3.1. Xơ nang
Bệnh xơ nang hay còn gọi là bệnh nhầy nhớt là một rối loạn di truyền có ảnh hưởng đến đường hô hấp, tiêu hóa và hệ thống sinh sản liên quan đến việc sản xuất chất nhầy lót dày bất thường ở phổi và có thể dẫn đến nhiễm trùng phổi gây tử vong. Bệnh cũng có thể gây ra tình trạng tắc nghẽn khác nhau của tuyến tụy, cản trở tiêu hóa. Trẻ phải mang cả 2 gen bệnh từ cha mẹ mới biểu hiện bệnh. Tỷ lệ mắc bệnh là khác nhau trên thế giới. Ở châu Âu, tỷ lệ này là 1/2.000 – 3.000 trẻ sơ sinh. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo là 1/3.500 trẻ sinh ra. Mức độ nghiêm trọng của bệnh xơ nang khác nhau
rất nhiều từ người này sang người bất kể tuổi tác, mức độ nghiêm trọng được xác định chủ yếu bởi mức độ phổi bị ảnh hưởng .
Tình trạng viêm và nhiễm trùng gây tổn thương và thay đổi cấu trúc phổi. Các triệu chứng xảy ra khi vi khuẩn thường sinh sống trong chất nhầy phát triển quá mức kiểm soát và gây ra viêm phổi. Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae , và Pseudomonas aeruginosa là ba sinh vật phổ biến nhất gây ra nhiễm trùng phổi ở bệnh nhân mắc bệnh xơ nang .
Chẩn đoán dựa trên tiền sử gia đình, triệu chứng lâm sàng, và test mồ hôi cho thấy tỷ lệ clo ≥ 60 mmol/L với lượng mồ hôi > 100mg, thực hiện bằng phương pháp sắc ký. Nếu nghi ngờ, cần làm lại lần thứ 2 hoặc tiến hành kiểm tra gen .
3.2. Bất thường cấu trúc chức năng của lông mao
Rối loạn vận động lông mao tiên phát là một rối loạn di truyền về cấu trúc và/ hoặc chức năng của lông mao nhỏ. Đây là cấu trúc nhỏ, chuyển động, lót trong đường hô hấp, tai, xoang và một số cấu trúc khác. Sự vận động dạng sóng của chúng rất quan trọng, giúp làm sạch hệ thống được lót và tránh nhiễm khuẩn. Khi có sự khiếm khuyết về cấu trúc và/ hoặc chức năng của hệ lông mao sẽ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp tái phát hoặc kéo dài . Tỷ lệ mắc bệnh từng được báo cáo là 1/14.000 trẻ được sinh . Trong nghiên cứu của Rakesh Lodha, yếu tố này chiếm 5,2% ở trẻ nhỏ mắc bệnh viêm phổi kéo dài . Tuy vậy trong nghiên cứu về viêm phổi tái phát và viêm phổi kéo dài ở trẻ em Saudi của Adam KA, yếu tố này chiếm 0% .
3.3. U trung thất
Các u trung thất chèn ép đường thở làm cho sự lưu thông khí kém là nguyên nhân thuận lợi phát sinh bệnh hô hấp và viêm phổi kéo dài. Theo Hồ
Trần Bản và cộng sự các u trung thất thường gặp là u nguyên bào thần kinh (27,4%), u lympho (19,6%), u quái trưởng thành (15,7%) và u tuyến ức (15,7%). U ở vùng trung thất trước chiếm nhiều nhất. Triệu chứng liên quan với chèn ép và xâm lấn các cơ quan lân cận .
Trong nghiên cứu của Dr. Avernand về viêm phổi kéo dài ở trẻ em thì các nguyên nhân gây chèn ép đường thở từ bên ngoài như u trung thất là nguyên nhân gây viêm phổi kéo dài . Tiến sĩ Niranjan Biswal nghiên cứu trên 41 trẻ viêm phổi kéo dài tại Ấn Độ, qua x-quang và CT ngực có 1 trẻ có hạch trung thất to chèn vào đường thở.
4. Suy giảm miễn dịch :
Bình thường cơ thể con người luôn có các cơ chế bảo vệ miễn dịch nhằm chống lại sự xâm nhập của các vi sinh vật vào đường hô hấp. Đó là cơ chế miễn dịch không đặc hiệu và cơ chế miễn dịch đặc hiệu. Với cơ chế miễn dịch không đặc hiệu (hàng rào vật lý, hóa học, tế bào) vi sinh vật sẽ bị khu trú lại và bị tiêu diệt dưới dạng một ổ viêm không đặc hiệu. Trong cơ chế miễn dịch đặc hiệu, các quá trình trên diễn ra nhịp nhàng và đồng loạt với mục đích loại trừ kháng nguyên ra khỏi cơ thể.
Trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là nhóm dưới 1 tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao hơn hẳn các nhóm tuổi khác. Khả năng sản xuất kháng thể còn kém và mức độ tập trung của vi khuẩn cao tại vùng hầu họng có thể giải thích cho hiện tượng nhạy cảm với các loại vi khuẩn .
Suy giảm miễn dịch là tình trạng cơ thể không sinh được đáp ứng miễn dịch hoặc chỉ sinh được một đáp ứng miễn dịch yếu không thể đáp ứng được với yêu cầu của cuộc sống bình thường. Cụ thể là không chống lại
được các vi sinh vật gây bệnh, hậu quả là cơ thể dễ bị nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng kéo dài, dễ dẫn đến tử vong .
Gồm có:
+ Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay tiên phát + Suy giảm miễn dịch thứ phát
Đây là nhóm tác nhân chiếm 7,3% trong số yếu tố thuận lợi của viêm phổi kéo dài trong nghiên cứu của Kumar . Trong khi đó, một nghiên cứu khác của Khaled Saad cho biết rằng, tỷ lệ này là 14,8% .
4.1. Suy giảm miễn dịch tiên phát
Theo Khaled Sadd và các cộng sự khoa Nhi, đại học Assiut, Ai Cập, trong nghiên cứu về viêm phổi kéo dài ở trẻ em năm 2011 thì suy giảm miễn dịch có 10 trẻ chiếm 8,8% số trẻ được nghiên cứu. Trong đó có 8 trẻ thiếu hụt IgG và 2 trẻ thiếu hụt IgA . Kết quả này cũng tương tự như những nghiên cứu trước đó: tỷ lệ trẻ suy giảm miễn dịch là 7,7% – 17.75% trong các nhóm nhiễm khuẩn tái phát hoặc nghiêm trọng của đường hô hấp .
Định lượng các yếu tố miễn dịch gồm miễn dịch dịch thể (globulin miễn dịch như IgA, IgM, IgG) và miễn dịch tế bào (lympho T, lympho B, CD4, …) để đánh giá tình trạng miễn dịch của cơ thể. Nồng độ IgA liên quan đến miễn dịch bảo vệ niêm mạc đường hô hấp.
Liệu pháp globulin miễn dịch thay thế là quan trọng để làm giảm tần xuất và mức độ trầm trọng của bệnh trong trường hợp này .
4.2. Suy giảm miễn dịch thứ phát.
Đáp ứng miễn dịch của cơ thể có thể bị giảm sút hoặc bị ức chế bởi nhiều yếu tố khác nhau như: suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn, các thuốc ức chế hoặc độc với tế bào...
4.2.1. Suy dinh dưỡng:
Suy dinh dưỡng càng nặng thì ảnh hưởng càng nhiều đến chức năng miễn dịch nhất là suy dinh dưỡng thể Kwashiorkor và Marasmus.
Theo Tupasi và cộng sự nhận xét sở dĩ trẻ suy dinh dưỡng hay bị mắc nhiễm khuẩn hô hấp là do khi trẻ suy dinh dưỡng đặc biệt là suy dinh dưỡng nặng sẽ dẫn tới hiện tượng giảm miễn dịch, các cơ quan, các mô, các tế bào chịu trách nhiệm về miễn dịch sẽ bị suy giảm về số lượng và chất lượng, đặc biệt là suy giảm về miễn dịch qua trung gian tế bào và hậu quả là tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng .
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung thấy rằng nhóm trẻ nằm viện trên 30 ngày có tỷ lệ trẻ bị suy dinh dưỡng các mức độ là 38,5% cao hơn so với nhóm trẻ nằm viện dưới 30 ngày là 25% . Điều đó chứng tỏ rằng có mối liên quan giữa thời gian nằm viện và tình trạng dinh dưỡng của trẻ .
Theo ước tính của WHO (2004) 35% tỷ lệ tử vong của trẻ dưới 5 tuổi là do suy dinh dưỡng. Cũng theo Khaled Sadd và các cộng sự thì tỷ lệ trẻ thiếu vitamin D, còi xương trong nhóm trẻ viêm phổi kéo dài được nghiên cứu là 9,3% .
4.2.2. Đẻ non
Theo WHO, trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được. Theo ước tính, mỗi năm có khoảng 15 triệu trẻ sinh non trên thế giới, con số này đang tăng thêm và có khoảng 1 triệu trẻ em chết mỗi năm vì biến chứng của sinh non. Cùng với sinh non là sự chưa trưởng thành của hàng loạt các cơ quan như hô hấp, tim mạch, thần kinh, tiêu hóa, hệ miễn dịch… Vì thế, mà trẻ sinh non dễ mắc bệnh hơn, bệnh thường kéo dài hơn và tình trạng bệnh cũng nặng hơn so với trẻ đủ tháng .
4.2.3. HIV
Virut HIV truyền từ mẹ sang con qua máu, trong quá trình sinh, qua sữa.... HIV gắn vào các tế bào TCD4 (T4), là loại bạch cầu tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch chống lại nhiễm trùng và ung thư. HIV nhân lên và phá hủy các tế bào T4 khiến số lượng T4 suy giảm làm trẻ không đủ khả năng chống lại một số tác nhân gây bệnh thông thường. Vì vậy dễ mắc các nhiễm trùng thông thường và kéo dài. HIV là nguyên nhân quan trọng trong cơ chế bệnh viêm phổi kéo dài ở trẻ em. Khi trẻ hay mắc các bệnh nhiễm trùng thông thường và kéo dài như trong viêm phổi kéo dài thì xét nghiệm anti - HIV cần được đặt ra .
Theo nghiên cứu của Gs.Ts Nigajan Biswal và cộng sự năm 2008 tại Ấn Độ về nguyên nhân gây viêm phổi kéo dài trẻ em trên 41 trẻ thấy 3 trẻ có HIV dương tính chiếm 7,3% .
4.2.4. Hen phế quản
Hen phế quản là một bệnh lý viêm mạn tính với tình trạng tắc nghẽn đường thở có hồi phục. Bệnh được đặc trưng bởi từng đợt khò khè tái diễn, thường kèm theo ho, và đáp ứng với các thuốc giãn phế quản và thuốc kháng viêm.
WHO ước tính rằng 235 triệu người hiện đang bị hen phế quản. Đây là bệnh không lây phổ biến nhất ở trẻ em. Hen phế quản là một vấn đề y tế công cộng không chỉ cho các nước có thu nhập cao; nó xảy ra trong tất cả các nước không phân biệt trình độ phát triển .
Ở những trẻ điều trị hen phế quản với thuốc steroid, trẻ rất dễ bị bội nhiễm các vi khuẩn, virus và nấm. Tỷ lệ trẻ bị viêm phổi kéo dài do hen phế quản khác nhau trong các nghiên cứu của các tác giả. Kumar loại trừ những trẻ bị hen khỏi nhóm nghiên cứu về viêm phổi kéo dài. Trong nghiên cứu
của Adam ở trẻ mắc viêm phổi tái phát và kéo dài, hen là nhóm yếu tố chiếm 5,6%. Trong nghiên cứu của Eigen, tỷ lệ này lại là 69%. Theo báo cáo của Lodha năm 2003, hen phế quản là yếu tố của 26,3% trẻ bị viêm phổi kéo dài .
4.2.5. Các thuốc ức chế miễn dịch
Sử dụng các thuốc có hoạt tính ức chế miễn dịch khá phổ biến trong những thập niên gần đây. Chúng có vai trò quan trọng trong điều trị một số bệnh hay gặp ở trẻ em như: hội chứng thận hư, hen phế quản, hay chống thải ghép trong ghép tạng...Tuy vậy, những trẻ dùng thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị các bệnh cơ bản thường rất dễ bị nhiễm trùng cơ hội, và kéo dài thời gian điều trị nhiễm trùng hơn .
Trong một nghiên cứu lớn được thực hiện trên 238 trẻ em viêm phổi tái phát hoặc kéo dài tại bệnh viện Sick children, Canada tác nhân quan trọng là rối loạn miễn dịch do các nguyên nhân chiếm 10% .
Trẻ em bị viêm phổi kéo dài hoặc tái phát chiếm tỷ lệ tử vong cao tại các nước đang phát triển. Saudi đã nghiên cứu trên 18 trẻ, độ tuổi từ 3 tháng đến 12 tuổi, 12 bé trai và 6 bé gái. Tác giả đã nhận thấy 44,4% có rối loạn miễn dịch do các nguyên nhân và rối loạn chuyển hóa .
Ngoài ra virus, và vi khuẩn, ký sinh trùng khác, mắc các bệnh ác tính đều có suy giảm miễn dịch ở các mức độ khác nhau. Khi nhiễm cùng một lúc 2 hay nhiều nhiễm khuẩn phối hợp với viêm phổi đều có thể kéo dài và làm nặng thêm tình trạng bệnh.
CHƯƠNG IV: KẾT LUẬN
Qua chuyên đề nghiên cứu về nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi của bệnh viêm phổi kéo dài ở trẻ em, chúng tôi nhận thấy rằng:
- Trong một số nghiên cứu, các tác giả đưa ra những định nghĩa về viêm phổi kéo dài có nhiều điểm giống nhau, tuy vậy vẫn chưa có định nghĩa chính xác về bệnh.
- Nguyên nhân gây bệnh có thể chia thành các nhóm: vi khuẩn, virus, nấm, lao. Trong nhóm vi khuẩn, 1 số nghiên cứu đều cho thấy vi khuẩn gram âm là nhóm hay gây bệnh nhất, đặc biệt phải kể đến K. pneumonia.
- Có rất nhiều yếu tố thuận lợi gây ra bệnh cảnh viêm phổi kéo dài ở trẻ nhỏ. Các yếu tố này có thể được xếp thành các nhóm: dị dạng bẩm sinh, hội chứng hít, rối loạn làm sạch chất tiết, suy giảm miễn dịch.
- Viêm phổi kéo dài là bệnh lý gây nhiều khó khăn cho các bác sỹ nhi khoa trong việc điều trị. Để điều trị bệnh lý này, bên cạnh việc điều trị nguyên nhân cần phải giải quyết song song các yếu tố thuận lợi gây bệnh.
CHƯƠNG V: KIẾN NGHỊ
Trên thực tế, không có nhiều nghiên cứu về bệnh viêm phổi kéo dài trên thế giới trong khi tỷ lệ mắc bệnh là không nhỏ, đặc biệt ở các nước nghèo, các nước đang phát triển. Vì vậy, cần có những nghiên cứu sâu hơn
về nguyên nhân, yếu tố thuận lợi gây viêm phổi kéo dài, từ đó có những biện pháp nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
WHO (2013), "Asthma", Fact sheet N°307,