Bài viết tiến hành nghiên cứu trên 29 bệnh nhân nhồi máu não tối cấp được chẩn đoán và điều trị lấy huyết khối cơ học tại bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 05/2012 đến tháng 11/2014.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC STENT SOLITAIRE TRONG ðIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO TỐI CẤP Vũ ðăng Lưu, Nguyễn Quang Anh Trường ðại học Y Hà Nội Nghiên cứu tiến cứu 29 bệnh nhân nhồi máu não tối cấp chẩn đốn điều trị lấy huyết khối học bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 05/2012 ñến tháng 11/2014 Kết cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam (48,7%) tương ñương nữ (51,3%) với ñộ tuổi trung b ình 56,6 ± 11,9 Thời gian can thiệp trung b ình 62,4 ± 34,5 phút Tỷ lệ tái thông tốt sau can thiệp đạt 86,7% (TICI - 3) 72,4% b ệnh nhân phục hồi lâm sàng tốt (mRS ≤ 2), 17,3% b ệnh nhân phục hồi chậm b ệnh nhân tử vong (10,3%) Từ khóa: nhồi máu não tối cấp, lấy huyết khối học, stent Solitaire ðẶT VẤN ðỀ Nhồi máu não, chiếm 80% trường hợp ñột quỵ não, bệnh lý thường gặp người lớn tuổi, ñể lại nhiều di chứng nặng nề cho gia đình xã hội khơng điều trị kịp thời ðây nguyên nhân hàng ñầu gây tàn tật nguyên nhân gây tử vong ñứ ng hàng thứ Hoa Kỳ [1] ñang gia tăng nhanh chóng Việt Nam năm gần Trên giới, có phương pháp ñiều trị tái thông mạch não giai ñoạn tối cấp bao gồm sử dụng thuốc tiêu sợi huyết ñường tĩnh mạch (trong vòng 4,5 tiếng đầu) lấy huyết khối học qua đường động mạch (trong vòng 6-8 tiếng ñầu) Hiệu phương pháp ñiều trị tiêu sợi huyết ñường tĩnh mạch ñã ñược khẳng quan nghiên cứu NINDS 1995 cho thấy cứu ñược 30% khỏi tử vong tàn tật [2] Tuy nhiên 5% bệnh nhân ñột quỵ nhồi máu ñược ñịnh dùng thuốc tiêu sợi huyết thời gian sớm, chống ñịnh kèm theo dùng thuốc tiêu sợi huyết ñường tĩnh mạch toàn thân gây tăng biến chứng chảy máu, chảy máu nội sọ có triệu chứng [2; 3] Hơn khả tái thơng động mạch lớn sau dùng thuốc tiêu sợi huyết ñường tĩnh mạch hạn chế ñối với ñộng mạch cảnh ñạt khoảng 15 - 20% ñộng mạch não khoảng 25% [3] ðối với trường ñột quỵ nhồi máu não, thời gian tắc mạch lâu nhu mơ não hồi phục, đồng thời mạch khơng tái thơng tỉ lệ tử vong tàn tật gia tăng [4] Khắc phục nhược ñiểm này, can thiệp nội mạch kéo cục huyết khối dụng cụ học, đặc biệt stent Solitaire giúp tái thơng lòng mạch nhanh mang, mà khơng cần dùng thuốc tiêu sợi huyết mang lại nhiều ưu ñiểm hiệu tốt Tại Việt Nam, kỹ thuật với stent Solitaire ñược áp dụng ñiều trị lần ñầu khoa chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai vào tháng năm 2012 [5; 6] chưa có nghiên cứu thức Vì vậy, chúng tơi ðịa liên hệ: Vũ ðăng Lưu, mơn Chẩn đốn hình ảnh, Trường ðại học Y Hà Nội Email: vudangluu@yahoo.com Ngày nhận: 23/3/2015 Ngày ñược chấp thuận: 31/5/2015 2015 TCNCYH 94 (2) - 2015 tiến hành ñề t ài nhằm mục tiêu: ðánh giá hiệu phương pháp lấy huyết khối học stent Solitaire bệnh nhân nhồi máu não tối cấp 33 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ðối tượng Gồm 29 bệnh nhân chẩn đốn xác định nhồi máu não tối cấp ñược ñiều trị lấy huyết khối học stent Solitaire khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai từ tháng 05/2012 ñến tháng 11/2014 1.1 Tiêu chu*n l-a ch/n - Tuổi từ 18 tuổi đến 80 tuổi - Chẩn đốn xác định nhồi máu não cấp tính với dấu hiệu thiếu sót thần kinh rõ - Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và/ cộng hưởng từ sọ não có nhồi máu não diện rộng (trên 1/3 diện chi phối ñộng mạch não giữ a) - Khi ñiểm NIHSS > 25 - Chấn thương chảy máu tiến triển - Tiền sử ñột quỵ não, chấn thương ñầu mức ñộ nặng, nhồi máu tim phẫu thuật sọ não tháng gần ñây - Nguy chảy máu cao: + Số lượng tiểu cầu 100.000/ mm3; ràng, ñược ñánh giá dựa bảng ñiểm + Huyết áp khơng kiểm sốt (huyết NIHSS (< 25đ) chẩn đốn xác định áp tâm thu 185 mmHg huyết áp tâm hình ảnh cắt lớp vi tính cộng trương 110 mmHg); hưởng từ não/mạc h não + ðiều trị thuốc chống đơng gần ñây với tỷ lệ INR 1.5 lần chứng - Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng nhồi máu não ñến lúc kết thúc ñiều trị lấy huyết khối vòng tiếng với vòng tuần hồn trước (cảnh trong, não giữa) không 12 tiếng với vòng tuần hồn sau (sống nền) Phương pháp Thi6t k6 nghiên c9u: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng khơng đối chứng, theo dõi dọc Thu thập số liệu: cách sử dụng bệnh - Các thành viên gia đình bệnh nhân án mẫu Các số liệu nghiên cứu ñược xử lý và/hoặc bệnh nhân ñồng ý ñiều trị can thiệp phương pháp thống kê y học, sử dụng lấy huyết khối stent chương trình SPSS 16.0 để tính trung bình, 1.2 Tiêu chu*n lo2i tr5 - Bệnh nhân ñến muộn (quá tiếng với tắc phương sai, độ lệc h chuẩn Quy trình nghi ên c9u vòng tuần hồn trước 12 tiếng với vòng Bệnh nhân chuyển vào khoa cấp cứu tuần hoàn sau) khơng xác định tim mạch, nhanh chóng đánh giá xác thời gian triệu chứng lâm sàng hồn thành xét - Khơng chụp cắt lớp vi tính sọ nghiệm cần thiết não không cản quang cộng hưởng từ sọ Chẩn đốn xác định nhồi máu ngun não khơng tiêm thuốc đối quang từ có nhân, vị trí gây tắc máy chụp cắt lớp vi chứng chảy máu hình ảnh cắt lớp vi tính cộng hưởng từ khoa chẩn đốn tính và/hoặc cộng hưở ng từ sọ não hình ảnh Nếu bệnh nhân thỏa mãn ñược tiêu - Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CT An- chuẩn lựa chọn gia ñình ñồng ý tiến hành giography) cộng hưởng từ mạch máu thủ thuật chuyển sang phòng c an thiệp mạch (TOF 3D) chụp mạch DSA không thấy hình ảnh tắc động mạch lớn não 34 Tại phòng can thiệp mạc h, gây mê nội khí TCNCYH 94 (2) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC quản tiến hành lấy huyết khối stent ñiểm NIHSS sau can thiệp 24 tiếng, ñiểm Solitaire ðiều trị dự phòng kết hợp r-tPA Rankin sửa đổi (0 - 6) t ại thời ñiểm xuất viện ñường ñộng mạch trường hợ p có sau tháng huyết khối nhỏ gây tắc nhánh mạch xa Theo dõi, ñánh giá dựa phim chụp sau can thiệp thời ñiểm khác k phục hồi lâm sàng sau 03 tháng - ðánh giá mức độ tái thơng ảnh chụp mạch số hóa xóa sau c an thiệp theo thang TICI: + ðánh giá thay đổi hình ảnh sau can thiệp dựa cắt lớp vi tính cộng hưởng từ ðạo ñức nghiên cứu Tất hoạt ñộng tiến hành nghiên cứu ñều tuân thủ quy ñịnh nguyên tắc chuẩn mực ñạo ñức nghiên cứu y sinh học + TICI (không tưới máu): thuốc cản Việt Nam quốc tế Tất đối tượng quang khơng qua vị trí động mạch tắc nghiên cứu tự nguyện tham gia vào nghiên khơng có dòng chảy phía sau cứu sau ñược tư vấn ñầy ñủ cho thân + TICI (tái tưới máu nhỏ): thuốc cản người nhà Các số liệu y học mang tính cá quang qua vị t rí động mạch tắc ng nhân nghiên cứu đảm bảo theo khơng thấy hình tồn nhánh ngun tắc bí mật mạch tận + TICI (tái tưới máu phần lớ n): thuốc cản III KẾT QUẢ quang qua vị trí ñộng mạch tắc hình Trong thời gian nghiên cứu, có 29 bệnh nhánh mạch tận (TICI 2a: hình < 2/3 nhánh mạch tận; TICI 2b: hình tồn nhân điều trị lấy huyết khối học nhánh mạch tận tốc ñộ chậm nhân bị nhồi máu lần Tuổi trung bình khơng rõ nét so với hình ảnh bình thường) 56,6 ± 11,9, tuổi thấp 30 cao Tổng số lần can thiệp 30 có bệnh + TICI (tái tưới máu tồn bộ): thuốc cản 74 Có 15 bệnh nhân nữ 14 bệnh nhân quang qua vị trí ñộng mạch tắc hình nam, tỉ lệ nữ/nam = 1,07 Tất bệnh nhân rõ nét toàn nhánh mạch tận với tốc độ vào viện có triệu chứng liệt nửa người bên đối bình thường diện, 62,1% có tiền sử tăng huyết áp, + Lâm sàng: Sau can t hiệp bệnh nhân ñược ñánh giá hồi phục so sánh theo thang 51,7% có tiền sử bệnh van tim, 44, 8% có biểu rung nhĩ ñiện tâm ñồ kèm theo Bảng Vị trí động mạch tắc Vòng tuần hồn trước Vòng tuần hoàn sau n = 30 % ðộng mạch cảnh 22 73,3 ðộng mạch não 20 ðộng mạch thân 6,7 Các bệnh nhân bị ñột quỵ não chủ yếu huy ết khối vòng tuần hồn trước 2/ trường hợp tắc động mạch cảnh (73,3%) 2015 TCNCYH 94 (2) - 2015 35 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Kết khảo sát thời gian Thời gian trung bình (phút) Thời gian từ lúc khởi phát ñến vào viện 102,1 ± 73,1 (5 - 270) Thời gian từ lúc khởi phát ñến chọc ñộng mạch ñùi (bắt Thời gian can thiệp 200,5 ± 82,1 (55 - 345) 62,4 ± 34,5 (20 - 155) Thời gian trung bình từ lúc khởi phát ñến ñược ñưa vào viện vòng đầu, có bệnh nhân ñột quỵ bệnh viện Thời gian can thiệp trung bình khoảng 60 phút, trường hợp nhanh tiến hành 20 phút với 01 lần kéo stent Bảng Tỷ lệ tái thơng sau can thiệp Mức độ tái thông (theo TICI) Không tốt Tốt Số ca (n = 30) % 6,7 6,7 2a 16,7 2b 14 46,7 23,2 13,4 86,6 86,6% trường hợp sau can thiệp có tái thơng mạch não tốt, phân loại 2a - theo TICI trường hợp nghiên cứu tái thông không tốt sau can thiệp, bệnh nhân sau tử vong Bảng Dùng kết hợp r - tPA can thiệp Số ca (n = 30) % Không 15 50 ðường tĩnh mạch 20 ðường ñộng mạch 30 Phần lớn trường hợp can thiệp lấy huyết khối học đường động mạch khơng sử dụng thuốc tiêu sợi huyết kết hợp (50%) 36 TCNCYH 94 (2) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Tỷ lệ biến chứng chảy máu Số ca (n = 30) % Không chảy máu 10 33,3 Chảy máu nhỏ 18 60 Chảy máu hệ thống 6,7 66,7% bệnh nhân có chảy máu sau can thiệp, có 6,7% chảy máu hệ thống có triệu chứng, lại chảy máu nhỏ Bảng Tỷ lệ phục hồi lâm sàng sau 03 tháng (theo ñiểm Rankins cải biên) Mức ñộ phục hồi Bệnh nhân (n = 29) % Tốt (0 - 2ñ) 21 72,4 Chậm (3 - 5) 17,3 Tử vong 10,3 ðánh giá mức ñộ phục hồi lâm sàng sau 03 tháng, phần lớn bệnh nhân có phục hồi lâm sàng tốt (72, 4%), bệnh nhân tử vong, bệnh nhân phục hồi chậm IV BÀN LUẬN Trong nghiên cứu có 29 bệnh nhân, gồm cứu giới ñột quỵ não tỉ lệ tắc 15 bệnh nhân nữ (chiếm 51,7% ) 14 bệnh động mạch não đoạn M1 ln chiếm số nhân nam (chiếm 48, 3%) Kết lượng lớn (TREVO 2: 60%, SWIFT: 61% ) [7; chúng tơi tương đương với nghiên cứu khác tỷ lệ giới gần nhau, 9] Nguyên nhân quan ñiểm khác SWIFT tỷ lệ bệnh nhân nam 42% ñiều trị phần lớn bệnh nhân tắc ñộng mạch não ñơn ñược khoa cấp cứu IMS III 50% [7; 8] bệnh viện B ạch Mai ñịnh ñiều t rị thuốc tiêu Tuổi trung bình 56,6 ± 11,9, phù hợ p với tỉ lệ SWIFT 65,4 ± 14 [7] ñoạn M1 nghiên cứu sau ñiều Trong bệnh lý kèm theo ñột quỵ não, trị thuốc tiêu sợi huyết khơng hiệu ñứng ñầu tăng huyết áp bệnh van ñược chụp lại ñịnh can thiệp bắc tim Tỷ lệ rung nhĩ ñiện tâm ñồ ñứng thứ cầu Tất bệnh nhân sau có 3, chiếm 44,8% tương đươ ng với tỷ lệ kết phục hồi lâm sàng tốt TREVO (48%) [9] 2015 sợi huyết trường hợp tắc ñộng mạch não Thời gian trung bình từ bệnh nhân có Trong nghiên cứu này, tỉ lệ gặp tắc ñộng triệu chứng khởi phát ñến ñưa vào viện mạch cảnh chiếm ña số, số 102,1 ± 73,1 phút, bệnh nhân ñến sớm bệnh nhân tắc ñộng mạch não thấp sau phút, ñột quỵ viện rung nhĩ Bệnh (20% ) ðiều trái ngược với nghiên nhân ñến muộn thứ TCNCYH 94 (2) - 2015 37 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Thời gian từ triệu chứng khởi phát ñến cao, chiếm 43,3% (13/30 ca) Ngồi ra, bắt đầu can thiệp chọc động mạch đùi trường hợp trình can thiệp bị 200,5 ± 82,1 phút, ngắn so với thời gian đứt stent 6/20 lòng ñộng mạch cảnh tương ñương SWIFT 301,6 ± 71,2 Tuy nhiên sử dụng stent 4/20 sau ñó phút [7] ðiều phần nhờ hệ thống phối hợp ña chuyên khoa tốt protocol cụ thể tiếp tục kéo t hì đưa huy ết khối lẫn stent 6/20 ngồi Bệnh nhân sau tỉnh giúp rút ngắn thời gian chẩn đốn điều trị khả phục hồi chậm (mRS sau 06 Thời gian can thiệp nội mạch trung bình tháng ñiểm) 62,4 ± 34, phút, tương ñương thời gian Hiệu tái thông mạch máu sau can SY NTHES IS 60 phút [10] Thời gian thiệp ñược ñánh giá dựa thang ñiểm TICI ngắn 20 phút ca can thiệp dài với tỷ lệ tái thông tốt (TICI 2a - 3) chiếm phần 155 phút Trong trình can thiệp, ñiều trị lớn 86,6% Tỷ lệ tái thông tốt nghiên cứu ñơn Solitaire chiếm 50%, phối hợp chúng tơi tương đương SWIFT với r - tPA ñường ñộng mạch chiếm 30% (89% ) cao TREV O (68%), IMS III ñiều trị bắc cầu sau dùng r - tPA ñường tĩnh (75% ) [7; 8; 9], khả TREVO IMS mạch chiếm 30% [ 2] 100% trường hợp III sử dụng kết hợp nhiều dụng cụ, không kết hợp r - tPA ñường tĩnh mạch tắc ñộng dùng ñơn Solitaire nghiên mạch não đơn thuần, lại với động cứu chúng tơi SWIFT mạch cảnh thân nền, ñiều trị Tỷ lệ biến chứng chảy máu hệ thống sau stent Solitaire ln lựa chọn Các trường hợp kết hợp r - tPA can thiệp chiếm 6,7%, cao so với tỷ lệ SWIFT (2% ), tương ñươ ng ñường ñộng mạch sau kéo có biến TREVO (7% ) IMS III (6.2%), tỷ lệ chứng trôi cục huyết khối nhỏ lên chảy máu nói chung 66,7% [7 - 9] ðiều nhánh tận ñộng mạch não giữ a (M3 - 4) phần lớn bệnh nhân nghiên cứu ñộng mạch não trước (A1 - 2) Tỷ lệ biến tắc ñộng mạch cảnh nên nguy chảy chứng nghiên cứu máu cao A 38 B C TCNCYH 94 (2) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC D E F Hình Bệnh nhân nam 51 tuổi, ñột quỵ thứ A: Hình ảnh cắt lớp vi tính nhồi máu thái dương trái, có huyết khối tăng tỷ trọng vị trí ñộng mạch não trái Sau truyền thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, lâm sàng khơng cải thiện (NIHSS 11đ) B: Chụp DSA sau cho thấy động mạch não trái tắc hồn tồn từ gốc Bệnh nhân ñược lấy huyết khối lần stent Solitaire 4/20, tái thơng hồn tồn sau can thiệp C: Theo dõi cộng hưởng từ sau 12 tiếng thấy tổn thương nhồi máu nhu mô thái dương trái khơng lan rộng thêm, có ổ chảy máu nhỏ bên vị trí nhân bèo D - E: ðộng mạch não trái tái thơng hồn tồn (F) ðánh giá phục hồi lâm sàng sau 03 tháng mạch stent Solitaire kỹ thuật có dựa thang điểm Rankin cải biên cho thấy hiệu quả, tỉ lệ tử vong 10,3% xảy có 72,4% bệnh nhân phục hồi t ốt, 17,3% phục trường hợp nặng Kỹ thuật cần ñược triển hồi chậm 10,3% (3 bệnh nhân) tử vong khai rộng bệnh viện có đủ điều kiện Các trường hợp tử vong gặp bệnh nhân tắc ñộng mạch cảnh trong, ñộng mạch thân Lời cảm ơn mà khơng tái thơng mạch máu, ñồng Xin t rân t rọng cảm ơn cán bộ, nhân viên thời diện tổn thương rộng can thiệp khoa Chẩn đốn hình ảnh, Cấp cứu, Tim muộn Tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu mạch bệnh viện Bạch Mai ñã ủng hộ, giúp ñỡ, SWIFT với tỷ lệ tốt tương ứng 63% [7] tạo điều kiện để chúng tơi hồn thành nghiên Ngồi ra, đánh giá tỷ lệ phục hồi tốt cứu Nghiên cứu khơng tài trợ bệnh nhân tắc động mạch cảnh nói hay phụ thuộc hãng cung cấp thiết bị, riêng, kết (67,7%) cao vật tư tiêu hao hẳn c ác nghiên cứu khác Zaidat (sử dụng TÀI LIỆU THAM KHẢO thuốc TS H - 31,58% ) Noguiera (sử dụng Merci - 28,9% ) [9] ðiều cho thấy ưu ñiểm Bendok, B., A Naidech (2011) Hemor- Solitaire so với phương pháp khác rhagic and Ischemic Stroke: Medical, Imaging, ñiều trị Surgical V KẾT LUẬN Can thiệp lấy huyết khối học ñường ñộng 2015 TCNCYH 94 (2) - 2015 and Interventional Approaches Thieme New York NI NDS (1995) Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke The National 39 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Institute of Neurological Disorders and Stroke Saver, J L (2012) Solitaire flow restora- rt-PA Stroke Study Group N Engl J Med, 14; tion device vers us the Merci Retriever in pa- 333(24), 1581 - 1587 tients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a Edgar A Samaniego, Italo Linfante, Guilherme Dabus (2012) Intra-arterial Thrombolysis: Tissue Plasminogen Activator and Other Thrombolytic Agents, Tech V asc Interventional Rad, 15, 41 - 46 Guilherme Dabus, Italo Linfante, (2012) The Nat ural History of Acute Ischemic randomised, parallel-group, non-inferiority trial Lancet, 380(9849), 1241 - 1249 Broderick, J P (2013) E ndovascular therapy after int ravenous t - PA versus t - PA alone for stroke N Engl J Med, 368(10), 893 - 903 Stroke Due to Int racranial Large-Vessel Occlu- Nogueira, R G (2012) Trevo versus sion: What Do We Know?, Tech Vasc Inter- Merci retrievers for thrombectomy revasculari- ventional Rad, 15, - sation of large vessel occlusions in acute Vũ ðăng Lưu (2012) Kết ban ñầu ñiều trị nhồi máu não tối cấp dụng cụ lấy huyết khối S olitaire kết hợp tiêu sợi huyết ñường ñộng mạch: nhân trường hợp Tạp ischaemic stroke (TREVO 2): a randomis ed trial Lancet, 380(9849), 1231 - 140 10 Ciccone, A., L Valvassori, Synthe si s Expansion Inve stigators (2013) Endovascu- chí điện quang Việt Nam, 08, 254 - 260 Nguyễ n Quang Anh (2013) Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, ðại học Y Hà Nội lar treatment for acut e ischemic stroke N E ngl J Med, 368(25), 2433 - 2434 Summary EVALUATING THE RESULTS OF THE THROMBECTOMY USING SOLITAIRE STENT IN ACUTE ISCHEMIC STROKE PATIENTS A prospective study of 29 patients diagnosed wit h acute ischemic stroke were treated at Bachmai hospital by mechanical thrombectomy using S olitaire stent from May 2012 t o November 2014 There was no difference in gender (48.7% men and 51,3% women) with the mean age of 56.5 ± 11.9 years A mean time of procedure was 62 ± 34.5 minutes Successful recanalization (TICI - 3) was seen in 86.7% of cases A mRS ≤ at 90 days was seen in 72.4% with a mortality rate of 10 3% Keywords: acute i schemic stroke, mechanical thrombectomy, Solitaire stent 40 TCNCYH 94 (2) - 2015 ...TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ðối tượng Gồm 29 bệnh nhân ñược chẩn đốn xác định nhồi máu não tối cấp ñược ñiều trị lấy huyết khối học stent Solitaire khoa Chẩn đốn... large vessel occlusions in acute Vũ ðăng Lưu (2012) Kết ban ñầu ñiều trị nhồi máu não tối cấp dụng cụ lấy huyết khối S olitaire kết hợp tiêu sợi huyết ñường ñộng mạch: nhân trường hợp Tạp ischaemic... triệu chứng nhồi máu não ñến lúc kết thúc điều trị lấy huyết khối vòng tiếng với vòng tuần hồn trước (cảnh trong, não giữa) khơng q 12 tiếng với vòng tuần hồn sau (sống nền) Phương pháp Thi6t