Có 2 biện pháp cơ bản để tái thông mạch tắc nhanh chóng cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não là dùng thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Mục tiêu: đánh giá bước đầu quy trình liên hoàn điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.
ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG TRIỂN KHAI QUY TRÌNH LIÊN HỒN TÁI THÔNG MẠCH BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Eveluation of combine thrombolysis and mechanical thrombectomy in hospital 103 Phạm Đình Đài*, Đặng Phúc Đức*, Đỗ Đức Thuần* Tóm tắt: Cơ sở: có biện pháp để tái thông mạch tắc nhanh chóng cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não dùng thuốc tiêu sợi huyết lấy huyết khối dụng cụ học Mục tiêu: đánh giá bước đầu quy trình liên hồn điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp thuốc tiêu sợi huyết lấy huyết khối dụng cụ học Phương pháp: mô tả ca lâm sàng Kết luận: việc triển khai quy trình liên hoàn cần thiết khả thi Bệnh viện Quân y 103 Từ khóa: đột quỵ, tiêu sợi huyết, lấy huyết khối dụng cụ học Summary: Background: two major method for revascularization rapidly are thrombolysis and mechanical thrombectomy Objective: to evaluate combining thrombolysis and mechanical thrombectomy to treat acute ischemic stroke Method: case report Conclusion: combine procedure is essential and feasible in military hospital 103 Keywords: stroke, thrombolysis, mechanical thrombectomy Từ viết tắt: DSA (Digital substraction angiography_ chụp mạch số hóa xóa nền); TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction: tiêu huyết khối nhồi máu não) ĐẶT VẤN ĐỀ Để đạt mục đích tái thơng nhanh chóng động mạch bị tắc cho bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não (NMN) cấp, có phương pháp bản: điều trị thuốc tiêu sợi huyết lấy huyết khối dụng cụ học Từ tháng năm 2013 Khoa A14 tiến hành kỹ thuật điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho BN đột quỵ NMN giai đoạn cấp Kết bước đầu khả quan, nhiên, nhiều trường hợp BN khoảng thời gian cửa sổ cho phép, tắc mạch lớn… khơng có khả tiến hành điều trị hiệu điều trị thấp Nếu triển khai điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học giúp mở rộng phạm vi cứu chữa, nâng cao hiệu điều trị bệnh nhân Với mục tiêu đó, khoa A14 nỗ lực hồn tất cơng tác chuẩn bị để triển khai đồng thêm kỹ thuật mới: dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch lấy huyết khối dụng cụ học Tháng 7/2014 Khoa Đột quỵ Bệnh viện thơng qua quy trình lấy huyết khối dụng cụ học Tháng 8/2014, triển khai điều trị ca đầu tiên, sử dụng biện pháp kết hợp thuốc tiêu sợi huyết lấy huyết khối dụng cụ học Chúng tơi phân tích ca lâm sàng nhằm đưa nhận xét bước đầu giúp ích cho q trình triển khai kỹ thuật thời gian tới * Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: ca lâm sàng Thông tin chung bệnh nhân: Bệnh nhân: Nguyễn Hùng M, nam giới, 55 tuổi, khởi phát lúc 12 giờ, ngày 20 tháng năm 2014, vào viện lúc 13h35 ngày Chẩn đoán vào viện: Rối loạn ý thức đột quỵ nhồi máu não thứ Tóm tắt bệnh án: bệnh nhân nam, 55 tuổi, BMI 27,8 Tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, đặt stent động mạch vành vị trí trước năm Khởi phát bệnh cấp tính lúc 12 giờ, ngày 20/8/2014 với biểu hiện: rối loạn ý thức (gọi hỏi không đáp ứng), tiểu tiện không tự chủ vào viện lúc 13h35 ngày (giờ thứ bệnh) Khám lâm sàng lúc vào viện: - Kích thích vật vã - Thần kinh sọ não: chưa rõ tổn thương - Vận động tứ chi - NIHSS 21 điểm Cận lâm sàng: * Sinh hóa máu (20/8/2014) ü Glucose 20 mmol/l ü Cholesterol 8,2 mmol/l; Triglycerid 4,4 mmol/l ü Chỉ số điện giải, chức gan, chức thận giới hạn bình thường * Cơng thức máu: giới hạn bình thường * Đơng máu bản: giới hạn bình thường * Cắt lớp vi tính não: chưa rõ hình ảnh tổn thương Điều trị: - Thời gian bắt đầu tiến hành điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: 13h55 (20 phút từ nhập viện) - Trong trình này, khoa A14 khẩn trương tiến hành hội chẩn bệnh viện sẵn sàng triển khai chụp DSA để điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch lấy huyết khối dụng cụ học Hình 1: Tắc động mạch đốt sống phải - Tình trạng bệnh nhân có chiều hướng nặng hơn, định tiến hành chụp DSA để lựa chọn phương án xử trí Kết chụp DSA: Ø Hệ động mạch cảnh bên bình thường Cả động mạch đốt sống không ngấm thuốc Ø Cố gắng luồn “mù” microwire vào động mạch đốt sống phải không thành cơng Hình 2: ĐM đốt sống trái ngấm thuốc - Luồn wire vào động mạch đốt sống trái chụp thấy:gốc động mạch đốt sống trái hẹp gấp khúc liên tiếp; tắc động mạch thân nền; có dịng cấp bù từ động mạch đốt sống trái sang động mạch đốt sống phải; có dịng cấp bù từ động mạch thơng sau phải Hình 3: Gốc ĐM đốt sống trái ngoằn ngoèo Phương hướng xử trí: Cố gắng tái thông sớm tốt động mạch thân động mạch đốt sống bên trái, bảo đảm chức sống cho bệnh nhân Do tắc mạch lớn (động mạch thân nền) nên tiến hành ưu tiên xử trí phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học Quá trình lấy huyết khối Solitaire - Đặt stent vào động mạch sống trái - Triển khai guiding lên động mạch đốt sống trái - Triển khai Solitaire vị trí cục tắc, để chờ phút - Bơm bóng đầu Guiding - Tiến hành rút Solitaire lấy cục máu đông kèm theo dùng bơm 50 tạo áp lực hút đầu Guiding - Hạ bóng đầu Guiding, chụp kiểm tra thấy tái thông mạch tốt, TICI Hình 4: DSA kiểm tra ĐM thân sau lấy huyết khối dụng cụ học: TICI = Tình trạng bệnh nhân sau can thiệp: ü - Thở máy qua nội khí quản SpO2 98% ü - Huyết áp 137/85mmHg, Mạch 87 chu kỳ/phút ü - Tứ chi đáp ứng với kích thích đau ü - Chụp CT não: hình ảnh thuốc cản quang ngấm cầu não; đồi thị bên trái; bán cầu tiểu não Hình 5: CT não sau can thiệp: thuốc cản quang ngấm cầu não; bán cầu tiểu não Tình trạng 24h sau can thiệp: - Tự thở qua nội khí quản, SpO2 98%, rì rào phế nang thơ - Glasgow điểm - Tứ chi đáp ứng phù hợp với kích thích đau - Ni ăn qua sonde - Dẫn lưu nước tiểu Tình trạng (28/11/2014): - Glasgow 11 điểm, gọi mở mắt, tiếp xúc chậm - Tự thở qua Sjoberg; SpO2 97%, rì rào phế nang êm dịu - Vận động tứ chi Hình ảnh CT não sau can thiệp: Chụp CT não thời điểm: sau 24h; sau ngày; sau 10 ngày Hình ảnh tổn thương nhồi máu não vùng cầu não trái, đồi thị trái, tiểu não trái Ổ máu tụ vùng cầu não phải Hình 6: CT não ngày sau can thiệp: Giảm tỉ trọng vùng đồi thị trái, tiểu não trái, cầu não trái Hình ảnh ổ máu tụ vùng cầu não phải BÀN LUẬN BN nam giới, có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, đặt stent động mạch vành vị trí Như BN có yếu tố nguy cao mắc đột quỵ não Ở BN này, trình hình thành phát triển vữa xơ động mạch thường nặng nề nhiều vị trí Các mốc thời gian đạt được: - Thời gian khởi phát - vào viện: 1h35 phút - Thời gian vào viện - điều trị: 20 phút Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: Do BN có đủ tiêu chuẩn điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nên khẩn trương tiến hành áp dụng biện pháp điều trị Tuy nhiên, với bệnh cảnh lâm sàng BN diễn biến cấp tính gợi ý nguy tắc mạch lớn, tiên lượng điều trị tiêu sợi huyết khó đạt kết Thực tế chứng minh nhận định ban đầu xác BN bị tắc hoàn toàn động mạch thân động mạch đốt sống Câu hỏi đặt là: tắc động mạch thân nền, động mạch lớn quan trọng cấp máu cho cầu não, tiểu não mà sau gần BN chưa tử vong? Đây nhờ vai trị hệ thống tuần hồn bàng hệ Tuần hồn bàng hệ có ý nghĩa quan trọng q trình bảo tồn sống sót mơ não khu vực bị ngừng/ giảm cấp máu Ở BN này, chế cấp máu bù huy động: - BN bị tắc vị trí: động mạch thân động mạch đốt sống phải Tuy nhiên, luồng thông từ động mạch đốt sống trái sang giúp cứu vãn tình trạng ngừng cấp máu bên phải - Động mạch thân tắc động mạch thông sau cấp bù từ hệ mạch cảnh thông qua đa giác Willis - Ở BN bị vữa xơ động mạch, trình thiết lập hệ thống bàng hệ trải qua trình lâu dài, chế tự điều hịa giúp bảo đảm cấp máu cho mơ não Q trình triển khai kỹ thuật lấy huyết khối Solitaire: kíp kỹ thuật chụp - can thiệp mạch não triển khai nhịp nhàng, quy trình xây dựng Kết chụp kiểm tra sau chụp thấy - Tái thông động mạch thân tốt, TICI =3 - Nỗ lực tái thông động mạch đốt sống phải không hiệu Khả gốc động mạch đốt sống bên trái bị vữa xơ động mạch gây chít hẹp nặng Mảng vữa xơ hình thành lâu dài theo thời gian vững chắc, luồn thiết bị qua Mặc dù kết tái thông động mạch thân tương đối tốt, hồi phục lâm sàng lại hạn chế Nguyên nhân hội sống sót vùng mơ não thiếu máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: - Kích thước mạch máu bị tắc: trường hợp bệnh nhân bị tắc động mạch thân động mạch lớn - Chức vùng não bị tổn thương: động mạch thân cấp máu cho cầu não, chứa trung khu chức sống quan trọng - Dòng tồn lưu (hay mức độ tắc): bệnh nhân bị tắc hoàn toàn động mạch thân - Tuần hoàn bàng hệ: hệ thống tuần hoàn bàng hệ huy động, xong không đủ khả bù đắp cho tình trạng tắc - Thời gian tồn cục tắc: thời gian tồn tình trạng tắc mạch lâu hội hồi phục Do vậy, mục tiêu điều trị không tái thông mạch mà phải rút ngắn thời gian điều trị tái thông Do vậy, sau tái thông mạch tắc hiệu tình trạng lâm sàng chức thần kinh bệnh nhân không hồi phục đáng kể Ở bệnh nhân này, kỹ thuật tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hồn tồn khơng hiệu Sau triển khai kỹ thuật lấy huyết khối dụng cụ học tái thông động mạch thân Điều cho thấy việc triển khai quy trình liên hồn cần thiết, đặc biệt với trường hợp tắc mạch lớn KẾT LUẬN Qua phân tích ca lâm sàng triển khai quy trình liên hồn điều trị tiêu sợi huyết lấy huyết khối Solitaire Bệnh viện Qn y 103, chúng tơi có kết luận sau: - Việc triển khai quy trình liên hồn nhằm tái thông mạch cho bệnh nhân cần thiết, giúp tăng cường hiệu tái thông mạch hiệu trường hợp điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thất bại - Xét mặt kỹ thuật: Điều kiện nhân lực trang bị cho phép triển khai quy trình điều trị liên hồn tiêu sợi huyết lấy huyết khối dụng cụ học Bệnh viện Quân y 103 Kiến nghị Cần tiếp tục nghiên cứu hồn thiện quy trình phối hợp liên hồn kỹ thuật điều trị tái thơng mạch cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đặng Phúc Đức (2013), “Khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ thiếu máu não”, Một số quan điểm dự phòng, phát hiện, đánh giá điều trị đột quỵ não Hiệp hội Tim mạch Mỹ, NXBYH, tr: 42-64 Vũ Anh Nhị, Phạm Ngun Bình (2013), "Đánh giá tính an toàn hiệu phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học Solitaire bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não", Hội nghị Đột quỵ Toàn quốc năm 2013, TP Hồ Chí Minh Nguyễn Huy Thắng (2012), “Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp đầu”, Luận văn tiến sĩ y học, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh, Arnold M., Schroth G., Nedeltchev K., et al (2002), "Intra-Arterial Thrombolysis in 100 Patients With Acute Stroke Due to Middle Cerebral Artery Occlusion", Stroke; 33:1828-1833 Bhatia R., Shobha N., Menon B.K., et al, (2012), “Combined full-dose IV and endovascular thrombolysis in acute ischaemic stroke”, International Journal of Stroke, DOI: 10.1111/j.17474949.2012.00890.x Broderick J P., Palesch Y Y., Demchuk A M, et al (2013), “Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke”, N Engl J Med 2013;368:893-903 Campbell BCV, Mitchell PJ, Yan B, et al (2014), “A multicenter, randomized, controlled study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial”, International Journal of Stroke, Vol 9, 126–132 Dávalos A., Gralla J., Bonafé A et al, (2012), “A Retrospective Multicenter Study of Solitaire™ FR for Revascularization in the Treatment of Acute Ischemic Stroke”, Stroke; 43; A75 Phản biện khoa học: PGS.TS Nguyễn Minh Hiện ... đảm cấp máu cho mơ não Q trình triển khai kỹ thuật l? ?y huyết khối Solitaire: kíp kỹ thuật chụp - can thiệp mạch não triển khai nhịp nhàng, quy trình x? ?y dựng Kết chụp kiểm tra sau chụp th? ?y - Tái. .. bệnh nhân n? ?y, kỹ thuật tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hồn tồn khơng hiệu Sau triển khai kỹ thuật l? ?y huyết khối dụng cụ học tái thơng động mạch thân Điều cho th? ?y việc triển khai quy trình liên. .. mạch lớn KẾT LUẬN Qua phân tích ca lâm sàng triển khai quy trình liên hồn điều trị tiêu sợi huyết l? ?y huyết khối Solitaire Bệnh viện Qn y 103, chúng tơi có kết luận sau: - Việc triển khai quy