Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của phương pháp lấy huyết khối cơ học bằng dụng cụ Solitaire AB ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) do tắc động mạch (ĐM) lớn. Mời các bạn cùng tham khảo.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 NHẬN XÉT BƢỚC ĐẦU HIỆU QUẢ LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP TÍNH TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN Nguyễn Thanh Long*; Dương Đình Chỉnh* TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá tính hiệu tính an toàn phương pháp lấy huyết khối học dụng cụ Solitaire AB bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) tắc động mạch (ĐM) lớn Đối tượng phương pháp: nghiên cứu 12 BN NMN cấp tính tắc ĐM lớn, điều trị Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ tháng 07 - 2014 đến 04 - 2016 Đánh giá hiệu chủ yếu thông qua thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) thời điểm tháng sau đột quỵ, đánh giá độ an toàn phương pháp qua tỷ lệ biến chứng chảy máu não tỷ lệ tử vong Kết quả: thời điểm sau tháng, tỷ lệ BN có kết tốt (mRS ≤ 2) đạt 41,7%, tỷ lệ biến chứng chảy máu não 16,7%; tất BN chảy máu não không triệu chứng, tỷ lệ tử vong sau tháng 16,7% Kết luận: lấy huyết khối học Solitaire phương pháp điều trị an tồn có hiệu tốt điều trị NMN cấp tắc mạch máu lớn * Từ khóa: Nhồi máu não; Tắc mạch máu lớn; Lấy huyết khối học; Solitaire Initial Remarks on the Effectiveness of Thrombectomy by Mechanical Devices in Treatment of Acute Cerebral Infarction in Nghean General Friendship Hospital Summary Objectives: To evaluate the efficacy and safety of mechanical thrombectomy with Solitaire AB device for for acute ischemic stroke due to large vessel occlusion Subjects and methods: The study was performed on 12 patients with acute ischemic stroke due to large vessel occlusion, treated at General Friendship Hospital of Nghean from July, 2014 to April, 2016 Evaluate the effectiveness mainly through modified Rankin scale (mRS) at months after stroke, the safety assessment of the method through proportions of intracranial hemorrhage complications and mortality Results: The percentage of patients with favorable outcome (mRS ≤ 2) was 41.7%, the rate of asymptomatic intracranial hemorrhage complications was 16.7%, there was no patient suffering from symptomatic intracranial hemorrhage, the mortality rate was 16.7% after months Conclusion: Mechanical thrombectomy with Solitaire is safe and effective, it is a reliable option in the treatment of acute ischemic stroke due to large vessel occlusion * Key words: Ischemic stroke; Large vessel occlusion; Mechanical thrombectomy; Solitaire * Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Long (comuny@gmail.com.) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 23/09/2016 Ngày báo đăng: 11/10/2016 116 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu não xảy tình trạng tắc nghẽn ĐM não cấp tính, dẫn đến suy giảm dòng máu ni vùng nhu mơ não ĐM chi phối Vì vậy, mục tiêu điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tái thông mạch máu não bị tắc nghẽn Phương pháp điều trị tiêu chuẩn tiêu huyết khối đường tĩnh mạch rtPA, áp dụng với BN bị NMN vòng 4,5 đầu Tuy nhiên, với NMN tắc ĐM lớn, hiệu tái thông thuốc tiêu sợi huyết thấp nguy chảy máu não chuyển thể cao Can thiệp nội mạch lựa chọn điều trị NMN khắc phục phần hạn chế nói phương pháp tiêu sợi huyết tĩnh mạch cho kết khả quan Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An triển khai kỹ thuật lấy huyết khối ĐM não dụng cụ học Solitaire từ năm 2014 Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm: Bước đầu đánh giá hiệu tính an tồn phương pháp lấy huyết khối dụng cụ Solitaire ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 12 BN đột quỵ NMN cấp tắc ĐM lớn, điều trị từ tháng 07 - 2014 đến 04 2016, có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim chụp (cắt lớp vi tính - CLVT cộng hưởng từ CHT), theo dõi tháng kể từ khởi phát bệnh * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN ≥ 18 tuổi, bị đột quỵ NMN cấp vòng kể từ khởi phát * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chống định với tiêu sợi huyết tĩnh mạch Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu BN khám lâm sàng, đánh giá theo thang điểm NIHSS Chụp CLVT sọ não nhằm loại nhằm trừ chảy máu não Những BN đến viện vòng 4,5 đủ tiêu chuẩn điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch BN đến viện > 4,5 thất bại với tiêu sợi huyết tĩnh mạch chụp CLVT sọ não có bơm thuốc cản quang, CHT sọ não chụp mạch não số hóa xóa để đánh giá ĐM não Nếu có chứng tắc mạch máu lớn nội sọ (ĐM cảnh trong, ĐM não [M1, M2], ĐM não trước [A1, A2] tiến hành can thiệp lấy huyết khối học dụng cụ Solitaire AB Đánh giá mức độ tái thông mạch thang điểm mTICI (modified Thrombolysis In Cerebral Infarction) sửa đổi [1]: - Điểm mTICI từ 2B-3 coi tái tưới máu thành công - Đánh giá lại điểm NIHSS thời điểm sau can thiệp, sau 12 24 kể từ khởi phát, BN tiếp tục theo dõi điều trị đơn vị đột quỵ thuộc Khoa Thần kinh, chức thần kinh BN diễn biến xấu hơn, chụp CLVT sọ não để đánh giá tổn thương Chụp CHT sọ não thời điểm 24 sau khởi phát Đánh giá tính an tồn phương pháp qua tỷ lệ chảy máu não tỷ lệ tử vong sau tháng Đánh giá thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) thời điểm sau 24 giờ, sau ngày sau tháng 117 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 kể từ khởi phát đột quỵ Điểm mRS BN sau tháng đánh giá tốt ≤ điểm lên tới 41,7%, cao so với kết * Phân tích số liệu: thơng tin nghiên CLEAN (25,3%) [2], EXTEND-IA (31%) cứu ghi nhận vào bảng thu thập số [5] SWIFT PRIME (18%) [3] Phù hợp liệu phân tích phần mềm thống với kết nghiên cứu MR CLEAN ® ® kê IBM SPSS phiên 23 nhóm can thiệp nghiên cứu REVASCAT (25,5%) [4], ESCAPE (27,6%) [6], MR (90,5%) [2], thấp so với nghiên cứu SWIFT PRIME (98%) [3] Nếu xét riêng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu - Trong khoảng thời gian từ tháng 07 2014 đến 04 - 2016, 12 BN can thiệp lấy huyết khối học điều trị NMN cấp, nam (66,7%) nữ (33,3%) - Tuổi trung bình 64,1 ± 13,5 (33 - 80 tuổi), tương đương với kết nhóm can thiệp nghiên cứu MR CLEAN (65,7 tuổi) [2], SWIFT PRIME (65,0 tuổi) [3], REVASCAT (65,7 tuổi) [4], thấp không đáng kể so với nghiên cứu EXTEND-IA (68,6 tuổi) [5] ESCAPE (71 tuổi) [6] - Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện 18,0 ± 3,6 BN (41,7%) điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch trước can thiệp lấy huyết khối dụng cụ 11/12 BN (91,7%) có điểm mRS ≤ trước khởi phát đột quỵ, mRS = 75% (9/12 BN), tương đương với kết nghiên cứu SWIFT PRIME, EXTEND-IA, REVASCAT MR CLEAN (cùng có giá trị NIHSS trung bình 17 điểm) [2, 3, 4, 5], điều giải thích phần tỷ lệ tắc ĐM cảnh nghiên cứu 118 tỷ lệ mRS = nghiên cứu 75%, thấp so với kết nghiên cứu REVASCAT 83,5% [4] - Các BN có chứng tắc mạch máu lớn phim CLVT mạch máu não/chụp mạch não số hóa xóa nền, BN (41,7%) tắc ĐM cảnh trong, BN (58,3%) tắc ĐM não giữa, BN (8,3%) tắc ĐM não trước (và cảnh trong) - 50% BN có điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) nhập viện điểm, số BN lại có điểm ASPECTS 25%, giá trị trung bình 7,75 ± 0,87, cao so với nghiên cứu REVASCAT (7,0 điểm) [4], thấp so với nghiên cứu ESCAPE [6], MR CLEAN [2] SWIFT PRIME (cùng 9,0 điểm) [3]; mức độ tổn thương não lúc vào viện nghiên cứu có xu hướng cao so với nghiên cứu * Một số yếu tố nguy đột quỵ: BN bị tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao (11 BN = 91,7%), cao nghiên cứu REVASCAT (60,2%) [4], ESCAPE (63,6%) [6], EXTEND-IA (60%) [5] SWIFT PRIME (67%) [3] 41,7% (5 BN) bị tiểu đường, TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 cao nhiều so với nghiên cứu MR CLEAN (14,6%) [2], REVASCAT (21,4%) [4], ESCAPE (20,0%) [6], EXTEND-IA (6%) [5] SWIFT PRIME (12%) [3] 66,7% (8 BN) hút thuốc (khá cao), cao nghiên cứu EXTEND-IA (34%) [5] SWIFT PRIME (43%) [3] BN bị rung nhĩ chiếm 41,7% (5 BN), tương đồng với kết nghiên cứu SWIFT PRIME (39%) [3] ESCAPE (37%) [6], cao so với nghiên cứu REVASCAT, EXTENDIA (cùng 34%) MR CLEAN (28,3%) trung bình 266 phút, tương đồng với kết nghiên cứu REVASCAT (269 phút) [4] MR CLEAN (260 phút) [3], cao so với thời gian trung bình nghiên cứu EXTEND-IA 210 phút, nghiên cứu SWIFT PRIME 224 phút nghiên cứu ESCAPE (185 phút) Bảng 2: Điểm NIHSS trung bình trước sau can thiệp mạch Thời điểm NIHSS trung bình Nhập viện 18,0 ± 3,6 Ngay sau can thiệp 13,6 ± 5,8 huyết đường tĩnh mạch nghiên cứu Sau 12 12,0 ± 7,0 đạt 41,7%, thấp đáng kể so với Sau 24 10,6 ± 7,4 Tỷ lệ BN dùng thuốc tiêu sợi nhóm can thiệp nghiên cứu REVASCAT (68,0%) [4], ESCAPE (72,7%) [6], MR CLEAN (87,1%) Thông số không so sánh với nghiên cứu SWIFT PRIME, p < 0,001 Điểm NIHSS trung bình cải thiện rõ rệt sau can thiệp mạch giảm theo thời gian đối tượng nghiên cứu SWIFT PRIME Có thay đổi rõ rệt điểm NIHSS trung nhóm can thiệp bắt buộc dùng tiêu bình so sánh thời điểm nhập viện sợi huyết tĩnh mạch trước lấy (18,0 điểm) với thời điểm sau huyết khối học [3] can thiệp, sau 12 sau 24 Khác biệt so sánh trước sau có ý nghĩa Bảng 1: Thông tin khoảng thời gian thống kê (p < 0,001) Tỷ lệ tái tưới máu thành công (mTICI Khoảng thời gian Nhỏ lớn (phút) Trung bình (phút) 2B-3) đạt 66,7% (8 BN), tương đương Khởi phát - nhập 120 - 300 218 ± 57,8 (65,7%) [4], thấp so với nghiên cứu 180 - 330 266 ± 48,2 30 - 80 57,5 ± 15,0 viện Khởi phát - can thiệp Can thiệp với kết nghiên cứu REVASCAT ESCAPE (72,4%) [6], EXTEND-IA (86,2%) Khoảng thời gian kể từ khởi phát đột quỵ tới can thiệp (chọc ĐM đùi) [5] SWIFT PRIME (88%) [3] Tỷ lệ tái thông thành công thấp cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, với tỷ lệ tắc ĐM cảnh cao nghiên cứu 119 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 Nghiên cứu 17 25 MR CLEAN 21 15 ESCAPE 21 REVASCAT 6.8 26 17.5 0% 18 26 17 SWIFT PRIME mRS 18 26 EXTEND-IA 25 19.4 20% 16 22 21 16 13 20 15 18.4 7.8 11.7 10 30 12 60% 17 17 40% 17 18.4 80% 100% Biểu đồ 1: So sánh phân bố điểm mRS nghiên cứu Tính hiệu chủ yếu dựa theo kết mRS sau tháng, tỷ lệ BN có kết tốt (mRS ≤ 2) đạt 41%, cao nghiên cứu MR CLEAN (32,6%) [2], tương đương nghiên cứu REVASCAT (43,7%) [4], thấp so với nghiên cứu ESCAPE (53%) [6], EXTEND-IA (71%) [5] SWIFT PRIME (60%) [3] Điều lý giải cỡ mẫu nghiên cứu chúng tơi nhỏ Trong BN tử vong, BN tái tưới máu không thành công tắc ĐM cảnh có giải phẫu khó (vốn tắc ĐM não vùng đối bên từ trước), BN lại tử vong đột quỵ tái phát nhà sau đợt điều trị Xét tính an tồn, chúng tơi dựa vào tỷ lệ biến chứng chảy máu não tỷ lệ tử vong Cụ thể chảy máu não khơng có triệu chứng 16,7% (3 BN), tương đương kết nghiên cứu REVASCAT (16,5%) [4], cao nghiên cứu EXTEND-IA (11%) [5], SWIFT PRIME (9%) Tỷ lệ tử vong sau tháng 16,7%, thấp nghiên cứu REVASCAT (18,4%) [4], MR CLEAN (18,9% - riêng nghiên cứu tỷ lệ tử vong sau 30 ngày) [2] EXTEND-IA (20%) [5] KẾT LUẬN 120 - Tỷ lệ có kết hồi phục tốt (mRS ≤ 2) sau tháng: 41,7% (5 BN), BN (16,7%) có mRS = 1, BN (25%) có mRS = Qua theo dõi 12 BN tắc ĐM não lớn điều trị lấy huyết khối dụng cụ học Solitaire, chúng tơi có số nhận xét: - Tỷ lệ tái thông (mTICI 2B-3) 66,7% (8 BN), BN (33,3%) tái thơng hồn tồn Biến chứng chảy máu não gặp BN (16,7%) - Tỷ lệ có kết hồi phục tốt (mRS ≤ 2) sau tháng 41,7% (5 BN); tử vong 16,7% TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Suh SH, Cloft HJ, Fugate JE et al Clarifying differences among thrombolysis in cerebral infarction scale variants: Is the artery half open or half closed? Stroke 2013 44 (4), pp,1166-1168 Berkhemer OA, Fransen PS S, Beumer D et al A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke New England Journal of Medicine 2015, 372 (1), pp.11-20 Saver JL, Goyal M, Bonafe A et al Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs t-PA alone in stroke New England Journal of Medicine 2015, 372 (24), pp.2285-2295 Jovin TG, Chamorro A, Cobo E et al Thrombectomy within hours after symptom onset in ischemic stroke New England Journal of Medicine 2015, 372 (24), pp.2296-2306 Campbell BC V, Mitchell PJ, Kleinig TJ et al Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection New England Journal of Medicine 2015, 372 (11), pp.1009-1018 Goyal M, Demchuk AM, Menon BK et al Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke New England Journal of Medicine 2015, 372 (11), pp.10191030 121 ... khoa Nghệ An triển khai kỹ thuật lấy huyết khối ĐM não dụng cụ học Solitaire từ năm 2014 Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm: Bước đầu đánh giá hiệu tính an tồn phương pháp lấy huyết khối dụng cụ Solitaire... sợi huyết thấp nguy chảy máu não chuyển thể cao Can thiệp nội mạch lựa chọn điều trị NMN khắc phục phần hạn chế nói phương pháp tiêu sợi huyết tĩnh mạch cho kết khả quan Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa. .. quang, CHT sọ não chụp mạch não số hóa xóa để đánh giá ĐM não Nếu có chứng tắc mạch máu lớn nội sọ (ĐM cảnh trong, ĐM não [M1, M2], ĐM não trước [A1, A2] tiến hành can thiệp lấy huyết khối học