Phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương

Tuy vậy, việc phân tích về tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2, đặc biệt là đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc điều trị đái tháo đường của bệnh nhân vẫn chưa được thực

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN VIỆT HÀ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH HẢI DƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ –DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60.72.04.05

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thành Hải

TS Nguyễn Văn Lưu

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN

Với tấm lòng thành kính, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nôi, Ban giám hiệu Trường Cao Đẳng Dược Trung Ương Hải Dương đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi được học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thành Hải – Giảng viên

Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và TS Nguyễn Văn Lưu –

Trưởng khoa nội hô hấp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương là hai người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, động viên, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ths BS Vũ Văn Nguyên cùng toàn thể cán bộ công

nhân viên tại Khoa khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng –Trường Đại học Dược Hà Nội – là những người đã chia

sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn

Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 29 tháng 3 năm 2016

Học viên

Trần Việt Hà

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC HÌNH VẼ & ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Phân loại ĐTĐ 4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 5

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ 5

1.1.6 Các biến chứng của ĐTĐ 6

1.2 Điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 7

1.2.1 Mục tiêu điều trị 7

1.2.2 Phương pháp điều trị 8

1.3 Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 10

1.3.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 đường uống 10

1.3.2 Insulin 14

1.4 Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 15

1.4.1 Tuân thủ điều trị 15

1.4.2 Một số nghiên cứu về đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 23

2.2.3 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 23

2.3 Các nội dung nghiên cứu 24

2.3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 24

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 24

2.3.3 Phân tích mức độ tuân thủ điều trị ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 25

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 25

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị 25

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá tính phù hợp của phác đồ điều trị 26

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc 27

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị 27

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 28

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 29

3.1.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 29

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (T 0 ) 31

3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám 32

3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 33

3.2.1 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong nghiên cứu 33

3.2.2 Các phác đồ điều trị được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 34

3.2.3 Phân tích phác đồ điều trị ở thời điểm ban đầu (T 0 ) 35

3.2.4 Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu 36

3.2.5 Tỷ lệ và lý do thay đổi phác đồ điều trị 37

3.2.6 Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu 38

3.3 Phân tích mức độ tuân thủ điều trị ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 39

3.3.1 Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng điều trị 39

3.3.2 Phân tích sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 40

3.3.3 Ảnh hưởng của mức độ tuân thủ dùng thuốc đến hiệu quả điều trị ĐTĐ 42

3.3.4 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ dùng thuốc 43

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 49

4.1.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 49

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (T o ) 51

4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 52

4.2.1 Danh mục các thuốc diều trị ĐTĐ týp 2 trong nghiên cứu 52

4.2.2 Các phác đồ điều trị được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 54

4.2.3 Phân tích phác đồ điều trị ở thời điểm ban đầu (T o ) 55

4.2.4 Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu 56

4.2.5 Tỷ lệ và lý do thay đổi phác đồ 59

4.2.6 Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu 61

4.3 Phân tích mức độ tuân thủ điều trị ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 61

4.3.1 Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng điều trị 61

4.3.2 Phân tích sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 63

4.3.3 Ảnh hưởng của mức độ tuân thủ dùng thuốc đến hiệu quả điều trị ĐTĐ 64

4.3.4 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 64

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) BMI Body mass index ( chỉ số khối cơ thể)

BMQ Beliefs about medicines questionnaire

(Bộ câu hỏi đánh giá niềm tin về thốc)

DPP – 4 Dipeptidyl peptidase IV

FDA U.S Food and Drug Administration

(Cục quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ)

(Glucose huyết tương lúc đói) GIP Glucose – dependent insulinotropic polypeptide

GLP – 1 Glucagon-like peptid

GLUT Glucose transporter

HbA1c Glycosylated Haemoglobin ( Hemoglobin gắn glucose)

HDL – C High density lipoprotein cholesterol

IDF International Diabete Federation

(Hiệp hội đái tháo đường quốc tế) LDL – C Low density lipoprotein cholesterol

MAQ Medication Adherence Questionnaire

(Bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị) MARS Medication Adherence Rating Scale

(Thang đánh giá mức độ tuân thủ) MEMS Medical Event Monitoring System

(Thiết bị giám sát tuân thủ) MMAS Morisky Medication Adherence Scale

(Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky) OGTT Oral Glucose tolerance test

( Xét nghiệm dung nạp glucose đường uống) SEAMS Self – Efficacy for Appropriate Medication Use Scale

SGLT2 Sodium – glucose co-transporter 2

THA Tăng huyết áp

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [20] 5

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [20] 7

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ năm 2016 [28] 8

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị 25

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI [20] 26

Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 27

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 27

Bảng 2.5 Thang điểm đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc 27

Bảng 2.6 Tiêu chuẩn đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc 27

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 29

Bảng 3.2 Đặc điểm về trình độ học vấn của bệnh nhân 29

Bảng 3.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân 30

Bảng 3.4 Bệnh lý mắc kèm 30

Bảng 3.5 Thể trạng của bệnh nhân 31

Bảng 3.6 Chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu (N = 119) 31

Bảng 3.7 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 được sử dụng trong nghiên cứu 33

Bảng 3.8 Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 sử dụng trong mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.9 Phân tích phác đồ ở tháng thứ nhất 35

Bảng 3.10 Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu 36

Bảng 3.11 Lựa chọn phác đồ có Insulin tại thời điểm ban đầu 37

Bảng 3.12 Tỷ lệ và lý do thay đổi phác đồ điều trị 38

Bảng 3.13 Các biến cố bất lợi gặp trong nghiên cứu 38

Bảng 3.14 Sự thay đổi nồng độ glucose máu sau từng tháng điều trị 39

Bảng 3.15 Mức độ kiểm soát glucose máu qua từng tháng điều trị 40

Bảng 3.16 Mức độ kiểm soát HbA1c sau 3 tháng điều trị 40

Bảng 3.17 Bảng câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc 41

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa tỷ lệ đạt mức FPG mục tiêu và mức độ tuân thủ dùng thuốc 42

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tỷ lệ đạt mức HbA1c mục tiêu và mức độ tuân thủ dùng thuốc 43

Bảng 3.20 Mối liên hệ giữa độ tuổi và mức độ tuân thủ dùng thuốc 43

Bảng 3.21 Mối liên hệ giữa giới tính và mức độ tuân thủ dùng thuốc 44 Bảng 3.22 Mối liên hệ giữa trình độ học vấn và mức độ tuân thủ dùng thuốc 44 Bảng 3.23 Mối liên hệ giữa nghề nghiệp và mức độ tuân thủ dùng thuốc 45 Bảng 3.24 Mối liên hệ giữa số loại thuốc điều trị và mức độ tuân thủ dùng thuốc 45 Bảng 3.25 Mối liên hệ giữa biến cố bất lợi và mức độ tuân thủ dùng thuốc 46 Bảng 3.26 Thái độ, niềm tin với thuốc và mức độ tuân thủ dùng thuốc 46

DANH MỤC HÌNH VẼ & ĐỒ THỊ

Hình 2.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu 24

Đồ thị 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám 33

Đồ thị 3.2 Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính và cũng là một trong bốn bệnh không lây nhiễm dẫn đến tử vong nhiều nhất trên thế giới Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014, toàn cầu

có khoảng 9% dân số mắc bệnh đái tháo đường, trong đó số bệnh nhân không được chẩn đoán đái tháo đường chiếm 46,3% Dự đoán đến năm 2035, trên thế giới sẽ có thêm 205 triệu người mắc đái tháo đường Năm 2014 có khoảng 4,9 triệu người chết

có nguyên nhân trực tiếp là đái tháo đường [62] Ở Việt Nam, Đái tháo đường đang

có xu hướng gia tăng theo mức độ đô thị hóa Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2014, Việt Nam có 5,71% dân số mắc đái tháo đường mà chủ yếu là đái tháo đường týp 2 [40]

Hiện nay chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh đái tháo đường

mà thuốc chỉ có tác dụng hạ glucose máu Cùng với sự phát triển của ngành công nghiệp dược, thuốc điều trị đái tháo đường phong phú, đa dạng về hoạt chất, dạng bào chế, bao bì và giá cả Do đó, quá trình điều trị đái tháo đường có nhiều thuận lợi nhưng cũng có không ít khó khăn, thách thức trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một cách hợp lý đảm bảo: hiệu quả - an toàn – kinh tế - tiện dụng [35], [10]

Hầu hết các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán đái tháo đường được điều trị ngoại trú bằng thuốc kết hợp với chế độ ăn và luyện tập phù hợp trong thời gian dài

để kiểm soát đường huyết Do đó, hiệu quả điều trị phụ thuộc vào mức độ tuân thủ các chế độ điều trị của bệnh nhân Tuy nhiên, mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân thường có xu hướng giảm dần theo thời gian Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính chỉ chiếm tỷ lệ 50% dân số nói chung, thậm chí còn thấp hơn ở các nước đang phát triển Không tuân thủ điều trị được cho là nguyên nhân gây ra tử vong khoảng 125000 người trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện tăng lên khoảng 25% và tăng chi phí y tế lên khoảng 100 triệu đô la mỗi năm Ngược lại, tuân thủ điều trị giúp cho bệnh nhân có kết quả điều trị tốt hơn và giảm chi phí y tế [59] Vì vậy, đánh giá mức độ tuân thủ điều trị, tìm nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ làm cơ sở để đưa ra biện pháp

thích hợp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị đái tháo đường

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương là một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh thực hiện chức năng khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh Hiện nay, Khoa khám bệnh - phòng khám bệnh Nội tiết của bệnh viện đang quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú của một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường theo chương trình quản lý đái tháo đường quốc gia Trong đó chủ yếu là đái tháo đường týp 2 Tuy vậy, việc phân tích về tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2, đặc biệt là đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc điều trị đái tháo đường của bệnh nhân vẫn chưa được thực hiện

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ Phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân Đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương” với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương

2 Phân tích mức độ tuân thủ điều trị ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Từ đó, đưa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Khám bệnh – phòng khám bệnh Nội tiết, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự

suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin [4]

Tuy nhiên, theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đưa ra định nghĩa về ĐTĐ bao

gồm cả nguyên nhân gây bệnh và biến chứng : ĐTĐ là một nhóm bệnh rối loạn chuyển

hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu [25]

Trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế

ban hành năm 2015, bệnh ĐTĐ được định nghĩa “ Là một rối loạn mạn tính có những

thuộc tính sau: (1) tăng glucose máu, (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonat, lipid và protein, (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch” [6]

1.1.2 Dịch tễ học

ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa, mang tính chất xã hội rõ rệt và có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây do lối sống giảm hoạt động thể lực và chế độ ăn giàu năng lượng và ít chất xơ [3]

Theo ước tính của WHO có khoảng 171 triệu người trên thế giới mắc ĐTĐ và

dự kiến sẽ tăng lên 366 triệu người vào năm 2030 Tuy nhiên đến năm 2014 số người mắc ĐTĐ đã lên tới 387 triệu người chiếm khoảng 9% dân số và khoảng 178 triệu ca chưa được chẩn đoán ĐTĐ Theo ước tính của IDF năm 2014, chi phí điều trị ĐTĐ khoảng hơn 600 tỉ đô la [40], [60]

Khu vực có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhất thế giới là Bắc Mỹ và Caribe (khoảng 11,5%), khu vực có tỷ lệ mắc ĐTĐ thấp nhất là châu Phi (khoảng 5,1%) Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Châu Âu là khoảng 7,9%, Trung Đông và Bắc Phi là 9,72%, Nam và Trung

Mỹ là 8,1%, Nam và Đông Á là 8,3%, Tây Thái Bình Dương là 8,45% Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở hai giới (nam và nữ) trong các khu vực đều xấp xỉ nhau [40]

Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014, ĐTĐ là một trong bốn nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do các bệnh không lây nhiễm Trong năm

2012, toàn thế giới có khoảng 1,5 triệu người chết do ĐTĐ chiếm tỷ lệ 4% trong số các ca tử vong do bệnh không lây nhiễm Số lượng người gặp biến chứng do ĐTĐ lên tới 89 triệu người [62]

Việt Nam không nằm trong 10 nước có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhưng là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh Theo nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ ở Việt Nam năm

2002 – 2003 của Tạ Văn Bình và cộng sự thì tỷ lệ mắc ĐTĐ toàn quốc là 2,7% dân số [2] Nhưng theo thống kê của IDF, năm 2014 có hơn 3,3 triệu người mắc ĐTĐ chiếm 5,71% dân số Trong đó có đến 50% số người mắc bệnh nhưng không được chẩn đoán Như vậy, từ năm 2002 đến nay số người mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam đã tăng lên trên 200% [40]

Mặt khác, theo các tài liệu nghiên cứu về dịch tễ bệnh ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ này lại tăng lên 2 lần [19] Trong đó, bệnh ĐTĐ týp

2 chiếm khoảng 90 – 95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ [25]

1.1.3 Phân loại ĐTĐ

Theo ADA năm 2016, ĐTĐ được phân chia thành 4 loại như sau:

 ĐTĐ týp 1: Do tế bào β của tiểu đảo tụy bị phá hủy không thể sản xuất ra insulin dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối Gồm có:

- ĐTĐ qua trung gian miễn dịch

- ĐTĐ không rõ nguyên nhân

 ĐTĐ týp 2: Do sự giảm tiết insulin tương đối của tiểu đảo tuỵ trên nền tảng đề kháng với insulin

 ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã mắc ĐTĐ trước khi có thai

mà chưa được chẩn đoán hoặc bệnh nhân tiếp tục tăng đường huyết sau khi sinh

 ĐTĐ týp đặc biệt do những nguyên nhân khác như : khiếm khuyết gen, bệnh

lý tuyến tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết (hội chứng Cushing, cường giáp ), thuốc hoặc hóa chất ( Hormon tuyến giáp, Glucocorticoid…)

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2

Trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 có hai yếu tố đặc trưng là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau

 Tình trạng kháng insulin xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose Hình thức kháng insulin bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở

mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan

 Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin Rối loạn tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin

 Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin Ngoài ra, béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng kháng insulin [5], [3]

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của WHO và IDF năm 2012 đã được áp dụng trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2015, là khi có 1 trong các tiêu chuẩn trong bảng dưới đây:

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [6]

Chẩn đoán Thời điểm lấy máu Glucose huyết tương HbA1c

- Lúc đói (8 giờ sau khi ăn)

≥ 7 mmol/L (≥ 126mg/dl)

Đái tháo đường - Bất kỳ

- Hoặc 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose

≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg/dl)

≥ 6,5%

7,8 - 11,0 mmol/L (140 – 200 mg/dl)

- Lúc đói (8 giờ sau khi ăn)

5,6 - 6,9 mmol/L (100 – 125 mg/dl)

<7,8mmol/L (<140mg/dl)

 Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ týp

2, đặc biệt là ở người cao tuổi Nhóm biguanid thường gây nhiễm toan lactic do làm giảm oxy ở mô [14]

1.1.6.2 Biến chứng mạn tính

 Biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động

mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ týp 2 [14]

 Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucoma), bệnh thận (tổn thương mao mạch cầu, nhiễm khuẩn,

hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi [14]

RLLP máu) và biến chứng

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ y tế năm 2015, mục tiêu điều trị là phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng 3 tháng [6]

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh

nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [6]

≤ 6,5

>7,8 – ≤9,0

> 7,0

> 9,0 HbA1c * % ≤ 7.0 > 7,0 - ≤ 7,5 > 7,5

Huyết áp mmHg ≤ 130/80

**

≤140/80 130/80 – 140/90 > 140/90 BMI kg/m2 18,5 – 23 18,5 – 23 ≥ 23

Cholesterol TP mmol/L < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3

HDL – C mmol/L >1,1 ≥ 0,9 < 0,9

Người có biến chứng thận ĐTĐ mức huyết áp mục tiêu ≤ 130/80 mmHg, Người không có biến chứng thận ĐTĐ mức huyết áp mục tiêu ≤140/80mmHg

***

Người có tổn thương tim mạch LDL – C nên dưới 1,7mmol/L (70mg/dL)

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội ĐTĐ

Lipid máu

LDL < 2,6 mmol/L Triglycerid < 1,7mmol/L Nam: HDL > 1mmol/L Nữ: HDL > 1,3 mmol/L

1.2.2 Phương pháp điều trị

1.2.2.1 Điều trị không dùng thuốc

ĐTĐ týp 2 là một bệnh chuyển hóa có thể kiểm soát bằng cách thay đổi lối sống, thay đổi chế độ ăn Do đó để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cần thiết kế chế độ ăn và chế độ vận động thể lực hợp lý

 Chế độ ăn: Chế độ ăn uống có thành phần dinh dưỡng cân bằng gần với chế độ

ăn cho người khỏe mạnh để đảm bảo chất lượng sống là một yếu tố cơ bản của liệu pháp điều trị ĐTĐ Theo khuyến cáo của ADA năm 2015, tổng lượng calo hàng ngày

bao gồm: 45 – 65% dưới dạng cacbonhydrat, 25 – 35% dưới dạng chất béo (trong đó

có dưới 7% chất béo bão hòa), 10 – 35% ở dạng protein [45]

 Chế độ vận động thể lực: Tăng cường vận động thể lực ở bệnh nhân ĐTĐ týp

2 có thể làm giảm đường huyết, giảm tính kháng insulin và giảm yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch Bệnh nhân cần phải luyện tập với cường độ trung bình ít nhất 3 ngày mỗi tuần, không được nghỉ tập 2 ngày liên tiếp với thời gian luyện tập mỗi tuần ít nhất

là 150 phút Chế độ luyện tập cần được thiết kế phù hợp với từng bệnh nhân tùy thuộc tuổi, thể trạng, điều kiện kinh tế - văn hóa – xã hội [14]

1.2.2.2 Điều trị bằng thuốc

Theo các khuyến cáo hiện nay, metformin là lựa chọn đầu tay với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi được chẩn đoán trừ các trường hợp bị CCĐ [58], [45] Với những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới được chẩn đoán có nồng độ glucose huyết cao hay HbA1c cao và/ hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc việc điều trị bằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose huyết khác Nếu đơn trị liệu bằng các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống với liều tối đa mà không đạt được hoặc duy trì được mục tiêu HbA1c sau hơn 3 tháng thì bổ sung thêm một thuốc khác như chất đồng vận thụ

thể GLP – 1 hoặc insulin [28]

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2015, việc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể BMI Nếu BMI dưới 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonylure, nếu BMI trên 23 nên chọn metformin Hướng dẫn này cũng chỉ rõ một số trường hợp nên dùng thuốc phối hợp sớm:

- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L có thể chỉ định 2 loại thuốc viên hạ đường huyết phối hợp

- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L có thể chỉ định dùng ngay insulin [6]

Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2016, Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF) năm 2012 được trình bày ở Phụ lục 1

1.3 Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2

1.3.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 đường uống

Dựa vào cơ chế tác dụng, thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 dạng uống được chia thành 6 nhóm:

- Nhóm thuốc kích thích bài tiết insulin: meglitinid, sulfonylure

- Nhóm thuốc làm tăng sự nhạy cảm của tế bào với insulin: dẫn xuất biguanid, thiazolidindion

- Nhóm thuốc ảnh hưởng đến hấp thu glucose: ức chế α- glucosidase

- Nhóm thuốc có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: exanatid và các thuốc ức chế DPP – 4

- Pramlintid hạ glucose máu bằng cách ức chế glucagon và làm chậm quá trình rỗng dạ dày

- Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển glucose – natri

1.3.1.1 Nhóm Sulfonylure

 Sulfonylure được chia làm 2 nhóm chính:

-Thế hệ 1: Những thuốc này gồm tolbutamid, chlopropamid, diabetol,… thường đóng viên 500 mg Các thuốc thuộc nhóm này hiện nay ít được sử dụng do độc tính cao với thận (vì thuốc có trọng lượng phân tử lớn)

- Thế hệ 2: Những thuốc thuộc nhóm này gồm glibenclamid, gliclazid, glipizid, glyburid,… những thuốc này ra đời sau thuốc thế hệ 1 khoảng 25 năm nhưng có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc hơn [3], [6]

 Các thuốc trong nhóm sulfonylure đều hấp thu tốt qua đường tiêu hóa và chuyển hóa ở gan rồi thải trừ quá thận [26]

 Sulfonylure có tác dụng kích thích bài tiết insulin và được chỉ định cho những bệnh nhân tuyến tụy vẫn còn hoạt động nhưng không tiết đủ insulin, bệnh nhân không bị thừa cân và những bệnh nhân CCĐ hoặc điều trị với metformin không hiệu quả

 Sulfonylure không được sử dụng để điều trị tăng glucose máu ỏ người bệnh ĐTĐ týp 1, nhiễm toan ceton, phụ nữ có thai và một số bệnh cấp tính như nhiễm trùng, phẫu thuật … [33], [30], [6]

 Tác dụng không mong muốn thường gặp khi sử dụng sulfonylure chủ yếu là

hạ glucose máu, buồn nôn, nôn [15], [30]

1.3.1.2 Nhóm biguanid

 Nhóm biguanid có 3 hoạt chất từng có mặt trên thị trường là metformin, phenformin và butformin Tuy nhiên hiện nay chỉ sử dụng metformin vì hai thuốc còn lại thường gây nhiễm toan lactic

 Sinh khả dụng của metformin khoảng 50 – 60% metformin không gắn với huyết tương, không chuyển hóa, thải trừ nguyên vẹn qua thận [43] Thời gian bán thải

là 6 giờ nhưng tác dụng hạ đường huyết có thể kéo dài lên tới 24 giờ [50]

 Nhóm biguanid có tác dụng hạ glucose trong khoảng 60 – 80 mg/dL (tương đương với khoảng 4-5 mmol/L) và giảm HbA1c từ 1,5 – 2% do cải thiện liên kết của insulin với thụ thể [22], [33] Biguanid không kích thích tụy tiết insulin nên không gây

hạ glucose máu và không gây tăng cân, đây là ưu điểm so với insulin và nhóm sulfonylure [6], [42] Do đó, Metformin là lựa chọn đầu tay trong điều trị ĐTĐ

 Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất của metformin là trên tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn, nôn, khó tiêu, ) [26], nghiêm trọng nhất là gây nhiễm toan lactic [27]

 Hiện nay tại một số nước trên thế giới không khuyến cáo sử dụng nhóm glitazon do tăng nguy cơ biến cố tim mạch (rosiglitazon), hoặc ung thư bàng quang (pioglitazon)

1.3.1.4 Meglitinid

 Các meglitind hấp thu nhanh ở ruột Các thuốc trong nhóm đều gắn mạnh vào protein huyết tương Thời gian bán thải ngắn nên còn được gọi là nhóm kích thích bài tiết insulin tác dụng ngắn [33]

 Meglitinid làm giảm HbA1c từ 0,5 – 1,5%, chỉ số đường huyết lúc đói giảm

65 – 75 mg/dL do kích thích tụy tiết insulin [47], [45] Thuốc có thể dùng cho bệnh nhân suy thận và cao tuổi [50]

 Tác dụng không mong muốn thường gặp là rối loạn tiêu hóa, đau bụng, tiêu chảy, táo bón, buồn nôn, nôn, hạ glucose máu (ít gặp hơn so với sulfonylure), đau khớp, dị ứng thuốc và tăng men gan [56], [33]

1.3.1.5 Các chất ức chế α – glucosidase

 Nhóm này gồm các thuốc như: acarbose, miglitol, voglibose, emigllate …

Trong đó chỉ có acarbose được sử dụng rộng rãi

 Acarbose hấp thu ít ở ruột, chuyển hóa ở gan và sản phẩm chuyển hóa được thải trừ ở thận Thời gian bán thải ở người có chức năng thận bình thường là khoảng 2

giờ [33]

 Các thuốc ức chế α - glucosidase có tác dụng làm hạ đường huyết do giảm sự hấp thu qua ruột của tinh bột, dextrin và các disaccarid [15], [30] Trong đơn trị liệu, Acarbose làm giảm nồng độ trung bình của HbA1c vào khoảng 0,6 – 1 % [7]

 Tác dụng không mong muốn thường gặp là đầy hơi, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng [26] Hạ glucose máu có thể xảy ra khi phối hợp các thuốc ức chế α – glucosidase với insulin hoặc các thuốc kích thích bài tiết insulin [36]

1.3.1.6 Incretin

Incretin là tên gọi chung của 2 hormon ở ruột gồm: glucose – dependent insulinotropic polypeptide (GIP) do các tế bào K ở ruột non tiết ra và glucagon – like peptide (GLP – 1) do các tế bào L ở ruột già và cuối ruột non tiết ra Trong cơ thể người, GLP – 1 bị mất tác dụng rất nhanh bởi enzym Dipeptidyl peptidase 4 (DPP – 4) Thuốc điều trị ĐTĐ đều nhằm vào 2 hướng: ức chế hoạt tính enzym DPP – 4 và tạo

ra chất giống GLP – 1 nhưng tác dụng dài hơn [51]

- Tác dụng không mong muốn thường gặp là buồn nôn, hạ glucose máu có thể xảy ra khi dùng cùng với thuốc kích thích tiết insulin [51]

 Thuốc ức chế DPP – 4

- Chất ức chế DPP – 4 đầu tiên được đưa vào thị trường là sitagliptin (được FDA phê duyệt năm 2006), tiếp theo vildagliptin (năm 2007) và gần đây là saxagliptin (năm 2009), linagliptin (năm 2011), alogliptin (năm 2013) [51]

- Các thuốc trong nhóm này đều có sinh khả dụng tốt qua đường uống, thời gian tác dụng dài Trong đó, sitagliptin và alogliptin hầu hết thải trừ qua thận ở dạng không chuyển hóa, vildagliptin và saxagliptin chuyển hóa một khoảng 50% ở gan và thải trừ qua thận Riêng linagliptin thải trừ ở dạng không chuyển hóa qua mật [51]

- Các thuốc có tác dụng ức chế enzym DPP – 4 nên làm tăng nồng độ và tác dụng của GLP – 1 nội sinh Do đó thuốc có tác dụng hạ đường huyết sau ăn nhờ việc làm hạ đường huyết lúc đói và giảm HbA1c (khoảng 0,5 – 1,0%) [51]

- Tác dụng không mong muốn thường gặp là đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm mũi họng, nhiễm khuẩn hô hấp, đau đầu [51]

1.3.1.8 Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển glucose – natri

 Chất ức chế chất đồng vận chuyển glucose – natrri (SGLT 2) dẫn đến giảm lượng glucose trong máu do tăng bài tiết glucose ở thận Ngoài ra các thuốc trong nhóm này còn làm tăng độ nhạy cảm của insulin, tăng hấp thu glucose ở tế bào cơ, cải thiện sự bài tiết insulin của tế bào β Các thuốc này đã được chứng minh là làm giảm HbA1c khoảng 0,5 – 0,8% [58]

 Một số thuốc nằm trong nhóm ức chế SGLT 2 là empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, ipragliflozin Nhưng tại thời điểm này mới chỉ có canaglifozin và dapagliflozin được FDA phê duyệt để điều trị ĐTĐ týp 2 [58]

Insulin được dùng đường tiêm vì insulin bị thủy phân ở đường tiêu hóa Insulin

có thể dùng qua đường tiêm bắp, tiêm dưới da, khi cần thiết có thể tiêm tĩnh mạch Insulin bị thoái hóa ở gan, cơ và thận, trong đó khoảng 20 – 50% chuyển hóa ở gan và

10 – 15% chuyển hóa ở thận [7]

1.3.2.2 Cơ chế tác dụng

Tác dụng chính của insulin lên sự ổn định nồng độ glucose máu xảy ra sau khi insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào của các mô nhạy cảm với insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và do đó làm giảm nồng độ glucose trong máu Nó còn ức chế sự phân giải mỡ và do đó ngăn sự tạo thành các thể ceton Ngoài ra, insulin còn có tác dụng đồng hóa do ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid và protid Insulin bị phân hủy ở các mô gan, cơ và thận [7]

1.3.2.3 Chỉ định

- Chỉ định insulin ngay từ lần đầu tiên nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose lúc đói trên 15,0 mmol/L

- Bệnh nhân ĐTĐ nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác như nhồi máu cơ tim, đột quỵ …

- Bệnh nhân ĐTĐ suy thận có CCĐ dùng thuốc hạ glucose máu đường uống, bệnh nhân tổn thương gan

- Bệnh nhân ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ

- Bệnh nhân ĐTĐ điều trị bằng thuốc đường uống không hiệu quả hoặc dị ứng với các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống [6]

1.3.2.4 Chống chỉ định

- Dị ứng với insulin bò hoặc lợn hoặc với các thành phần khác của chế phẩm

- Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài trong trường hợp toan máu hoặc hôn mê do ĐTĐ [7]

1.3.2.5 Tác dụng không mong muốn

- Hạ glucose máu: Triệu chứng báo hiệu sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm chí

bị che giấu hoàn toàn trong thời gian dùng insulin người

- Phản ứng tại chỗ: dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường

do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí) [7]

1.4 Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

1.4.1 Tuân thủ điều trị

1.4.1.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa của WHO, “Tuân thủ điều trị lâu dài là mức độ hành vi của

người bệnh đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng và/ hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế”[59]

Tuân thủ dùng thuốc là hoạt động tự nguyện hợp tác của bệnh nhân với khuyến cáo của nhân viên y tế liên quan đến thời gian, liều lượng, số lần dùng thuốc trong thời gian điều trị [24]

1.4.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị

Theo báo cáo của WHO năm 2003 có 5 nhóm yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân là:

- Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe

- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

- Các yếu tố liên quan đến điều trị

- Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh

- Các yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội

 Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe như bệnh nhân không có bảo hiểm hoặc mức bảo hiểm thấp nên không thể tiếp cận được với các dịch vụ điều trị hoặc không thể tiếp tục tuân thủ thuốc Ngoài ra, các tài liệu về hướng dẫn điều trị khó hiểu nên bệnh nhân chưa thể hiểu được phác đồ điều trị của họ và một số yếu tố liên quan đến đội ngũ nhân viên y tế như sự cẳng thẳng của nhân viên y tế trong công việc, thái độ của nhân viên y tế khiến bệnh nhân thấy không thoải mái, kỹ năng truyền thông của nhân viên y tế cho bệnh nhân … cũng gây ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân [59]

 Về phía bệnh nhân cũng có một số đặc điểm ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị như thính lực, thị lực, khả năng nhận thức và kiến thức về bệnh cũng như về thuốc điều trị Ngoài ra, tâm lý của bệnh nhân như sợ tác dụng phụ của thuốc, buồn phiền, niềm tin của bệnh nhân vào phác đồ điều trị cũng khiến cho bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc [59]

 Các yếu tố liên quan đến điều trị và đặc điểm bệnh ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân ví dụ như phác đồ điều trị ( số lần dùng thuốc trong ngày, số thuốc dùng trong một lần), thời gian điều trị, tác dụng phụ của thuốc, kỹ thuật dùng thuốc… Việc thay đổi chế độ điều trị liên tục và sự kỳ thị của xã hội cũng là nguyên nhân gây sự không tuân thủ điều trị của bệnh nhân [59]

 Ngoài ra, các yếu tố kinh tế - xã hội như giá bảo hiểm y tế, giá thuốc, mạng lưới hỗ trợ xã hội, trình độ ngôn ngữ cũng gây ảnh hưởng lớn đến mức độ tuân thủ của bệnh nhân [59]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ căn cứ vào các yếu tố trên để phân tích mối liên quan của các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ và hiệu quả điều trị của bệnh nhân

1.4.1.3 Các biện pháp để tăng cường mức độ tuân thủ điều trị

 Biện pháp đầu tiên là đơn giản hóa phác đồ điều trị đến mức có thể Nhân viên

y tế mà cụ thể là bác sĩ điều trị có thể xem xét đơn giản hóa phác đồ dùng thuốc khi kê

đơn bằng cách giảm số lần dùng thuốc trong ngày, giảm thời gian dùng thuốc, giảm số lượng thuốc uống trong một lần; điều chỉnh chế độ dùng thuốc phù hợp với chế độ sinh hoạt của bệnh nhân; nếu các thuốc không có tương tác cần tránh thì nên cho bệnh nhân dùng cùng một thời điểm; hạn chế thuốc có yêu cầu đặc biệt về thời gian dùng thuốc …

 Biện pháp thứ hai là truyền đạt kiến thức cho bệnh nhân về bệnh,về phương pháp điều trị, về thuốc mà bệnh nhân được chỉ định cũng như lợi ích của việc tuân thủ đều trị Thông tin được truyền đạt tới bệnh nhân phải đơn giản, cụ thể, dễ hiểu và thông tin tập trung vào bệnh, thuốc, phác đồ điều trị Phương thức truyền đạt thông tin

có thể qua lời nói, bằng văn bản hoặc các phương tiện thông tin đại chúng khác

 Biện pháp thứ ba là thay đổi hành vi và niềm tin của bệnh nhân Nhân viên y

tế cần tạo dựng lòng tin với bệnh nhân, đối thoại cởi mở với bệnh nhân để tìm hiểu nhu cầu, mong muốn của bệnh nhân cũng như giúp họ hiểu được hậu quả của không tuân thủ thuốc và lợi ích của khi dùng thuốc Từ đó bệnh nhân có thể tự quản lý tình trạng bệnh tật của mình Để thực hiện được biện pháp này, nhân viên y tế cần tự cải thiện kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân, tích cực lắng nghe bệnh nhân, hỗ trợ bệnh nhân

cả về mặt tinh thần

Đánh giá mức độ tuân thủ để đưa ra các phác đồ điều trị phù hợp với bệnh nhân cũng là một biện pháp hiệu quả để tăng cường mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân Dựa vào kết quả đánh giá, nhân viên y tế có thể đưa ra được chiến lược phù hợp nhằm giúp bệnh nhân đạt được hiệu quả điều trị cao hơn [40],[59]

1.4.1.4 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị

Các phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ được chia làm hai nhóm chính là các phương pháp đánh giá trực tiếp và các phương pháp đánh giá gián tiếp [41]

 Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm các biện pháp như trực tiếp theo dõi quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học Hiện nay, để phát hiện thuốc trong dịch sinh học có thể định lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóa trong máu; định lượng các chất đánh dấu trong máu Ưu điểm của phương pháp đánh giá trực tiếp là chính xác, đáng tin cậy Tuy nhiên các phương pháp này rất tốn kém, tốn

thời gian, công sức và không thể sử dụng được trong một số trường hợp thực hành lâm sàng [41]

 Các phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điều trị; tự báo cáo của bệnh nhân; sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh nhân cung cấp Các phương pháp gián tiếp thường xuyên được sử dụng hơn so với các phương pháp trực tiếp [41]

- Phương pháp đánh giá bằng hệ thống giám sát dùng thuốc (MEMS) là phương pháp đánh giá chính xác nhờ ghi lại ngày và thời gian mở hộp thuốc nhờ công nghệ vi

xử lý gắn ở nắp hộp MEMS có thể không chính xác trong trường hợp bệnh nhân lấy nhiều hơn 1 liều trong một lần mở hộp hoặc mở hộp mà không lấy thuốc MEMS có chi phí cao và mỗi thuốc cần một thiết bị riêng, do đó hạn chế sử dụng trên thực hành lâm sàng [59]

- Phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc qua báo cáo của bệnh nhân là phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng cũng có hạn chế vì phương pháp này phụ thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân Với phương pháp này, bệnh nhân có thể được yêu cầu tự ghi lại nhật ký sử dụng thuốc hoặc có thể hoàn thành báo cáo qua điện thoại, email hoặc có thể qua các cuộc phỏng vấn về việc sử dụng thuốc của họ Việc tự báo cáo của bệnh nhân có lợi thế trong việc xác định lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị Hiện nay để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị người ta thường sử dụng các bộ câu hỏi, các thang đánh giá mức độ tuân thủ

 Không có thang đánh giá mức độ tuân thủ nào được coi là tiêu chuẩn vàng Hiện nay có 5 loại thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ), bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ), thang đánh giá tuân thủ điều trị (MARS), thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS), thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone [54]

- Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) thường được biết đến là thang tuân thủ điều trị Morisky -4 (MMAS – 4) hoặc thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS – 8) MAQ đánh giá thiếu sót trong dùng thuốc của bệnh nhân do hay quên, bất cẩn hoặc

do ảnh hưởng của tác dụng phụ Ưu điểm của MAQ là câu hỏi đơn giản, dễ chấm

điểm, đánh giá được trên quần thể tại thời gian chăm sóc Nhưng MAQ lại hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị Ban đầu MAQ được thiết kế cho bệnh nhân tăng huyết áp và sau đó được dùng để khảo sát trên bệnh nhân HIV, bệnh nhân ĐTĐ, Parkinson,… [54]

- Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ) của Robert Horne là công cụ để đánh giá thái độ, niềm tin của bệnh nhân với thuốc điều trị BMQ có ưu điểm là đánh giá được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị và khó khăn trong việc ghi nhớ thuốc Nhược điểm của BMQ là câu hỏi phức tạp, không đánh giá được mức độ tuân thủ của bệnh nhân BMQ được áp dụng cho các bệnh mạn tính như ĐTĐ, trầm cảm, tâm thần phân liệt [54]

- Thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS) là bộ công

cụ đánh giá mức độ tuân thủ điều trị dựa vào niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị Ưu điểm của SEAMS là câu hỏi đơn giản và rất hữu ích trong quản lý phòng khám SEAMS có hạn chế là khó chấm điểm Thang đánh giá này áp dụng cho các bệnh mạn tính như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, ĐTĐ, tăng cholesterol máu [54]

- Thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone là phương pháp giúp các chuyên gia chăm sóc sức khỏe xác định mức độ tuân thủ của bệnh nhân Thang đánh giá này không chỉ xác định được mức độ không tuân thủ do hay quên và ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc mà còn xác định được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị nhưng các câu hỏi phức tạp, khó chấm điểm Tuy nhiên thang Hill – Bone chỉ áp dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp [54]

- Thang đánh giá tuân thủ (MARS) là thang đánh giá tuân thủ áp dụng cho bệnh nhân tâm thần MARS đánh giá mức độ tuân thủ do nguyên nhân hay quên, giá thuốc

và ảnh hưởng của tác dụng phụ MARS không đánh giá được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị, khó áp dụng vì câu hỏi phức tạp nhưng dễ ghi điểm [54]

 Trong các thang đánh giá tuân thủ điều trị, chúng tôi thấy rằng thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS – 8) là thang đánh giá phù hợp để đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Thang MMAS – 8 cũng đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân dựa trên sự quên thuốc của bệnh nhân và ảnh hưởng của tác dụng phụ giống như MMAS – 4 nhưng đã được bổ sung thêm các câu hỏi đánh giá về thái độ, hành vi

của tuân thủ điều trị Ngoài ra thang MMAS – 8 có ưu điểm là câu hỏi dễ hiểu và được

thiết kế để hạn chế sai số do thói quen trả lời “có” của bệnh nhân, dễ chấm điểm, độ

tin cậy (0,83) cao hơn so với MMAS 4 (0,61) [52] Do đó, chúng tôi lựa chọn thang

MMAS – 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân trong nghiên cứu này

1.4.2 Một số nghiên cứu về đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân

ĐTĐ týp 2

1.4.2.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Một cuộc khảo sát quốc gia trên các bệnh nhân ĐTĐ ở Pháp năm 2012 sử dụng

bộ câu hỏi tự quản lý gồm 6 câu để xác định mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Kết quả thu được là 39% bệnh nhân tuân thủ tốt, 49% tuân thủ trung bình, 12% không

tuân thủ Số bệnh nhân báo cáo có đôi khi quên uống thuốc chiếm 18% tổng số bệnh

nhân, số bệnh nhân uống thuốc muộn là 38% Ngoài ra có khoảng 4% bệnh nhân

không uống thuốc vì tác dụng phụ của thuốc và 34% bệnh nhân thấy khó chịu khi phải

uống quá nhiều thuốc trong một lần, 5% bệnh nhân tự ý ngừng thuốc [46]

Waleed M Sweileh và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng của kiến

thức và niềm tin với thuốc điều trị đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ ở Palestin

năm 2014 Nghiên cứu này sử dụng thang MMAS – 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của

bệnh nhân và thang BMQ để đánh giá niềm tin của bệnh nhân với thuốc điều trị Kết

quả thu được cho thấy có 42,7% bệnh nhân được khảo sát không tuân thủ điều trị Dựa

trên kết quả phân tích cho thấy các bệnh nhân có kiến thức tốt và có niềm tin vào

thuốc điều trị sẽ tuân thủ điều trị (p<0,05) [57]

Boon-How Chew và các cộng sự tiến hành nghiên cứu cắt ngang để xác định yếu

tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở trung tâm y tế cộng

đồng Malaysia năm 2015 Nghiên cứu này sử dụng thang MMAS – 8 để đánh giá mức

độ tuân thủ của bệnh nhân Kết quả cho thấy tại Malaysia số bệnh nhân không tuân thủ

điều trị chiếm tỷ lệ tương đối cao (53%) và các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ

của bệnh nhân là tâm lý, tác dụng phụ, chi phí điều trị [29]

1.4.2.2 Một số nghiên cứu ở Việt Nam

Hiện nay, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá mức độ tuân thủ một cách toàn diện, mang tính chất quốc gia mà chỉ có những nghiên cứu đơn lẻ tại các đơn

vị y tế

Tác giả Trần Thị Xuân Hòa được tiến hành nghiên cứu trên 112 bệnh nhân ĐTĐ tuổi từ 19 đến 97 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai từ tháng 3/2012 đến tháng 9/2012 Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc thường xuyên 82%; tái khám định kỳ 89%; tập thể dục thường xuyên 70%; thực hiện chế độ

ăn kiêng 83%; tỷ lệ bênh nhân có đường huyết ổn định là 23% [12]

Khi tiến hành nghiên cứu về sự tuân thủ điều trị ngoại trú của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 8/2013 đến tháng 02/2014, tác giả Nguyễn Thị Thúy Hằng thu được kết quả là tỷ

lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt chiếm 69,3% và nguyên nhân chính của việc tuân thủ kém là do bệnh nhân quên thuốc [11]

Ngoài những nghiên cứu về sự tuân thủ dùng thuốc còn có những nghiên cứu về tuân thủ chế độ dinh dưỡng được thực hiện như nghiên cứu của tác giả Bùi Nam Trung

và các cộng sự tiến hành trên 330 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở bệnh viện Lão khoa trung ương năm 2012 bằng bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp Kết quả cho thấy có 44,8% số bệnh nhân ĐTĐ thực hành đúng chế độ ăn theo hướng dẫn [21]

Hiện nay, ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương chưa có nghiên cứu nào về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ và mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Đây chính là cơ sở để chúng tôi thực hiện nghiên cứu này Từ đó góp phần xây dựng

mô hình phối hợp giữa dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện và đội ngũ bác sĩ điều trị để đảm bảo tính an toàn, hiệu quả và kinh tế trong điều trị ĐTĐ týp 2

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc ĐTĐ týp 2 được điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương từ 01/08/2015 đến 01/02/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐTĐ týp 2 mới đến khám lần đầu được bác sỹ chỉ định điều trị ngoại trú bằng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2

 Bệnh nhân chưa dùng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 nào trước khi điều trị ở Khoa khám bệnh - Phòng khám bệnh Nội tiết Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương

 Bệnh nhân có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp, đối thoại trực tiếp

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân phải nhập viện để điều trị nội trú

 Bệnh nhân có các bệnh cấp tính như nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp tính, phẫu thuật, ung thư…

 Bệnh nhân phải điều trị bệnh khác có ảnh hưởng đến kết quả điều trị như bệnh tụy ngoại tiết, bệnh lý nội tiết, bệnh nhân dùng thuốc điều trị HIV, thuốc chống thải ghép, thuốc làm tăng đường huyết như glucocorticoid

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian từ 01/08/2015 đến 01/02/2016

- Địa điểm: Khoa khám bệnh - Phòng khám bệnh Nội tiết – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu dọc thời gian, sử dụng bằng phương pháp mô tả tiến cứu không can thiệp

 Theo dõi bệnh nhân liên tục trong 3 tháng, bệnh nhân được đánh giá lúc bắt đầu nghiên cứu và đánh giá lại hàng tháng

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

2.2.3 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Công cụ nghiên cứu

 Mục tiêu 1: Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 sử dụng công cụ là: phiếu theo dõi bệnh nhân thu thập thông tin về bệnh nhân, tiền sử bản thân, tiền sử gia đình, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, các thuốc sử dụng, phản ứng bất lợi xảy ra khi dùng thuốc (phụ lục 2)

 Mục tiêu 2: Phân tích tính hợp lý của phác đồ điều trị và mức độ tuân thủ điều

trị ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 sử dụng hai bộ công cụ là:

- Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị dựa vào thang MMAS – 8 [48] gồm 8 câu hỏi khảo sát về việc uống thuốc, ngưng sử dụng thuốc, độ dài đợt điều trị (phụ lục 3)

- Bộ câu hỏi đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị gồm 10 câu hỏi được xây dựng dựa trên bộ câu hỏi BMQ của Robert Horne [38] (phụ lục 4)

2.2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

Trong thời gian nghiên cứu, 119 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được theo dõi trong 3 tháng về các chỉ số xét nghiệm hóa sinh, đơn thuốc điều trị và phỏng vấn trực tiếp bằng bộ công cụ nghiên cứu theo trình tự như hình 2.1

Hình 2.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu

Bệnh nhân nghiên cứu

2.3 Các nội dung nghiên cứu

2.3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu (tuổi, giới tính, trình độ học vấn, tiền sử gia đình, bệnh mắc kèm, thể trạng)

- Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu (To)

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu

- Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong nghiên cứu

Thời điểm bắt đầu nghiên cứu To, ghi lại các thông tin sau:

- Thông tin về bệnh nhân: tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tiền sử gia đình, bệnh mắc kèm, BMI, huyết áp

- Xét nghiệm hóa sinh: Glucose máu lúc đói, HbA1c, cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL – C, LDL – C

- Đơn thuốc điều trị tại thời điểm To: Tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng

Thời điểm sau 1tháng và sau 2 tháng điều trị (T1, T2), ghi lại các thông tin sau:

- Thể trạng của bệnh nhân: BMI, huyết áp

- Xét nghiệm hóa sinh: Glucose máu lúc đói, HbA1c, cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL – C, LDL – C

- Đơn thuốc điều trị tại thời điểm T1, T2: Tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng

- Phỏng vấn về phản ứng bất lợi xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc

Thời điểm sau 3 tháng điều trị (T3), ghi lại các thông tin sau:

- Thể trạng của bệnh nhân: BMI, huyết áp

- Xét nghiệm hóa sinh: Glucose máu lúc đói, HbA1c, cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL – C, LDL – C

- Đơn thuốc điều trị tại thời điểm T3: Tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng

- Phỏng vấn về phản ứng bất lợi xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc

- Phỏng vấn về mức độ tuân thủ điều trị, thái độ, niềm tin với thuốc điều trị

- Các phác đồ điều trị được sử dụng trong nghiên cứu

- Phân tích phác đồ ở thời điểm ban đầu (To)

- Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu

- Tỷ lệ và lý do thay đổi phác đồ

- Các biến cố bất lợi (AE) xảy ra trong quá trình nghiên cứu

2.3.3 Phân tích mức độ tuân thủ điều trị ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của bệnh

nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng thông qua chỉ số đường huyết, HbA1c

- Phân tích sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân

- Ảnh hưởng của mức độ tuân thủ dùng thuốc đến hiệu quả điều trị ĐTĐ

- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ dùng thuốc

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Trong nghiên cứu này, chúng tôi dựa vào mục tiêu điều trị trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2015 và hướng dẫn điều trị của ADA

2016 để đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị [6], [28]

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Huyết áp mmHg ≤ 130/80 130/80 – 140/90 > 140/90 Cholesterol TP mmol/L < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3

HDL – C mmol/L >1,1 ≥ 0,9 < 0,9

Triglycerid mmol/L 1,5 1,5 - ≤ 2,2 > 2,2

LDL – C mmol/L < 2,5** 2,5 – 3,4 ≥ 3,4

Thể trạng của bệnh nhân được đánh giá căn cứ vào chỉ số khối cơ thể BMI tính theo công thức:

BMI = Cân nặng (kg)/ [Chiều cao (m)]2

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI [6]

Phân loại BMI (kg/m 2 )

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá tính phù hợp của phác đồ điều trị

Dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 được ban hành kèm theo quyết định số 3879/ QĐ – BYT của Bộ Y tế năm 2015 Chúng tôi rút ra một số tiêu chuẩn đánh giá như sau:

- Lựa chọn ban đầu với chế độ đơn trị liệu, bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể BMI

> 23,0 nên dùng metformin, bệnh nhân có BMI < 23 nên dùng sulfonylure

- Nếu bệnh nhân có CCĐ hoặc không dung nạp metformin thì chuyển sang dùng thuốc đường uống khác

- Nếu HbA1c > 9,0% và FPG >13,0 mmol/L có thể chỉ định 2 loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Các trường hợp được chỉ định insulin:

+ Nếu HbA1c > 9,0% và FPG > 15,0 mmol/L có thể chỉ định dùng ngay insulin + Bệnh nhân ĐTĐ suy thận có CCĐ dùng thuốc hạ glucose máu đường uống, bệnh nhân có tổn thương gan

+ Bệnh nhân ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ

+ Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác như nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ

+ Bệnh nhân điều trị bằng thuốc viên không hiệu quả hoặc dị ứng với thuốc viên

hạ glucose máu [6]

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc

Thang điểm của bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ dựa vào câu trả lời “Có/ Không” của bệnh nhân ở 7 câu hỏi đầu và chọn một trong năm đáp án ở câu hỏi thứ 8 Mức độ tuân thủ của bệnh nhân được đánh giá dựa trên tổng điểm của bệnh nhân [48]

Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị

Các câu trả lời của bộ câu hỏi đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị được chia thành 5 mức độ Niềm tin của bệnh nhân được đánh giá dựa trên tổng điểm của bệnh nhân [38]

Bảng 2.5 Thang điểm đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc

Hoàn toàn không đồng ý 1 Không đồng ý 2 Không chắc/ không biết 3

Hoàn toàn đồng ý 5

Bảng 2.6 Tiêu chuẩn đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc

Mức độ niềm tin Tổng điểm

Tiêu cực 10 – 26 Tích cực 27 - 50

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu Các

số liệu được trình bày dưới dạng trung bình X ± SD nếu biến số phân phối chuẩn và dưới dạng trung vị (tứ trung vị) nếu biến số phân bố không chuẩn

- So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình của các mẫu sử dụng test T-student với các biến số đạt phân bố chuẩn và test Wilcoxon với số liệu không tuân theo phân

bố chuẩn

- So sánh sự khác biệt về tỷ lệ sử dụng test χ2

- Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (N = 119)

Giới tính Tuổi

- Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh ở hai giới tương đương nhau Bệnh nhân

nữ chiếm 47,1% còn bệnh nhân nam chứa 52,9% Ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ bệnh nhân nam

và bệnh nhân nữ xấp xỉ bằng nhau

 Đặc điểm về trình độ học vấn và nghề nhiệp của bệnh nhân

Bảng 3.2 Đặc điểm về trình độ học vấn của bệnh nhân

Trình độ học vấn Số BN (N=119) Tỷ lệ (%)

Tiểu học 18 15,1 Trung học 64 53,8 Cao đẳng, đại học 26 21,9 Sau đại học 11 9,2

Bảng 3.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân

- Về trình độ học vấn, đa số bệnh nhân có trình độ trung học (chiếm 53,8%)

- Hầu hết, bệnh nhân là người già và người nghỉ hưu chiếm 68,9% Người trong

độ tuổi lao động chỉ chiếm 31,1%

- Ngoài ra, có 11 bệnh nhân mắc kèm bệnh suy thận (chiếm 9,2%); có 7 bệnh nhân có bệnh lý về gan (chiếm 5,9%, trong đó có 5 bệnh nhân tăng men gan và 2 bệnh nhân bị viêm gan mạn tính), 8 bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch khác (loạn nhịp tim, bệnh mạch vành, …) và 8 bệnh nhân mắc kèm một số bệnh khác như bệnh võng mạc, viêm loét bàn chân, viêm phế quản mạn tính …