tiên phát Theo Khaled Sadd cộng khoa Nhi, đại học Assiut, Ai Cập, nghiên cứu viêm phổi kéo dài trẻ em năm 2011 suy giảm miễn dịch có 10 trẻ chiếm 8,8% số trẻ nghiên cứu Trong có trẻ thiếu hụt IgG trẻ thiếu hụt IgA Kết tương tự nghiên cứu trước đó: tỷ lệ trẻ suy giảm miễn dịch 7,7% – 17.75% nhóm nhiễm khuẩn tái phát nghiêm trọng đường hô hấp Định lượng yếu tố miễn dịch gồm miễn dịch dịch thể (globulin miễn dịch IgA, IgM, IgG) miễn dịch tế bào (lympho T, lympho B, CD4, …) để đánh giá tình trạng miễn dịch thể Nồng độ IgA liên quan đến miễn dịch bảo vệ niêm mạc đường hô hấp Liệu pháp globulin miễn dịch thay quan trọng để làm giảm tần xuất mức độ trầm trọng bệnh trường hợp 4.2 Suy giảm miễn dịch thứ phát Đáp ứng miễn dịch thể bị giảm sút bị ức chế nhiều yếu tố khác như: suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn, thuốc ức chế độc với tế bào 33 4.2.1 Suy dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng nặng ảnh hưởng nhiều đến chức miễn dịch suy dinh dưỡng thể Kwashiorkor Marasmus Theo Tupasi cộng nhận xét trẻ suy dinh dưỡng hay bị mắc nhiễm khuẩn hô hấp trẻ suy dinh dưỡng đặc biệt suy dinh dưỡng nặng dẫn tới tượng giảm miễn dịch, quan, mô, tế bào chịu trách nhiệm miễn dịch bị suy giảm số lượng chất lượng, đặc biệt suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào hậu tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Dung thấy nhóm trẻ nằm viện 30 ngày có tỷ lệ trẻ bị suy dinh dưỡng mức độ 38,5% cao so với nhóm trẻ nằm viện 30 ngày 25% Điều chứng tỏ có mối liên quan thời gian nằm viện tình trạng dinh dưỡng trẻ Theo ước tính WHO (2004) 35% tỷ lệ tử vong trẻ tuổi suy dinh dưỡng Cũng theo Khaled Sadd cộng tỷ lệ trẻ thiếu vitamin D, còi xương nhóm trẻ viêm phổi kéo dài nghiên cứu 9,3% 4.2.2 Đẻ non Theo WHO, trẻ đẻ non trẻ đời trước thời hạn bình thường tử cung, có tuổi thai 37 tuần có khả sống Theo ước tính, năm có khoảng 15 triệu trẻ sinh non giới, số tăng thêm có khoảng triệu trẻ em chết năm biến chứng sinh non Cùng với sinh non chưa trưởng thành hàng loạt quan hô hấp, tim mạch, thần kinh, tiêu hóa, hệ miễn dịch… Vì thế, mà trẻ sinh non dễ mắc bệnh hơn, bệnh thường kéo dài tình trạng bệnh nặng so với trẻ đủ tháng 34 4.2.3 HIV Virut HIV truyền từ mẹ sang qua máu, trình sinh, qua sữa HIV gắn vào tế bào TCD4 (T4), loại bạch cầu tham gia vào trình đáp ứng miễn dịch chống lại nhiễm trùng ung thư HIV nhân lên phá hủy tế bào T4 khiến số lượng T4 suy giảm làm trẻ không đủ khả chống lại số tác nhân gây bệnh thông thường Vì dễ mắc nhiễm trùng thông thường kéo dài HIV nguyên nhân quan trọng chế bệnh viêm phổi kéo dài trẻ em Khi trẻ hay mắc bệnh nhiễm trùng thông thường kéo dài viêm phổi kéo dài xét nghiệm anti - HIV cần đặt Theo nghiên cứu Gs.Ts Nigajan Biswal cộng năm 2008 Ấn Độ nguyên nhân gây viêm phổi kéo dài trẻ em 41 trẻ thấy trẻ có HIV dương tính chiếm 7,3% 4.2.4 Hen phế quản Hen phế quản bệnh lý viêm mạn tính với tình trạng tắc nghẽn đường thở có hồi phục Bệnh đặc trưng đợt khò khè tái diễn, thường kèm theo ho, đáp ứng với thuốc giãn phế quản thuốc kháng viêm WHO ước tính 235 triệu người bị hen phế quản Đây bệnh không lây phổ biến trẻ em Hen phế quản vấn đề y tế công cộng không cho nước có thu nhập cao; xảy tất nước không phân biệt trình độ phát triển Ở trẻ điều trị hen phế quản với thuốc steroid, trẻ dễ bị bội nhiễm vi khuẩn, virus nấm Tỷ lệ trẻ bị viêm phổi kéo dài hen phế quản khác nghiên cứu tác giả Kumar loại trừ trẻ bị hen khỏi nhóm nghiên cứu viêm phổi kéo dài Trong nghiên cứu 35 Adam trẻ mắc viêm phổi tái phát kéo dài, hen nhóm yếu tố chiếm 5,6% Trong nghiên cứu Eigen, tỷ lệ lại 69% Theo báo cáo Lodha năm 2003, hen phế quản yếu tố 26,3% trẻ bị viêm phổi kéo dài 4.2.5 Các thuốc ức chế miễn dịch Sử dụng thuốc có hoạt tính ức chế miễn dịch phổ biến thập niên gần Chúng có vai trò quan trọng điều trị số bệnh hay gặp trẻ em như: hội chứng thận hư, hen phế quản, hay chống thải ghép ghép tạng Tuy vậy, trẻ dùng thuốc ức chế miễn dịch điều trị bệnh thường dễ bị nhiễm trùng hội, kéo dài thời gian điều trị nhiễm trùng Trong nghiên cứu lớn thực 238 trẻ em viêm phổi tái phát kéo dài bệnh viện Sick children, Canada tác nhân quan trọng rối loạn miễn dịch nguyên nhân chiếm 10% Trẻ em bị viêm phổi kéo dài tái phát chiếm tỷ lệ tử vong cao nước phát triển Saudi nghiên cứu 18 trẻ, độ tuổi từ tháng đến 12 tuổi, 12 bé trai bé gái Tác giả nhận thấy 44,4% có rối loạn miễn dịch nguyên nhân rối loạn chuyển hóa Ngoài virus, vi khuẩn, ký sinh trùng khác, mắc bệnh ác tính có suy giảm miễn dịch mức độ khác Khi nhiễm lúc hay nhiều nhiễm khuẩn phối hợp với viêm phổi kéo dài làm nặng thêm tình trạng bệnh CHƯƠNG IV: KẾT LUẬN Qua chuyên đề nghiên cứu nguyên nhân yếu tố thuận lợi bệnh viêm phổi kéo dài trẻ em, nhận thấy rằng: 36 - Trong số nghiên cứu, tác giả đưa định nghĩa viêm phổi kéo dài có nhiều điểm giống nhau, chưa có định nghĩa xác bệnh - Nguyên nhân gây bệnh chia thành nhóm: vi khuẩn, virus, nấm, lao Trong nhóm vi khuẩn, số nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gram âm nhóm hay gây bệnh nhất, đặc biệt phải kể đến K pneumonia - Có nhiều yếu tố thuận lợi gây bệnh cảnh viêm phổi kéo dài trẻ nhỏ Các yếu tố xếp thành nhóm: dị dạng bẩm sinh, hội chứng hít, rối loạn làm chất tiết, suy giảm miễn dịch - Viêm phổi kéo dài bệnh lý gây nhiều khó khăn cho bác sỹ nhi khoa việc điều trị Để điều trị bệnh lý này, bên cạnh việc điều trị nguyên nhân cần phải giải song song yếu tố thuận lợi gây bệnh CHƯƠNG V: KIẾN NGHỊ Trên thực tế, nhiều nghiên cứu bệnh viêm phổi kéo dài giới tỷ lệ mắc bệnh không nhỏ, đặc biệt nước nghèo, nước phát triển Vì vậy, cần có nghiên cứu sâu 37 nguyên nhân, yếu tố thuận lợi gây viêm phổi kéo dài, từ có biện pháp nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO WHO (2013), "Asthma", Fact sheet N°307, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/ 38 [...]... 1/14.000 trẻ được sinh Trong nghiên cứu của Rakesh Lodha, yếu tố này chiếm 5,2% ở trẻ nhỏ mắc bệnh viêm phổi kéo dài Tuy vậy trong nghiên cứu về viêm phổi tái phát và viêm phổi kéo dài ở trẻ em Saudi của Adam KA, yếu tố này chiếm 0% 3.3 U trung thất Các u trung thất chèn ép đường thở làm cho sự lưu thông khí kém là nguyên nhân thuận lợi phát sinh bệnh hô hấp và viêm phổi kéo dài Theo Hồ 31 Trần Bản và. .. viêm phổi kéo dài 8 CHƯƠNG II: NGUYÊN NHÂN 1 Vi khuẩn Vi khuẩn là một trong những nguyên nhân của viêm phổi nói chung và viêm phổi kéo dài nói riêng ở trẻ em Trong nghiên cứu của Manish Kumar và cộng sự, trong số 41 ca viêm phổi kéo dài, có 12 ca với nguyên nhân được xác định là vi khuẩn gram âm, chiếm 29,27% các nguyên nhân Các kết quả phân lập của tác giả cũng đã chỉ ra các vi khuẩn gây bệnh ở trẻ là... nặng của bệnh, được xem là các yếu tố thuận lợi của bệnh viêm phổi kéo dài ở trẻ em Có thể xếp các yếu tố này thành các nhóm như bảng dưới đây Bảng 1 - Các yếu tố thuận lợi cho viêm phổi kéo dài • Sứt môi hở hàm ếch Đường hô hấp • Lỗ dò khí thực quản • Hội chứng Pierre Robin • Giãn phế quản • Phổi biệt lập Dị tật bẩm sinh • Thiểu sản phổi Phổi • Dị dạng nang tuyến bẩm sinh (CCAM) • Bệnh tim bẩm sinh,... số bệnh phổi kéo dài ở trẻ em , tỷ lệ này là 26% theo Khaled Saad và cộng sự , còn theo Kumar là 29,3% Nghiên cứu trên trẻ mắc viêm phổi tái diễn và viêm phổi kéo dài, những yếu tố này chiếm 40% theo Howard Eigen 29 2.3 Dị vật Trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi sử dụng miệng để khám phá môi trường xung quanh Hầu hết các nạn nhân của việc hít phải dị vật ngoài cơ thể là trẻ lớn tuổi và trẻ nhỏ Trẻ em. .. nghiên cứu về viêm phổi kéo dài Kumar và Lodha đã báo cáo rằng lao phổi là nguyên nhân của 19,2% và 31,5% trường hợp tương ứng , Tỷ lệ lao phổi cao cảnh báo các bác sĩ và các cơ quan y tế cần tập trung nhiều hơn nữa các biện pháp nhằm phòng ngừa và kiểm soát căn bệnh này 5 Không xác định được nguyên nhân Bên cạnh các nguyên nhân như đã nêu trên, vẫn có một tỷ lệ trẻ mắc bệnh viêm phổi kéo dài không xác... của tổn thương phổi do trào ngược nhưng có thể xảy ra ở giai đoạn sau đó Sinh vật gây bệnh sẽ thuận lợi hơn nếu như pH dịch vị tăng lên ở những trường hợp dùng các thuốc kháng acid, thuốc đối kháng histamin H2, hoặc ức chế bơm proton Tình trạng trào ngược tái diễn sẽ làm các tổn thương kéo dài và gây bệnh cảnh viêm phổi kéo dài ở trẻ Theo Rakesh Lodha và cộng sự, bệnh phổi do 2 nhóm yếu tố trên chiếm... thường gặp là u nguyên bào thần kinh (27,4%), u lympho (19,6%), u quái trưởng thành (15,7%) và u tuyến ức (15,7%) U ở vùng trung thất trước chiếm nhiều nhất Triệu chứng liên quan với chèn ép và xâm lấn các cơ quan lân cận Trong nghiên cứu của Dr Avernand về viêm phổi kéo dài ở trẻ em thì các nguyên nhân gây chèn ép đường thở từ bên ngoài như u trung thất là nguyên nhân gây viêm phổi kéo dài Tiến sĩ... hưởng tới sự phát triển của trẻ Và khi bú được sữa mẹ thì sữa hay bị trào vào đường hô hấp gây viêm nhiễm đường hô hấp, lâu ngày có thể gây viêm phổi kéo dài, hay tái phát Ngoài ra, do môi và hàm ếch hở nên không khí lạnh trực tiếp đi vào đường hô hấp, trẻ dễ bị nhiễm trùng đường hô hấp, và cứ thế kéo dài là nguy cơ nặng, kéo dài bệnh 1.1.2 Với lỗ dò khí thực quản Khí quản và thực quản bình thường là... sử các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp lặp đi lặp lại hay kéo dài 1.3 Dị dạng của lồng ngực Các dị dạng lồng ngực ở trẻ em gây ảnh hưởng đến sự phát triển lá phổi, ảnh hưởng tới chức năng hô hấp từ đó ảnh hưởng tới bệnh viêm phổi và tham gia vào cơ chế kéo dài, làm nặng thêm tình trạng bệnh Lõm ngực là do sự quá phát của các sụn sườn đẩy xương ức vào bên trong tạo thành ngực lõm Theo thống kê ở Mỹ trong... nên phổi giãn nở kém và chức năng hô hấp không đảm bảo, có thể gây chèn ép trực tiếp hoặc gián tiếp vào khí quản gây cản trở đường lưu thông khí thở làm ứ khí phổi Trẻ mắc dị tật thường xuyên thở khó khăn dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu CO2 thể lực bị suy giảm và khi mắc các bệnh về hô hấp thì dễ tiến triển nặng và kéo dài, một trong những biến chứng của dị dạng lõm lồng ngực là viêm phổi kéo dài ... vệ Các yếu tố làm tăng khả mắc bệnh diễn biến nặng bệnh, xem yếu tố thuận lợi bệnh viêm phổi kéo dài trẻ em Có thể xếp yếu tố thành nhóm bảng Bảng - Các yếu tố thuận lợi cho viêm phổi kéo dài •... Dr Avernand viêm phổi kéo dài trẻ em nguyên nhân gây chèn ép đường thở từ bên u trung thất nguyên nhân gây viêm phổi kéo dài Tiến sĩ Niranjan Biswal nghiên cứu 41 trẻ viêm phổi kéo dài Ấn Độ,... trạng bệnh CHƯƠNG IV: KẾT LUẬN Qua chuyên đề nghiên cứu nguyên nhân yếu tố thuận lợi bệnh viêm phổi kéo dài trẻ em, nhận thấy rằng: 36 - Trong số nghiên cứu, tác giả đưa định nghĩa viêm phổi kéo dài