Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở người bệnh đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa nguyễn đình chiều , tỉnh bến tre, năm 2015

Nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở người bệnh đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Nguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre, năm 20

NGUYỄN THỊ KIM THOA

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU, TỈNH BẾN TRE, NĂM 2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

HÀ NỘI, 2015

NGUYỄN THỊ KIM THOA

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU, TỈNH BẾN TRE, NĂM 2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01

HÀ NỘI, 2015

và kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện đề tài.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, các thầy cô giáo Trường Đại học

Y tế Công cộng Hà Nội và Trường Cao đẳng Y tế Đồng Tháp đã trang bị kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập tại trường và hoàn thành

Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành đề tài.

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã giúp đỡ vật chất và tinh thần để tôi có thể hoàn thành quá trình học tập và nghiên cứu.

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Đồng Tháp, ngày 30 tháng 10 năm 2015

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

TÓM TẮT viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Các khái niệm về bệnh đái tháo đường 4

1.1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường 4

1.1.2 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường 4

1.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường 5

1.1.3.1 Đái tháo đường týp 1 5

1.1.3.2 Đái tháo đường týp 2 5

1.1.3.3 Đái tháo đường thai kỳ 5

1.1.3.4 Các thể đái tháo đường khác 5

1.1.4 Tình hình bệnh ĐTĐ và thực trạng TTĐT của người bệnh ĐTĐ týp 2 trên thế giới và Việt Nam 6

1.1.4.1 Tình hình bệnh ĐTĐ trên thế giới 6

1.1.4.2 Tình hình bệnh ĐTĐ tại Việt Nam 6

1.1.4.3 Thực trạng TTĐT ở người bệnh ĐTĐ týp 2 7

1.1.5 Điều trị bệnh đái tháo đường 8

1.1.5.1 Mục tiêu của điều trị ĐTĐ 8

1.1.5.2 Điều trị bằng chế độ dinh dưỡng 9

1.1.5.3 Hoạt động thể lực 10

1.1.5.4 Thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 10

1.1.5.5 Kiểm soát đường huyết và TKĐK trong điều trị ĐTĐ týp 2 11

1.1.6 Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến TTĐT 11

1.1.6.1 Khái niệm tuân thủ điều trị 11

1.1.6.2 Tuân thủ điều trị ở người bệnh ĐTĐ týp 2: 11

1.1.6.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến TTĐT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 13

1.1.7 Biến chứng của bệnh ĐTĐ týp 2 15

1.2 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị ĐTĐ 16

1.2.1 Nghiên cứu trên thế giới 16

1.2.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 18

1.3 Khung lý thuyết 21

1.4.Thông tin về địa bàn nghiên cứu 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1.Nghiên cứu định lượng 23

2.1.2 Nghiên cứu định tính 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 23

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Thiết kế nghiên cứu 24

2.4 Cỡ mẫu 24

2.4.1 Nghiên cứu định lượng 24

2.4.2 Nghiên cứu định tính 24

2.5 Phương pháp chọn mẫu 25

2.5.1 Nghiên cứu định lượng 25

2.5.2 Nghiên cứu định tính 25

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu 26

2.6.2 Phương pháp thu thập 26

2.7 Các biến số nghiên cứu 28

2.8 Các tiêu chí, thang điểm đánh giá TTĐT của người bệnh ĐTĐ 35

2.8.1 Tiêu chí đánh giá 35

2.8.2 Thang đểm đánh giá kiến thức, thực hành TTĐT của người bệnh ĐTĐ 35

2.8.2.1 Thang điểm đánh giá kiến thức về bệnh, TTĐT của người bệnh ĐTĐ 35

2.8.2.2 Thang điểm đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ 35

2.9 Xử lý và phân tích số liệu 37

2.9.1 Nghiên cứu định lượng 37

2.9.2 Nghiên cứu định tính 37

2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .37

2.11 Hạn chế, sai số có thể gặp và biện pháp khắc phục 38

2.11.1 Hạn chế 38

2.11.2 Sai số 38

2.11.3 Biện pháp khắc phục 38

2.11.3.1 Đối với nghiên cứu viên 38

2.11.3.2 Đối với điều tra viên 39

2.11.3.3 Đối với đối tượng được phỏng vấn 39

Chương 3: KẾT QUẢ 40

3.1 Thông tin chung về ĐTNC 40

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học và tiền sử bệnh của ĐTNC 40

3.1.2 Đặc điểm về cung cấp DVYT và mức độ hài lòng của người bệnh 43

3.1.3 Kiến thức của ĐTNC về bệnh và các chế độ điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 46

3.2 Thực trạng tuân thủ điều trị của ĐTNC 51

3.2.1 Tuân thủ chế độ dinh dưỡng của ĐTNC 51

3.2.2 Tuân thủ hoạt động thể lực của ĐTNC 51

3.2.3 Tuân thủ điều trị thuốc của ĐTNC 54

3.2.4 Tuân thủ kiểm soát đường huyết của ĐTNC 57

3.2.5 Tuân thủ tái khám định kỳ của ĐTNC 57

3.2.6 Tuân thủ điều trị chung 59

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của ĐTNC 60

3.3.1 Mối liên quan giữa tuân thủ chế độ dinh dưỡng với một số yếu tố 60

3.3.2 Mối liên quan giữa tuân thủ hoạt động thể lực với một số yếu tố 61

3.3.3 Mối liên quan giữa tuân thủ chế độ dùng thuốc với một số yếu tố 62

3.3.4 Mối liên quan giữa tuân thủ kiểm soát đường huyết với một số yếu tố 62

3.3.5 Mối liên quan giữa tuân thủ tái khám định kỳ với một số yếu tố 62

3.3.6 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị chung với một số yếu tố 64

Chương 4 BÀN LUẬN 65

KẾT LUẬN 79

KHUYẾN NGHỊ 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO 81

PHỤ LỤC 86

Phụ lục 1: Giấy đồng ý tham gia trả lời 86

Phụ lục 2: Phiếu phỏng vấn người bệnh ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú về sự tuân thủ chế độ điều trị bệnh ĐTĐ 87

Phụ lục 3: Phiếu phỏng vấn sâu người bệnh ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú về tuân thủ điều trị 98

Phụ lục 4: Phiếu phỏng vấn sâu nhân viên Y tế phụ trách khoa khám bệnh và trực tiếp điều trị cho người bệnh đái tháo đường 100

Phụ lục 5: Thang điểm đánh giá kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường 102

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association

Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

Chỉ số khối cơ thể (kg/m2)BSĐT Bác sỹ điều trị

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

GDSK Giáo dục sức khỏe

Chỉ số đường huyếtHĐTL Hoạt động thể lực

IDF International Diabetes Federation

Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tếKSĐH Kiểm soát đường huyết

NVYT Nhân viên y tế

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 28

Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học ĐTNC 40

Bảng 3.2: Đặc điểm về tiền sử bệnh của ĐTNC 42

Bảng 3.3: Các yếu tố về cung cấp DVYT 43

Bảng 3.4: Đặc điểm về mức độ hài lòng của người bệnh với dịch vụ y tế 45

Bảng 3.5: Kiến thức của ĐTNC về các CĐĐT bệnh ĐTĐ týp 2 46

Bảng 3.6: Kiến thức của ĐTNC về bệnh ĐTĐ týp 2 48

Bảng 3.7: Tuân thủ chế độ dinh dưỡng của ĐTNC 51

Bảng 3.8: Tuân thủ HĐTL và lý do không tuân thủ HĐTL của ĐTNC 53

Bảng 3.9: Đặc điểm thuốc điều trị của ĐTNC 54

Bảng 3.10: Tuân thủ CĐDT và lý do không tuân thủ dùng thuốc của ĐTNC 55

Bảng 3.11: Tuân thủ KSĐH và lý do không tuân thủ của ĐTNC 57

Bảng 3.12: Tuân thủ TKĐK và lý do không tuân thủ của ĐTNC 58

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tuân thủ CĐDD với một số yếu tố 60

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tuân thủ HĐTL với một số yếu tố 61

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc với một số yếu tố 62

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tuân thủ KSĐH với một số yếu tố 63

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa tuân thủ TKĐK với một số yếu tố 64

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị chung với một số yếu tố 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ ĐTNC có kiến thức đạt về từng chế độ điều trị 49

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ ĐTNC có kiến thức chung đạt 49

Biểu đồ 3.3: Mức độ tuân thủ từng chế độ điều trị của ĐTNC 59

Biểu đồ 3.4: Mức độ tuân thủ điều trị chung của ĐTNC 59

TÓM TẮT

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển rất nhanh.Việt Nam nằm trong khu vực có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ nhanh nhất thế giới (8 -20%/năm) Bênh hiện là gánh nặng về y tế và kinh tế toàn cầu [5], [46] Là bệnhmạn tính, nên người ĐTĐ cần theo dõi, điều trị kéo dài đến hết cuộc đời Mục tiêuđiều trị nhằm kiểm soát tốt đường huyết và ngăn ngừa biến chứng Để đạt được mụctiêu điều trị, người bệnh ĐTĐ nói chung và người bệnh ĐTĐ týp 2 nói riêng phảituân thủ nhiều chế độ điều trị như: chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, chế độdùng thuốc, kiểm tra đường huyết và tái khám định kỳ Do phải điều trị kéo dài, chế

độ điều trị lại phức tạp, nên trên thực tế tỷ lệ người bệnh ĐTĐ không tuân thủ điềutrị theo khuyến cáo là đáng báo động [12], [29], [35], [40]

Nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở người bệnh đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Nguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre, năm 2015” nhằm cho thấy thực trạng tuân thủ điều trị và

những lý do không tuân thủ điều trị ở người bệnh ĐTĐ týp 2 ngoại trú tại bệnh viện.Kết quả sẽ góp phần cung cấp bằng chứng cho việc quản lý, nâng cao hoạt độngkhám chữa bệnh và những vấn đề liên quan đến tuân thủ điều trị ở người bệnh ĐTĐ.Nghiên cứu cắt ngang có phân tích kết hợp định lượng và định tính được tiếnhành tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Có 190 người bệnh ĐTĐ týp 2 đang điều trịngoại trú tại khoa Khám bệnh từ 04/3/2015 đến 01/4/2015 đủ tiêu chuẩn được chọnvào nghiên cứu Các số liệu thu thập được từ bảng câu hỏi được nhập liệu và xử lýbằng phần mềm Epi data 3.1 và SPSS 20.0 Các băng phỏng vấn sâu (12 người bệnh

và 2 NVYT ) được gỡ băng, mã hóa nhằm bổ sung, làm rõ những lý do không tuânthủ các chế độ điều trị ở người bệnh ĐTĐ týp 2

Kết quả nghiên cứu có 20,0% ĐTNC tuân thủ điều trị chung Tỷ lệ người bệnhtuân thủ đúng theo khuyến cáo các chế độ: dinh dưỡng, hoạt động thể lực, dùngthuốc, kiểm soát đường huyết và tái khám định kỳ lần lượt là 24,2%; 54,7%; 58,9%;16,8% và 97,4% Tỷ lệ người bệnh tuân thủ được 0 biện pháp; 1 biện pháp, 2 biệnpháp, 3 biện pháp, 4 biện pháp và 5 biện pháp điều trị lần lượt là 0,5%; 21,1%;

30,5%; 27,9%; 13,7% và 6,3% Kết quả tìm thấy một số yếu tố liên quan có ý nghĩa

thống kê với tuân thủ chế độ dinh dưỡng: trình độ học vấn, kiến thức của người

bệnh về dinh dưỡng, sự hài lòng của người bệnh về thông tin hướng dẫn từ NVYT,mức độ tuân thủ chế độ hoạt động thể lực, dùng thuốc và kiểm soát đường huyết;

liên quan đến tuân thủ hoạt động thể lực: trình độ học vấn, mức thu nhập, kiến thức của người bệnh về hoạt động thể lực; liên quan đến tuân thủ chế độ dùng thuốc: sự hài lòng cùa người bệnh về thông tin hướng dẫn từ NVYT; liên quan đến tuân thủ kiểm soát đường huyết là: địa chỉ, trình độ học vấn, mức thu nhập và kiến thức của người bệnh vế kiểm soát đường huyết; liên quan đến tuân thủ tái khám định kỳ là: đánh giá chi phí cho một lần khám của người bệnh; liên quan đến tuân thủ điều trị chung là: trình độ học vấn, mức thu nhập, sự hài lòng của người bệnh

về thông tin hướng dẫn từ NVYT và kiến thức chung của người bệnh về các chế độđiều trị bệnh ĐTĐ Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi khuyến nghị việc tăng cườngcông tác tư vấn, cung cấp kiến thức, hướng dẫn người bệnh ĐTĐ týp 2 về tuân thủđiều trị; nhằm nâng cao tỷ lệ người bệnh ĐTĐ týp 2 tự giác tuân thủ điều trị; đạtđược mục tiêu điều trị là người bệnh duy trì và kéo dài được cuộc sống có chấtlượng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 là một bệnh lý mạn tính chiếm tỷ lệ cao trong cácbệnh nội tiết chuyển hóa Bệnh với nồng độ đường trong máu tăng cao gây ra nhiều biếnchứng nghiêm trọng trên hệ thần kinh, mạch máu, gây mù lòa, loét bàn chân, suy tim,suy thận, làm giảm thời gian, chất lượng sống của người bệnh Bệnh hiện đang có xuhướng tăng nhanh, kéo theo những hậu quả nặng nề về sức khỏe và kinh tế toàn cầu [46].Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2008 cả thế giới có 135triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm 4% dân số, chỉ sau 2 năm (2010) số người mắc ĐTĐlên tới 221 triệu người (chiếm 5,4%) Mỗi năm, thế giới có khoảng 3,2 triệu người chết

vì bệnh ĐTĐ, tương đương số người chết vì bệnh HIV/AIDS [46], [47] Tại Việt Nam,năm 2001, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ chỉ chiếm 4% thì đến năm 2010 đã tăng lên 5,7% dân số[5]

Bệnh ĐTĐ gây nhiều biến chứng nghiêm trọng dẫn đến tử vong, nhưng nếungười bệnh tuân thủ điều trị (TTĐT) sẽ giúp duy trì được mức đường huyết tối ưu ổnđịnh, kéo dài tình trạng bệnh không biến chứng, kéo dài cuộc sống chất lượng, giảmgánh nặng bệnh tật (kinh tế, tinh thần ) cho bản thân, gia đình và xã hội Tuynhiên, vì là bệnh mạn tính nên quá trình điều trị ĐTĐ đòi hỏi sự liên tục, suốt cuộc đờingười bệnh Chế độ điều trị lại khá phức tạp, phải phối hợp tuân thủ nhiều biện pháp nhưchế độ dinh dưỡng (CĐDD), hoạt động thể lực (HĐTL), chế độ dùng thuốc (CĐDT),kiểm soát đường huyết (KSĐH) và tái khám định kỳ (TKĐK) [42] Vì vậy, dù biết việcTTĐT của người bệnh là cốt lõi cho sự thành công trong điều trị ĐTĐ, thì trên thực tế đểngười bệnh hiểu biết và duy trì tuân thủ đầy đủ các CĐĐT vẫn còn là một thách thứcvới cả bệnh nhân và thầy thuốc

Theo thống kê của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, hàng năm có trên 3,2 triệu ngườiĐTĐ phải nhập viện do không tuân thủ các CĐĐT dẫn tới các bệnh lý tim mạch (40%các ca nhập viện), các bệnh đường hô hấp và nhiễm khuẩn (30%) [32] Tại ViệtNam, nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Huyền và cộng sự (2002) trên 65 bệnh nhân hạđường huyết tại Bệnh viện Bạch Mai có 84,6% bệnh nhân bị hạ đường huyết tạibệnh viện và 15,4% hạ đường huyết tại nhà phải vào viện cấp cứu, nguyên nhân là dosau tiêm Insulin chưa kịp ăn sáng [16]

Bệnh viện đa khoa Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre là bệnh viện hạng II tuyến tỉnh.Theo thống kê của bệnh viện, năm 2013 và 2014 thì bệnh ĐTĐ týp 2 là một trong nămbệnh có số lượt khám bệnh cao nhất (viêm đường hô hấp, tăng huyết áp, thiếu máu

cơ tim, viêm dạ dày) Từ năm 2011 đến năm 2014, số bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trịngoại trú tích lũy tăng lên từng năm với số bệnh mỗi năm lần lượt là 540, 618, 649

và 750 Song song đó, số bệnh nhân ĐTĐ týp 2 phải nhập viện điều trị nội trú vì cácnguyên nhân như không kiểm soát được đường huyết (đường huyết tăng cao, hôn mêtăng áp lực thẩm thấu, ), hay mắc các bệnh/ biến chứng đi kèm như loét bàn chân, suytim, tăng huyết áp, cũng chiếm một tỷ lệ không nhỏ (262 bệnh ( 4 8 , 5 % ) năm 2011,

272 bệnh (44,0%) năm 2012, 419 bệnh ( 6 4 , 5 % ) năm 2013 và 350 bệnh (46,6%)năm 2014) [2], [3] Vì sao số bệnh nhân ĐTĐ týp 2 phải nhập viện điều trị nội trú dobiến chứng cao? Hiện tại có bao nhiêu trong số các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị ngoạitrú tại bệnh viện có kiến thức đúng về chế độ điều trị bệnh ĐTĐ và tuân thủ điều trị?Những yếu tố nào liên quan đến việc TTĐT ở các bệnh nhân ĐTĐ này? Để có cơ sở khoahọc trả lời cho các câu hỏi trên, từ đó đề xuất các giải pháp hữu hiệu với các bên liênquan (bệnh nhân - gia đình người bệnh ĐTĐ, bệnh viện, NVYT, ) nhằm làm giảm số

ca bệnh ĐTĐ phải nhập viện, giảm biến chứng, kéo dài cuộc sống cho các bệnh nhânnày, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tuânthủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoaNguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre, năm 2015”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị ở người bệnh đái tháo đường týp 2 điều trị ngoạitrú tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre, năm 2015

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở người bệnh đái tháo đườngtýp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre, năm 2015

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các khái niệm về bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường

Theo WHO: ĐTĐ là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng glucosemáu do hậu quả của việc mất hoàn toàn Insulin hoặc do liên quan đến sự suy yếu trongbài tiết, hoạt động của Insulin [43]

Theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) (2003): ĐTĐ là một bệnh lý chuyểnhóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết Insulin, khiếm khuyết hoạt độngInsulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạnchức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [32]

1.1.2 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Theo WHO (2006) thì tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có 1 trong 3 xétnghiệm dưới đây [43]

- Glucose máu lúc đói ≥ 1,26 g/l (≈ 7mmol/l), làm ít nhất 2 lần

- Glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 2g/l (≈ 11,1 mmol/l ) có kèm theo triệuchứng lâm sàng

- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1mmol/l

- Vết thương lâu lành và nhiễm trùng tái phát thường xuyên

Tuy nhiên, các triệu chứng này thường ít rõ ràng ở người ĐTĐ týp 2 Vì vậy, trênlâm sàng còn được phối hợp với các yếu tố như tuổi mắc bệnh, thể trạng, tiền sử gia đình

để phân biệt với các thể ĐTĐ khác

1.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường

1.1.3.1 Đái tháo đường týp 1 (ĐTĐ phụ thuộc Insulin)

ĐTĐ týp 1 hay ĐTĐ phụ thuộc Insulin là có phá hủy tế bào bêta và thiếu Insulintuyệt đối Thường xảy ra ở người trẻ, liên quan đến yếu tố di truyền, chiếm 5 - 10% cáctrường hợp ĐTĐ [9], [43] Ở Việt Nam chưa có số liệu điều tra quốc gia, nhưng theothống kê từ các bệnh viện thì tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 1 vào khoảng 7 - 8% tổng số bệnh nhânĐTĐ [5], [9]

1.1.3.2 Đái tháo đường týp 2 (ĐTĐ không phụ thuộc Insulin)

Đái tháo đường týp 2 chiếm khoảng 90-95% bệnh nhân ĐTĐ [41]

Đái tháo đường týp 2 hay ĐTĐ không phụ thuộc Insulin đặc trưng bởi khángInsulin, giảm tiết Insulin, tăng sản xuất glucose từ gan và bất thường chuyển hóa mỡ Ởgiai đoạn đầu, những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không cần Insulin cho điều trị nhưng saunhiều năm mắc bệnh, nhìn chung Insulin máu giảm dần và bệnh nhân dần dần lệ thuộcvào Insulin để cân bằng đường máu [6], [41]

Trước đây, ĐTĐ týp 2 thường xảy ra ở người trên 40 tuổi và nguy cơ tăng lên theotuổi Nhưng hiện nay, song song với tốc độ phát triển kinh tế và đô thị hóa, sự phổ biếncủa thức ăn nhanh cùng lối sống tĩnh tại, tỷ lệ người béo phì (nhất là trẻ em) ngày mộtcao, nên bệnh ĐTĐ týp 2 ngày càng trẻ hóa và tăng nhanh (do béo phì làm tăng sự đềkháng với Insulin) [5], [45], [46]

1.1.3.3 Đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ chiếm 1 - 2% người mang thai, do đường huyết tăng hoặcgiảm dung nạp glucose, thường gặp ở phụ nữ mang thai lần đầu Sự tiến triển của ĐTĐthai kỳ sau sinh theo ba khả năng: Đái tháo đường thực sự, hoặc giảm dung nạp glucose,hoặc bình thường [9], [10], [43]

1.1.3.4 Các thể ĐTĐ khác (hiếm gặp)

Đái tháo đường do khiếm khuyết gen hoạt hóa tế bào bêta, thường khởi phát ởngười trẻ dưới 25 tuổi; do thiếu hụt hoạt động Insulin trong di truyền; do bệnh tụy ngoạitiết; do các bệnh nội tiết khác như: hội chứng Cushing, u tủy thượng thận…; ĐTĐ

do thuốc hoặc hóa chất (hóa chất diệt chuột, glucocorticoid); do mắc các bệnh nhiễmtrùng như nhiễm adenovirus, virus quai bị, [9],[43]

1.1.4 Tình hình bệnh ĐTĐ và thực trạng TTĐT của người bệnh ĐTĐ týp 2 trên thế giới và Việt Nam

1.1.4.1 Tình hình bệnh ĐTĐ trên thế giới

Báo cáo của WHO (2014) về bệnh không truyền nhiễm cho thấy ĐTĐ là mộttrong bốn bệnh không lây gây tàn phế và tử vong cao nhất (tim mạch, ung thư, ĐTĐ vàbệnh đường hô hấp mãn tính) [47] Trong đó ĐTĐ týp 2 đặc biệt tăng nhanh trong nhữngnăm gần đây, theo tốc độ phát triển của nền kinh tế công nghiệp với nhiều thay đổi tronglối sống: ít vận động; CĐDD không hợp lý (thức ăn nhanh nhiều chất béo) làm gia tăng

tỷ lệ người thừa cân - béo phì; hút thuốc lá, sử dụng nhiều bia rượu [45], Bệnh đang làgánh nặng kinh tế - y tế toàn cầu, nhất là các nước đang phát triển WHO đã lên tiếng

“báo động” về mối lo ngại này và đưa ra kế hoạch hành động phòng chống các bệnhkhông truyền nhiễm trên toàn cầu [46]

Theo WHO, năm 1985 có khoảng 30 triệu người trên thế giới mắc bệnh ĐTĐ;năm 1994, con số này tăng lên khoảng 110 triệu người, trong đó 98,9 triệu người mắcĐTĐ týp 2 [41] Theo Viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế, vào năm 2000 toàn thế giới cókhoảng 151 triệu người ĐTĐ và năm 2010 là 221 triệu người, trong đó 215,6 triệungười ĐTĐ týp 2 Trong báo cáo năm 2014, liên quan đến tình trạng gia tăng tỷ lệngười thừa cân - béo phì, WHO ước tính có khoảng 9% dân số từ 18 tuổi trở lên trêntoàn cầu mắc bệnh ĐTĐ Tỷ lệ này thay đổi theo từng quốc gia do ảnh hưởng về địa lý,đặc điểm nhân khẩu - kinh tế - xã hội học từng vùng (khu vực Địa Trung Hải có tỷ lệmắc bệnh (14%) cao hơn khu vực Châu Âu và Tây Thái Bình Dương (9%); các quốc gia

có thu nhập thấp có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất trong khi các nước có thu nhập trung bình

có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất [46], [47]

1.1.4.2 Tình hình bệnh ĐTĐ tại Việt Nam

Việt Nam thuộc nhóm các nước đang phát triển và bệnh ĐTĐ cũng đang gia tăngnhanh chóng Các số liệu thống kê từ thập kỷ 90 cho thấy bệnh ĐTĐ đang tăng lên ở cácthành phố lớn Tại Hà Nội, năm 1990 tỷ lệ này là 1,2% (nội thành 1,44%, ngoạithành 0,63%) Tại thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu năm 1993 tỷ lệ ĐTĐ týp 2

là 2,52% [5], [28] Tại Huế, năm 1996 tỷ lệ người bệnh ĐTĐ là 0,96% (nội thành1,05%, ngoại thành 0,6%), tỷ lệ nữ nhiều hơn nam [4], [10]

Đến năm 2001, một cuộc điều tra dịch tễ về bệnh ĐTĐ theo qui chuẩn quốc tế tại

4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh) thì tỷ lệ ngườimắc ĐTĐ là 4,0% Năm 2002, một nghiên cứu được tiến hành trên cùng một địa điểm,cùng nhóm tuổi và phương pháp nghiên cứu với năm 1990 cho thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ tại

Hà Nội đã tăng lên gấp đôi (2,16%) Cũng theo thống kê năm 2002, tỷ lệ ĐTĐ trêntoàn quốc chiếm 2,7% (khu vực thành phố 4,4%, miền núi và trung du 2,1%, đồngbằng 2,7%) Trong báo cáo này, còn một thông số nữa rất đáng quan tâm là 64,9% sốngười mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện [5]

Thống kê của WHO về bệnh không truyền nhiễm, năm 2010 tỷ lệ người ĐTĐ týp 2tại Việt Nam ước chiếm 5,7% và năm 2014 là 6,5% dân số [44], [46]

1.1.4.3 Thực trạng TTĐT ở người bệnh ĐTĐ týp 2

Trong bài viết về “Cải thiện tuân thủ điều trị của bệnh nhân” (2006) trên tạp chíClinical Diabetes của ADA của tác giả Alan M Delamater (Giáo sư tâm lý học nhi khoalâm sàng, đại học Y khoa Miami-Florid) [35] và bài viết “Cải thiện tuân thủ trong điềutrị bệnh đái tháo đường týp 2” (2010) trên tạp chí US Pharmacy của tác giả John R.White (Giáo sư dược - Trường đại học Spokane bang Washington, Hoa Kỳ) [40], hai tác

giả đã thống kê một số số liệu từ các nghiên cứu về mức độ tuân thủ bốn chế độ điều trị

ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 như sau:

- Tuân thủ CĐDD: một nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy chỉ có 37% bệnh nhân ĐTĐtýp 2 có chế độ, kế hoạch ăn uống cho riêng mình Con số này ở Mỹ là 52%[35]

- Tuân thủ HĐTL: một khảo sát ở Mỹ cho thấy chỉ có 26% người ĐTĐ týp 2 tuânthủ chế độ HĐTL Nghiên cứu ở Canada cho kết quả là 37% người ĐTĐ týp 2tham gia không chính thức và chỉ có 7,7% tham gia chính thức các chương trìnhHĐTL [35]

- Tuân thủ CĐDT: Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 70% trongmột số nghiên cứu ở Mỹ [35], [40]

- Tuân thủ KSĐH: có 67% người bệnh ĐTĐ týp 2 không tuân thủ KSĐH thườngxuyên như đề xuất (mỗi ngày một lần trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có dùng thuốc

hạ đường huyết) trong một nghiên cứu ở miền Bắc California Tương tự, trong

một nghiên cứu ở Ấn Độ chỉ có 23% số người tham gia nghiên cứu tuân thủkiểm soát đường huyết ở nhà [35], [40].

Từ kết quả, tác giả nhận định chung về thực trạng TTĐT ở người bệnh ĐTĐ týp 2:

vì là bệnh mạn tính, phải điều trị lâu dài, phức tạp, ảnh hưởng nhiều đến tâm lý ngườibệnh (lo lắng, căng thẳng, trầm cảm, dễ gây chán nản) nên mức độ TTĐT thấp; có một

tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc cao hơn so với tuân thủ thay đổi lối sống

Tác giả cũng đã đưa ra các yếu tố ảnh hưởng đến TTĐT ở người ĐTĐ týp 2:

- Chế độ điều trị và đặc điểm của bệnh: sự phức tạp của CĐĐT; thời gian bịbệnh; cung cấp dịch vụ y tế, chất lượng mối quan hệ giữa bệnh nhân và nhàcung cấp dịch vụ chăm sóc [35], [40],

- Yếu tố cá nhân: tuổi, giới, thái độ, niềm tin [35], [40],

- Yếu tố môi trường:

+ Môi trường xã hội: địa lý, kinh tế, chính trị, văn hóa, xã hội

+ Yếu tố gia đình: sự quan tâm, chăm sóc từ người thân, bạn bè [35], [40]

1.1.5 Điều trị bệnh đái tháo đường

1.1.5.1 Mục tiêu của điều trị ĐTĐ.

(1) Kiểm soát lượng glucose máu càng gần với giới hạn bình thường càng tốt Cácchỉ số cần đạt trong điều trị ĐTĐ theo ADA - 2013:

+ Glucose máu người lớn lúc đói cần ổn định ở mức từ 70 - 130 mg/dL

+ Đỉnh glucose máu sau ăn < 180 mg/dL (1 - 2 giờ sau khi bắt đầu ăn)

+ HbA1C < 7%

(2) Ngăn ngừa các biến chứng

(3) Góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống [9], [43]

Để đạt các mục tiêu điều trị trên cần dựa vào 4 loại hình quản lý ĐTĐ là:

(1) Quản lý dinh dưỡng bằng CĐDD hợp lý với mục tiêu: giảm trọng lượng cơthể đối với người thừa cân - béo phì, duy trì cân nặng lý tưởng

Khuyến cáo của Ban Chuyên gia Quốc tế về béo phì thì chuẩn BMI người Châu Ánhư sau:

+ BMI < 18,5 kg/m2: gầy

+ BMI từ 18,5 - 22,9 kg/m2: bình thường

+ BMI từ 23,0 - 24,9 kg/m2: thừa cân.

+ BMI ≥ 25,0 kg/m2: béo phì

(2) Tăng cường vận động thích hợp;

(3) Điều trị bằng thuốc (khi cần) theo chỉ dẫn của bác sỹ;

(4) Người bệnh tự theo dõi đường huyết và đi khám định kỳ [7], [9], [43]

1.1.5.2 Điều trị bằng chế độ dinh dưỡng

Một CĐDD thích hợp phải đáp ứng được các yêu cầu:

- Đủ năng lượng cho hoạt động bình thường, và đáp ứng những hoạt động khácnhư HĐTL hoặc những thay đổi điều kiện sống…

- Tỷ lệ cân đối giữa các thành phần đạm, mỡ, đường

- Đủ vi chất

- Chia nhỏ bữa ăn nhằm tránh tăng đường huyết đột ngột sau ăn hay hạ đườnghuyết khi xa bữa ăn

- Phối hợp với thuốc điều trị (nếu có) [1], [9], [11]

Lựa chọn thực phẩm: Với những tiến bộ trong y học ngày nay, người bệnh ĐTĐkhông nhất thiết phải kiêng khem quá mức Tuy nhiên, các chuyên gia dinh dưỡngkhuyến cáo người bệnh ĐTĐ cũng nên cân nhắc việc lựa chọn thực phẩm

Với thực phẩm cung cấp glucid: Nên chọn thực phẩm tự nhiên còn giữ chất dinh

dưỡng và chất xơ như: ngũ cốc, gạo lức,…các thực phẩm có nhiều chất xơ, chỉ sốđường huyết (GI) thấp như rau củ….Nên hạn chế thực phẩm có GI cao, hấp thu nhanh(chỉ dùng trong các trường hợp đặc biệt như khi hạ đường máu): đường, mật, mứt, tráicây khô, kẹo, nước đường… Khi sử dụng thực phẩm có GI cao nên sử dụng phối hợpvới các thực phẩm giàu chất xơ hoặc bổ sung thêm chất xơ [9]

Với thực phẩm cung cấp chất đạm và chất béo: nên chọn đạm có nguồn gốc thực

vật để cung cấp acid béo không no cần thiết như: đậu tương và các chế phẩm từ đậutương (sữa đậu nành)…và đạm có nguồn gốc động vật nhưng ít chất béo và/hoặc nhiềuacid béo chưa no như thịt nạc (thịt gia cầm nên bỏ da), cá (nên ăn cá ít nhất 3 lần trongtuần) Hạn chế dùng thực phẩm có nhiều cholesterol như phủ tạng động vật, gạch tôm,cua [9],

Thực phẩm giàu chất xơ nên chọn: hầu hết các loại rau (mỗi ngày nên ăn từ 300

-400 gram), gạo lức, bánh mỳ đen [1]…Nên chọn thực phẩm giàu vitamin, khoáng chất

và chất chống oxy hóa như các loại hoa quả có GI thấp: xoài sống, dâu, bòn bon, mận,bưởi, cam , (mỗi ngày nên ăn từ 200 - 300 gram); hạn chế, tránh trái cây có GI trungbình - cao: sầu riêng, măng cụt, mít, sa-bô-chê, dưa hấu, xoài chín, thơm (khóm, dứa)[22]

1.1.5.3 Hoạt động thể lực.

Tác dụng: HĐTL ở người ĐTĐ týp 2 giúp điều chỉnh glucose máu thông qua

việc làm giảm tình trạng kháng Insulin nhờ giảm cân nặng, nhất là những ngườithừa cân, béo phì [9]

Nguyên tắc của HĐTL

- Người bệnh nên xem HĐTL là một trong những biện pháp điều trị, phải thực hiệnnghiêm túc theo sự hướng dẫn của NVYT

- Hoạt động thể lực nên phù hợp với tuổi, giới và sức khỏe của từng người

- Các loại hình HĐTL được khuyến cáo cho người bệnh ĐTĐ như đi bộ nhanh,đạp xe đạp, … hoặc các bài tập thể dục tương tự (vận động trên ghế, giường;dưỡng sinh, Yoga) Bệnh nhân ĐTĐ nên luyện tập ít nhất 30 phút/ngày và 150phút/ tuần Bệnh nhân lưu ý: cần có giai đoạn khởi động và thư giãn bằng cácbài tập cường độ thấp Khi phối hợp với các bài tập cường độ lớn (2 - 3lần/tuần) như chơi tennis, bơi lội, bóng chuyền sẽ mang lại hiệu quả KSĐH tốthơn [6], [9], [17]

1.1.5.4 Thuốc điều trị ĐTĐ týp 2.

Điều trị thuốc trong ĐTĐ týp 2 nhằm duy trì lượng glucose máu khi đói và glucosemáu sau ăn luôn gần với mức sinh lý; đạt được mức HbA1C lý tưởng, nhờ đó sẽ giảmđược các biến chứng do đường huyết cao, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ

Nguyên tắc

- Dùng thuốc phải kết hợp với CĐDD và HĐTL

- Phải phối hợp điều trị hạ đường huyết, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số

đo huyết áp hợp lý, chống các rối loạn đông máu…

- Khi cần thiết thì phải dùng Insulin [6], [5], [9]

1.1.5.5 Kiểm soát đường huyết và tái khám định kỳ trong điều trị ĐTĐ týp 2.

Thử đường huyết tại nhà và TKĐK trong điều trị ĐTĐ týp 2 nhằm giúp người bệnh

và bác sỹ theo dõi được sự biến động của chỉ số đường huyết theo CĐDD, HĐTL và khảnăng đáp ứng với thuốc điều trị của mỗi người bệnh Từ đó, bác sĩ điều chỉnh thuốc,hướng dẫn bệnh nhân (tự) điều chỉnh CĐDD, HĐTL cho phù hợp với từng người Nhờvậy sẽ phòng ngừa, hạn chế, phát hiện sớm được các biến chứng (nặng) do đường huyết caogây ra, giảm tỷ lệ tàn phế, tử vong do ĐTĐ

Nguyên tắc:

- Với những bệnh nhân đang dùng thuốc uống hạ đường huyết, đường huyếtđược kiểm soát tốt, ổn định nên thử đường huyết tối thiểu 2 lần/tuần Nhữngbệnh nhân kết hợp dùng thuốc viên và tiêm Insulin nên thử đường huyết tốithiểu 1 lần/ngày Bệnh nhân đang điều trị tích cực (nội trú, nhiễm trùng, ) sẽphải thử đường huyết theo giờ tiêm Insulin (4 lần/ngày) [9], [43]

- Khám định kỳ: Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 tốt nhất là đi khám sứckhỏe định kỳ 1 tháng/1 lần [9]

1.1.6 Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến TTĐT ở người ĐTĐ týp 2

1.1.6.1 Khái niệm tuân thủ điều trị

Theo WHO (2007), tuân thủ là mức độ mà người bệnh thực hiện theo các hướngdẫn được đưa ra cho phương pháp điều trị theo quy định [40]

1.1.6.2 Tuân thủ điều trị ở người bệnh ĐTĐ týp 2:

Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế thì TTĐT của người bệnh ĐTĐ týp 2 là sự tuânthủ đúng và đầy đủ 4 chế độ điều trị gồm: dinh dưỡng hợp lý, HĐTL thường xuyên, chế

độ dùng thuốc đúng, chế độ KSĐH & TKĐK [42]

Tuân thủ CĐDD khi người bệnh dùng thực phẩm theo khuyến cáo:

+ Bệnh nhân chọn và dùng thường xuyên (≥ 3 lần/ tuần) các thực phẩm thuộc nhómnên dùng [1]: trái cây có GI thấp dưới 55% (xoài sống, bưởi, táo, nho, mận, bơ,dưa gang, lựu, mãng cầu xiêm, ) [22]; Hầu hết các loại rau (xà lách, bắp cải, càchua, ), các loại đậu (đậu phộng, đậu xanh, đậu hà lan ) Dùng thực phẩmgiàu đạm nguồn gốc thực vật hoặc nguồn gốc động vật ít chất béo no (thịtnạc, cá) [26]

+ Bệnh nhân hạn chế dùng (< 3 lần/ tuần) thực phẩm nhóm nên hạn chế [26]: tráicây có GI trung bình từ 55% - 69% (chuối, khóm (thơm), xoài chín, măng cụt,mãng cầu ta (na), vú sữa, đu đủ, hồng, ) [22]; bánh mì trắng, cơm (thay bằngphở, miến, bún) [1],

+ Bệnh nhân ít dùng thực phẩm nhóm nên tránh: thực phẩm có GI cao trên 70% vàhấp thu nhanh như nước uống có đường, bánh kẹo, đồ ngọt; các loại khoai(khoai tây, khoai lang) nướng, chiên; các loại trái cây có GI cao như sầu riêng,chôm chôm, nhãn, mít, dưa hấu, sa-bô-chê ; trái cây khô (như chuối, mítsấy) [22] Các thực phẩm này người bệnh ĐTĐ chỉ dùng khi “thèm” nhưngvới lượng nhỏ, vào lúc đường huyết được kiểm soát tốt, và lượng carbohydratenày phải được khấu trừ đi trong các bữa ăn khác trong ngày Nếu phải dùngnên dùng làm bữa phụ giữa các bữa ăn chính hoặc sử dụng trong trường hợpđặc biệt (có triệu chứng hạ glucose máu) Ngoài ra tránh dùng nội tạng động vậtnhư lòng, gan, và thực phẩm chế biến sẵn như đồ hộp [9], [11]

Tuân thủ chế độ HĐTL:

Các loại hình HĐTL:

 Loại hình HĐTL với cường độ cao: chạy, chơi thể thao (cầu lông, bóngchuyền, bóng bàn, bơi lội, khiêu vũ),…

 Loại hình HĐTL với cường độ trung bình: đi bộ, đạp xe đạp

 Loại hình HĐTL với cường độ thấp: tập dưỡng sinh, Yoga, làm các công việcnhẹ ở nhà như nội trợ [9], [17]

Theo khuyến cáo bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được cho là tuân thủ HĐTL khi tập cácmôn thể thao với cường độ trung bình trở lên tối thiểu 30 phút mỗi ngày, 5-7 lần/tuần(khi tình trạng bệnh phù hợp) [9], [17]

Tuân thủ chế độ dùng thuốc

+ Tuân thủ CĐDT là khi người bệnh ĐTĐ týp 2 dùng thuốc đều đặn liên tục,đúng thuốc, đúng giờ, đúng liều lượng; kết hợp tốt với chế độ ăn và HĐTL [40].+ Theo khuyến cáo của WHO bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính được coi làTTĐT thuốc khi thực hiện được ít nhất 90% phác đồ điều trị/tháng

Vì vậy bệnh nhân ĐTĐ được coi là không tuân thủ CĐDT nếu số lần quên dùng

đo được đường huyết > 2 lần/tuần [9], [42].

+ Khám định kỳ: Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 được xem là tuân thủTKĐK khi tái khám 1 tháng/1 lần [9]

1.1.6.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến TTĐT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Đái tháo đường là bệnh mạn tính, phải điều trị liên tục suốt đời Hơn nữa việc điềutrị yêu cầu người bệnh phải tuân thủ nhiều chế độ từ CĐDT đến CĐDD, HĐTL, tự theodõi đường huyết & TKĐK nên đòi hỏi sự kiên trì rất lớn từ người bệnh, điều này gây

áp lực tâm lý không nhỏ cho cả bản thân và gia đình người bệnh Vì vậy để người bệnhĐTĐ luôn tự giác TTĐT là vấn đề không đơn giản, dù hầu hết bệnh nhân ĐTĐ đều biếtnếu không TTĐT sẽ dẫn đến biến chứng, làm bệnh nặng nề hơn thậm chí tử vong Vậynhững yếu tố nào có thể là rào cản trong việc TTĐT ở bệnh nhân ĐTĐ

Yếu tố cá nhân: tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, kiến thức về bệnh, yếu tố

vùng địa lý sinh thái,…Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tuổi với mức

độ tuân thủ TKĐK: những bệnh nhân lớn tuổi tuân thủ TKĐK tốt hơn người trẻ Tuânthủ KSĐH ở người trẻ tốt hơn ở người lớn tuổi [35], [40]

Do thuốc điều trị, đặc điểm của bệnh [35], [40], [42]: có nhiều nguyên nhân cản

trở người bệnh ĐTĐ týp 2 TTĐT thuốc như: (1) Thứ nhất là bệnh nhân phải uống nhiều(loại) thuốc/ngày Người bệnh ĐTĐ týp 2 thường phát hiện muộn, có biến chứng đi kèmnên thuốc điều trị phải phối hợp nhiều (loại) thuốc, phải kết hợp thuốc uống với thuốctiêm Số lượng (loại) thuốc và phải dùng suốt đời, kèm với tâm lý sợ đau khi tiêm

là những rào cản lớn tác động đến sự TTĐT ở bệnh nhân ĐTĐ (2) Thứ hai là do tácdụng phụ khi dùng Insullin như gây hạ đường huyết do sử dụng không đúng

cách, Thuốc gây dị ứng, tăng cân trong khi người bệnh đang cần giảm cân (3) Thứ

ba là sự ràng buộc giữa chế độ (giờ) ăn và chế độ (giờ) dùng thuốc: giờ sử dụng nhiềuloại thuốc điều trị ĐTĐ có liên quan mật thiết với bữa ăn, có thuốc phải uống sau bữa

ăn, có thuốc phải uống xa bữa ăn, có thuốc phải kiêng rượu bia, thuốc tiêm phải tiêm vàođúng giờ qui định Điều này gây ra khó khăn nhất định cho người bệnh (những người

tự chăm sóc) và người thân (những người bệnh không tự chăm sóc)

Sự hỗ trợ từ gia đình, bạn bè, NVYT, cộng đồng [35], [40]: sự động viên, nhắc

nhở, chăm sóc của gia đình, bạn bè; những người cùng bệnh (câu lạc bộ), tuyên truyền từcộng đồng là yếu tố quan trọng tác động đến việc TTĐT của người bệnh ĐTĐ Ngườithân, bạn bè chia sẻ, an ủi, động viên cũng như nhắc nhở, giúp người bệnh uống đủthuốc, đủ liều, đúng giờ, (tự) đo đường huyết, (chế biến) thực hiện CĐDD hợp lý,(cùng) HĐTL; (đưa đi) tái khám đúng hẹn Mối quan hệ giữa NVYT và ngườibệnh: khi NVYT giao tiếp tốt với người bệnh, giải thích rõ lợi ích của TTĐT, có hướngdẫn cụ thể các CĐĐT và thường xuyên nhắc nhở, khích lệ người bệnh thì việc TTĐTchắc chắn sẽ tốt hơn

Yếu tố tài chính [35], [40]: ĐTĐ týp 2 là bệnh mạn tính, quá trình điều trị kéo dài

suốt đời, (bệnh lại có tỷ lệ mắc cao ở độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi - độ tuổi lao động), ngườibệnh vừa phải chi trả cho cuộc sống vừa phải chi trả cho theo dõi điều trị, trong khi bệnhnhân không có khả năng tạo ra thu nhập (ở những người cao tuổi), hay giảm năng suấtlao động, giảm thu nhập do bệnh (những người trong độ tuổi lao động) là gánh nặng tàichính không chỉ cho bệnh nhân mà còn cho cả gia đình và xã hội Những hạn chế về tàichính trong cuộc sống thường ngày đã không đảm bảo sức khỏe về thể chất, giờ lạithêm gánh nặng từ bệnh tật dễ làm cho người bệnh sang chấn về tinh thần dẫn đến chánnản, tuyệt vọng và từ bỏ điều trị [20]

Dịch vụ chăm sóc y tế, truyền thông giáo dục sức khỏe [18], [23], [35]: hệ thống

chăm sóc y tế, giờ khám, cung cấp thuốc, xét nghiệm, tính sẵn có của trang thiết bị y tế có thuận tiện cho người bệnh (người bệnh ĐTĐ đi bao xa để được khám, mất bao lâu đểchờ khám, làm xét nghiệm, chờ kết quả cũng như nhận thuốc, ); người bệnh có đượccung cấp thông tin về bệnh ĐTĐ, (phòng) điều trị bệnh; nguồn cung cấp thông tin từđâu Tất cả các lý do trên đều ảnh hưởng tới sự TTĐT của người bệnh ĐTĐ

Các yếu tố khác: các quảng cáo, truyền miệng về “thần dược” điều trị ĐTĐ chưa

được kiểm chứng như thuốc bắc, thuốc nam (thực chất chỉ có tác dụng hỗ trợ điều trị)

đã ảnh hưởng không nhỏ đến TTĐT của người bệnh ĐTĐ [9] Trong khi sự tuyêntruyền, hướng dẫn điều trị đúng từ NVYT, các phương tiện truyền thông chínhthống chưa thường xuyên và đủ sức tác động, thay đổi nhận thức của người bệnh.Những quan điểm cực đoan, kiêng khem quá mức từ trước (khi chưa có nhiềuthuốc, biện pháp điều trị ĐTĐ) về chế độ ăn dành cho người ĐTĐ đến nay vẫn chưa thật

sự được cải thiện, làm người bệnh cảm thấy “khổ sở” trong ăn uống, mà đáng ra đó làđiều “hạnh phúc” mà con người được tận hưởng trong cuộc sống

Có rất nhiều yếu tố tác động đến TTĐT ở người bệnh ĐTĐ, nếu chúng ta không giúpbệnh nhân vượt qua những rào cản trên, họ rất dễ không TTĐT dẫn tới một loạt nhữngbiến chứng nặng nề, làm tăng tỷ lệ người bệnh phải nhập viện và tử vong, tăng gánh nặng(kinh tế, tinh thần) cho gia đình và xã hội

1.1.7 Biến chứng của bệnh ĐTĐ týp 2

Diễn tiến của bệnh ĐTĐ týp 2 là gây ra biến chứng trên tất cả các cơ quan làm tànphế, giảm chất lượng sống người bệnh Điều này sẽ xảy ra rất sớm và nhanh hơn khingười bệnh ĐTĐ không TTĐT - không kiểm soát được đường huyết Những biếnchứng thường gặp ở người bệnh ĐTĐ týp 2:

(1) Biến chứng cấp tính [7], [43]:

+ Hạ đường huyết

+ Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton

+ Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

+ Hôn mê nhiễm toan lactic

+ Các bệnh nhiễm trùng cấp tính

(2) Biến chứng mạn tính [9], [43]:

+ Biến chứng tim mạch: bệnh mạch máu, bệnh tim, đột quỵ,…

+ Biến chứng tại mắt: xuất huyết, xuất tiết võng mạc, giảm thị lực, mù lòa,…

+ Biến chứng tại thận: tổn thương thận, suy thận,…

+ Biến chứng bàn chân: loét bàn chân, đoạn chi,…

+ Biến chứng thần kinh

+ Rối loạn chức năng cương ở nam

+ Suy giảm chức năng sinh dục ở nữ

1.2 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị ĐTĐ

1.2.1 Nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới, nghiên cứu về TTĐT ở người bệnh ĐTĐ không phải là vấn đề mới.Tuy nhiên đa số các nghiên cứu đã tiến hành, mỗi nghiên cứu thường chỉ đề cập đếntừng vấn đề trong số các chế độ điều trị ĐTĐ mà người bệnh phải tuân thủ (hoặcchế độ dùng thuốc; hoặc CĐDD; hoặc chế độ luyện tập thể lực; KSĐH&TKĐK), mà ít

có nghiên cứu tìm hiểu mức độ TTĐT của người bệnh ĐTĐ với tất cả các biện pháp điềutrị

Nghiên cứu về tuân thủ dùng thuốc, kết quả cho thấy tỷ lệ người bệnh ĐTĐ tuân

thủ dùng thuốc trong các nghiên cứu không tương đồng.(1) Nghiên cứu của Joan NKalyago và cộng sự (2008) [34], một nghiên cứu mô tả cắt ngang định lượng trên 402người bệnh ĐTĐ týp 1 và 2 từ 18 tuổi trở lên, nhằm xác định tỷ lệ và các yếu tố liênquan đến sự TTĐT thuốc của người bệnh ĐTĐ tại bệnh viện Uganda Kết quả chothấy tỷ lệ người bệnh TTĐT thuốc chiếm tỷ lệ khá cao (71,1%) và một số yếu tố liênquan đến TTĐT thuốc của người bệnh ĐTĐ là khả năng chi trả thuốc; số lần tham giavào các buổi giáo dục sức khỏe; kiến thức và sự hiểu biết của người bệnh về phác

đồ điều trị thuốc (2) Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Chua SS và cộng sự (2011) [38]với mục tiêu tương tự trên 405 người bệnh ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh việnmột trường đại học Y Malaysia cho kết quả: có đến 41,7 % người bệnh không TTĐTthuốc và các yếu tố như người bệnh trẻ, đang còn làm việc, những người đã từng gặp tácdụng phụ của thuốc, phải kết hợp điều trị cả thuốc uống và tiêm Insulin có ảnh hưởngđến việc TTĐT thuốc

Các nghiên cứu trên mới chỉ đề cập đến TTĐT thuốc, chưa tìm hiểu TTĐT vềCĐDD, HĐTL, theo dõi đường huyết; và thiết kế nghiên cứu trong các nghiên cứu trênhoàn toàn bằng nghiên cứu định lượng nên chưa đi sâu tìm hiểu lý do tại sao bệnh nhânlại không TTĐT

Một số nghiên cứu khác lại chỉ nghiên cứu về tuân thủ hoạt động thể lực trên

người bệnh ĐTĐ Kết quả cho thấy tỷ lệ người bệnh không tuân thủ HĐTL là khá cao.Nghiên cứu “Hoạt động thể lực và các rào cản trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường

týp 2 tại Ả-Rập” của Juma Al-Kaabi và cộng sự (2009) [30], một nghiên cứu mô tả cắtngang trên 390 người bệnh đang điều trị ngoại trú tại một phòng khám của huyện Al-Ain ở Ả-Rập, nhằm mục tiêu đánh giá thực hành HĐTL trên người bệnh ĐTĐ Kết quảcho thấy có tới 95% người bệnh nhận thức được tầm quan trọng của HĐTL, nhưng chỉ

có 25% tham gia HĐTL từ khi được chẩn đoán mắc ĐTĐ (loại hình HĐTL được chọnnhiều nhất là đi bộ (78%)), và chỉ có 3% người bệnh thực hiện đúng theo khuyến cáocủa NVYT Nghiên cứu cũng chỉ ra một số yếu tố rào cản liên quan tới không tuânthủ HĐTL như tình trạng thu nhập thấp; yếu tố về văn hóa; không có thời gian; thiếu

sự quan tâm, động viên từ phía gia đình và những người có chỉ số BMI bình thườngtuân thủ HĐTL ít hơn so với những người thừa cân béo phì Nghiên cứu đã góp phầngiúp NVYT (những người trực tiếp điều trị, chăm sóc người bệnh ĐTĐ), các nhà quản

lý, cung cấp dịch vụ và chăm sóc sức khỏe củng cố được thông điệp về những lợi íchcủa HĐTL trên bệnh nhân ĐTĐ nói riêng và sức khỏe nói chung; đồng thời xác địnhđược những rào cản ảnh hưởng tới tuân thủ HĐTL của người bệnh ĐTĐ, từ đó tìm ranhững biện pháp khắc phục những rào cản này giúp bệnh nhân ĐTĐ tuân thủ HĐTLtốt hơn, góp phần cải thiện sức khỏe bệnh nhân ĐTĐ và hệ thống chăm sóc sức khỏetrong tương lai Hạn chế của nghiên cứu này là chưa đề cập đánh giá tuân thủ các chế độđiều trị ĐTĐ khác như CĐDD, dùng thuốc, KSĐH

Tuy nhiên, cũng có các nghiên cứu tiến hành đánh giá tuân thủ tất cả các chế độ điều trị ĐTĐ “Nghiên cứu tuân thủ điều trị đái tháo đường và những khuyến cáo thay

đổi lối sống”, một nghiên cứu mô tả cắt ngang của Senay Uzun và cộng sự (2009)[39] tại trường Đại học Điều dưỡng Thổ Nhĩ Kỳ, tiến hành trên 150 người bệnh ĐTĐđiều trị ngoại trú ít nhất 1 năm về tuân thủ dùng thuốc; tuân thủ CĐDD, tuân thủ HĐTL;theo dõi đường huyết & khám sức khỏe định kỳ Kết quả tuân thủ dùng thuốc, chế độ

ăn, HĐTL, KSĐH&TKĐK lần lượt là 72,0%; 65,0%; 31%, 63% Nghiên cứu này cũng

đã tìm ra một số yếu tố ảnh hưởng đến sự không tuân thủ như mức thu nhập của ngườibệnh và tình trạng mắc thêm các bệnh mạn tính khác

Các nghiên cứu trên đã cho chúng ta có cái nhìn tổng thể về thực trạng và các yếu tốảnh hưởng đến TTĐT của người bệnh ĐTĐ ở các nước trên thế giới

1.2.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Tuân thủ điều trị là cốt lõi cho sự thành công trong điều trị bệnh ĐTĐ Tuynhiên, hiện tại có bao nhiêu phần trăm người bệnh ĐTĐ tuân thủ đầy đủ các CĐĐT(Uống thuốc đúng, đủ, liên tục; Dinh dưỡng hợp lý; Hoạt động thể lực; Kiểm soátđường huyết; Tái khám định kỳ) Những yếu tố nào ảnh hưởng đến sự TTĐT của ngườibệnh Vì sao người bệnh ĐTĐ không TTĐT Trả lời được những câu hỏi này sẽ giúpcho các nhà lâm sàng, quản lý có những giải pháp hữu hiệu trong công tác điều trị và quản

lý tốt người bệnh ĐTĐ, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh, giảm gánh nặng bệnhtật cho gia đình và xã hội Nhưng hiện nay ở Việt Nam, cũng như thế giới, đa số các nghiêncứu tập trung vào kiến thức, thực hành của người bệnh về phòng chống biến chứng, có rất

ít nghiên cứu đề cập toàn diện đến TTĐT ở người bệnh ĐTĐ cũng như tìm hiểu lý do vì sao

họ không TTĐT

Nghiên cứu kiến thức, thực hành của người bệnh ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Trung

tâm y tế Gia Lâm, Hà Nội của tác giả Nguyễn Thị Lý (2001) cho thấy tỷ lệ người bệnh

có kiến thức và thực hành đúng là thấp (45,5% kiến thức; 54,5% thực hành) [21].Tương tự, nghiên cứu mô tả cắt ngang của Hồ Bích Thủy (2000), khảo sát hiểu biếtcủa bệnh nhân về bệnh ĐTĐ trên 327 người bệnh ĐTĐ tại Bệnh viện Nhân dân GiaĐịnh cho kết quả: 65% bệnh nhân chưa kiểm soát tốt đường huyết lúc đói mà lý dochính là bệnh nhân không tái khám đều đặn và không biết cách tự theo dõi đường huyếttại nhà [27]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang về kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng biến chứng của Trần Chiêu Phong và cộng sự (2006) trên 110 bệnh nhân ĐTĐ tại trung tâm

Y tế quận I, thành phố Hồ Chí Minh cho thấy có đến 91% bệnh nhân không biết về biếnchứng của bệnh, 54% bệnh nhân có kiến thức đúng về CĐDD, 97% đồng ý nên uốngthuốc đúng và đủ, 54% đồng ý đo đường huyết tại nhà nhưng chỉ có 21% bệnh nhânthực hành đo đường huyết tại nhà, 82% bệnh nhân uống thuốc theo đúng chỉ định, 58%bệnh nhân có chế độ ăn dành cho mình và 95% bệnh nhân có tập thể dục [25] Tương tự,nghiên cứu kiến thức, thực hành phòng chống biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tạiThanh Miện, Hải Dương của Đỗ Văn Hinh (2007) cho kết quả: ở nhóm có kiến thứcphòng chống biến chứng ĐTĐ đạt thì tỷ lệ thực hành đạt chiếm 38%; trong khi đó nhóm

có kiến thức không đạt thì tỷ lệ thực hành đạt chỉ có 13% [15] Nghiên cứu cho thấy khingười bệnh hiểu biết về bệnh, mục đích của việc mình làm thì sẽ thực hành tốt hơn

Các nghiên cứu trên đã cho chúng ta các con số cụ thể, bao quát về kiến thức vàthực hành của người bệnh trong phòng chống biến chứng bệnh ĐTĐ Tuy nhiên,chúng ta chưa thấy được sự tuân thủ đầy đủ các CĐĐT cũng như lý do vì sao người bệnhĐTĐ không TTĐT Vì vậy, như để có cơ sở khoa học bổ sung, củng cố cho các nghiêncứu trên, từ đó đề xuất những giải pháp can thiệp hữu hiệu hơn, đã có các nghiên cứutoàn diện về TTĐT và nguyên nhân không TTĐT ở người ĐTĐ

Nghiên cứu của Đỗ Quang Tuyển về “Kiến thức, thực hành và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại

phòng khám, bệnh viện Lão khoa Trung ương, năm 2012”, một nghiên cứu cắt ngangkết hợp định lượng và định tính trên 330 người bệnh ĐTĐ týp 2, cho kết quả: kiến thức

về TTĐT đạt yêu cầu khá cao (73,9%); về thực hành, tỷ lệ người bệnh tuân thủCĐDD, CĐDT, chế độ HĐTL lần lượt là 78,8%; 71,2%; 62,1%; nhưmg chỉ có 26,4%tuân thủ chế độ KSĐH & TKĐK Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện được 0; 1; 2; 3 và 4 biệnpháp điều trị lần lượt là 4,3%; 15,2%; 32,7%; 33,6%; 14,2% [29] Tương tự, nghiên cứucắt ngang kết hợp định lượng và định tính của Lê Thị Hương Giang (2013), nhằm tìm

hiểu về thực trạng và một số yếu tố liên quan đến TTĐT trên 210 người bệnh ĐTĐ

týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện 198 cũng cho kết quả tương đồng: 79% ngườibệnh tuân thủ CĐDD; HĐTL là 63,3%; 78,1% tuân thủ CĐDT; hạn chế bia/rượu,không hút thuốc là 63%; 81,0% tái khám đúng hẹn Tuy tỷ lệ người bệnh tự theodõi glucose máu tại nhà (48,6%) cao hơn trong nghiên cứu của Đỗ Quang Tuyển(26,4%) nhưng vẫn ở mức thấp; tỷ lệ 10% người bệnh tuân thủ đầy đủ 6 CĐĐT cũngthấp hơn so với 14,2% trong nghiên cứu của Đỗ Quang Tuyển [12] Những khác biệtnày có lẽ do cấu trúc kết hợp các yếu tố tuân thủ trong từng nghiên cứu Cả 2

nghiên cứu cũng đã tìm ra một số yếu tố liên quan đến TTĐT ở người bệnh

ĐTĐ tý p 2 Nghiên cứu của Đỗ Quang Tuyển tìm thấy có mối liên quan giữathực hành tuân thủ CĐDD với tuổi và thời gian mắc bệnh; thực hành tuân thủ HĐTLvới tuổi, giới, thời gian mắc bệnh; thực hành tuân thủ CĐDT với số lần dùng thuốc trongngày; thực hành tuân thủ KSĐH & TKĐK với giới tính, trình độ học vấn, thời gian

mắc bệnh, mức độ thường xuyên nhận thông tin từ CBYT Có mối liên quan giữa thựchành tuân thủ cả 4 biện pháp điều trị với kiến thức về TTĐT [29] Với nghiên cứu của

Lê Thị Hương Giang thì một số yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê đến tuân thủCĐDD là giới tính, trình độ học vấn, được hướng dẫn chế độ điều trị, hài lòng về thái

độ của NVYT; Liên quan đến tuân thủ CĐDT là không tự theo dõi glucose máu tạinhà và ở xa bệnh viện [12]

Mặc dù đã có một vài nghiên cứu toàn diện về TTĐT ở người bệnh ĐTĐ, nhưngmỗi nghiên cứu khu trú ở một bệnh viện, đại diện cho một khu vực, không thể đại diệncho tất cả các vùng miền trong cả nước Trong khi để điều trị bệnh ĐTĐ hiệu quả, ngườibệnh thoải mái, tự giác tuân thủ lâu dài các chế độ điều trị, thì điều tiên quyết là cácCĐĐT nhất là CĐDD, HĐTL cần phù hợp với từng người bệnh, đặc điểm kinh tế - xãhội vùng miền (thực phẩm, nghề nghiệp, tập quán, tôn giáo, ) Vì vậy vẫn rất cần cóthêm những nghiên cứu về TTĐT ở người bệnh ĐTĐ, từ đó cung cấp bằng chứng xácthực cho các can thiệp phù hợp, cải thiện sức khỏe và nâng cao chất lượng cuộc sốngngười bệnh

1.3 Khung lý thuyết [12], [29], [35]

Yếutốcánhân:

*Nhân khẩu học: Tuổi, giới, học

vấn, nghề nghiệp, thu nhập, nơi ở,

hoàn cảnh sống

*Tiền sử bệnh ĐTĐ: thời gian

bệnh, thời gian điều trị, bệnh mạn

tính/biến chứng kèm theo

* BHYT

* Chế độ điều trị thuốc: số loại, số

lần, số lượng thuốc dùng trong

*Thái độ phục vụ của NVYT

*Tần suất nhận thông tinhướng dẫn TTĐT

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

(CĐDD, HĐTL, CĐDT,KSĐH, TKĐK)

Yếu tố môi trường, gia đình

- Câu lạc bộ, truyền thông,

- Điều kiện kinh tế;

- Hỗ trợ của người thân, bạn bè,

1.4.Thông tin về địa bàn nghiên cứu.

Bến Tre là tỉnh thuộc khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, được hợp thành từ 3 cùlao: Cù lao Bảo, Cù lao Minh và Cù lao An Hóa với diện tích tự nhiên là 2.360 km2 BếnTre cách thành phố Hồ Chí Minh 86 km, phía Bắc giáp tỉnh Tiền Giang, phía Tây vàphía Nam giáp tỉnh Vĩnh Long và tỉnh Trà Vinh, phía Đông giáp biển Đông Bến Tre có

01 thành phố, 08 huyện và 164 xã, phường với khoảng 1,2 triệu dân [8] Với địa hình cùlao, kinh tế Bến Tre trước đây là nông nghiệp lúa nước và vườn cây ăn trái với đủ loạitrái cây vùng nhiệt đới từ sầu riêng, măng cụt đến bưởi, xoài, chuối Cây công nghiệpchủ yếu là dừa, mía với đặc sản kẹo dừa

Những năm gần đây giao thông thuận lợi hơn, Cầu Rạch Miễu, Hàm Luông hoànthành rút ngắn thời gian đi lại giữa Bến Tre và các thành phố lớn Tỉnh đang đẩy mạnhđầu tư cho nuôi trồng, chế biến thủy sản và khu công nghiệp Vì vậy, như tình hìnhchung cả nước, Bến Tre đang đô thị hóa, công nghiệp hóa mạnh mẽ, đời sống kinh tếđược nâng lên; y tế, giáo dục được quan tâm hơn Tuy nhiên, bên cạnh những mặt tíchcực từ công nghiệp hóa, đô thị hóa thì những ảnh hưởng tiêu cực của nó cũng dần bộc lộnhư: sự dịch chuyển dân số trẻ từ nông thôn ra thành thị làm xuất hiện nhanh các giađình "khuyết thế hệ" ở nông thôn; thay đổi mô hình công việc từ lao động chân tay là chủyếu sang công việc văn phòng, máy móc cộng với cơ giới hóa giao thông làm thay đổilối sống [20], [23] Những thay đổi này đã ảnh hưởng đến mọi mặt đời sống ngườidân nói chung và mô hình bệnh tật nói riêng

Bệnh viện đa khoa Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre là bệnh viện hạng II tuyến tỉnh vớiquy mô giường bệnh năm 2014 là 1000 giường Theo thống kê, trong hai năm 2013 và

2014 thì ĐTĐ là một trong năm bệnh có số khám cao nhất Từ năm 2011 đến năm 2014,

số người bệnh ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tích lũy mỗi năm một tăng với số bệnh từngnăm lần lượt là 540, 618, 649 và 750 Cùng với sự gia tăng số bệnh ngoại trú, số ngườibệnh ĐTĐ týp 2 phải nhập viện điều trị vì không kiểm soát được đường huyết, mắc cácbệnh/biến chứng đi kèm cũng chiếm một tỷ lệ không nhỏ với 262 bệnh( 4 8 , 5 % ) năm 2011, 272 bệnh (44,0%) năm 2012, 419 bệnh ( 6 4 , 5 % ) năm 2013

và 350 bệnh (46,6%) năm 2014 [2], [3]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.Nghiên cứu định lượng

Đối tượng nghiên cứu là người bệnh được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 đáp ứng các tiêuchí sau:

Có thời gian điều trị ngoại trú tối thiểu là 3 tháng tại phòng khám Nội tiết khoa Khám bệnh, Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre (tính từ lần khám xácđịnh ĐTĐ týp 2) Như vậy, người bệnh đã qua thời gian điều trị không dùngthuốc ở người ĐTĐ týp 2 (4 - 6 tuần điều chỉnh chế độ ăn, thay đổi lối sống),người bệnh đã phải dùng ít nhất một loại thuốc điều trị ĐTĐ khoảng 1 tháng tínhtới thời điểm nghiên cứu

Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp, đối thoại trực tiếp

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

- Người bệnh ĐTĐ týp 2: Những người bệnh có khả năng giao tiếp, hợp tác tốt, cókiến thức về bệnh; tuân thủ hoặc không TTĐT

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 12/2014 đến tháng 7/2015

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Tại phòng khám Nội tiết - khoa Khám bệnh, bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, tỉnhBến Tre

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang có phân tích kết hợp định lượng và định tính

2.4 Cỡ mẫu

2.4.1 Nghiên cứu định lượng

Áp dụng phần mềm tính cỡ mẫu Sample Size Determination Health Studies 2.0.21 củaWHO Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫu hai tỷ lệ:

2 2 1

2 2 2

1 1

1 2

/ 1

) (

) 1

( )

1 ( )

1 (

2

p p

p p

p p

z p p

z n

Nghiên cứu của Đỗ Quang Tuyển: có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức

độ tuân thủ KSĐH với thời gian bệnh (OR = 2,6; p = 0,001) [21] Từ kết quả này, đưavào công thức với:

- Nhân viên y tế (2): phỏng vấn sâu BSTK khoa Khám bệnh và 01 BSĐT trựctiếp khám - điều trị cho người bệnh ĐTĐ (hiện tại có 2 bác sỹ chuyên khoa nộitiết phụ trách phòng khám nội tiết).

2.5 Phương pháp chọn mẫu

2.5.1 Nghiên cứu định lượng: Chọn mẫu thuận tiện

Phòng khám Nội tiết bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu mỗi tuần khám bệnh nội tiếthai ngày (thứ hai và thứ tư) Người bệnh nội tiết và ĐTĐ được hẹn tái khám mỗi thángmột lần Với khoảng 750 người bệnh ĐTĐ týp 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện,trung bình thứ hai và thứ tư hàng tuần phòng khám nội tiết khám khoảng 93 bệnh ĐTĐtýp 2 Vì vậy để chọn đủ 190 bệnh/tháng (8 ngày/tháng 3/2015), chúng tôi đã phỏng vấn

24 bệnh ĐTĐ týp 2/ngày

Nhân viên bàn tiếp đón khoa Khám bệnh bắt đầu nhận sổ khám bệnh, nhập thôngtin và phát số tự động cho người bệnh đến khám từ 6g00 (bấm số vào sổ khám bệnh).Người bệnh thường có mặt trước giờ khám 30 - 60 phút để lấy số

Người bệnh sau khi lấy số sẽ nộp sổ trên bàn điều dưỡng phòng khám nội tiết để đohuyết áp và nhận phiếu xét nghiệm đường huyết Chúng tôi tiến hành chọn mẫu thuậntiện Nhờ sự hỗ trợ của điều dưỡng phòng khám, ĐTV xem sổ khám bệnh về chẩn đoán,thời gian điều trị (thuốc) của lần khám trước, chọn những người bệnh ĐTĐ týp 2 có thờigian điều trị trên 3 tháng để tiếp cận Qua tiếp xúc những người bệnh đủ các tiêu chíchọn mẫu, đồng ý tham gia nghiên cứu, thời gian chờ vào khám ước lượng còn > 20 phút(người phiếu số 1 có mặt lúc 6g00 và chờ đến 7g00 để khám), được ĐTV mời vào phòng

tư vấn bệnh nhân để phỏng vấn Lần lượt như thế cho đến khi đủ 24 bệnh/ngày

2.5.2 Nghiên cứu định tính: Chọn mẫu có chủ đích

- Bệnh nhân: Mỗi ngày khi thu thập số liệu định lượng (tháng 3/2015), NCV chọn

sơ bộ 2 - 4 đối tượng có kiến thức tương đối, khả năng giao tiếp, hợp tác tốt;trình bày sơ lược một vài câu hỏi, mục đích PVS và xin được PVS ở lần tái

khám sau Khi người bệnh đồng ý, chúng tôi xin số điện thoại và ghi lại trong

phiếu điều tra Sau khi phân tích số liệu định lượng (tháng 4/2015), tìm ra cácyếu tố liên quan đến TTĐT, NCV chọn lại 1 - 2 đối tượng/ngày từ những ngườibệnh đã chọn sơ bộ, điện thoại hẹn PVS khi họ đến tái khám vào tháng 5/2015

Các câu hỏi PVS đã cho thấy rõ hơn các lý do ảnh hưởng đến TTĐT ởngười ĐTĐ týp 2; những khuyến nghị xác thực từ người bệnh với bệnhviện, NVYT nhằm cải thiện việc TTĐT ở người bệnh ĐTĐ týp 2.

- Nhân viên y tế: phỏng vấn sâu BSTK khoa Khám bệnh và 01 BSĐT (chọn bác

sỹ có thâm niên công tác lâu hơn trong 2 bác sỹ đang phụ trách khám bệnhĐTĐ) những nhận định của họ về TTĐT ở người bệnh ĐTĐ týp 2; các khuyếnnghị, cải cách (có thể) để cải thiện TTĐT cho người bệnh ĐTĐ

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu

 Nghiên cứu định lượng: Bộ câu hỏi phỏng vấn người bệnh với các nội dung theo

mục tiêu (Phụ lục 2)

- Thông tin chung: tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, người sống cùng,thu nhập gia đình, tiền sử bệnh,….(câu A1  A14)

- Kiến thức về TTĐT của người bệnh ĐTĐ týp 2 (câu B1 B10)

- Thực trạng tuân thủ các CĐĐT: dinh dưỡng (câu C1, C2), hoạt động thể lực (câuD1, D2), dùng thuốc (câu E1E14), kiểm soát đường huyết (câu F1F8), táikhám định kỳ (câu F9, F10)

- Thông tin tiếp cận dịch vụ y tế (câu H1  H7)

 Nghiên cứu định tính (Phụ lục 3, 4)

Bộ câu hỏi PVS theo mục tiêu dành cho người bệnh và bác sỹ

- Bệnh nhân: các lý do giúp/làm người bệnh tuân thủ hay không TTĐT; nhữngkhuyến nghị, đề xuất (với lãnh đạo bệnh viện, phòng khám, NVYT trực tiếp vớingười bệnh ĐTĐ) nhằm giúp người bệnh TTĐT tốt hơn

- Bác sỹ: nhận định của bác sỹ về thực trạng TTĐT, những lý do ảnh hưởng đếnTTĐT của người bệnh ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện; những khuyếnnghị, đề xuất (với lãnh đạo bệnh viện, người bệnh) nhằm giúp người bệnh ĐTĐtýp 2 TTĐT tốt hơn

2.6.2 Phương pháp thu thập:

 Nghiên cứu định lượng: Sau khi chọn được ĐTNC theo tiêu chí chọn mẫu, người bệnh

đồng ý ký vào phiếu tham gia nghiên cứu, ĐTV mời người bệnh vào phòng tư vấn

bệnh nhân để phỏng vấn ĐTV đọc trình tự các câu hỏi - câu trả lời trong phiếu phỏngvấn cho người bệnh nghe, để chính người bệnh tự trả lời - chọn câu trả lời và ĐTVghi nhận vào phiếu ĐTV đọc câu hỏi chậm vừa phải để người bệnh nghe rõ câu hỏi,hiểu nội dung và trả lời chính xác.

 Nghiên cứu định tính: phỏng vấn sâu người bệnh ĐTĐ týp 2và bác sỹ.

- Phỏng vấn sâu người bệnh: Vào tháng 5/2015, mỗi ngày thứ hai và thứ tư hàngtuần, ĐTV tiến hành PVS 1 - 2 người bệnh đã được chọn từ kết quả phân tíchđịnh lượng tại phòng tư vấn bệnh nhân Cuộc phỏng vấn được tiến hành khingười bệnh đã khám bệnh xong; người nhà người bệnh hoặc ĐTV giúp ngườibệnh nộp sổ lĩnh thuốc; khi đó NCV và một ĐTV thực hiện cuộc phỏng vấn;đảm bảo người bệnh thoải mái khi trả lời phỏng vấn, không lo lắng vì mất thờigian, không kịp giờ lĩnh thuốc, về trễ, ảnh hưởng giờ ăn, uống thuốc, Tất cả cáccuộc PVS đã được ghi âm NCV là người trực tiếp phỏng vấn và ĐTV ghibiên bản NCV hỏi, gợi mở để người bệnh trả lời về các lý do tuân thủ hay khôngTTĐT; các khuyến nghị, đề xuất của họ với bệnh viện nhằm giúp người bệnhĐTĐ týp 2 TTĐT tốt hơn Thời gian mỗi cuộc PVS kéo dài từ 40 - 60 phút

- Phỏng vấn sâu NVYT: NCV liên lạc trước và được BSTK và BSĐT đồng ý thamgia phỏng vấn vào lúc 13g30 ngày 28 tháng 5 năm 2015 Hai cuộc PVS đượcghi âm và có biên bản phỏng vấn NCV là người trực tiếp phỏng vấn và ĐTVghi biên bản NCV hỏi nhận định của NVYT về thực trạng TTĐT ở người bệnhĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện; nhận xét chủ quan của bác sỹ vềnhững lý do ảnh hưởng đến TTĐT của người bệnh; những khuyến nghị, đề xuất(với lãnh đạo bệnh viện, người bệnh) nhằm giúp người bệnh TTĐT tốt hơn.Thời gian mỗi cuộc PVS kéo dài từ 45 - 60 phút

Điều tra viên

- Gồm nghiên cứu viên và 03 điều tra viên (Nguyễn Thị Mộng Linh, Tạ Thị HồngVân, Lê Thị Thu Hiền (Giáo viên Bộ môn Điều dưỡng Trường Trung cấp Y tếBến Tre)

- Từ 8g00 đến 10g30, ngày 02 tháng 3 năm 2015: NCV tập huấn cho ĐTV về nộidung nghiên cứu; bộ câu hỏi phỏng vấn người bệnh; tiêu chí chọn đối tượng

nghiên cứu, thang điểm đánh giá và cách thức thu thập số liệu Từ 13g00 đến15g00 cùng ngày, ĐTV thực hành phỏng vấn thử trước khi thu thập thông tinchính thức (vào ngày 04 tháng 3 năm 2015) nhằm đảm bảo tính nhất quán trongkết quả.

Giám sát viên

Giảng viên trường Đại học Y tế Công cộng

2.7 Các biến số nghiên cứu:

Các nhóm biến số theo mục tiêu nghiên cứu:

- Nhóm biến số về nhân khẩu học: tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, ngườichung sống, thu nhập gia đình, tiền sử bệnh,

- Nhóm biến số về kiến thức TTĐT

- Nhóm biến số về thực trạng TTĐT: tuân thủ CĐDD, HĐTL, dùng thuốc, KSĐH

và TKĐK

- Nhóm biến số về tiếp cận dịch vụ y tế

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

Phương pháp thu thập Thông tin chung về người bệnh ĐTĐ týp 2

theo năm sinh dương lịch Rời rạc

Phỏng vấn/Quan sát

ra thu nhập chính

Danh mục Phỏng vấn

4 Trình độ học vấn

Là bằng cấp học vấn caonhất mà ĐTNC có được Thứ bậc Phỏng vấn5

Người đang

chung sống

Những người mà ĐTNCđang sống cùng Danh mục Phỏng vấn

Rời rạc Phỏng vấn/

Quan sát9

Thứ hạng Phỏng vấn

10 Bảo hiểm y tế

ĐTNC có Bảo hiểm Y tếhay không Gồm 2 giá trị cóhoặc không

Nhị phân Phỏng vấn/

Quan sát

11 Hưởng BHYT

Là người bệnh có BHYTnhưng có được BHYT thanhtoán chi phí khi đi khám bệnh

ở phòng khám bệnh việnNguyễn Đình Chiểu

Nhị phân Phỏng vấn/

Quan sát

12 Thời gian mắc

bệnh ĐTĐ týp 2

Tính theo đơn vị năm/tháng

từ khi người bệnh được chẩnđoán xác định ĐTĐ týp 2 đếnthời điểm nghiên cứu

Danh mục Phỏng vấn