Xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng carbapenem và áp dụng một số biện pháp can thiệp của dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI DƯƠNG THỊ THANH XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG CARBAPENEM VÀ ÁP DỤNG MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ THANH

XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN

SỬ DỤNG CARBAPENEM VÀ ÁP DỤNG MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ THANH

XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN

SỬ DỤNG CARBAPENEM VÀ ÁP DỤNG MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn: 1 TS Phạm Thị Thúy Vân

2 PGS.TS Nguyễn Văn Hương

Thời gian thực hiện: Từ tháng 7/2015 đến tháng 3/2016

HÀ NỘI – 2016

Một số vấn đề liên quan đến sử dụng carbapenem

tại khoa Ngoại tiêu hóa

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, em xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

TS Phạm Thị Thúy Vân PSG.TS Nguyễn Văn Hương

Là hai ngừời thầy đã hết lòng chỉ bảo, hướng dẫn tận tình, tạo mọi điều kiện

thuận lợi và động viên giúp đỡ em hoàn thành luận văn này Em cũng xin gửi lời cảm

ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, các thầy cô Bộ môn Dược

lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá

trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn: Tập thể bác sỹ, y tá, nhân viên khoa Ngoại

tiêu hóa và Hồi sức ngoại khoa – Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An, các anh/chị

phòng Kế hoạch tổng hợp, bộ phận lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện đã giúp đỡ tôi nhiệt

tình trong quá trình thực hiện luận văn Tập thể cán bộ Khoa Dược, đặc biệt là DSCKI

Lương Quốc Tuấn – Trưởng khoa Dược Bệnh viện và các thành viên trong tổ Dược

lâm sàng là những người đã trực tiếp tham gia, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện

thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin cảm ơn ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An đã tạo

điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài Cuối cùng, tôi vô

cùng cảm ơn bố mẹ, gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn bên cạnh tôi,

động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và trong học tập

Hà Nội, tháng 3 năm 2016

Học Viên Dương Thị Thanh

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Phản ứng có hại của thuốc

DDD/1000 PD Defined Daily Doses per 1000 patients day

Liều xác định hằng ngày trên 1000 ngày bệnh

Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm của Mỹ

HSNK Hồi sức ngoại khoa

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Số lượng sử dụng kháng sinh carbapenem trong thời gian khảo sát 27

Bảng 3.2 Số bệnh nhân sử dụng carbepenem và số bệnh nhân vào nghiên cứu 28

Bảng 3.3 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu trong thời gian khảo sát 29

Bảng 3.4 Phân loại DRPs phát hiện được trong thời gian 1 tháng 30

Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng carbapenem 35

Bảng 3.6 DDD/1000 PD kháng sinh sử dụng tại hai khoa nghiên cứu 38

Bảng 3.7 Một số thông số về tình hình sử dụng carbapenem 41

Bảng 3.8 DRP phát hiện được tại các giai đoạn trước và sau can thiệp 43

Bảng 3.9 Phân tích ảnh hưởng của một số yếu tố đến DRP 45

Bảng 3.10 Tỷ lệ can thiệp dược lâm sàng được bác sỹ chấp nhận 46

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Biểu đồ 1.1 Quy trình thực hiện can thiệp dƣợc lâm sàng 7

Biểu đồ 1.2 Tiến trình phân nhóm DRP 8

Hình 2.1 Sơ đồ mô tả thiết kế nghiên cứu chung 17

Hình 2.2 Sơ đồ mô tả các giai đoạn đánh giá DRP trong nghiên cứu 24

Hình 3.1 Vị trí kháng sinh carbapenem trong lựa chọn điều trị 36

Hình 3.2 Phối hợp kháng sinh carbapenem trong điều trị 37

Hình 3.3 DDD/1000 PD carbapenem của khoa Ngoại tiêu hóa theo thời gian 39

Hình 3.4 DDD/1000 PD carbapenem của khoa HSNK theo thời gian 40

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong bốn thập kỷ gần đây, thực hành dược đã có những bước phát triển to lớn Tại nhiều cơ sở điều trị, vai trò của người dược sỹ đang chuyển từ chủ yếu là hoạt động cung ứng sang tập trung chăm sóc người bệnh [44] Các hoạt động chăm sóc dược chủ yếu bao gồm: xác định các vấn đề liên quan đến thuốc thực sự và tiềm ẩn; đưa ra kế hoạch triển khai, thực hiện các khuyến cáo và quản lý các thông số cần thiết để giải quyết và ngăn ngừa các vấn đề liên quan đến thuốc; đánh giá theo dõi để xác định hoạt động có đạt được hiệu quả mong muốn hay không Các vấn đề liên quan đến thuốc thường gặp là kê đơn không hợp lý, tương tác thuốc – thuốc, không tuân thủ điều trị, tác dụng bất lợi của thuốc Các vấn đề này có thể được ngăn ngừa và giảm thiểu bởi các can thiệp dược lâm sàng

Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc được kê đơn phổ biến nhất trong bệnh viện Việc sử dụng kháng sinh khi không cần thiết là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh của nhiều chủng vi khuẩn Bên cạnh đó, bệnh nhân còn có nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị Theo nghiên cứu của Mauldin và cộng sự thì có khoảng 2/3 số bệnh nhân nhận được ít nhất 1 kháng sinh trong quá trình điều trị tại bệnh viện và có tới 40% tổng chi phí thuốc trong bệnh viện là cho kháng sinh [30] Vì những lý do đó, nhiều quốc gia và

tổ chức y tế khác nhau đã phát triển các chính sách cũng như chiến lược sử dụng kháng sinh để gia tăng đáp ứng điều trị và hạn chế tối thiểu tác dụng không mong muốn và chi phí điều trị

Carbapenem là kháng sinh beta-lactam, đây là nhóm thuốc có phổ tác dụng rộng, có hoạt tính trên cả vi khuẩn Gram âm, Gram dương, vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, thậm chí cả một số chủng đa kháng thuốc Đối mặt với tình trạng đề kháng kháng sinh đang phát triển mạnh đặc biệt là của vi khuẩn Gram âm, carbapenem cần được quản lý để sử dụng trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nguy hiểm đến tính mạng và gây ra bởi vi khuẩn nhạy cảm với nhóm hoạt chất này Chính vì vậy,

chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng carbapenem và áp dụng một số biện pháp can thiệp của dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An” với các mục tiêu:

2

1 Phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

2 Triển khai một số biện pháp can thiệp dược lâm sàng

3 Đánh giá hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng đã được thực hiện

Kết quả của đề tài sẽ giúp cải thiện chất lƣợng sử dụng kháng sinh và gợi ý một số biện pháp nâng cao năng lực hoạt động của dƣợc sĩ lâm sàng

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 CÁC VỀ ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC

1.1.1 Định nghĩa

Khái niệm chăm sóc dược “pharmaceutical care” xuất hiện vào những năm

1990 khi được Hepler và Strand đề cập và vài năm sau chăm sóc dược được xem như là một quá trình cải thiện chất lượng được thực hiện bởi các chuyên gia nhằm cải thiện hiệu quả điều trị của thuốc Trong quá trình cải thiện chất lượng, các nguyên nhân dẫn tới vấn đề liên quan đến điều trị bằng thuốc được xác định và chỉnh sửa Nhằm tối

ưu hóa hiệu quả đầu ra của đợt điều trị và chăm sóc dược, khái niệm các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug related problem - DRP) ra đời [44]

DRP là tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc mà thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại trong việc đạt hiệu quả điều trị mong muốn cho bệnh nhân [35], [36]

Điều trị bằng thuốc gồm 3 quá trình chính là kê đơn, phân phối và sử dụng thuốc Do đó các vấn đề liên quan đến thuốc có thể được chia theo các quá trình này Các vấn đề liên quan đến thuốc cũng có thể được chia thành các DRP thực sự

và DRP tiềm ẩn Ngoài ra còn có các DRP không thể tránh được (ví dụ như tác dụng phụ buồn nôn của thuốc điều trị ung thư) và các DRP có thể ngăn ngừa được Thuật ngữ “vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc” còn chưa thống nhất Một số thuật ngữ khác cũng được dùng như “vấn đề thuốc điều trị” (drug-therapy problem),

“vấn đề chăm sóc dược” (pharmaceutical care issue) Tuy nhiên các thuật ngữ này đều có nội dung tương tự như DRP [44]

1.1.2 Hệ thống phân loại

Tương tự như định nghĩa, có nhiều hệ thống phân loại DRPs khác nhau trong

y văn Theo 1 nghiên cứu năm 2004, có 14 hệ thống phân loại vấn đề liên quan đến

sử dụng thuốc và các can thiệp tương ứng [45] Gần đây, năm 2011 Hội dược sỹ Úc ban hành hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong đó có đưa ra mẫu phát hiện và phân nhóm DRP, trong đó các DRP được phân thành 8 nhóm [36] Sau khi phân nhóm, các DRP tiếp tục được chia thành các nhóm chi tiết như sau:

4

Bảng 1.1 Phân nhóm DRP theo Hội dược sỹ Úc [36]

Tương tác thuốc Sai thuốc

Liều không chính xác Dạng bào chế không chính xác Chống chỉ định

Không đúng chỉ định Các vấn đề khác

Liều thấp Chỉ dẫn liều không rõ hoặc không chính xác Các vấn đề khác

Tuân thủ điều trị Điều trị không đầy đủ

Điều trị quá dài Điều trị thất thường Lạm dụng thuốc Sai đường dùng của dạng bào chế Các vấn đề khác

Điều trị không đầy đủ Không được điều trị đầy đủ

Không được điều trị Không được điều trị dự phòng Các vấn đề khác

Giám sát điều trị Theo dõi cận lâm sàng

Theo dõi lâm sàng Các vấn đề khác

Giáo dục, tuyền truyền Thông tin thuốc

Thông tin bệnh Các vấn đề khác

Không phân loại được

Độc tính, ADR

5

1.2 CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG CARBAPENEM

Trong các thuốc beta-lactam, nhóm carbapenem được xem như là nhóm thuốc có hoạt lực mạnh và phổ tác dụng rộng nhất Carbapenem là kháng sinh phụ thuộc thời gian, tác dụng diệt khuẩn nhanh Phổ tác dụng của chúng bao gồm vi khuẩn hiếu khí Gram âm, Gram dương và vi khuẩn kỵ khí [40] Các kháng sinh carbapenem ổn định với hầu hết các beta-lactamase bao gồm cả beta-lactamase AmpC và beta-lactamase phổ rộng [46] Vì vậy, kháng sinh carbapenem được sử dụng theo kinh nghiệm trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng Trên thực tế, imipenem được FDA phê duyệt cho các chỉ định điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới, nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn ổ bụng và nhiễm khuẩn phụ khoa, nhiễm khuẩn xương và khớp gây ra bởi các chủng vi khuẩn nhạy cảm Meropenem được FDA phê duyệt sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng (viêm ruột thừa có biến chứng và viêm phúc mạc), viêm màng não, nhiễm khuẩn da và mô mềm có biến chứng gây ra bởi các vi khuẩn nhạy cảm Ertapenem được FDA cấp phép cho chỉ định nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng, nhiễm khuẩn da và cấu trúc

da có biến chứng bao gồm nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đường mà không mắc viêm tủy xương, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng bao gồm viêm bể thận, nhiễm khuẩn vùng chậu cấp tính bao gồm viêm nội mạc tử cung sau sinh, nhiễm trùng sau phá thai và sau phẫu thuật phụ khoa

Hiện nay việc sử dụng không hợp lý nhóm thuốc này đang trở nên phổ biến [20], [38], [24] Khi thuốc được dùng không đúng chỉ định hoặc thời gian dùng thuốc không hợp lý có thể dẫn đến các tác dụng không mong muốn như động kinh, bội nhiễm, chóng mặt, ngứa, hạ huyết áp Khi liều dùng không phù hợp hay không được hiệu chỉnh liều có thể dẫn tới điều trị không đầy đủ, do đó giảm đáp ứng điều trị hoặc quá liều [14]

Một vấn đề khác của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là dẫn tới vi khuẩn kháng thuốc Các báo cáo cho thấy hiện tượng kháng carbapenem xảy ra đối

với nhiều vi khuẩn Gram âm, gồm Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia,

Acinetobacter species, Proteus species, Serratia marcescens, Enterobacter sp., và Klebsiella pneumoniae [48]

1.3 CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG

- Tăng kiểm soát triệu chứng và đáp ứng điều trị

- Giảm các phản ứng không mong muốn liên quan đến thuốc

- Giảm tình trạng cấp cứu và nhập viện do các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

- Tăng sự tuân thủ và tính phù hợp trong phối hợp thuốc

- Nâng cao kiến thức về thuốc và bệnh học

- Giảm đáng kể chi phí thuốc thông qua việc sử dụng thuốc hợp lý và tránh các vấn đề liên quan đến thuốc

7

1.3.2 Qui trình thực hiện can thiệp dược lâm sàng:

Quy trình can thiệp dược lâm sàng được tiến hành hành theo các bước sau:

Biểu đồ 1.1 Quy trình thực hiện can thiệp dược lâm sàng

Tham khảo các tài liệu chuẩn để thực hiện can thiệp dược lâm sàng: Dược

sỹ phải có nhận thức tổng quát về các quy trình thực hành chuẩn Các quy trình này không thể áp dụng riêng biệt, cứng nhắc mà phải tùy thuộc vào hoàn cảnh cụ thể Quy trình chuẩn hợp lý có thể được sử dụng như một công cụ để tự đánh giá kiểm tra chất lượng cho các dược sỹ trong việc cải thiện hoạt động chuyên môn đã thực hiện [36]

Xác định các vấn đề liên quan đến thuốc: Theo Hội dược sỹ Úc, DRP được

phân loại thành 8 nhóm và tiến trình phân nhóm DPR phát hiện được như sau:

Tham khảo các quy trình chuẩn

Xác định DRP

Thực hiện can thiệp dược lâm sàng

Hệ thống hóa dữ liệu can thiệp

Theo dõi can thiệp

Đánh giá can thiệp

8

Biểu đồ 1.2 Tiến trình phân nhóm DRP [36]

Ghi chú: N (No): Không; Y (Yes): Có

DRPs lựa chọn thuốc hay

BN yêu cầu thông tin

về phác đồ hay tình trạng bệnh?

BN có dấu hiệu hoặc

triệu chứng, nguy cơ?

Tuân thủ điều trị

Điều trị không đầy đủ

Có liên quan đến độc tính của thuốc?

Giám sát điều trị

Giáo dục, tuyên truyền

Cần theo dõi hiệu quả hay độc tính?

Không phân loại đƣợc

9

Thực hiện can thiệp dược lâm sàng: Việc thực hiện các can thiệp dược lâm

sàng phải đảm bảo tính riêng tư và bảo mật cho bệnh nhân, đặc biệt là các thông tin liên quan đến hoạt động chuyên môn [36] Các can thiệp dược lâm sàng có thể tiến hành hướng tới nhóm đối tượng là các cán bộ y tế hoặc bệnh nhân Biện pháp cụ thể thực hiện can thiệp được trình bày ở phần sau

Hệ thống hóa dữ liệu can thiệp: Các thông tin về phân loại DRP được lưu lại

ngắn gọn súc tích bằng hệ thống lưu trữ điện tử hoặc văn bản Việc lưu trữ phải đảm bảo tính bảo mật

Theo dõi can thiệp: Các can thiệp thực hiện đều phải được lưu bằng hệ thống

điện tử hoặc văn bản Cần tiến hành thường xuyên công tác đánh giá khảo sát can thiệp để đảm bảo chất lượng của can thiệp đã thực hiện Các lưu ý trên lâm sàng sau can thiệp cũng nên được ghi lại, đặc biệt là ở các khoa yêu cầu hoạt động dược lâm sàng Các lưu ý liên quan đến hiệu quả của can thiệp cũng nên được thêm vào khi can thiệp kết thúc

Đánh giá can thiệp: Việc đánh giá can thiệp giúp xác định được xu hướng

cải thiện, từ đó đưa ra hành động nhằm giảm thiểu các vấn đề liên quan đến thuốc

1.3.3 Phân nhóm các hình thức can thiệp lâm sàng

Các chiến lược can thiệp lâm sàng nhằm tăng cường sử dụng thuốc hợp lý có thể được chia thành 3 loại [19]:

- Chiến lược giáo dục: nhằm cung cấp thông tin, thuyết phục đối tượng can thiệp

- Chiến lược quản lý: nhằm mục đích cơ cấu và định hướng cho quyết định của đối tượng can thiệp

- Chiến lược hạn chế: nhằm mục đích hạn chế các quyết định của đối tượng can thiệp

Các can thiệp có thể hướng tới các nhóm đối tượng là người kê đơn, người bệnh hay người nhà bệnh nhân và cộng đồng [26] Hiện nay, chiến lược can thiệp phổ biến nhất là chiến lược giáo dục và đối tượng can thiệp chính là các bác sỹ [19], [26]

Chiến lược giáo dục:

Cung cấp tài liệu: Tài liệu phổ biến nhất cung cấp cho các bác sỹ chính là

các hướng dẫn điều trị chuẩn/protocol, các biểu đồ tiến trình, bản tin hay tập san

10

thuốc và các dạng bản in thông tin đơn giản như tờ hướng dẫn sử dụng Các tài liệu

này có thể cung cấp tới từng cá nhân hoặc qua email [47], [26]

Hướng dẫn điều trị chuẩn hay hướng dẫn lâm sàng/”protocol”: Nhiều nước đang phát triển đã có các hướng dẫn điều trị chuẩn (Standard therapeutic guideline - STG), tuy nhiên việc đánh giá sử dụng các hướng dẫn này còn ít và các nghiên cứu được thiết kế theo mô hình trước/sau không có nhóm đối chứng [26] Nhìn chung, việc áp dụng STG làm cải thiện việc sử dụng thuốc ví dụ như ở Kenya việc đưa vào

sử dụng STG cho bệnh sốt xuất huyết đã làm giảm rõ rệt việc sử dụng quinin không cần thiết [32] hay việc áp dụng STG trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở Fuji - Nhật Bản đã làm giảm 50% lượng kháng sinh sử dụng [33]

Tập san/bản tin thuốc: Đây là một nguồn cung cấp thông tin cho người kê đơn Đây là hình thức đã áp dụng ở một vài quốc gia nhưng việc sử dụng và ảnh hưởng của nguồn thông tin này trong các nghiên cứu là không rõ ràng [26]

Biểu đồ tiến trình/”card chẩn đoán”: Mục đích của biểu đồ tiến trình là hướng dẫn cán bộ y tế từng bước theo các đường dẫn chẩn đoán để đưa ra điều trị hợp lý nhất Biểu đồ tiến trình thường tập trung vào một bệnh hay nhóm bệnh, như tiêu chảy, sốt xuất huyết, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, rối loạn tâm thần [26]

Các dạng in thông tin đơn giản: Một vài nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của các bản in thông tin như thư ngỏ, thông tin gửi bác sỹ hay tờ hướng dẫn sử dụng tại các nước đang phát triển [26]

Tổ chức hội thảo, tập huấn: Tổ chức các buổi hội nghị, hội thảo hoặc làm

việc nhóm có sự tham gia của cán bộ y tế Những buổi làm việc này có thể diễn ra tại nơi làm việc, trong bệnh viện [47], [17]

Lấy ý kiến đồng thuận tại chỗ: Các thành viên tham gia thảo luận để đảm bảo

là họ đồng ý vấn đề lâm sàng được chọn là quan trọng và hướng tới quản lý, giám sát vấn đề đó [47]

Thăm viếng có chủ đích: Người được đào tạo thăm viếng nhằm cung cấp

thông tin cho người kê đơn [47], [17]

Can thiệp dựa vào quan điểm của nhà lãnh đạo: Can thiệp dựa vào sự ảnh

hưởng về quan điểm điều trị của các chuyên gia được tin tưởng và tín nhiệm tới các cán bộ y tế khác [47],[17]

11

Can thiệp qua trung gian bệnh nhân: Can thiệp làm thay đổi hành vi kê đơn

của bác sỹ do các thông tin trực tiếp từ bệnh nhân (có thể từ nhiều nguồn khác nhau như: thông qua mail cho bệnh nhân, bệnh nhân nhận được tư vấn từ những người khác, thông tin lâm sàng mới của bệnh nhân) [47], [17]

Khảo sát và phản hồi: Bất kỳ bản thu thập thông tin trong một khoảng thời

gian nhất định, có thể có hoặc không có can thiệp lâm sàng Thông tin này có thể được thu thập từ hồ sơ bệnh án, từ dữ liệu máy tính hoặc từ bệnh nhân, quan sát trực tiếp trên bệnh nhân, [47], [17]

Nhắc nhở: Bệnh nhân hay các thông tin đặc biệt được nhắc nhở trực tiếp

hoặc thông qua giấy hoặc thông qua máy tính với mục đích gợi nhớ cho cán bộ y tế

về việc thực hiện hành động lâm sàng [47], [17]

Quảng bá: (hay là tailored) sử dụng một buổi phỏng vấn cá nhân, thảo luận

nhóm hoặc cuộc khảo sát nhằm vào nhà cung cấp để xác định được rào cản dẫn đến thay đổi hành vi kê đơn, từ đó thiết kế các can thiệp lâm sàng phù hợp [47], [17]

Qua phương tiện truyền thông: sử dụng nhiều phương tiện truyền thông khác

nhau để hướng tới một số lượng lớn người như ti vi, đài radio, báo chí, tờ hướng dẫn sử dụng, sách hướng dẫn sử dụng, có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các biện pháp khác, can thiệp ở mức độ cộng đồng [47], [26]

Chiến lược hạn chế

Khái niệm này bao gồm chiến lược tài chính và những thay đổi trong hệ thống y tế [19] Các can thiệp tài chính có thể hướng tới người kê đơn hay người sử dụng thuốc như: khuyến khích (người kê đơn/sử dụng thuốc có thể được nhận trực tiếp hay gián tiếp phần thưởng vật chất, lợi ích khi có những hoạt động đặc biệt), xử phạt (người kê đơn bị phạt tiền khi có các hành vi không đúng) [47] Các chiến lược

12

hạn chế còn bao gồm nhiều nội dung, trong đó có: cấm sử dụng các thuốc không an toàn, hạn chế nhập khẩu các thuốc trên thị trường Các nước có hệ thống đăng ký thuốc chặt chẽ và nghiêm ngặt thì thuốc có chi phí - hiệu quả cao hơn [26] Một số biện pháp can thiệp khác cũng đã được áp dụng cho các thuốc kháng sinh như [19]:

Yêu cầu phiếu thông tin (người kê đơn buộc phải hoàn thành vào mẫu phiếu với những chi tiết lâm sàng để có thể sử dụng các thuốc kháng sinh nhất định);

Có sự đồng ý của chuyên gia khi sử dụng thuốc (những đơn thuốc có chứa thuốc kháng sinh bị hạn chế thì cần được sự đồng ý của chuyên gia nhiễm khuẩn hoặc trưởng khoa);

Hạn chế bằng cách loại bỏ (Ví dụ: loại bỏ các thuốc kháng sinh bị hạn chế ra khỏi tủ thuốc, danh mục thuốc)

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới:

Khi các bằng chứng về việc sử dụng kháng sinh tăng lên và có 1/3 trong

số đó kê đơn mà không dựa trên các hướng dẫn điều trị [24], đã có rất nhiều hình thức can thiệp dược lâm sàng được thực hiện nhằm cải thiện thực hành kê đơn kháng sinh

Gần đây, năm 2013, tổ chức hoạt động công ích quốc tế về y khoa Cochrane Collaboration đã cập nhật thống kê các nghiên cứu trên thế giới nhằm đánh giá ảnh hưởng của các can thiệp dược lâm sàng đến hành vi kê đơn của các bác sỹ [19] Hầu hết các can thiệp hướng đến hành vi kê đơn kháng sinh (80/95 can thiệp, chiếm 84%) cụ thể là các vấn đề lựa chọn kháng sinh, thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh và đường dùng thuốc Các can thiệp còn lại hướng tới mục tiêu thay đổi quyết định điều trị kháng sinh và thời gian điều trị cho bệnh nhân Có 76 can thiệp có đầy

đủ dữ liệu đáng tin cậy để đánh giá ảnh hưởng của can thiệp đến hành vi kê đơn kháng sinh của bác sỹ, gồm 44 can thiệp giáo dục tuyên truyền, 24 can thiệp hạn chế tiếp cận và 8 can thiệp quản lý

Can thiệp giáo dục, tuyên truyền: có trung bình 42,3% thay đổi trong hành vi

kê đơn trong các nghiên cứu theo chuỗi thời gian gián đoạn; 31,6% thay đổi trong các nghiên cứu theo chuỗi thời gian gián đoạn có đối chứng; 17,7% thay đổi ở các

13

nghiên cứu trước-sau có đối chứng; 3,5% thay đổi trong các nghiên cứu cụm nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng; 24,7% thay đổi trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng Các hình thức can thiệp cụ thể được áp dụng trong các nghiên cứu là: cung cấp tài liệu dạng bản in hoặc thông qua tổ chức hội thảo, nhắc nhở, khảo sát và phản hồi, thăm viếng có chủ đích Các nghiên cứu hầu hết sử dụng nhiều hình thức can thiệp phối hợp

Can thiệp hạn chế và can thiệp quản lý: Hình thức can thiệp hạn chế là áp

dụng mẫu đơn sử dụng thuốc, yêu cầu ý kiến chuyên gia khi sử dụng Các can thiệp quản lý được áp dụng để cải thiện hành vi kê đơn kháng sinh của cán bộ y tế đã được tiến hành bao gồm: sử dụng test chỉ thị viêm mới, báo cáo nhanh kết quả xét nghiệm vi sinh, test phản ứng chuỗi polymerase PCR để phát hiện virut hoặc các vi khuẩn không điển hình, hệ thống máy tính hỗ trợ ra quyết định Hầu hết các nghiên cứu này đều không sử dụng các can thiệp đơn độc mà kết hợp thêm các biện pháp can thiệp giáo dục như: cung cấp tài liệu, tổ chức hội thảo, nhắc nhở và thăm viếng

có chủ đích

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống khác về các can thiệp giáo dục nhằm thay đổi hành vi kê đơn tại bệnh viện, đặc biệt là đối với các bác sỹ mới thực hành

kê đơn [17] Nghiên cứu này đánh giá các nghiên cứu được công bố từ năm

1994-2010 từ các nguồn Embase, Medline, Cinahl, PsychINFO Có 64 nghiên cứu với

157 can thiệp thỏa mãn điều kiện của nghiên cứu Hình thức can thiệp được áp dụng nhiều nhất là cung cấp tài liệu (chiếm 28% tổng số nghiên cứu), tổ chức hội thảo (chiếm 23% tổng số nghiên cứu), khảo sát và phản hồi chiếm 17% tổng số nghiên cứu Các nghiên cứu chủ yếu sử dụng phối hợp các hình thức can thiệp và chỉ 11% nghiên cứu áp dụng một hình thức can thiệp Kết quả cho thấy có 72% can thiệp được cho là có hiệu quả, tuy nhiên không có sự phân biệt rõ hiệu quả của hình thức can thiệp cụ thể nào hay của các can thiệp phối hợp nào

Nghiên cứu về hoạt động dược lâm sàng đã được nghiên cứu ở nhiều quốc gia Các nghiên cứu nhằm chứng minh vai trò của các dược sĩ lâm sàng trong việc giảm thiểu các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh [16], [42]

14

Tác động tích cực của các can thiệp dược lâm sàng được chứng minh thông qua các tiêu chí: tỷ lệ chấp nhận can thiệp của bác sỹ mức độ ý nghĩa của các can thiệp trên lâm sàng và giảm tỷ lệ các sai sót liên quan đến kê đơn hay sử dụng thuốc [39] Các nghiên cứu cũng chứng minh được hoạt động dược lâm sàng có tác động tích cực về mặt kinh tế thông qua việc giảm chi phí điều trị, giảm thời gian nằm viện [23]

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Trong những năm gần đây, hoạt động dược lâm sàng tại Việt Nam đang ngày càng được đẩy mạnh Nhiều đề tài nghiên cứu được thiết kế theo hướng can thiệp và đánh giá can thiệp nhằm mục đích tăng cường sử dụng thuốc hợp lý an toàn hiệu quả kinh tế Biện pháp can thiệp có thể là xây dựng các bộ dữ liệu hoặc bộ tiêu chí trong sử dụng thuốc, ví dụ như đề tài “đánh giá thông tin về tương tác của thuốc điều trị ung thư sử dụng tại Viện huyết học và truyền máu trung ương trong các cơ

sở tra cứu thông thường” đã xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý của thuốc điều trị ung thư sử dụng tại Viện, hay là đề tài “xây dựng bộ tiêu chí và bước đầu áp dụng để đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim tại bệnh viện trung ương quân đội 108” [7], [9] Các đề tài can thiệp dược lâm sàng như “đánh giá tác động của can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai” của tác giả Đỗ Thị Hồng Gấm, “xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thông qua hoạt động thực hành dược lâm sàng tại khoa mũi xong bệnh viện Tai mũi họng trung ương” của tác giả Phạm Thị Thùy An [8], [1] Các đề tài này đều cho thấy hiệu quả tích cực của các biện pháp can thiệp dược lâm sàng trên thực tế điều trị

Kháng sinh carbapenem cũng đã được lựa chọn để tiến hành nghiên cứu Các tác giả Nguyễn Thị Lệ Minh và Nguyễn Thị Lệ Thủy đã xây dựng bộ tiêu chí sử dụng carbapenem tại bệnh viện Bạch Mai Tác giả Nguyễn Thị Lệ Minh đã cho thấy 84,3% bệnh nhân có chỉ định carbapenem phù hợp hoặc phù hợp một phần; 86,3% bệnh nhân được sử dụng liều phù hợp với khuyến cáo; có 68,8% bệnh nhân được đánh giá chức năng thận trước khi dùng carbapenem trong đó có trên 50% số bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều [9]

15

Như vậy, các thông tin tổng quan cho thấy các DRP của kháng sinh carbapenem là đáng kể và việc áp dụng các biện pháp can thiệp dược lâm sàng mang lại những hiệu quả tích cực trong việc cải thiện chất lượng điều trị

1.5 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

Tháng 4/2009, Bệnh viện HNĐK Nghệ An được công nhận là Bệnh viện hạng I trực thuộc Tỉnh với chức năng, nhiệm vụ chính là cấp cứu, khám bệnh và chữa bệnh; đào tạo cán bộ; nghiên cứu khoa học về y học; chỉ đạo tuyến về chuyên môn kỷ thuật, phòng bệnh; hợp tác Quốc tế theo quy định của Nhà Nước và Quản lý kinh tế như Ngân sách Nhà nước cấp, viện phí bảo hiểm y tế, đầu tư nước ngoài và các tổ chức kinh tế khác Tháng 10/2014, Bệnh viện HNĐK Nghệ An chính thức di chuyển tới địa điểm làm việc mới với quy mô rộng hơn – 900 giường bệnh, thực kê

1300 giường, đầu tư trang thiết bị hiện đại và không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

Bệnh viện có 28 khoa lâm sàng, 8 khoa cận lâm sàng, 7 phòng chức năng và

1 trung tâm dịch vụ tổng hợp Hiện nay Bệnh viện só: 931 cán bộ Trong đó:

- 253 bác sĩ gồm: 01 Phó giáo sư – Tiến sĩ, 01 Tiến sĩ, 09 Bác sĩ chuyên khoa

II, 08 Bác sĩ nội trú, 57 Thạc sỹ, 34 Bác sĩ chuyên khoa I, 155 Bác sĩ

- 448 điều dưỡng gồm: 30 người trình độ đại học, 226 người trình độ cao đẳng và 192 người trình độ trung học

- Có 40 dược sỹ trong đó: 02 Dược sĩ chuyên khoa I, 01 Thạc sĩ, 08 dược sĩ đại học và 29 dược sĩ trung học

- 190 cán bộ khác

Hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện HNĐK Nghệ an được triển khai 3 năm trước với với biên chế 05 dược sĩ, trong đó có 01 thạc sĩ và 04 dược sĩ đại học Cán bộ trong tổ dược lâm sàng hầu hết là những dược sĩ trẻ ra trường chưa quá 3 năm, người có số năm kinh nghiệm nghiều nhất là 06 năm và đều là cán bộ không chuyên trách Hoạt động kiêm nhiệm bao gồm: dược chính, thông tin thuốc, công tác đấu thầu, hỗ trợ kho thuốc hoặc có 50% thời gian hoạt động tại khoa phòng khác Vì vậy, thời gian hoạt động dược lâm sàng chưa nhiều và phụ thuộc vào từng

16

thời điểm trong năm Trước thời điểm 01/7/2015, hoạt động dược lâm sàng chủ yếu

là các công tác như: chấm hồ sơ bệnh án và bình bệnh án theo lịch của Bệnh viện, dược sĩ lâm sàng hoạt động tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc và quản lý sử dụng thuốc thông qua việc đi các khoa lâm sàng để phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc hàng tuần Trong thời gian tiến hành nghiên cứu, có 03 dược sĩ lâm sàng (sau đây gọi là nhóm nghiên cứu) hoạt động tuy nhiên ngoài việc triển khai các can thiệp trong đề tài thì còn tham gia công tác đấu thầu và thực hiện các hoạt động thường quy của tổ dược lâm sàng theo lịch của Bệnh viện

Đề tài thực hiện can thiệp các biện pháp dược lâm sàng trên hai khoa Hồi sức ngoại khoa và Ngoại tiêu hóa Tại thời điểm nghiên cứu, khoa Hồi sức ngoại khoa

có 05 bác sĩ điều trị với 10 giường bệnh, công suất sử dụng giường bệnh dao động

từ 120-150% Khoa Ngoại tiêu hóa có 08 bác sĩ điều trị tại thời điểm nghiên cứu với

50 giường bệnh, thực kê từ 60-80 giường

17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu chung được trình bày như hình 2.1 như sau:

Hình 2.1 Sơ đồ mô tả thiết kế nghiên cứu chung

Ngoại tiêu hóa

Can Thiệp Đánh giá

Hồi sức ngoại khoa Can Thiệp Đánh giá

Can thiệp:

Xây dựng BTC

DRPs trước can thiệp

DRPs sau can thiệp DLS tại khoa

Mục tiêu 1: Phát hiện DRPs toàn viện

Mục tiêu 2, 3: Can thiệp và đánh giá

DRPs trước can thiệp

DRPs sau can thiệp xây dựng BCT

DRPs sau can thiệp xây dựng BCT DRPs sau can thiệp DLS tại khoa

DRPs sau can thiệp DLS tại khoa

18

2.1 PHÁT HIỆN CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG CARBAPENEM TRƯỚC CAN THIỆP

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân có sử dụng các hoạt chất nhóm carbapenem trong thời gian từ 01/7/2015 đến 31/7/2015 tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An

Tiêu chuẩn lựa chọn: Lựa chọn ngẫu nhiên bệnh nhân sử dụng kháng sinh carbapenem của tất cả các khoa lâm sàng, mỗi khoa lấy 25% số bệnh nhân để phát hiện vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc Việc tiến hành khảo sát trên 25% tổng số bệnh nhân là do hạn chế về nhân lực trong việc triển khai theo dõi tiến cứu

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu

- Phương pháp lấy mẫu:

+ Lấy danh sách bệnh nhân của các khoa phòng có sử dụng kháng sinh carbapenem trong toàn viện Danh sách được lấy hằng ngày (trừ thứ 7, chủ nhật) và lấy bằng phần mềm quản lý hệ thống bệnh viện

+ Bệnh nhân trong danh sách tổng hợp được đánh số thứ tự, bệnh nhân lựa chọn nghiên cứu có số thứ tự là bội số của 4 Trường hợp các khoa có số bệnh nhân

sử dụng < 4, không tiến hành đánh giá

2.1.3 Tiêu chí nghiên cứu

Sử dụng bộ tiêu chí sử dụng thuốc dự kiến dựa trên các tài liệu cập nhật hiện

có, được sử dụng phổ biến trong bệnh viện:

- Tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất (Hướng dẫn sử dụng của các thuốc Meronem (meropenem), Tienam (imipenem/cilastatin), Invanz (ertapenem) [2], [11], [10]

- Antibiotic essential 2013 [18]

- Tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ban hành ngày 02/3/2015 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” [4]

- Dược thư quốc gia 2015 [3]

- Handbook on injectable drug 15th [43]

2.1.4.2 Cách đánh giá

Cách đánh giá các DRP được trình bày như bảng 2.1 dưới đây:

Bảng 2.1 Phân nhóm các DRP trong nghiên cứu

Lựa chọn thuốc

Trùng lặp Vấn đề xảy ra khi bệnh nhân được sử dụng các thuốc có nhãn

hiệu khác nhau của cùng một hoạt chất/ trong cùng một phân nhóm beta-lactam

Không đúng chỉ định Vấn đề xảy ra khi bệnh nhân được sử dụng thuốc với chỉ định

không phù hợp (không được đề cập trong các tài liệu tham khảo)

Chống chỉ định Vấn đề xảy ra khi thuốc được chỉ định cho bệnh nhân thuộc

nhóm đối tượng trong phần chống chỉ định/ khuyến cáo không dùng

20

Liều dùng

Liểu quá cao Vấn đề xảy ra khi tổng mức liều hằng ngày của bệnh nhân

được nhận cao hơn so với mức liều tham khảo trong các tài

liệu

Liều quá thấp Vấn đề xảy ra khi tổng mức liều hằng ngày của bệnh nhân

được nhận thấp hơn so với mức liều tham khảo trong các tài liệu

không phù hợp

Vấn đề xảy ra khi thể tích dung môi quá nhỏ/quá lớn dẫn đến nồng độ thuốc sử dụng quá cao/ quá thấp so với nồng độ thuốc khuyến cáo trong các tài liệu tham khảo

Tốc độ tiêm truyền

không phù hợp

Vấn đề xảy ra khi bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm truyền

mà thời gian sử dụng thuốc quá ngắn hoặc quá dài so với thời gian tiêm truyền được đề cập trong tài liệu tham khảo

Sai đường dùng Vấn đề xảy ra khi bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc với

đường dùng không được khuyến cáo trong các tài liệu tham khảo

Giám sát điều trị

Theo dõi lâm sàng Vấn đề xảy ra khi bệnh nhân không được bác sỹ thăm khám

lâm sàng trong khoảng thời gian hợp lý (trình bày ở trang 21) Theo dõi cận lâm

sàng

Vấn đề xảy ra khi bệnh nhân không được làm xét nghiệm creatinin/xét nghiệm công thức máu trước và trong suốt quá trình điều trị một cách hợp lý (trình bày ở trang 21)

21

- Đánh giá về lựa chọn thuốc:

Bệnh án được đánh giá lựa chọn thuốc phù hợp khi thuốc được lựa chọn theo chỉ định được đề cập đến trong các tài liệu nói trên Các vấn đề liên quan đến lựa chọn thuốc được xác định như trình bày ở bảng 2.1 Mỗi lượt thay đổi thuốc trong nhóm carbapenem đều được đánh giá tính hợp lý về lựa chọn thuốc và mỗi bệnh án

có thể có nhiều vấn đề liên quan đến lựa chọn thuốc

- Đánh giá về liều dùng:

Bệnh án được đánh giá có liều dùng phù hợp khi liều dùng được đề cập đến trong các tài liệu nói trên Các vấn đề liên quan đến liều dùng thuốc được xác định như trình bày ở bảng 2.1 Mỗi lượt thay đổi liều dùng đều được đánh giá về tính phù hợp và một bệnh án có thể có nhiều vấn đề liên quan đến liều dùng thuốc

- Đánh giá về cách dùng:

Bệnh nhân được đánh giá có cách dùng phù hợp khi cách dùng được đề cập đến trong các tài liệu nói trên Các vấn đề liên quan đến cách dùng thuốc được xác định như đã trình bày ở bảng 2.1 Mỗi lượt thay đổi cách dùng đều được đánh giá về tính phù hợp và một bệnh án có thể có nhiều vấn đề liên quan đến cách dùng thuốc

- Đánh giá về giám sát điều trị: Bệnh án được đánh giá có giám sát điều trị hợp

lý khi:

+ Theo dõi lâm sàng hợp lý [6]: Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng ít nhất

2 ngày/lần Trừ trường hợp ngày nghỉ cuối tuần hoặc dịp lễ tết nhưng không quá 3 ngày/lần

+ Theo dõi cận lâm sàng hợp lý bao gồm [24]:

 Xét nghiệm creatinin được thực hiện trong vòng trước 48h hoặc trong 24h khi bệnh nhân bắt đầu sử dụng thuốc và ít nhất 1 lần/tuần đối với bệnh nhân

có chức năng thận bình thường và 2 lần/tuần đối với bệnh nhân suy giảm chức năng thận

 Công thức máu được thực hiện trong vòng trước 48h và trong 24h khi bệnh nhân bắt đầu sử dụng thuốc và ít nhất 1 lần/tuần trong suốt quá trình điều trị

Các vấn đề liên quan đến giám sát điều trị được đánh giá như trình bày ở bảng 2.1

22

- Các vấn đề liên quan đến thuốc được phát hiện, hệ thống hóa theo mẫu Phụ lục 2 Mẫu được xây dựng dựa theo hướng dẫn thực hành can thiệp dược lâm sàng của hội dược sỹ Úc và mẫu tóm tắt can thiệp tại thông tư 31/2012/TT-BYT về hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện [5]

2.2 TRIỂN KHAI MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bác sỹ điều trị làm việc tại khoa Ngoại tiêu hóa và Hồi sức tích cực Ngoại khoa – Bệnh viện HNĐK Nghệ An

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp tiến cứu

Thời gian tiến hành:

- Tại khoa Ngoại tiêu hóa: chia làm 3 giai đoạn:

Giai đoạn 1: từ 01/9/2015 đến 30/9/2015 Nhóm nghiên cứu (gồm 03 dược sĩ) can thiệp bằng hình thức thảo luận, xây dựng bộ tiêu chí sử dụng thuốc

Giai đoạn 2: từ 01/10/2015 đến 31/11/2015 Ban hành bộ tiêu chí sử dụng thuốc tại khoa và không tiến hành bất kỳ can thiệp nào khác

Giai đoạn 3: từ 01/12/2015 đến 31/01/2016 Các dược sĩ triển khai hoạt động dược lâm sàng tại khoa

- Tại Hồi sức tích cực Ngoại khoa: chia thành 2 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Từ 1/11/2015 đến 31/12/2015 Dược sĩ can thiệp bằng các hình thức thảo luận, xây dựng bộ tiêu chí sử dụng thuốc

Giai đoạn 2: Từ 01/01/2016 đến 31/01/2016 Ban hành bộ tiêu chí sử dụng thuốc tại khoa và dược sĩ triển khai hoạt động dược lâm sàng tại khoa

2.2.3 Phương pháp can thiệp

- Tổ chức thảo luận về các DRP phát hiện được đối với đối tượng nghiên cứu

Nội dung: Nhóm nghiên cứu báo cáo về các DRP phát hiện được và lựa chọn các DRP tiến hành can thiệp (Hình thức: Lấy ý kiến đồng thuận tại chỗ)

- Tiến hành can thiệp các DRP đã đồng thuận

Qui trình tiến cụ thể như sau:

23

Bước 1: Tiến hành các biện pháp can thiệp thảo luận, trao đổi

Các hình thức can thiệp cụ thể gồm:

- Thảo luận về các DRP đã phát hiện được

- Xây dựng tiêu chí sử dụng các hoạt chất nhóm carbapenem tại khoa gồm các bước:

+ Nhóm nghiên cứu tiến hành xây dựng bộ tiêu chí cùng các bác sỹ được trưởng khoa phân công

+ Lấy ý kiến đồng thuận của các bác sỹ thành viên trong khoa Bộ tiêu chí được thông qua dựa theo ý kiến đồng thuận tại chỗ của các bác sỹ và trưởng khoa, kết luận của buổi sinh hoạt khoa học

Bước 2: Sau khi xây dựng, ban hành bộ tiêu chí và không triển khai bất kỳ hoạt

động can thiệp dược lâm sàng nào khác (Không áp dụng tại Hồi sức tích cực Ngoại khoa)

Bước 3: Triển khai hoạt động dược lâm sàng tại khoa: Dược sỹ lâm sàng có mặt tại

khoa ít nhất 3 lần/tuần trong khoảng thời gian can thiệp để phối hợp và cung cấp thông tin thuốc cho các bác sỹ Các DRP phát hiện được và can thiệp đề xuất của dược sĩ được ghi nhận theo mẫu tại phụ lục 2

2.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THỰC HIỆN HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn: Các bệnh án có sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại khoa Ngoại tiêu hóa và Hồi sức tích cực Ngoại khoa trong các khoảng thời gian trước và sau can thiệp tại từng khoa Thời gian cụ thể được trình bày trong hình 2.2

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu

- Hồi cứu hồ sơ bệnh án

- Công cụ đánh giá: Sử dụng bộ tiêu chí về sử dụng kháng sinh carbapenem đã được xây dựng ở từng khoa Ngoại tiêu hóa và Hồi sức Ngoại khoa để đánh giá việc sử dụng kháng sinh

- Cách xác định DRP như đã trình bày ở mục 2.1.4.2

- Đánh giá được thực hiện sau các thời điểm như trong hình 2.2 dưới đây:

24

Hình 2.2 Sơ đồ mô tả các giai đoạn đánh giá DRP trong nghiên cứu

Mô tả thời gian tiến hành đánh giá như sau:

- Tại khoa Ngoại tiêu hóa:

Giai đoạn 1: Thời gian nghiên cứu là 02 tháng trước thời điểm xây dựng bộ tiêu chí Giai đoạn 2: Thời gian nghiên cứu là 02 tháng sau khi ban hành bộ tiêu chí

Giai đoan 3: Thời gian nghiên cứu là 02 tháng khi có bộ tiêu chí sử dụng

Hồi sức ngoại khoa

Can Thiệp Đánh giá

Ngoại tiêu hóa

Can Thiệp Đánh giá

Can thiệp:

Xây dựng BTC

DRPs trước can thiệp

DRPs sau can thiệp DLS tại khoa

Can thiệp:

Ban hành BTC+ DLS tại khoa

Can thiệp:

DLS tại khoa

DRPs trước can thiệp

DRPs sau can thiệp xây dựng BCT

DRPs sau can thiệp xây dựng BCT DRPs sau can thiệp DLS tại khoa

DRPs sau can thiệp DLS tại khoa

25

- Tại khoa Hồi sức ngoại khoa:

Giai đoạn 1: Thời gian nghiên cứu là 02 tháng trước thời điểm xây dựng bộ tiêu chí Giai đoạn 2: Thời gian nghiên cứu là 01 tháng sau khi ban hành bộ tiêu chí và triển

khai hoạt động dược lâm sàng tại khoa

2.3.3 Tiêu chí đánh giá hiệu quả can thiệp dược lâm sàng

2.3.3.1 Số lượng carbapenem sử dụng

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh carbapenem

- Số ngày điều trị kháng sinh và kháng sinh carbapenem trung bình

- DDD/1000 bệnh nhân – ngày (patient days – PD) của carbapenem và các kháng sinh khác

- Chi phí carbapenem, chi phí carbapenem trung bình trên 1 bệnh nhân và tỷ lệ chi phí carbapenem/tổng chi phí kháng sinh

2.3.3.2 Số lượng DRP phát hiện được

2.3.3.3 Can thiệp dược lâm sàng trên bệnh nhân

- Số lượng can thiệp đã thực hiện

- Tỷ lệ can thiệp dược lâm sàng được chấp nhận Trong đó, can thiệp được chấp nhận khi có sự chấp thuận của bác sỹ và có sự thay đổi hành vi tương ứng với can thiệp đề xuất của bác sỹ điều trị

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được xử lý theo phần mềm thống kê y học Stata 12.0 và Excel 2007 Thống kê mô tả được biểu diễn dưới dạng:

- Biến phân hạng: biểu diễn dưới dạng tỷ lệ %

- Biến liên tục: biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (phân phối chuẩn), giá trị trung vị, khoảng tứ phân vị (phân phối không chuẩn)

26

Kiểm định thống kê cũng được áp dụng để kiểm định sự khác biệt và xem xét

mối tương quan của các yếu tố đối với việc phát hiện DRP:

- Kiểm định sự khác biệt về giá trị trung bình từ 2 nhóm trở lên: test phi tham

số Kruskal- Wallis test (áp dụng cho biến liên tục)

- Kiểm định dự khác biệt về tỷ lệ giữa các nhóm: chi-square, test phi tham số (The fisher exact test) (áp dụng cho biến phân hạng)

- Hồi quy logistic đa biến phân tích ảnh hưởng của các yếu tố đến DRP phát hiện được Các yếu tố có ảnh hưởng đến DRP phát hiện được khi p<0,05 Trong đó: Biến phụ thuốc: Có hay không DRP phát hiện được trên hồ sơ bệnh án

Biến độc lập: Giới tính, các biện pháp can thiệp dược lâm sàng áp dụng, hoạt chất carbapenem sử dụng, chức năng thận

27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 PHÁT HIỆN VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG CARBAPENEM 3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu khảo sát

Dữ liệu về số lượng kháng sinh sử dụng trong thời gian khảo sát được trình bày ở bảng 3.1 như sau:

Bảng 3.1 Số lượng sử dụng kháng sinh carbapenem trong thời gian khảo sát

cilastatin Ertapenem Tổng

1 Hồi Sức Tích Cực Ngoại Khoa 475 14 3 492

2 Ngoại Tiêu Hóa 16 368 46 430

10 Nội huyết học lâm sàng - 37 - 37

11 Phẫu thuật thần kinh cột sống - 22 - 22

- Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong bệnh viện là meropenem, tiếp đến

là imipenem/cilastatin Ertapenem chỉ được sử dụng với số lượng ít tại các khoa Hồi sức ngoại khoa, ngoại gan mật và ngoại tiêu hóa

Số lượng bệnh nhân sử dụng carbapenem và bệnh nhân nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.2 như sau:

28

Bảng 3.2 Số bệnh nhân sử dụng carbepenem và số bệnh nhân vào nghiên cứu

TT Khoa lâm sàng

Số bệnh nhân sử dụng carbapenem

N (%)

Số bệnh nhân nghiên cứu

N (%)

2 Hồi sức tích cực chống độc 25 (15,2) 6 (24,0)

tiêu hóa

Ngoại tiết niệu

-CĐ

Bệnh nhiệt đới

47,0 ± 6,3

46,8 ± 11,2

44,2 ± 18,1

53,3 ± 18,2

65,3 ± 2,5

Ertapenem 1 (2,8) - - 1 - - - Ghi chú: Mean: giá trị trung bình; SD: độ lệch chuẩn

Nhận xét:

- Trong 35 bệnh nhân khảo sát, tỷ lệ nam giới là 77,1% cao gấp 3 lần so với nữ giới Độ tuổi trung bình của mẫu là 51,0 ± 18,5, trong đó bệnh nhân trẻ tuổi nhất là

20 tuổi (khoa Ngoại tiêu hóa) và nhiều tuổi nhất là 89 (khoa Ngoại ung bướu)

- Bệnh nhân suy giảm chức năng thận chiếm gần 1/2 tổng số bệnh nhân nghiên cứu Trong đó, bệnh nhân suy thận độ I chiếm phần lớn (31,4%), còn lại là trường hợp suy thận độ II, III

3.1.2 Các DRP phát hiện đƣợc trong thời gian khảo sát

Trong thời gian khảo sát 1 tháng, các DRP phát hiện đƣợc biểu diễn nhƣ bảng 3.4 nhƣ sau:

Bảng 3.4 Phân loại DRPs phát hiện được trong thời gian 1 tháng

DRP

Khoa lâm sàng Ngoại

tiêu hóa (N= 6)

Ngoại tiết niệu (N= 4)

HSNK

(N= 12)

HSTC -CĐ (N= 6)

Bệnh nhiệt đới (N= 3)

- 100% DRP về cách dùng đều liên quan đến imipenem/cilastatin do thể tích pha truyền không đủ DRP này được phát hiện ở khoa Ngoại tiêu hóa (5/6) và Hồi sức ngoại khoa (2/12), trên các trường hợp bệnh nhân được chỉ định ≥ 1g/ lần sử dụng (pha trong 100ml dung môi)

- Các DRP về giám sát điều trị chủ yếu gặp ở các khoa hệ Ngoại như: Ngoại tiêu hóa (5/6), Ngoại tiết niệu (2/4) và đều liên quan đến việc không theo dõi các thông số cận lâm sàng trong quá trình điều trị carbapenem Trong đó, khoa Ngoại tiêu hóa có tỷ lệ DRPs về giám sát cận lâm sàng cao nhất, riêng hai khoa điều trị tích cực (Hồi sức ngoại khoa và Hồi sức tích cực chống độc) không phát hiện DRP giám sát điều trị nào

32

Như vậy, xét về số DRP trung bình phát hiện trên 01 bệnh án sử dụng carbapenem thì khoa Ngoại tiêu hóa có tỷ lệ cao nhất (2,5), tiếp theo là các khoa Ngoại tiết niệu (1,5), Hồi sức ngoại khoa (0,8)

Căn cứ vào tình hình thực tế về số lượng DRP phát hiện được, số lượng sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem và khả năng can thiệp của dược sĩ lâm sàng chúng tôi tiến hành lựa chọn khoa để tiến hành can thiệp dược lâm sàng là 2 khoa: Ngoại tiêu hóa và Hồi sức ngoại khoa

3.2 TRIỂN KHAI CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG

3.2.1 Các can thiệp lâm sàng về xây dựng bộ tiêu chí

Bộ tiêu chí sử dụng carbapenem (sau đây gọi tắt là “bộ tiêu chí”) được xây dựng qua nhiều bước, trên từng khoa như sau:

- Khoa Ngoại tiêu hóa

Nhóm nghiên cứu thực hiện 02 buổi sinh hoạt khoa học với thành phần tham gia là các bác sỹ điều trị trong khoa

Buổi 1: Ngày 11/9/2015

Nội dung: Trao đổi thảo luận về các DRP phát hiện được trong thời gian khảo sát 1 tháng, phân tích một số hồ sơ bệnh án có gặp DRP điển hình (tập trung chủ yếu về chỉ định kháng sinh ở bệnh nhân chưa có chẩn đoán nhiễm khuẩn, dùng với mục đích dự phòng và cách dùng của imipenem) Bài báo cáo “Một số vấn đề liên quan đến sử dụng carbapenem tại khoa Ngoại tiêu hóa” (Phụ lục 4) được trình bày với mục đích:

- Trình bày một số vấn đề liên quan đến sử dụng carbapenem đã phát hiện được trong quá trình khảo sát 1 tháng vừa qua

- Xin ý kiến về các DRP cần khắc phục, khả năng giải quyết các DRP phát hiện được

Mục đích: Thống nhất bộ tiêu chí sử dụng carbapenem tại khoa Ngoại tiêu hóa Kết quả: 100% bác sĩ của khoa đồng ý bộ tiêu chí đề xuất với một số chỉnh sửa như sau:

+ Các ý kiến đồng thuận đề nghị bổ sung thêm chỉ định dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật K thực quản (do đây là thuốc được sử dụng trong chuyển giao kỹ thuật mổ cắt K thực quản với bệnh viện trung ương Huế với liều dùng là 1g/lần) vào bộ tiêu chí sử dụng imipenem/cilastatin

+ Về việc ghi cân nặng của bệnh nhân: chỉ có thể ước lượng hoặc dựa trên cân nặng hỏi được của bệnh nhân trước thời điểm nhập viện

Kết luận: Bộ tiêu chí sau khi đồng thuận được trình bày tại Phụ lục 5

- Khoa Hồi sức ngoại khoa

Nhóm nghiên cứu thực hiện 02 buổi sinh hoạt khoa học với sự tham gia của các bác sỹ điều trị trong khoa và thăm viếng có chủ đích để trao đổi, thảo luận trực tiếp với bác sỹ

Buổi 1: Ngày 10/11/2015

Nội dung: Trao đổi thảo luận về DRP phát hiện được trong thời gian khảo sát, phân tích một số bệnh án (tập trung chủ yếu vào vấn đề sử dụng carbapenem ở bệnh nhân thở máy) Bài báo cáo “Một số vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh carbapenem tại khoa Hồi sức ngoại khoa” (Phụ lục 6) được trình bày với mục đích:

- Trao đổi DRP phát hiện được, tập trung vào DRP về chỉ định carbapenem ở các bệnh nhân thở máy

- Cung cấp thông tin về ứng dụng dược động học/dược lực học trong sử dụng carbapenem, ưu điểm của cách truyền tĩnh mạch kéo dài kháng sinh nhóm này trong điều trị

Bác sỹ đề nghị cung cấp thêm các tài liệu tham khảo về ứng dụng PK/PD trong sử dụng carbapenem

Các ý kiến đồng thuận về quy trình xây dưng bộ tiêu chí tại khoa như đã trình bày tại mục 2.2.3 trang 21

Các lần trao đổi trực tiếp với một số bác sỹ:

Nội dung trao đổi là các dược sĩ cung cấp các tài liệu, thông tin về vấn đề

sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân chấn thương, có sử dụng máy thở (hướng dẫn điều trị ở bệnh nhân chấn thương nặng) và việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân thở máy

Buổi 2: Ngày 22/12/2015

Nội dung: Nhắc lại về các DRP, giải thích lý do cần xây dựng bộ tiêu chí sử dụng thuốc và đề xuất bộ tiêu chí sử dụng carbapenem tại khoa, lấy ý kiến về bộ tiêu chí xây dựng

Mục đích: Thống nhất về bộ tiêu chí sử dụng tại khoa Hồi sức ngoại khoa Kết quả: 100% bác sĩ của khoa đồng ý bộ tiêu chí đề xuất với một số chỉnh sửa như sau:

+ Bổ sung thêm chỉ định sử dụng carbapenem ở đối tượng chấn thương nặng,

có thở máy và kèm theo nguy cơ hít, sặc cao

+ Về cách dùng: Thống nhất áp dụng cả 2 cách sử dụng: truyền tĩnh mạch carbapenem theo liều khuyến cáo trong trường hợp thông thường và truyền tĩnh mạch kéo dài 3 tiếng trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nghi ngờ hoặc có kết quả vi sinh là do vi khuẩn đa kháng gây ra

Kết luận: Bộ tiêu chí sau khi được đồng thuận tại khoa HSNK được trình bày tại Phụ lục 7

3.2.2 Các can thiệp dược lâm sàng trực tiếp trên bệnh nhân

- Nhóm nghiên cứu đã thực hiện được 32 can thiệp tại khoa Ngoại tiêu hóa, trong đó có 9 can thiệp về lựa chọn thuốc, 3 can thiệp về liều dùng, 2 can thiệp về cách dùng, 18 can thiệp về giám sát điều trị