Phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa thái ninh

Tuy nhiên cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề sử dụng thuốc cũng như tuân thủ trong điều trị trên những bệnh nhân đái... Xuất phát từ thực tiễn đó và cũng để góp ph

KHOA THÁI NINH LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

KHOA THÁI NINH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng

MÃ SỐ : CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Thị Thúy Vân

Nơi thực hiện : Bệnh viện đa khoa Thái Ninh

Thời gian thực hiện : Tháng 09/2016 đến 06/2017

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN

Với tấm lòng thành kính, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học trường đại học Dược Hà Nội, ban Giám đốc bệnh viện đa khoa Thái Ninh đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Phạm Thị Thúy Vân là người

thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi hoàn thành luận văn này Tôi xin bày tỏ

lòng biết ơn đến Ths Nguyễn Thị Hạnh cùng tất cả các thầy, cô Bộ môn Dược lý -

Dược lâm sàng đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cám ơn BS Phạm Văn Hiệp trưởng khoa Khám bệnh cùng các anh chị em đồng nghiệp làm việc tại Khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa Thái Ninh đã giúp đỡ, hỗ trợ và chỉ bảo tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các bạn đồng nghiệp cùng tập thể anh chị em học viên lớp chuyên khoa I K19 Hà Nội đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2017

Học viên

Phạm Thị Phương

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ 3

1.1.3 Nguyên nhân 4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 5

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ 6

1.1.6 Biến chứng ĐTĐ thường gặp 7

1.2 Điều trị đái tháo đường typ 2 9

1.2.1 Nguyên tắc điều trị ĐTĐ typ 2 9

1.2.2 Mục tiêu điều trị 10

1.2.3 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị 11

1.3 Các thuốc điều trị 14

1.3.1 Thuốc hạ glucose máu bằng đường uống ……… 14

1.3.2 Thuốc hạ glucose máu đường tiêm (insulin) ……… 17

1.4 Tuân thủ điều trị 17

1.4.1 Định nghĩa 17

1.4.2 Các nhóm yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 17 1.4.3 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 21

2.2.3 Các bước tiến hành thu thập số liệu 21

2.3 Nội dung nghiên cứu 22

2.3.1 Phân tích sử dụng thuốc trên BN ĐTĐ typ 2 22

2.3.2 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong nghiên cứu 23

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 23

2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, lipid máu, huyết áp mục tiêu của bệnh nhân đái tháo đường 23

2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) 244

2.4.3 Cơ sở lựa chọn thuốc cho BN mới chẩn đoán ĐTĐ týp 2 24

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ 24

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Phân tích sử dụng thuốc trên BN ĐTĐ typ 2 26

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của BN thời điểm T0 27

3.1.3 Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường 29

3.2 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong nghiên cứu 37

3.2.1 Kết quả phỏng vấn tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 37

3.2.2 Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong nghiên cứu 38

3.2.3 Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và hiệu quả điều trị 39

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 41

4.1 Phân tích sử dụng thuốc trên BN ĐTĐ typ 2 41

4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 41

4.1.2 Về tình hình sử dụng thuốc trên BN ĐTĐ 44

4.2 Về vấn đề tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 49

KẾT LUẬN 51

KIẾN NGHỊ 52

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ American Diabetes Association

BYT Bộ Y tế

EASD Hiệp hội nghiên cứu đái tháo

đường châu Âu

European Association for the Study of Diabetes

FDA Cục quản lý thực phẩm và dược

FPG Glucose huyết lúc đói Fasting plasma glucose

HbA1c Hemoglobin gắn glucose

IDF Liên đoàn đái tháo đường quốc tế International Diabetes Federation

T 0 Thời điểm bắt đầu nghiên cứu

T 1 Thời điểm sau 1 tháng điều trị

T 2 Thời điểm sau 2 tháng điều trị

T 3 Thời điểm sau 3 tháng điều trị

TDKMM Tác dụng không mong muốn

RLLP Rối loạn lipid

WHO Tổ chức y tế thế giới World Health Organization

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 [1] 10

Bảng 2 1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, lipid máu, huyết áp [1] 23

Bảng 2 2 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể [1] 24

Bảng 2 3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 25

Bảng 2 4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 25

Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi và giới 26

Bảng 3.2 Thể trạng bệnh nhân 26

Bảng 3.3 Bệnh mắc kèm và các biến chứng 27

Bảng 3.4 Chỉ số FPG và HbA1c ban đầu của BN 28

Bảng 3.5 Chỉ số lipid máu ban đầu của BN 28

Bảng 3.6 Phân loại tăng huyết áp của bệnh nhân……… 30

Bảng 3.7 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống 29

Bảng 3.8 Phác đồ điều trị ĐTĐ tại T 0 30

Bảng 3.9.Lựa chọn thuốc trên BN tại T 0 30

Bảng 3.10 Phân tích sử dụng thuốc trên BN có BMI ≥ 23 tại thời điểm T 0 31

Bảng 3.11 Các thuốc sử dụng trong điều trị THA 31

Bảng 3.12 Phác đồ sử dụng tại các thời điểm T 1 , T 2 và T 3 32

Bảng 3.13 Các kiểu thay đổi phác đồ trong nghiên cứu 33

Bảng 3.14 Thay đổi HbA1c của bệnh nhân tại T 0 và T 3 34

Bảng 3.15 Tỷ lệ kiểm soát HbA1c tại thời điểm T 3 34

Bảng 3.16 Sự thay đổi HbA1c theo phác đồ điều trị 35

Bảng 3.17 Liên quan giữa sự thay đổi HbA1c và phác đồ điều trị 35

Bảng 3.18 Hiệu quả kiểm soát FPG sau 3 tháng điều trị 36

Bảng 3.19 Hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 3 tháng 37

Bảng 3.20 Kết quả phỏng vấn tuân thủ thuốc của bệnh nhân 38

Bảng 3.21 Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân 39

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và hiệu quả điều trị…………40

DANH MỤC HÌNH, ĐỒ THỊ

Hình 1 1 Chiến lược điều trị ĐTĐ týp 2 theo IDF 2012 11

Hình 1 2 Sơ đồ hướng dẫn của ADA 2016 12

Biểu đồ 3.1 HbA1c của bệnh nhân tại T 0 và T 3 33

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ kiểm soát FPG của BN sau 3 tháng điều trị 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có

415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương

cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ typ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi Nhưng một điều đáng khả quan, có tới 70% trường hợp ĐTĐ typ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực [2]

Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo mức

độ phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa Theo nghiên cứu của bệnh viện nội tiết Trung Ương, năm 2002 cả nước chỉ có 2,7% dân số mắc bệnh ĐTĐ, nhưng đến năm 2012 con số này đã tăng lên gần 5,7% Tỷ lệ mắc cao nhất là ở Tây Nam Bộ với 7,2%, thấp nhất là Tây Nguyên 3,8% Trong 4 thành phố lớn Hà Nội, Huế, thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4%, riêng quận Hoàn Kiếm (Hà Nội) lên tới 7%

Bệnh viện đa khoa Thái Ninh là một bệnh viện đa khoa mới được thành lập

từ năm 2007 với quy mô giường bệnh thực kê đến nay là hơn 200 giường Bệnh viện có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân của 21 xã khu Nam huyện Thái Thụy Khoa khám bệnh của bệnh viện có 3 phòng khám với 3 bác sĩ trong đó có 1 phòng khám A12 chuyên khám, điều trị và quản lý những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính như đái tháo đường, bướu cổ Bắt đầu từ năm 2013, bệnh viện đã làm bệnh án theo dõi và điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2, đến nay đã có khoảng gần 800 bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 2 được theo dõi và điều trị tại phòng khám này Tuy nhiên cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề sử dụng thuốc cũng như tuân thủ trong điều trị trên những bệnh nhân đái

tháo đường typ 2 tại đây Xuất phát từ thực tiễn đó và cũng để góp phần vào việc nâng cao chất lượng khám và điều trị ngoại trú của bệnh viện trên bệnh nhân đái

tháo đường typ 2, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Phân tích tình hình sử

dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Thái Ninh " trong khoảng thời gian từ

tháng 9 năm 2016 đến tháng 06 năm 2017 với các mục tiêu sau:

- Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thái Ninh từ tháng 9 năm 2016 đến tháng 6 năm 2017

- Phân tích tính tuân thủ điều trị trong việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thái Ninh

Từ đó chúng tôi đưa ra các đề xuất để góp phần sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế trong điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thái Ninh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai năm 2015: "Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin và/hoặc tiết insulin" [3]

Còn theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa của Bộ

Y tế năm 2014 ĐTĐ “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: tăng glucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch” [1]

1.1.2 Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

1.1.2.1 Phân loại

Theo ADA 2016 thì đái tháo đường chia thành 4 loại:

- Đái tháo đường typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): do sự phá hủy tế bào beta đảo tụy, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối

- Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): do khiếm khuyết trong việc tiết insulin trên nền kháng insulin

- Đái tháo đường thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong thai kì Áp dụng với mọi mức độ rối loạn trong dung nạp glucose, đường huyết tiếp tục tăng sau khi sinh và không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có đái tháo đường từ trước khi mang thai mà chưa được chẩn đoán

- Đái tháo đường do các nguyên nhân khác: như khiếm khuyết gen trong điều hòa chức năng tế bào beta và insulin, các bệnh lý suy giảm tiết dịch tụy hoặc đái tháo đường do thuốc (do thuốc điều trị HIV hoặc sau ghép tạng) [32]

1.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

 Chẩn đoán xác định đái tháo đường

Theo tiêu chuẩn của ADA năm 2016 cũng giống như trong "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa" của BYT năm 2014 việc chẩn đoán ĐTĐ dựa vào một trong các tiêu chí:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/L (≥126mg/dL) Hoặc:

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/L theo Liên đoàn sinh hóa lâm sàng Quốc tế - IFCC) Hoặc:

- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL)

 Chẩn đoán tiền đái tháo đường

- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8mmol/L (140mg/dL) đến 11,0 mmol/L (200mg/dL)

- Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói (sau

ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/L (100mg/dL) đến 6,9 mmol/L (125mg/dL); và glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới 7,8mmol/L (< 140mg/dL)

- Mức HbA1c từ 5,6% đến 6,4%

1.1.3 Nguyên nhân

Theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa" của Bộ Y

tế năm 2014 thì đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường typ

2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường Vì vậy nguyên nhân gây ĐTĐ có thể do:

+ Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans…

- Các stress về tâm lý

- Tuổi thọ càng tăng dẫn đến nguy cơ mắc bệnh ngày càng cao: đây là yếu tố không thể can thiệp được

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin Hai quá trình này thường diễn ra cùng nhau và có sự hỗ trợ qua lại lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào beta đảo tụy Hơn nữa nếu tăng glucose huyết, độc tính của glucose sẽ gây thêm sự bất thường về tác động bài tiết insulin [25]

1.1.4.1 Rối loạn tiết insulin

Do khả năng sản xuất insulin của tế bào β đảo tụy bị rối loạn, nguyên nhân

có thể do:

- Giảm sự xuất hiện protein vận chuyển glucose-transporter-2 (GLUT2)

- Sự tích tụ triglycerid và các acid béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ của tryglycerid trong tụy dẫn đến ngộ độc lipid ở tụy

- Sự tích lũy sợi fibrin giống như amyloid trong tế bào β đảo tụy dẫn đến tổn thương và suy giảm chức năng của tế bào này

- Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α-andrenaric

độ sinh lý ức chế mạnh sự gắn của insulin vào tế bào gan) Tăng nồng độ acid béo

tự do cũng kích thích quá trình tăng sinh glucose tại gan do đó tăng glucose máu và

đề kháng lại insulin

Giảm hoạt tính kinase ở thụ thể có thể là cơ chế chính trong đề kháng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Khiếm khuyết tại và sau thụ thể cũng góp phần đề kháng và giảm gắn insulin là vấn đề chính của giai đoạn tiền ĐTĐ Một số nghiên cứu còn chứng minh mối liên quan giữa nồng độ insulin và một số rối loạn sinh lý, chuyển hóa (như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, giảm dung nạp glucose…)

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ

glucose trong máu Ở độ tuổi < 40 tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 chỉ là < 1%, nhưng sang độ tuổi > 45 là 4,6% và trên 60 tuổi là 10,1%

- Chủng tộc: mỗi chủng tộc người có tính nhạy cảm với ĐTĐ typ 2 khác nhau Theo một số nghiên cứu tính dễ mắc ĐTĐ typ 2 được ghi nhận đứng đầu là người ở vùng Thái Bình Dương và Ấn Độ Dương sau đó là người dân châu Á và trung Đông

- Khu vực địa lý: theo một số nghiên cứu tại Việt Nam thì tỷ lệ người nội thành mắc ĐTĐ typ 2 cao gấp 2-3 lần so với những người ở ngoại thành

1.1.5.3 Các bệnh mắc kèm

- Rối loạn lipid máu: nồng độ acid béo tự do tăng cao trong máu có thể gây nên kháng insulin ở các cơ quan đích khiến tế bào beta đảo tụy không tiết đủ insulin

để bù lại tình trạng kháng insulin dẫn đến phát triển thành ĐTĐ typ 2

- Tăng huyết áp (THA): nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa ĐTĐ và THA Khoảng 2/3 người mắc ĐTĐ có mắc kèm THA và tỷ lệ những người này gặp biến chứng tim mạch nặng là rất cao

- Ngoài ra những người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn đường huyết lúc đói, người có bệnh động mạch vành hoặc đột quỵ… cũng là những người có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 rất cao

1.1.6 Biến chứng ĐTĐ thường gặp

1.1.6.1 Biến chứng cấp tính

- Nhiễm toan aceton: là tình trạng trầm trọng của rối loạn chuyển hóa glucid

do thiếu insulin nặng gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh tế bào ceton gây toan hóa tổ chức, hậu quả là mất nước và mất điện giải cả trong và ngoài

tế bào Đây là một biến chứng nặng thường xảy ra ở typ 1 nhưng bệnh có thể gặp ở mọi typ khi gặp điều kiện thuận lợi như nhiễm trùng, stress

- Hạ đường huyết: đây là một biến chứng cấp tính thường thường gặp nhất ở bệnh nhân ĐTĐ, nguyên nhân chủ yếu là do điều trị bằng thuốc (quá liều insulin hoặc tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị ĐTĐ đường uống), ngoài ra có thể do ăn uống không hợp lý, hoạt động gắng sức… Hạ đường huyết là hậu quả của tình trạng mất cân bằng giữa hai quá trình cung cấp và tiêu thụ glucose trong vòng tuần hoàn Thông thường khi mức đường huyết giảm dưới 70mg/dL được coi là hạ đường huyết, nhưng các triệu chứng lâm sàng thường chỉ biểu hiện khi mức đường huyết < 50mg/dL

- Nhiễm toan acid lactic: đây là một rối loạn chuyển hóa nặng thường gặp khi có rối loạn cung cấp oxy tổ chức, làm tăng sản xuất acid lactic tại các tổ chức như cơ, xương và ở tất cả các tổ chức khi thiếu oxy trầm trọng

- Các bệnh nhiễm trùng cấp: người bị ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng và khó khăn trong việc điều trị, khi điều trị bên cạnh việc dùng kháng sinh thì phải kiểm soát thật tốt đường huyết Một số nhiễm trùng hay gặp như: da, lao phổi, viêm ống tai ngoài cấp tính, viêm răng lợi, nhiễm nấm, viêm hoại tử mô tế bào…

1.1.6.2 Biến chứng mạn tính:

Là loại biến chứng rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này có ngay tại thời

điểm bệnh được phát hiện

- Biến chứng mạch máu lớn: bệnh tim mạch - ĐTĐ là một quá trình xảy ra lâu dài và liên tục giữa hai yếu tố "xơ vữa mạch" và "tăng huyết áp" Chúng vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của nhau, thúc đẩy nhau cùng phát triển Biến chứng mạch máu lớn được phân thành: biến chứng mạch vành, biến chứng mạch não, biến chứng mạch ngoại vi [10] Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75% tử vong ở người bệnh đái tháo đường, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất Tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân ĐTĐ gấp khoảng 1,5 - 2 lần, biến chứng viêm động mạch chi dưới gấp 5-10 lần so với người bình thường

- Biến chứng mạch máu nhỏ: bệnh lý bàn chân là một biến chứng thường gặp, gây nên chủ yếu bởi hai nguyên nhân có ảnh hưởng tương hỗ nhau: bệnh thần kinh và bệnh mạch máu Các chấn thương đóng vai trò quan trọng như các yếu tố thuận lợi cho loét xuất hiện, nhiễm trùng làm trầm trọng thêm loét, đây là yếu tố nguy cơ cao cho cắt cụt chi dưới và thậm chí tử vong do nhiễm trùng huyết [23]

- Biến chứng trên mắt: biến chứng mắt ở người ĐTĐ được phân ra các nhóm bao gồm bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucom Đa số các nguyên nhân gây mù là do tổn thương võng mạc

- Biến chứng thận: là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian, thường có tổn thương ở cầu thận Tổn thương sớm nhất ở cầu thận của người ĐTĐ là đái ra protein niệu vi thể sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối Người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 sau

1.2 Điều trị đái tháo đường typ 2

1.2.1 Nguyên tắc điều trị ĐTĐ typ 2

Theo quyết định 3879/QĐ-BYT của BYT ban hành "Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị bệnh nội tiết-chuyển hóa" năm 2014, có 3 nguyên tắc chủ yếu trong điều trị ĐTĐ typ 2:

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ ba điều trị bệnh đái tháo đường

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì

số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu

- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật )

1.2.2 Mục tiêu điều trị

- Mục tiêu điều trị là đưa các rối loạn chuyển hóa về mức bình thường nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [1] Tuy nhiên trong những hướng dẫn điều trị ĐTĐ gần đây thì mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 không chỉ là kiểm soát đường huyết mà là cả kiểm soát các yếu tố nguy cơ như: huyết áp, lipid máu, bệnh tim mạch, bệnh mạch vành của bệnh nhân

Theo quyết định 3879/QĐ-BYT của BYT ban hành "Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị bệnh nội tiết-chuyển hóa" năm 2014, mục tiêu điều trị cần phải nhanh chóng đưa glucose huyết về mức tốt nhất, đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng 3 tháng, tùy theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng Cụ thể như sau:

Bảng 1 1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 [1]

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng Như vậy,

sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường

đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm)

** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp

<140/80mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và <130/80mmHg cho người

có bệnh thận đái tháo đường

*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/L (dưới 70 mg/dL)

1.2.3 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị

1.2.3.1 Lựa chọn thuốc

- Theo hướng dẫn lựa chọn thuốc của IDF 2012

Hình 1 1 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo IDF 2012

Còn đây là khuyến cáo lựa chọn thuốc trong ADA 2016:

Hình 1 2 Sơ đồ hướng dẫn của ADA 2016 1.2.3.2 Phương pháp điều trị

* Điều trị không dùng thuốc

- Thay đổi chế độ ăn: chế độ ăn hợp lý là một phần rất quan trọng trong

chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ, nó đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát thể trạng chung của bệnh nhân Tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu cho thấy hơn nửa

số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 hiện nay không kiểm soát được chế độ ăn Việc điều chỉnh chế độ ăn phải đảm bảo một số mục tiêu sau: kiểm soát glucose máu ở mức phù hợp, phải đủ dinh dưỡng, vitamin và khoáng chất, vi lượng, giữ được cân nặng ở

mục tiêu đặc biệt với những người béo…

Theo khuyến cáo của WHO thì người mắc ĐTĐ cần: chọn thức ăn có chỉ số đường thấp, ăn chế độ ăn ít mỡ bão hòa, hạn chế muối đường, tăng lượng rau quả,

hạn chế sử dụng rượu bia [7] Còn theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2014 khuyến cáo lượng calo cho mỗi ngày bao gồm 45-65% dưới dạng carbonhydrat, 25-35% dưới dạng chất béo (trong đó chất béo bão hòa ít hơn 7%) và 10-35% ở dạng protein Việc phân bố bữa ăn hợp lý là rất quan trọng, ngoài 3 bữa ăn chính còn có các bữa phụ Việc ăn nhẹ trước khi đi ngủ là cần thiết vì tránh được tai biến hạ đường máu vào ban đêm và hiệu ứng Somogyi vào buổi sáng hôm sau [7]

- Chế độ vận động thể lực: việc vận động thể lực đem lại nhiều lợi ích cho

bệnh nhân ĐTĐ như làm giảm nguy cơ tim mạch, giảm cholesterol, cải thiện tình trạng kháng insulin, kiểm soát được glucose máu… Người trưởng thành cần khoảng

30 phút hoạt động vừa phải mỗi ngày như đi bộ nhanh, chạy bộ, đạp xe… Hoặc vận động thể lực 30-45 phút trong vòng 3-5 ngày/tuần hoặc 150 phút/tuần với cường độ tập trung bình, ít nhất 3 ngày/tuần

- Giáo dục bệnh nhân: để đạt được mục tiêu điều trị mỗi bệnh nhân cần phải

áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau cho phù hợp Chế độ ăn, luyện tập, sử dụng thuốc, cách phòng và phát hiện để điều trị biến chứng sớm phải được tư vấn sớm cho bệnh nhân thật chi tiết và đầy đủ để chính bản thân bệnh nhân cũng là một

người thầy thuốc cho chính bản thân mình

* Điều trị bằng thuốc

- Việc lựa chọn thuốc và phối hợp như sau [1]: lựa chọn ban đầu với chế độ đơn trị liệu, nên dùng metformin với những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) trên 23,0 và/hoặc vòng eo lớn, người có BMI dưới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao

+ Người bệnh đái tháo đường typ 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

+ Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…

+ Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ

+ Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…

* Điều trị khác: điều trị các bệnh phối hợp, các biến chứng nếu có; bổ sung

các vitamin và khoáng chất

Hiện nay mục tiêu điều trị ĐTĐ không chỉ còn là kiểm soát tốt đường huyết

mà còn là giảm các biến chứng một cách tối đa Có rất nhiều nghiên cứu cho thấy việc kiểm soát tốt đường huyết sẽ làm giảm các biến chứng trên mạch máu lớn và mạch máu nhỏ; kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch bằng cách kiểm soát tốt huyết áp, mỡ máu (sử dụng liệu pháp statin sớm ngay cả khi không có nguy cơ), chống kết tập tiểu cầu (dùng ngay khi có tiền sử bệnh tim mạch), kiểm soát bệnh mạch vành

1.3 Các thuốc điều trị

Hiện nay thuốc điều trị trong ĐTĐ typ 2 gồm: thuốc hạ glucose huyết (có 2 loại: thuốc hạ glucose máu bằng đường uống và thuốc hạ glucose máu bằng đường tiêm insulin) và các thuốc kiểm soát các yếu tố nguy cơ

1.3.1 Thuốc hạ glucose máu bằng đường uống

Các thuốc uống điều trị ĐTĐ typ 2 được chia thành các nhóm chính dựa trên

cơ chế tác dụng:

- Nhóm kích thích bài tiết insulin: sulfonyurea, meglitimid

- Nhóm tăng tác dụng insulin tại cơ quan đích: biguanid (metformin), thiazolidinedione, benfluorex

- Nhóm ức chế hấp thu glucose tại ruột : acarbose và miglitol

- Nhóm có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: GLP-1

RA và các thuốc ức chế DPP-4

Ở đây chúng tôi tìm hiểu chi tiết về hai nhóm thuốc là biguanid (metformin)

và nhóm sulfonylurea

1.3.1.1 Biguanid

- Hiện nay chỉ còn metformin, đây là thuốc được sử dụng rộng rãi ở tất cả các quốc gia Trước đây 30 năm là thuốc điều trị chính của đái tháo đường typ 2 [1]

- Các loại viên metformin 500mg, 850mg, 1000 mg

- Liều khởi đầu viên 500 hoặc 850mg: 500 hoặc 850mg (1viên/ngày), thường uống vào buổi chiều, trước hoặc sau ăn Hiện nay liều tối đa khuyến cáo là 2000mg/ngày hoặc 850mg x 3 lần/ngày Tăng liều hơn nữa không tăng thêm hiệu quả nhưng sẽ tăng tác dụng phụ [1]

- Metformin tác động chủ yếu là ức chế sản xuất glucose từ gan nhưng cũng làm tăng tính nhạy của insulin ở mô đích ngoại vi Tác động hạ glucose trong khoảng 2-4 mmol/L và có thể giảm HbA1c đến 2% Vì nó không kích thích tuỵ chế tiết insulin nên không gây hạ glucose máu khi sử dụng đơn độc

- Metformin còn là thuốc được khuyến cáo lựa chọn dùng điều trị người đái tháo đường thừa cân, béo phì, để duy trì hoặc làm giảm cân nặng, thuốc còn có tác động có lợi đến giảm lipid máu

- Metformin có thể gây ra tác dụng không mong muốn ở đường tiêu hoá, nên dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500 mg/ngày)

* Chống chỉ định của metformin là suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện rượu), bệnh thận (creatinin máu > 160 mmol/L), người có tiền sử nhiễm toan lactic,

do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic Metformin cũng chống chỉ định ở những trường hợp có thiếu oxy mô cấp như người đang có nhồi máu cơ tim, choáng nhiễm trùng

1.3.1.2 Sulfonylurea

- Sulfonylurea kích thích tuỵ tiết insulin Tác động làm giảm glucose trung bình là 50 – 60 mg/dL, giảm HbA1c tới 2% Sulfonylurea được dùng thận trọng với người già, người bị bệnh thận (creatinine máu > 200 mmol/L) hoặc rối loạn chức năng gan khi đó liều thuốc cần được giảm đi Sulfonylurea không được sử dụng để

điều trị tăng glucose máu ở người bệnh đái tháo đường typ 1, nhiễm toan ceton, người bệnh có thai, và một số tình trạng đặc biệt khác như nhiễm trùng, phẫu thuật

- Các loại sulfonylurea trên thị trường [2]:

+ Thế hệ 1: thuốc thuộc nhóm này gồm tolbutamide, chlorpropamide, viên 500mg - nhóm này hiện ít được sử dụng do nhiều tác dụng phụ

+ Thế hệ 2: các thuốc thuộc nhóm này gồm glibenclamid (Hemidaonil 2,5mg; Daonil 5mg; Glibenhexal 3,5mg;…); gliclazid (Diamicron 80mg; Diamicron MR30 mg; Diamicron MR60 mg, Predian 80mg;…); glipizid (minidiab), glyburid;… Thuốc thuộc thế hệ này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít tác dụng phụ hơn thuốc thế hệ 1

Nhóm gliclazid các tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin gần giống sự bài tiết insulin sinh lý nên ít gây hạ glucose máu hơn các thuốc sulfonylurea khác Gliclazid (Diamicron 30mg MR) dùng một lần trong ngày

Nhóm glimepirid: tác dụng hạ glucose máu tốt, ngoài tác dụng kích thích tế bào beta của tuỵ bài tiết insulin gần giống với bài tiết insulin sinh lý (tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin), còn có tác dụng làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin Thuốc có ít tác dụng phụ và ít gây tăng cân ở người bệnh đái tháo đường thừa cân Chỉ uống một lần trong ngày nên thuận tiện cho người sử dụng

Liều thông thường của nhóm sulfonylurea:

Các thuốc sulfonylurea được sử dụng rộng rãi dưới dạng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc nhóm biguanid, glitazon, thuốc ức chế men alpha-glucosidase, ức chế men DPP-4, insulin

1.3.2 Thuốc hạ glucose máu đường tiêm (insulin)

Người bệnh đái tháo đường typ 1 phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để tồn tại Ngược lại, người bệnh đái tháo đường typ 2 không phải phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để tồn tại Nhưng sau một thời gian mắc bệnh, nếu không ổn định tốt glucose máu, nhiều người bệnh đái tháo đường typ 2 giảm sút khả năng sản xuất insulin, đòi hỏi phải bổ sung insulin ngoại sinh để kiểm soát glucose máu một cách đầy đủ Sử dụng insulin để đạt được hiệu quả kiểm soát chuyển hoá glucose tốt nhất đòi hỏi sự hiểu biết về khoảng thời gian tác dụng của các loại insulin khác nhau [1]

1.4 Tuân thủ điều trị

1.4.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, “Tuân thủ điều trị lâu dài là mức

độ hành vi của người bệnh đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng và/ hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế" [36]

Hiện nay các bệnh mạn tính là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại Hoa Kỳ

và một số nước châu Âu Các bệnh mạn tính gây ra khoảng 70% số ca tử vong trong

đó có khoảng 20% đến 50% là do không tuân thủ điều trị Với bệnh mạn tính, việc không tuân thủ điều trị làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện, tăng nguy

cơ biến chứng, tăng chi phí điều trị

1.4.2 Các nhóm yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) có năm nhóm yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ dùng thuốc là:

- Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe

- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

- Các yếu tố liên quan đến điều trị

- Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh

- Các yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội

1.4.3 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc

Không có tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân [36] Tuy nhiên hiện nay người ta vẫn áp dụng một số phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị sau để đánh giá một cách tương đối mức độ tuân thủ dùng thuốc của người bệnh:

- Phương pháp đánh giá bằng hệ thống giám sát dùng thuốc (MEMS) là phương pháp đánh giá chính xác nhờ ghi lại ngày và thời gian mở hộp thuốc nhờ công nghệ vi xử lý gắn ở nắp hộp MEMS có thể không chính xác trong trường hợp bệnh nhân lấy nhiều hơn 1 liều trong một lần mở hộp hoặc mở hộp mà không lấy thuốc MEMS có chi phí cao và mỗi thuốc cần một thiết bị riêng, do đó hạn chế sử dụng trên thực hành lâm sàng [36]

- Phương pháp định lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóa trong dịch sinh học Tuy nhiên, kết quả thu được từ phương pháp này chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi chết độ ăn, sự hấp thu và tốc độ thải trừ thuốc của bệnh nhân Ngoài ra, cần chi phí cao để thực hiện biện pháp này [36]

- Phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc qua báo cáo của bệnh nhân là phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng cũng có hạn chế vì phương pháp này phụ thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân Với phương pháp này, bệnh nhân có thể được yêu cầu tự ghi lại nhật ký sử dụng thuốc hoặc có thể hoàn thành báo cáo qua điện thoại, email hoặc có thể qua các cuộc phỏng vấn về việc sử dụng thuốc của họ Việc tự báo cáo của bệnh nhân có lợi thế trong việc xác định lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị [36] Nhưng không có thang đánh giá mức độ tuân thủ nào được coi là tiêu chuẩn vàng Có 3 loại thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ), thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone, thang đánh giá tuân thủ điều trị (MARS) [38] Trong 3 thang đánh giá trên thì chỉ có bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) là dùng để khảo sát trên bệnh nhân đái tháo đường Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) thường được biết đến là thang tuân thủ điều trị Morisky - 4 (MMAS – 4) hoặc thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS – 8) MAQ đánh giá

thiếu sót trong dùng thuốc của bệnh nhân do hay quên, bất cẩn hoặc do ảnh hưởng của tác dụng phụ Ưu điểm của MAQ là câu hỏi đơn giản, dễ chấm điểm, đánh giá được trên quần thể tại thời gian chăm sóc Nhưng MAQ lại hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị

Do đặc điểm của mẫu nghiên cứu, này chúng tôi lựa chọn phương pháp đánh giá tuân thủ thông qua báo cáo của bệnh nhân, sử dụng thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 để thực hiện khảo sát tính tuân thủ của bệnh nhân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân và bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được điều trị ngoại trú tại phòng khám A12 của khoa khám bệnh tại bệnh viện đa khoa Thái Ninh từ tháng 09 năm 2016 đến tháng 6 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Lấy tất cả bệnh án của các bệnh nhân thỏa mãn:

- Bệnh nhân mới được chẩn đoán là ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thuốc và điều trị đủ 3 tháng trở lên trong thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân được điều trị ĐTĐ bằng thuốc nhưng đã bỏ điều trị trên 3 tháng đến điều trị tiếp từ tháng 09 năm 2016 trở đi và có đủ 3 tháng điều trị trở lên trong thời gian nghiên cứu

- Được làm đầy đủ các xét nghiệm glucose máu lúc đói hàng tháng; HbA1c tại thời điểm bắt đầu điều trị và định kì 3 tháng 1 lần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng

- Bệnh nhân vào điều trị nội trú

- Bệnh nhân tử vong

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị: không đến khám đúng hẹn, không làm đầy đủ xét nghiệm glucose huyết lúc đói và HbA1c định kì vào thời điểm nghiên cứu

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian : Từ 01/09/2016 đến 30/6/2017

Địa điểm : Phòng khám A12 – khoa Khám bệnh - Bệnh viện đa khoa Thái Ninh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thuần tập trên bệnh nhân và bệnh án, mô tả, không can thiệp

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: lấy tất cả các bệnh án của bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu thu thập được tổng cộng 116 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, thu nhận toàn bộ các bệnh án của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.2.3 Các bước tiến hành thu thập số liệu

Hồi cứu lại tất cả các bệnh án ngoại trú của bệnh nhân được chuẩn đoán ĐTĐ typ 2 được lưu trữ tại phòng khám A12 Lựa chọn tất cả các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu Ghi chép thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin tại các thời điểm khác nhau theo quy ước:

Thời điểm T 0 là thời điểm bắt đầu được làm hồ sơ bệnh án ngoại trú đối với bệnh nhân mới và là thời điểm bệnh nhân bắt đầu điều trị trở lại trong thời gian nghiên cứu đối với bệnh nhân đã bỏ điều trị từ 3 tháng trở lên trước thời điểm nghiên cứu, ghi lại các thông tin về :

- Đặc điểm BN : Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, cân nặng, chiều cao, bệnh mắc kèm, biến chứng, chỉ số huyết áp

- Các xét nghiệm sinh hóa máu: glucose máu lúc đói, HbA1c, cholesterol toàn phần, triglycerid

- Đơn thuốc : tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

Thời điểm T 1 (sau 1 tháng điều trị ) và T 2 (sau 2 tháng điều trị ) ghi lại các thông tin về :

- Chỉ số glucose máu lúc đói

- Đơn thuốc: tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng (nếu có thay đổi thuốc thì ghi rõ lý do thay đổi thuốc ghi trên bệnh án)

Thời điểm T 3 (sau 3 tháng điều trị) và kết thúc nghiên cứu, ghi lại các thông tin về:

- Cân nặng, huyết áp

- Các xét nghiệm sinh hóa máu: glucose máu lúc đói, HbA1c, cholesterol toàn phần, triglycerid

Sau khi thu thập đầy đủ thông tin của bệnh nhân vào mẫu phiếu thu thập thông tin, tiến hành phỏng vấn để đánh giá tuân thủ điều trị các bệnh nhân này tại lần hẹn tái khám tiếp theo bằng thang câu hỏi Morisky – 8 (phụ lục 2) Kết thúc thời gian nghiên cứu đã thu thập được 88 phiếu đánh giá tuân thủ điều trị của những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, còn lại 28 bệnh nhân không thấy đến tái khám theo đúng hẹn

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Phân tích sử dụng thuốc trên BN ĐTĐ typ 2

2.3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Phân bố BN theo tuổi và giới

- Thể trạng BN

- Bệnh mắc kèm và các biến chứng

2.3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của BN thời điểm T0

- Chỉ số FPG và HbA1c ban đầu của BN

- Chỉ số lipid máu của bệnh nhân

- Chỉ số huyết áp của bệnh nhân

2.3.1.3 Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường

2.3.1.3.1 Phân tích phác đồ điều trị tại thời điểm T0

- Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong nghiên cứu

- Phác đồ điều trị đái tháo đường tại T0

- Lựa chọn thuốc trên BN ĐTĐ tại T0

- Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân có BMI ≥ 23

- Các thuốc điều trị tăng huyết áp

2.3.1.3.2 Phân tích sử dụng thuốc tại thời điểm T 1 , T 2 và T 3

- Phác đồ điều trị đái tháo đường tại T1, T2 và T3

- Các kiểu thay đổi phác đồ trong nghiên cứu

2.3.1.3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng

- Hiệu quả kiểm soát HbA1c sau 3 tháng

- Hiệu quả kiểm soát FPG sau 3 tháng

- Hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 3 tháng

2.3.2 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong nghiên cứu

- Kết quả phỏng vấn tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong nghiên cứu

- Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và hiệu quả điều trị

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, lipid máu, huyết áp mục tiêu của bệnh nhân đái tháo đường

Phân loại mức độ kiểm soát bệnh nhân được đánh giá thông qua Hướng dẫn điều trị đái tháo đường năm 2014 của Bộ Y tế:

Bảng 2 1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, lipid máu, huyết áp [1]

2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể ( BMI)

Thể trạng của bệnh nhân được kết luận căn cứ vào chỉ số BMI được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2

Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể [1]

Phân loại BMI (kg/m 2 )

Béo + Có nguy cơ

2.4.3 Cơ sở lựa chọn thuốc cho BN mới chẩn đoán ĐTĐ týp 2

Theo quyết định số 3879/QĐ-BYT về "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa" của Bộ Y Tế ban hành ngày 30/9/2014, có tham khảo thêm hướng dẫn của IDF 2012 và ADA 2016 thì tiêu chuẩn phân tích hợp lý các thuốc đái tháo đường trong phác đồ ban đầu như sau:

- Thuốc ưu tiên sử dụng là metformin trong tất cả các trường hợp

- Nếu BN có CCĐ hoặc bị dị ứng với metformin thì có thể chuyển qua dùng thuốc đường uống khác

- Nếu HbA1c > 9,0 % và FPG >13,0 mmol/L có thể chỉ định 2 loại thuốc viên

hạ glucose máu phối hợp

- Nếu HbA1c > 9,0 % và FPG > 15,0 mmol/L có thể chỉ định dùng ngay insulin

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ

Tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân được đánh giá dựa trên Bộ câu hỏi tuân thủ Morisky – 8 Thang điểm của bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ dựa vào câu trả lời “Có/không” của bệnh nhân ở 7 câu hỏi đầu và chọn một trong năm đáp án ở câu hỏi 8 cuối cùng (bảng 18)

Bảng 2 3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân

Câu hỏi 0 điểm 1 điểm

8

A : 1 điểm B : 0,75 điểm C: 0,5 điểm D : 0,25 điểm

E : 0 điểm

Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân được phân loại: tốt, trung bình và kém

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân

- So sánh tỷ lệ giữa 2 nhóm độc lập: kiểm định Chi bình phương

- So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm theo thời gian: test t ghép cặp

- Kết quả được coi có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05