điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

ĐẶC ĐIỂM VPCĐ TRẺ EM  Tần suất mắc và tử vong còn rất cao  Khó xác định tác nhân gây bệnh  Điều trị “kháng sinh theo kinh nghiệm”... TRẺ TỪ 1 TUẦN ĐẾN 2 THÁNG TUỞIPHÂN LOẠI TC LÂM

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Ở TRẺ EM

PGS.TS PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM

GVC BM NHI ĐHYD TP HCM

TK NTQ2-HH BV NĐ1

ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỞI CỢNG ĐỜNG

Viêm phổi mắc phải ngoài BV

 Thời gian bệnh dưới 14 ngày

 Sốt, Ho/ KT, thở nhanh/ CLN

 X quang: tổn thương nhu mô phổi (+)

ĐẶC ĐIỂM VPCĐ TRẺ EM

 Tần suất mắc và tử vong còn rất cao

 Khó xác định tác nhân gây bệnh

 Điều trị “kháng sinh theo kinh nghiệm”

TỬ VONG MỖI NĂM DO VP,SR,TC

Africa Americas Eastern Europe South-East Western

Mediterranean Asia Pacific

Sources: For total mortality, estimates from ‘Proportionate mortality among under fives by region, 2000’, Ahmad, O B., A D Lopez and M Inoue, ‘The

Decline in Child Mortality: A reappraisal’, Bulletin of the World Health Organization, vol 78, no 10, 2000 For proportionate mortality, estimates from The World Health Report 2003, World Health Organization, Geneva, 2003

TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI THEO TUỔI

Strep.

Gr.B E.coli

RSV C.Trachomatis CMV

NGUYÊN NHÂN VIÊM PHỔI

Sơ sinh- < 2 tháng:

 Strepcoccus nhóm B

 Chlamydia trachomatis

 Trực khuẩn đường ruột Gr(-)

Từ 2 tháng –5 tuổi:

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG CÓ THỀ KẾT HỢP:

S pneumoniae và virus

S pneumoniae và M pneumoniae

S pneumoniae và C pneumoniae

PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI

(WHO)

TRẺ TỪ 1 TUẦN ĐẾN 2 THÁNG TUỞI

PHÂN LOẠI TC LÂM SÀNG

KHÔNG VIÊM PHỔI Không dấu hiệu trên

PHÂN LOẠI TC LÂM SÀNG

VIÊM PHỔI Không có DH NH

Không co lõm ngực Thở nhanh

KHÔNG VIÊM PHỔI Không dấu hiệu trên

TRẺ TỪ 2 THÁNG ĐẾN 59 THÁNG

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

NGUYÊN TẮC CHỌN KHÁNG SINH

VPCĐ TRẺ EM

1. Theo kinh nghiệm: Vi khuẩn phổ biến theo nhóm

tuổi & mức độ đề kháng KS của vi khuẩn theo

ịa phương

địa phương

2. Tính hiệu quả của KS

4. Cơ địa bệnh nhân

Không có MIC

Kháng sinh chủ yếu nhắm vào nhóm vi trùng phổ biến nhất theo lứa tuổi

ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRẺ EM

(WHO – Hiệp Hội Hô hấp)

ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

VI KHUẨN GIA TĂNG KHÁNG THUỐC

 Phế cầu kháng PNC (1967-USA) , Macrolide,

Quinolones  lan tràn khắp thế giới / Việt Nam 

ĐA KHÁNG

 H.influenza kháng Ampi & Chloram

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC

PHẾ CẦU KHÁNG PNC – VIỆT NAM

1997-2005

[1] : Nguyễn Văn Sĩ - NĐ1 1997 - [2] : Lê Quốc Thịnh - NĐ1 1999

[3] : Lê Hoàng Sơn - Nhi Đồng Cần Thơ 2005 - [4] : Trần Văn Ngọc - Chợ Rẫy 2003

[5] : Phạm Hùng Vân – BV Chợ Rẫy, Nguyễn T Phuơng, NDGĐ 2002

% kháng PNC

19.2

38.6

47.8 40.3

<5 tuởi <5 tuởi <3tuởi NL NL

Kháng trung gian Kháng

PHẾ CẦU KHÁNG MACROLIDE

ANSORP 1998-2001 [89]

555 chủng Phế cầu phân lập từ 10 Quốc gia Châu Á

43,2 54,8

Việt Nam Korea H.Kông Đài Loan China

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Việt Nam Đài Loan Korea H.Kông China

PNEUMOCOCCI: KHÁNG FLUOROQUINOLONES

12

Ciprofloxacin Levofloxacin

CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ

VI KHU N KHÁNG THUỐC ẨN KHÁNG THUỐC

• -Liều thấp, thời gian điều trị kéo dài làm tăng nguy cơ

Guillemot et al JAMA 1998; 279:365–370

• -Thêm một ngày dùng kháng sinh là tăng thêm 4% nguy

Nasrin et al BMJ 2001; 324:1–4

XỬ TRÍ VPCĐ TRONG KỶ NGUYÊN

KHÁNG THUỐC

1. Sự đề kháng của phế cầu với β lactam có ảnh hưởng đến

việc điều trị VPCĐ không ?

2. Phác đồ KS nào thích hợp để điều trị theo kinh nghiệm đối

với bệnh nhân ngoại trú ?

3. Phác đồ KS nào thích hợp để điều trị theo kinh nghiệm

đối với bệnh nhân nội trú ?

4. Kết quả độ nhạy của KS nên báo cáo thế nào , cần giám

sát những thuốc nào ?

Management of CAP in era of pneuococcal resistance James D Heffelfinger et al

Arch Int Med 2000; 160; 1399-1048

Sử dụng KS cũ còn hiệu quả

HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG SINH

SỬ DỤNG KS CŨ CÒN HIỆU QUẢ

Trẻ < 5t

Amoxcilline : liều cao 80 - 100 mg/kg/ngày

Chọn lựa khác :Amox- clavu; Cefuroxim; Macrolide, cefaclor

Các β lactam sau đây KHUYÊN không nên dùng : tất cả cephalosporin thế hệ 1,cefixim

Trẻ > 5t

Amoxcillin ± Macrolide

Fluoroquinolones là thuốc lựa chọn thứ hai

BTS guidelines update 2011

Management of CAP in era of pneuococcal resistance James D Heffelfinger et al

Arch Int Med 2000; 160; 1399-1048

 Block và cs tìm thấy 23% M pneumoniae, C pneumoniae ở

trẻ từ 3-4 tuổi ,

 Baer cũng tìm thấy 22% M pneumoniae ở trẻ từ 1-3 tuổi

 nên nghĩ đến nếu thất bại sau 24 đến 48 giờ đều

trị với amoxicillin

 thêm vào hoặc thay bằng Macrolide

BTS guidelines update 2011

BTS guidelines update 2011

M PNEUMONIAE, C PNEUMONIAE

ÍT GẶP Ở TRẺ < 5 TUỔI ?

Y HỌC CHỨNG CỨ KS TRONG ĐIỀU

TRị NGOẠI TRÚ VPCĐ

 Amox- clavu > amox> co-trimoxazole

 NC 6 tháng (01-06/2002)

 53 trẻ VPCĐ : AZM 3 ngày,

 AZM hiệu quả trong 35/41 cas (85,4%)

 dù tỷ lệ MRSP cao ở Nhật nhưng AZM vẫn hiệu quả trong ĐT VPCĐ ở trẻ em

Nariai A, Okitsu N, Inoue M Kansenshogaku Zasshi 2004 Jun;78(6):490-5

 NC mở, không so sánh tại 3 BV Đại học Nhật Bản

 Tỷ lệ S pneumoniae kháng Azithromycin (theo tiêu chuẩn CLSI): 85.7%, hiện diện của genes ermB: 50%.

 Trong số BN phân lập được S pneumoniae kháng

 Việc hầu hết BN đáp ứng tốt trên LS với

AZM, cho thấy rằng AZM có thể có hiệu quả

trong điều trị VPCĐ với S pneumoniae

LỢI ÍCH CỦA AZITHROYCIN ( liệu pháp điều trị ngắn ngày)

 Điều trị: đáp ứng trên LS và VK có thể như nhau

 Ít tác dụng có hại, cải thiện khả năng dung nạp

 Tuân thủ điều trị: tốt hơn, sử dụng KS trong thời gian rất ngắn

 Kiểm soát sự xuất hiện các chủng VK kháng thuốc

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VIÊM PHỔI

 Phần lớn NC : các trường hơp VP do các chủng phế cầu không hoàn toàn nhạy với PNC có thể đáp ứng điều trị bằng KS β lactam ở liều tối ưu

Management of CAP in era of pneuococcal resistance James D Heffelfinger et al Arch Int Med 2000; 160; 1399-1048

Cefotaxime (150 - 200 mg/kg/ng ± Ampi

Chlamydia

trachomatis

Erythromycin (40 mg/kg/ng, :4), hoặc Azithromycin (5 mg/kg /ng)

TRẺ TỪ 2 tháng - 5 tuổi

Mycoplasma or

Chlamydophila

pneumoniae

Erythromycin (40 mg/kg/ng) hoặc Azithromycin (5 mg/kg 1lần/ng hoặc

Viêm phổi rất

nặng

Ceftriaxone (50 - 75 mg/kg ) hoặc

Cefotaxime (150 - 200 mg/kg/ng +

Erythromycin, hoặc Azithromycin, Nghi tụ cầu : Oxacillin + Genta

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ

 Chuyển sang uống khi bệnh nhân hết sốt, hết co lõm 24- 48 h và không nôn ói

 Thời gian điều trị : phụ thuộc từng trường hợp, độ nặng của bệnh

 VP không biến chứng: 7 – 10 ngày

 Có biến chứng: 2-4 tuần

KẾT LUẬN

 Tác nhân gây VPCĐ chủ yếu là phế cầu