Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá bước đầu quy trình liên hoàn điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng thuốc TSH và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Bài viết phân tích ca lâm sàng này nhằm đưa ra nhận xét bước đầu giúp ích cho quá trình triển khai kỹ thuật trong thời gian tới.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG TRIỂN KHAI QUY TRÌNH LIÊN HỒN ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT VÀ LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đặng h c Đức*; Phạm Đình Đài ; Đỗ Đức Thuần*; Hồng Cao Sạ** TĨM TẮT Có biện pháp để tái thơng mạch tắc nhanh chóng cho bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não (NMN) dùng thuốc tiêu sợi huyết (TSH) lấy huyết khối dụng cụ học Mục tiêu: đánh giá bƣớc đầu quy tr nh liên hoàn điều trị đột quỵ NMN cấp thuốc TSH lấy huyết khối dụng cụ học Đối tượng phương pháp: mô tả trƣờng hợp đột quỵ NMN đƣợc điều trị kỹ thuật lấy TSH huyết khối dụng cụ học Kết quả: kỹ thuật cho phép tái thông động mạch (ĐM) thân tình trạng lâm sàng BN khơng phục hồi đáng kể Kết luận: việc triển khai quy trình liên hồn cần thiết khả thi Bệnh viện Quân y 103 * Từ khóa: Đột quỵ; Nhồi máu não; Tiêu sợi huyết; Lấy huyết khối; Dụng cụ học Feasibility of Treatment of Thrombolysis and Thrombectomy with Mechanical Tool at 103 Hospital Summary Objectives: To evaluate the initial implementation of the technique of thrombolysis and thrombectomy with mechanical tool in treatment of acute ischemic stroke Subjects and methods: A descriptive study on a male patient who was treated acute stroke by thrombolysis and thrombectomy with mechanical tool Results: This technique can create revascularization, however, patient’s recovery is slight Conclusion: The technique of thrombolysis and thrombectomy is essential and feasible at 103 Hospital * Key words: Stroke; Cerebral Infarction; Thrombolysis; Thrombectomy; Mechanical tool ĐẶT VẤN ĐỀ Để đạt mục đích tái thơng nhanh chóng ĐM bị tắc cho BN đột quỵ NMN cấp, có phƣơng pháp bản: điều trị thuốc TSH lấy huyết khối dụng cụ học Từ - 2013, Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 tiến hành kỹ thuật điều trị thuốc TSH đƣờng tĩnh mạch cho BN đột quỵ NMN giai đoạn cấp Kết bƣớc đầu khả quan Tuy nhiên, nhiều BN khoảng thời gian cửa sổ cho phép, BN tắc mạch lớn… khả * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Đa khoa Nam Định Người phản hồi (Corresponding): Đặng h c Đức (dangphucduc103@gmail.com) Ngày nhận bài: 06/03/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/04/2015 Ngày báo đăng: 04/05/2015 167 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 tiến hành điều trị hiệu điều trị thấp Nếu triển khai điều trị TSH đƣờng ĐM phƣơng pháp lấy huyết khối dụng cụ học giúp mở rộng phạm vi cứu chữa, nâng cao hiệu điều trị BN - Thần kinh sọ não: chƣa rõ tổn thƣơng Với mục tiêu đó, Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 nỗ lực hồn tất cơng tác chuẩn bị để triển khai đồng thêm kỹ thuật mới: dùng thuốc TSH đƣờng ĐM lấy huyết khối dụng cụ học Tháng - 2014, Khoa Đột quỵ đƣợc Bệnh viện thơng qua quy trình lấy huyết khối dụng cụ học Tháng - 2014, triển khai điều trị ca đầu tiên, sử dụng biện pháp kết hợp thuốc TSH lấy huyết khối dụng cụ học Chúng tơi phân tích ca lâm sàng nhằm: Đưa nhận xét bước đầu giúp ích cho trình triển khai kỹ thuật thời gian tới - Sinh hóa máu (20 - - 2014) THƠNG BÁO CA LÂM SÀNG Thơng tin chung BN BN Nguyễn Hùng M, nam giới, 55 tuổi Bệnh khởi phát lúc 12 giờ, ngày 20 - 2014 Vào viện lúc 13 35 ngày - Vận động tứ chi - NIHSS 21 điểm Cận lâm sàng + Glucose 20 mmol/l + Cholesterol 8,2 mmol/l; triglycerid 4,4 mmol/l + Chỉ số điện giải, chức gan, chức thận giới hạn b nh thƣờng - Cơng thức máu: giới hạn bình thƣờng - Đông máu bản: giới hạn b nh thƣờng - Cắt lớp vi tính não: chƣa rõ h nh ảnh tổn thƣơng Điều trị Thời gian bắt đầu tiến hành điều trị TSH đƣờng tĩnh mạch: 13 55 (20 phút từ nhập viện) Trong trình này, chúng tơi khẩn trƣơng tiến hành hội chẩn bệnh viện sẵn sàng triển khai chụp DSA để điều trị TSH đƣờng ĐM nhƣ lấy huyết khối dụng cụ học Chẩn đoán vào viện: rối loạn ý thức đột quỵ NMN thứ Tóm tắt bệnh án: BN nam, 55 tuổi, BMI 27,8 Tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, rối loạn lipid máu, đặt stent ĐM vành vị trí trƣớc năm Khởi phát bệnh cấp tính lúc 12 giờ, ngày 20 - 2014 với biểu hiện: rối loạn ý thức (gọi hỏi không đáp ứng), tiểu tiện không tự chủ Vào viện lúc 13 35 ngày (giờ thứ bệnh) Khám lâm sàng lúc vào viện - Kích thích vật vã 168 Hình 1: Tắc ĐM đốt sống phải TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 Tình trạng BN có chiều hƣớng nặng hơn, định tiến hành chụp DSA để lựa chọn phƣơng án xử trí Kết chụp DSA: - Hệ ĐM cảnh bên b nh thƣờng - Cả ĐM đốt sống không ngấm thuốc - Cố gắng luồn “mù” microwire vào ĐM đốt sống phải khơng thành cơng Phƣơng hƣớng xử trí: cố gắng tái thông sớm tốt ĐM thân ĐM đốt sống bên trái, bảo đảm chức sống cho BN Do tắc mạch lớn (ĐM thân nền) nên ƣu tiên xử trí phƣơng pháp lấy huyết khối dụng cụ học * Quá trình lấy huyết khối solitaire: - Đặt stent vào ĐM sống trái - Triển khai guiding lên ĐM đốt sống trái - Triển khai solitaire vị trí cục tắc, để chờ phút - Bơm bóng đầu guiding - Tiến hành rút solitaire, lấy cục máu đông kèm theo dùng bơm 50 tạo áp lực hút đầu guiding - Hạ bóng đầu guiding, chụp kiểm tra thấy tái thơng mạch tốt, TICI Hình 2: ĐM đốt sống trái ngấm thuốc - Luồn wire vào ĐM đốt sống trái chụp thấy: gốc ĐM đốt sống trái hẹp gấp khúc liên tiếp; tắc ĐM thân nền; có dòng cấp bù từ ĐM đốt sống trái sang ĐM đốt sống phải; có dòng cấp bù từ ĐM thơng sau phải Hình 4: DSA kiểm tra ĐM thân sau lấy huyết khối dụng cụ học: TICI = * Tình trạng BN sau can thiệp: Hình 3: Gốc ĐM đốt sống trái ngoằn ngoèo - Thở máy qua nội khí quản SpO2 98% - Huyết áp 137/85 mmHg, mạch 87 chu kỳ/phút - Tứ chi đáp ứng với kích thích đau kém 169 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 - Chụp CT não: hình ảnh thuốc cản quang ngấm cầu não; đồi thị bên trái; bán cầu tiểu não - Hình ảnh tổn thƣơng NMN vùng cầu não trái, đồi thị trái, tiểu não trái - Ổ máu tụ vùng cầu não phải Hình 5: CT não sau can thiệp: thuốc cản quang ngấm cầu não; bán cầu tiểu não * Tình trạng 24 sau can thiệp: - Tự thở qua nội khí quản, SpO2 98%, rì rào phế nang thơ - Glasgow điểm - Tứ chi đáp ứng phù hợp với kích thích đau - Nuôi ăn qua sonde - Dẫn lƣu nƣớc tiểu * Tình trạng ngày sau (28 - 11 2014): - Glasgow 11 điểm, gọi mở mắt, tiếp xúc chậm - Tự thở qua Sjoberg; SpO2 97%, rì rào phế nang êm dịu - Vận động tứ chi * Hình ảnh CT não sau can thiệp: - Chụp CT não thời điểm: sau 24 giờ; sau ngày; sau 10 ngày 170 Hình 6: CT não ngày sau can thiệp: giảm tỷ trọng vùng đồi thị trái, tiểu não trái, cầu não trái Hình ảnh ổ máu tụ vùng cầu não phải BÀN LUẬN BN nam có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, rối loạn lipid máu, đặt stent ĐM vành vị trí Nhƣ vậy, BN có yếu tố nguy cao mắc đột quỵ não Ở BN này, trình hình thành phát triển vữa xơ ĐM nặng nề nhiều vị trí Các mốc thời gian đạt đƣợc: - Thời gian khởi phát - vào viện: 35 phút - Thời gian vào viện - điều trị: 20 phút TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 * Điều trị thuốc TSH đường tĩnh mạch: BN có đủ tiêu chuẩn điều trị TSH đƣờng tĩnh mạch nên khẩn trƣơng áp dụng biện pháp điều trị Tuy nhiên, với bệnh cảnh lâm sàng diễn biến cấp tính cho thấy nguy tắc mạch lớn Tiên lƣợng điều trị TSH khó đạt kết Thực tế chứng minh nhận định ban đầu xác: BN bị tắc hồn tồn ĐM thân ĐM đốt sống Câu hỏi đặt là: tắc ĐM thân nền, ĐM lớn quan trọng cấp máu cho cầu não, tiểu não mà sau gần BN chƣa tử vong? Đây nhờ vai trò hệ thống tuần hồn bàng hệ Tuần hồn bàng hệ có ý nghĩa quan trọng q trình bảo tồn sống sót mơ não khu vực ngừng/giảm cấp máu Ở BN này, chế cấp máu bù đƣợc huy động: bị - BN bị tắc vị trí: ĐM thân ĐM đốt sống phải Tuy nhiên, luồng thông từ ĐM đốt sống trái sang giúp cứu vãn tình trạng ngừng cấp máu bên phải - ĐM thân tắc, nhƣng ĐM thông sau đƣợc cấp bù từ hệ mạch cảnh thông qua đa giác Willis - Ở BN bị vữa xơ ĐM, tr nh thiết lập hệ thống bàng hệ trải qua tr nh lâu dài Đây chế tự điều hòa giúp bảo đảm cấp máu cho mơ não * Quá trình triển khai kỹ thuật lấy huyết khối solitaire: kíp kỹ thuật chụp - can thiệp mạch não triển khai nhịp nhàng, đúng quy tr nh xây dựng Kết sau chụp thấy: - Tái thông ĐM thân tốt, TICI = - Nỗ lực tái thông ĐM đốt sống phải không hiệu Khả gốc ĐM đốt sống bên trái bị vữa xơ ĐM gây chít hẹp nặng Mảng vữa xơ h nh thành lâu dài theo thời gian vững chắc, luồn thiết bị qua Mặc dù kết tái thông ĐM thân tƣơng đối tốt, nhƣng hồi phục lâm sàng hạn chế Nguyên nhân: hội sống sót vùng mơ não thiếu máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ: - Kích thƣớc mạch máu bị tắc: trƣờng hợp này, BN bị tắc ĐM thân ĐM lớn - Chức vùng não bị tổn thƣơng: ĐM thân cấp máu cho cầu não, chứa trung khu chức sống quan trọng - Dòng tồn lƣu (hay mức độ tắc): BN bị tắc hoàn toàn ĐM thân - Tuần hoàn bàng hệ: hệ thống tuần hoàn bàng hệ đƣợc huy động, song không đủ khả bù đắp cho tình trạng tắc - Thời gian tồn cục tắc: thời gian tồn tình trạng tắc mạch lâu, hội hồi phục Do vậy, mục tiêu điều trị không tái thông mạch mà phải rút ngắn thời gian điều trị tái thông Sau tái thông mạch tắc hiệu quả, nhƣng t nh trạng lâm sàng chức thần kinh BN không hồi phục đáng kể Ở BN này, kỹ thuật TSH đƣờng tĩnh mạch hoàn toàn không hiệu Sau triển khai kỹ thuật lấy huyết khối dụng cụ học tái thông đƣợc ĐM thân Điều cho thấy việc triển khai quy trình liên hồn cần thiết, đặc biệt với trƣờng hợp tắc mạch lớn 171 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 KẾT LUẬN Qua phân tích ca lâm sàng triển khai quy tr nh liên hoàn điều trị TSH lấy huyết khối solitaire Bệnh viện Quân y 103, chúng tơi có kết luận sau: - Việc triển khai quy trình liên hồn nhằm tái thơng mạch cho BN cần thiết, giúp tăng cƣờng hiệu tái thông mạch hiệu trƣờng hợp điều trị TSH đƣờng tĩnh mạch thất bại - Xét mặt kỹ thuật: điều kiện nhân lực trang bị cho phép triển khai quy tr nh điều trị liên hoàn TSH lấy huyết khối dụng cụ học Bệnh viện Quân y 103 KIẾN NGHỊ Cần tiếp tục nghiên cứu hồn thiện quy trình phối hợp liên hồn kỹ thuật điều trị tái thông mạch cho BN đột quỵ NMN cấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đặng Phúc Đức Khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ thiếu máu não Một số quan điểm dự phòng, phát hiện, đánh giá điều trị đột quỵ não Hiệp hội Tim mạch Mỹ NXB Y học 2013, tr.42-64 172 Vũ Anh Nhị, Phạm Ngun Bình Đánh giá tính an tồn hiệu phƣơng pháp lấy huyết khối dụng cụ học solitaire BN đột quỵ thiếu máu não Hội nghị Đột quỵ Tồn quốc năm 2013 TP Hồ Chí Minh 2013 Nguyễn Huy Thắng Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đƣờng tĩnh mạch BN NMN cấp đầu Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y dƣợc TP Hồ Chí Minh 2012 Arnold M, Schroth G, Nedeltchev K et al Intra-arterial thrombolysis in 100 patients with acute stroke due to middle cerebral artery occlusion Stroke 2002, 33, pp.1828-1833 Bhatia R, Shobha N, Menon BK et al Combined full-dose IV and endovascular thrombolysis in acute ischemic stroke International Journal of Stroke DOI: 10.1111/j.1747-4949 2012.00890.x Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM et al Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke N Engl J Med 2013, 368, pp.893-903 Campbell BCV, Mitchell PJ, Yan B, et al A multicenter, randomized, controlled study to investigate extending the time for thrombolysis in emergency neurological deficits with intra-arterial International Journal of Stroke 2014, 9, pp.126-132 Dávalos A, Gralla J, Bonafé A et al A retrospective multicenter study of solitaire™ FR for revascularization in the treatment of acute ischemic stroke Stroke 2012, 43, A75 ... cho phép triển khai quy tr nh điều trị liên hoàn TSH l y huyết khối dụng cụ học Bệnh viện Quân y 103 KIẾN NGHỊ Cần tiếp tục nghiên cứu hoàn thiện quy trình phối hợp liên hồn kỹ thuật điều trị tái... ĐM l y huyết khối dụng cụ học Tháng - 2014, Khoa Đột quỵ đƣợc Bệnh viện thông qua quy trình l y huyết khối dụng cụ học Tháng - 2014, triển khai điều trị ca đầu tiên, sử dụng biện pháp kết hợp thuốc. .. CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 KẾT LUẬN Qua phân tích ca lâm sàng triển khai quy tr nh liên hoàn điều trị TSH l y huyết khối solitaire Bệnh viện Qn y 103, chúng tơi có kết luận sau: - Việc triển