Kết quả lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp do tắc Tandem

Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị đột quỵ nhồi máu não do tắc Tandem bằng dụng cụ cơ học tại Bệnh viện Quân y 103.

Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học KT QU LY HUYT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC TANDEM Đặng Minh Đức1, Đỗ Đức Thuần1, Phạm Đình Đài1 Phùng Anh Tuấn1, Đặng Phúc Đức1 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị đột quỵ nhồi máu não tắc Tandem dụng cụ học Bệnh viện Quân y 103 Đối tượng phương pháp: Phân tích hồi cứu, dựa liệu 38 bệnh nhân (BN) tắc động mạch lớn thuộc vịng tuần hồn não trước kết hợp với hẹp ≥ 90%/tắc gốc động mạch cảnh bên lấy huyết khối dụng cụ học Kết quả: 34 BN (89,5%) điều trị Alteplase tĩnh mạch, đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh trong: 65,8%, nong bóng tạo hình gốc động mạch cảnh trong: 28,9%, tái thông TICI ≥ 2B: 68,4%, mRS - sau tháng: 47,3% Đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh làm tăng tỷ lệ tái thơng tốt (p < 0,05), chưa phát mối liên quan đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh chảy máu não chuyển thể Kết luận: Lấy huyết khối dụng cụ học biện pháp điều trị hiệu tắc động mạch lớn thuộc vòng tuần hoàn não trước kết hợp với tổn thương gốc động mạch cảnh bên * Từ khoá: Nhồi máu não cấp; Lấy huyết khối dụng cụ học; Giá đỡ động mạch cảnh ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc Tandem định nghĩa tắc động mạch lớn nội sọ (động mạch cảnh đoạn nội sọ, động mạch não đoạn M1 M2) kết hợp tổn thương gốc động mạch cảnh bên (tắc hẹp ≥ 90% đường kính động mạch theo tiêu chuẩn NASCET), chiếm khoảng 10 - 20% tổng số ca đột quỵ tắc mạch máu lớn [1] Hiệu điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IVrtPA) ghi nhận [2], trường hợp tắc mạch máu lớn đa tầng thường khơng đáp ứng có kết không tốt điều trị biện pháp Nghiên cứu HERMES ghi nhận ưu can thiệp lấy huyết khối nội mạch BN tắc Tandem đưa số phương pháp điều trị tổn thương đoạn động mạch cảnh đoạn sọ, bao gồm: đặt giá đỡ động mạch cảnh đoạn sọ cấp cứu, nong bóng tái tạo vị trí hẹp động mạch đơn độc (không kết hợp với đặt giá đỡ động mạch) điều trị bảo tồn Mỗi lựa chọn có ưu, nhược điểm riêng [3] Từ lý trên, thực nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết điều trị tái thông mạch dụng cụ học người bệnh đột quỵ nhồi máu não cấp tắc Tandem Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding author): Đặng Minh Đức (dangminhduc88@gmail.com) Ngày nhận bài: 07/02/2020; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/02/2020 Ngày báo đăng: 15/03/2020 49 Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học I TNG V PHNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 38 BN đột quỵ nhồi máu não cấp tắc Tandem, điều trị lấy huyết khối đường động mạch Bệnh viện Quân y 103, từ tháng 1/2017 - 12/2019 * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Đột quỵ nhồi máu não cấp vòng kể từ khởi phát - Đột quỵ nhồi máu não tắc động mạch lớn thuộc vịng tuần hồn trước (động mạch cảnh đoạn nội sọ, động mạch não đoạn M1, M2) kết hợp với tổn thương gốc động mạch cảnh bên (tắc hẹp ≥ 90% đường kính lịng mạch theo tiêu chuẩn NASCET) Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu hồi cứu mô tả * Một số tiêu nghiên cứu: - Trước điều trị: + Tiền sử bệnh, yếu tố nguy đột quỵ não + Đặc điểm lâm sàng: Thời điểm khởi phát, kiểu khởi phát, triệu chứng khởi phát, điểm NIHSS + Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh: CLVT, điểm ASPECT (Alberta Stroke Program Early CT Score), cộng hưởng từ/cộng hưởng từ mạch máu (MRI/MRA), chụp mạch máu não số hóa xóa (Digital Subtraction Angiography - DSA) - Kết điều trị tái thông mạch: + Thời gian nhập viện - chọc động mạch đùi, nhập viện - tái thông + Đánh giá mức độ tái thông theo thang điểm TICI (Thrombolysis in cerebral infarction) 50 + Đánh giá mức độ hồi phục theo thang điểm Rankin sửa đổi (modified Rankin scale - mRS) + Biến cố chảy máu não chuyển thể (Hemorrhagic Infarction - HI) sau tái thông mạch đánh giá theo tiêu chuẩn Fiorelli CS [4] * Xử lý số liệu: Bằng phần mềm SPSS 18.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU * Một số đặc điểm BN: Trong thời gian thu nhận liệu, tổng số có 147 BN điều trị lấy huyết khối đường động mạch Trong đó, có 38 BN (25,85%) tắc động mạch lớn nội sọ thuộc vịng tuần hồn não trước, kết hợp với tắc hẹp ≥ 90% gốc động mạch cảnh bên Các yếu tố nguy gồm: Tăng huyết áp (31 BN = 81,6%), hút thuốc (27 BN = 71,1%), rối loạn chuyển hóa lipid (23 BN = 60,5%), đái tháo đường (9 BN = 23,7%), rung nhĩ (6 BN = 15,8%), đột quỵ cũ (3 BN = 7,9%) Điểm NIHSS trung bình 18,4 ± 3,7 * Đặc điểm hình ảnh tổn thương DSA: Trên phim chụp DSA mạch máu não, 14 BN (36,8%) tắc gốc động mạch cảnh trong, 36 BN (94,7%) hẹp ≥ 90% gốc động mạch cảnh xơ vữa động mạch Đặc điểm tổn thương nội sọ: BN (15,8%) tắc động mạch cảnh trong, 32 BN (84,2%) tắc động mạch não (đoạn M1, M2) * Đặc điểm điều trị tái thông: - 2/38 BN tắc gốc động mạch cảnh trong, sau tái thông xác định không hẹp ≥ 90% đường kính vị trí tổn thương 36/38 BN (94,7%) xác định hẹp ≥ 90% gốc động mạch cảnh xơ vữa T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thÇn kinh häc Trong đó, 11/38 BN (28,9%) nong bóng tạo hình động mạch đủ rộng để ống thơng vượt qua, 25/38 BN (65,8%) đặt giá đỡ động mạch trước điều trị tổn thương nội sọ - Đánh giá tái thông theo thang điểm TICI: TICI 3: 10 BN (26,3%), TICI 2B: 16/38 BN (42,1%), TICI 2A: 8/38 BN (21,1%), TICI - 1: 4/38 BN (10,5%) 34/38 BN (89,5%) điều trị Alteplase đường tĩnh mạch, sau tiếp tục lấy huyết khối dụng cụ học Thời gian trung bình từ khởi phát chọc động mạch đùi 256,5 ± 51,0 phút, thời gian khởi phát - tái thơng trung bình 335,6 ± 67,8 phút a b c d Hình 1: Hình ảnh DSA BN nam, 76 tuổi, liệt nửa người trái; a Tắc gốc động mạch cảnh bên phải, b Đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh trong, c Tắc động mạch não bên phải, d Động mạch não tái thơng 51 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh häc * Chảy máu não chuyển thể sau tái thơng: Theo dõi BN sau can thiệp, đánh giá tình trạng chảy máu chuyển thể CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang, có BN (21,1%) chảy máu não chuyển thể Trong đó, trường hợp HI1 HI2, BN (5,3%) PH1 (parenchymatous hematoma) BN (5,3%) PH2 So sánh nhóm BN có không đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh không ghi nhận khác biệt tỷ lệ chảy máu chuyển thể sau tái thông * Kết sau tháng: Sử dụng thang điểm mRS để đánh giá kết hồi phục thời điểm tháng sau điều trị Hồi phục lâm sàng tốt định nghĩa người bệnh có điểm mRS - (18/38 BN = 47,3%) Bảng 1: Kết hồi phục sau tháng Điểm mRS sau tháng mRS ≥ (n = 20) mRS - (n = 18) Đặc điểm n % n % Nam giới 17 85,0 15 83,3 Alteplase tĩnh mạch 18 90,0 16 88,9 TICI ≥ 2B 45,0 17 94,4 Giá đỡ gốc động mạch cảnh 11 55,0 14 77,8 Chảy máu chuyển thể PH1, PH2 10,0 11,1 So sánh số yếu tố ảnh hưởng đến kết hồi phục thời điểm tháng thấy, BN có kết hồi phục lâm sàng tốt có tỷ lệ tái thông (TICI ≥ 2B) cao (94,4% so với 45,0%, p = 0,003), không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê yếu tố khác nhóm * Đánh giá số yếu tố ảnh hưởng đến kết tái thông mạch: Bảng 2: Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết tái thông Điểm TICI TICI < 2B (n = 12) TICI ≥ 2B (n = 26) Đặc điểm BN n % n % Giá đỡ gốc động mạch cảnh 33,3 21 80,7 Alteplase tĩnh mạch 11 91,7 23 88,5 Tắc động mạch não 75,0 21 80,7 Tắc động mạch cảnh nội sọ 16,7 23,1 Chúng ghi nhận 26 BN (68,4%) tái thông tốt (TICI ≥ 2B) Khơng ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tái thơng tốt tái thông không tốt yếu tố vị trí tắc nội sọ (tắc động mạch não giữa, động mạch cảnh đoạn nội sọ) điều trị alteplase tĩnh mạch Tuy nhiên, có khác biệt tỷ lệ đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh cấp cứu nhóm tái thơng tốt tái thơng khơng tốt (80,7% 33,3%, p = 0,012) 52 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên ®Ị thÇn kinh häc BÀN LUẬN Lấy huyết khối động mạch ghi nhận có hiệu điều trị trường hợp tắc Tandem [3], việc điều trị tổn thương gốc động mạch cảnh bên (tắc hẹp ≥ 90%) chưa có định rõ ràng, đặc biệt trường hợp điều trị alteplase đường tĩnh mạch trước Hiện nay, có nhiều báo tập trung phân tích biện pháp điều trị tổn thương gốc động mạch cảnh trong, bao gồm: điều trị bảo tồn, nong bóng tạo hình động mạch đơn độc đặt giá đỡ động mạch Tuy nhiên, chưa có khuyến cáo cụ thể lợi ích nguy biện pháp điều trị Trong q trình tái thơng mạch cấp cứu, không lựa chọn biện pháp điều trị bảo tồn tổn thương hẹp ≥ 90% đường kính gốc động mạch cảnh trong, lo ngại nguy tái tắc động mạch cảnh Bên cạnh đó, trường hợp hẹp ≥ 90% đường kính gốc động mạch cảnh trong, việc đưa ống thông vượt qua vị trí tổn thương khó điều trị bảo tồn, điều đồng nghĩa với việc nhiều thời gian làm chậm trình tái thông nội sọ Kết cho thấy, trường hợp có tiền sử rung nhĩ, tắc gốc động mạch cảnh trong, sau tái thông không phát hẹp điều trị bảo tồn, 11/38 BN (28,9%) nong bóng tạo hình gốc động mạch cảnh trong, 25/38 BN (65,8%) đặt giá đỡ động mạch Kết hồi phục tốt sau tháng (47,3%) nằm khoảng liệu phân tích hiệu điều trị lấy huyết khối dụng cụ học cơng bố [3] Kết có liên quan với kết tái thông mạch (TICI ≥ 2B) Tuy nhiên, trái với kỳ vọng ban đầu, không ghi nhận mối liên quan kết hồi phục sau tháng với điều trị alteplase đường tĩnh mạch đặt giá đỡ động mạch cảnh (p > 0,05) Tuy nhiên, có điểm quan trọng cần lưu ý, đặt giá đỡ động mạch cảnh có liên quan với tỷ lệ tái thông tốt (80,7% so với 33,3%) Theo báo cáo từ nghiên cứu TITAN (Thrombectomy in Tandem Lesions) - nghiên cứu đa trung tâm điều trị tái thông mạch trường hợp tắc động mạch lớn nội sọ kết hợp với tổn thương gốc động mạch cảnh trong, tỷ lệ tái thông mạch cao nhóm BN điều trị tạo hình gốc động mạch cảnh cấp cứu (79,4% so với 60%) [5] Cũng nghiên cứu này, tác giả ghi nhận BN khơng điều trị tạo hình gốc động mạch cảnh cấp cứu có kết hồi phục lâm sàng tốt thời điểm tháng thấp (42% so với 58%) [5] Kết củng cố thêm quan điểm “việc tạo hình gốc động mạch cảnh cấp cứu làm thuận lợi cho việc đưa dụng cụ lên cao tiếp cận vị trí tổn thương nội sọ dễ dàng hơn, đồng nghĩa với tỷ lệ tái thông cao hơn” Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng, cần thêm nghiên cứu lớn trước có kết luận cụ thể [6] Bên cạnh lợi ích đặt giá đỡ động mạch cảnh cấp cứu, tồn nguy Một số tác giả cho rằng, trường hợp tạo hình động mạch cảnh cấp cứu, trình lấy huyết khối dụng cụ học làm tăng nguy xảy biến chứng không mong muốn hội chứng tái tưới máu, đặc biệt chảy máu chuyển thể Các tác giả 53 Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học cho rng, vic to hình gốc động mạch cảnh đủ rộng, làm tăng lưu lượng vịng tuần hồn não trước, kết hợp với sử dụng alteplase tĩnh mạch trước thuốc chống đông/chống ngưng tập tiểu cầu làm tăng nguy chảy máu não chuyển thể [7] Tuy nhiên, nghiên cứu này, ghi nhận số BN xuất chảy máu não chuyển thể tới mức độ cần phải điều trị (4 BN chảy máu PH1, 2) không ghi nhận khác biệt tỷ lệ chảy máu chuyển thể BN có đặt giá đỡ động mạch BN không đặt giá đỡ Bên cạnh đó, số liệu chúng tơi cịn ít, thực trung tâm đơn độc, nên chưa thể kết luận hiệu việc đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh cấp cứu điều trị lấy huyết khối dụng cụ học Việc định đặt giá đỡ động mạch cảnh trình lấy huyết khối dụng cụ học, theo chúng tôi, nên thực BN hẹp khít gốc động mạch cảnh trong, khơng đặt giá đỡ khơng thể tiếp cận vị trí tổn thương nội sọ Hơn nữa, việc sử dụng thuốc chống đông chống ngưng tập tiểu cầu sau đặt giá đỡ động mạch cần nghiên cứu thêm trước có quy trình thực thích hợp để áp dụng cho tất BN KẾT LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy, lấy huyết khối dụng cụ học biện pháp điều trị hiệu trường hợp tắc Tandem Tuy nhiên, việc lựa chọn biện pháp điều trị tổn thương gốc động mạch cảnh nên cân nhắc 54 BN cụ thể, dựa điều kiện trung tâm, kinh nghiệm bác sỹ can thiệp định thân nhân người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Rubiera M et al Tandem internal carotid artery/middle cerebral artery occlusion Stroke 2006, 37 (9), pp.2301-2305 Powers W.J et al Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association Stroke 2018, 49 (3), pp.e46-e99 Goyal M et al Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: A meta-analysis of individual patient data from five randomised trials Lancet 2016, 387 (10029), pp.1723-1731 Fiorelli M et al Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct: Relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort Stroke 1999, 30 (11), pp.2280-2284 Papanagiotou P et al Carotid stenting with antithrombotic agents and intracranial thrombectomy leads to the highest recanalization rate in patients with acute stroke with Tandem lesions JACC Cardiovasc Interv 2018, 11 (13), pp.1290-1299 Blassiau A et al Mechanical thrombectomy for Tandem occlusions of the internal carotid artery - Results of a conservative approach for the extracranial lesion Front Neurol 2018, 9, p.928 Mpotsaris A et al Stenting of the cervical internal carotid artery in acute stroke management: The Karolinska experience Interv Neuroradiol 2017, 23 (2), pp.159-165  ... độc, nên chưa thể kết luận hiệu việc đặt giá đỡ gốc động mạch cảnh cấp cứu điều trị lấy huyết khối dụng cụ học Việc định đặt giá đỡ động mạch cảnh trình lấy huyết khối dụng cụ học, theo chúng tôi,...Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học I TNG V PHNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 38 BN đột quỵ nhồi máu não cấp tắc Tandem, điều trị lấy huyết khối đường động mạch... lựa chọn: - Đột quỵ nhồi máu não cấp vòng kể từ khởi phát - Đột quỵ nhồi máu não tắc động mạch lớn thuộc vịng tuần hồn trước (động mạch cảnh đoạn nội sọ, động mạch não đoạn M1, M2) kết hợp với