Sau năm 1980, bằng các nghiên cứu sâu kết hợp áp dụng những tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, điều trị hồi sức và những hiểu biết cụ thể trong cơ chế bệnh sinh của VTC, đa số cá
Trang 11
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tuỵ cấp (VTC) là một phản ứng viêm của tuyến tụy ngoại tiết, do các men tụy hoạt hoá ngay trong tuyến tụy gây ra hiện tượng tiêu huỷ tổ chức tụy và các cơ quan lân cận VTC được chia ra hai thể: VTC thể phù (thể nhẹ)
và VTC hoại tử (thể nặng) [9],[17],[49],[57] Trong đó khoảng 80% các trường hợp VTC là ở thể nhẹ đáp ứng với điều trị nội khoa, số còn lại là VTC hoại tử có thể dẫn tới sốc, suy giảm chức năng nhiều cơ quan đặc biệt là suy
hô hấp, suy thận - ảnh hưởng mạnh mẽ đến chức năng sinh tồn của cơ thể, dẫn đến tỷ lệ tử vong cao [4],[6],[25],[42] Đây cũng là bệnh lý thường gặp trên lâm sàng ngoại khoa Theo thống kê của Trapnell tại Anh từ 1950 đến 1963 tần xuất gặp VTC là 5.4/100.000 dân, còn ở châu Âu VTC chiếm tỷ lệ 1-2% các trường hợp nhập viện [34],[52]
Nguyên nhân gây VTC bao gồm nguyên nhân cơ học (sỏi đường mật, giun chui lên đường mật), nguyên nhân do rượu và các nguyên nhân khác như sau mổ, do chấn thương, triglycerid máu cao [30],[34],[49], ngoài ra còn một
tỷ lệ đáng kể VTC không rõ nguyên nhân
Bệnh lý VTC đã được Nicolas Kulpe mô tả lần đầu tiên năm 1685 Từ
đó đến nay vấn đề điều trị VTC đã trải qua nhiều thời kỳ với các quan điểm trái ngược nhau Trước năm 1980, điều trị VTC chủ yếu là phẫu thuật với tỷ
lệ tử vong và biến chứng cao Sau năm 1980, bằng các nghiên cứu sâu kết hợp
áp dụng những tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, điều trị hồi sức và những hiểu biết cụ thể trong cơ chế bệnh sinh của VTC, đa số các tác giả đều
đi đến thống nhất:
- Đối với VTC do nguyên nhân cơ học (sỏi, giun đường mật) đòi hỏi phải được phẫu thuật hoặc nội soi giải quyết nguyên nhân
Trang 22
- Đối với VTC không do nguyên nhân cơ học, điều trị nội khoa là chủ yếu và chỉ phẫu thuật khi có biến chứng [17],[27],[40] Tuy nhiên thời điểm
mổ cũng như cách thức mổ vẫn còn là vấn đề cần thảo luận
Tại Việt Nam, năm 1945 Tôn Thất Tùng đã tiến hành nghiên cứu về bệnh lý VTC đặc biệt là VTC có nguyên nhân cơ học do sỏi mật và giun [18] Sau đó đã có nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu về bệnh lý này
Hiện nay ở nước ta bệnh VTC xuất hiện ngày càng nhiều, đặc biệt là VTC không do nguyên nhân cơ học Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng chưa có
sự thống nhất trong việc chỉ định mổ cũng như phương pháp mổ, đồng thời việc đánh giá kết quả điều trị sau mổ cũng chưa đầy đủ
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu
1 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VTC hoại
tử không do nguyên nhân cơ học
2 Đánh giá kết quả của phương pháp điều trị phẫu thuật đối với VTC hoại tử không do nguyên nhân cơ học và xác định các yếu tố tiên lượng bệnh
Trang 3
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU TỤY
1.1.1 Một số đặc điểm về hình thái, vị trí và kích thước của tụy
Tụy có hình chữ S giống như một cái búa dẹt theo chiều trước sau với hai độ cong: chiều cong lõm ra sau ôm lấy cột sống và cong lõm ra trước ôm lấy mặt sau dạ dày Tụy có hai mặt trước sau và hai bờ trên dưới
Tụy nằm sau phúc mạc, ngang với mức cột sống D12 - L2, phần lớn tụy nằm trên mạc treo đại tràng ngang, chỉ một phần nhỏ ở dưới mạc treo này
Hình 1.1 Giải phẫu tụy
Trang 44
Kích thước tụy thay đổi tuỳ theo từng người và lứa tuổi, ở người trưởng thành tụy nặng trung bình 70-80gr, dài 16-20cm, được chia thành bốn phần như sau:
- Đầu tụy: dài 4cm, cao 7cm, dày 3cm, hình vuông, có tá tràng bao
quanh, phía dưới có móc tụy Cùng với phần xuống của tá tràng, đầu tụy liên quan phía sau với cột sống thắt lưng L1 - L2
- Cổ tụy: còn gọi là eo tụy, dài 2cm, cao 3cm và dày 3cm
- Thân tụy: dài 10cm, cao 4cm, dày 3cm Mặt trước thân tụy lõm áp sát vào mặt sau dạ dày và được phủ bởi phúc mạc thành sau của hậu cung mạc nối Thân tụy đi từ phải sang trái bắt chéo trước ĐM chủ bụng Bờ trên thân tụy có ĐM lách chạy qua, bờ dưới ở phía sau mạc treo đại tràng ngang
- Đuôi tụy: dài ngắn tuỳ từng người, di động trong mạc nối tụy lách
[5],[14]
1.1.2 Các ống tiết của tụy
Dịch tụy được bài tiết qua hai ống tiết chính là ống tụy chính (ống Wirsung) và ống tụy phụ (ống Santorini):
- ống tụy chính: chạy theo trục dọc từ đuôi tụy đến thân tụy hoặc có thể hơi chếch lên một chút, khi đến khuyết tụy thì cong xuống dưới tới nhú tá lớn rồi cùng ống mật chủ đổ vào bóng Vater ống tụy chính nhận sự đổ vào của toàn bộ các nhánh bên nên hình dạng trông giống như một gân lá cây
- ống tụy phụ: tiếp nối với ống tụy chính ở cổ tụy và đổ vào tá tràng ở nhú tá bé, phía trên nhú tá lớn 2cm
Các hình ảnh giải phẫu trên chỉ chiếm 70-80% các trường hợp, còn lại
có thể gặp các trường hợp ống tụy phụ không thông với tá tràng hoặc ống tụy phụ là ống dẫn chính đổ vào tá tràng
Trường hợp ống tụy chính chỉ dẫn dịch tụy ở phần đầu và móc tụy đổ vào nhú tá lớn được gọi là hiện tượng chia đôi tụy (pancreas division) Đây là
Trang 55
kết quả của sự biến loạn giải phẫu bẩm sinh và cũng là một trong những nguyên nhân gây VTC [2],[33]
1.2 TỔ CHỨC HỌC CỦA TỤY
Tổ chức của tụy gồm có tụy ngoại tiết và tụy nội tiết
1.2.1 Tụy ngoại tiết
Là một đám tuyến túi hợp thành thuỳ gắn với nhau bởi tổ chức đệm thưa, trong chứa các huyết quản, dây thần kinh, bạch huyết và những ống tiết Đám tuyến túi này là phần sản xuất ra dịch tụy, cắt ngang ta thấy từ ngoài vào trong gồm:
- Màng đáy: là một màng mỏng tạo bởi dây reticulin
- Tế bào tuyến (tế bào chế tiết): gồm một hàng tế bào hình tháp, cực đáy của tế bào thì sáng, cực ngọn tế bào chứa đầy những hạt chất chế tiết Trong lúc tiêu hoá các hạt này mất dần và tế bào tuyến hoàn toàn sáng, trái lại khi đói phần có hạt của tế bào chiếm hơn một nửa
- Tế bào trung tâm tuyến nang: nằm ở trên cực ngọn các tế bào nang, có hình dẹt, hình thoi hoặc hình sao
1.2.2 Tụy nội tiết
Xen vào giữa các nang tuyến tụy ngoại tiết có những tế bào nội tiết đóng vai trò tiết insulin và glucagon và rất nhiều mao mạch nhỏ tạo thành những tiểu đảo Langerhans Đuôi tụy có nhiều tiểu đảo hơn phần đầu và thân tụy
1.3 SINH LÝ CỦA TỤY
Tụy vừa có chức năng nội tiết, vừa có chức năng ngoại tiết
1.3.1 Chức năng nội tiết
Các tế bào ( và ( thuộc tiểu đảo Langerhans của tụy tiết ra insulin và glucagon giúp điều hoà chuyển hoá đường trong cơ thể Ngoài ra, tụy còn tiết somatostatin là chất có tác dụng ức chế giải phóng GH và TSH
Trang 66
1.3.2 Chức năng ngoại tiết
Các nang tụy bài tiết các men tiêu hóa, các ống nhỏ bài tiết một lượng lớn dung dịch bicarbonate Trung bình mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1000 ml dịch
Các men tiêu hoá protein gồm: trypsin, chymotrypsin, carboxy- polypeptidase; cả ba men này đều được bài tiết dưới dạng tiền men là trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypolypeptidase Khi vào đến tá tràng dưới tác dụng của men enterokinase, một số phân tử trypsinogen được hoạt hoá thành trypsin, trypsin này tiếp tục hoạt hoá các phân tử trypsinogen khác Khi được hoạt hoá, trypsin sẽ xúc tác hoạt hoá chymotrypsinogen thành chymotrypsin và procarboxypolypeptidase thành carboxy polypeptidase Trypsin và chymotrypsin phân giải proteose, pepton và các chuỗi polypeptide thành những chuỗi polipeptid nhỏ hơn, carboxy polypeptidase cắt rời các acid amin từ các tận cùng carboxyl của các chuỗi polipeptid
Men tiêu hoá glucid: men (-amylase dịch tụy có tác dụng tiêu hoá cả
tinh bột chín và sống thành đường maltose và dextrin
Men tiêu hoá lipid: lipase của dịch tụy là men tiêu hoá mỡ trung tính
quan trọng nhất, dưới tác dụng của lipase, mỡ trung tính được phân giải thành các acid béo, monoglycerid và diglycerid Men cholestolestehydrolase thuỷ phân cholesteroleste và men phospho lipaseA thuỷ phân lecithin [2]
1.4 NGUYEN NHAN GAY VTC
1.4.1 Nguyên nhân cơ học
Là nguyên nhân thường gặp, theo các nghiên cứu trước đây thì nguyên nhân cơ học chiếm từ 20%-70% các nguyên nhân gây VTC [8],[34],[49], gồm các nguyên nhân sau:
- Sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi ống mật chủ
- Giun chui lên đường mật
Trang 77
- Sau chụp đường mật tụy ngược dòng nội soi (CPRE) hoặc nội soi ngược dòng lấy sỏi, giun có cắt cơ tròn
- Tắc ống tụy do u đầu tụy, u bóng Vater
1.4.2 Nguyên nhân do rượu
Thường gặp ở các nước châu Âu, ở Việt Nam VTC chủ yếu do nguyên nhân cơ học (sỏi và giun), tuy nhiên VTC hoại tử do rượu đang xuất hiện ngày càng nhiều
1.4.3 Các nguyên nhân khác
- Sau mổ: nhất là các phẫu thuật thực hiện ở dạ dày, đường mật, tụy
- Sau chấn thương vùng tá tụy
- Hàm lượng tryglycerid máu cao do rối loạn chuyển hoá lipid
- Tụy chia đôi gây rối loạn bài tiết dịch tụy qua hai ống Wirsung và Santorini
- VTC không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15%-20% các trường hợp [2],[34],[50]
1.5 SINH LÝ BỆNH VTC
Có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC Nhìn chung, các thuyết đều cho rằng các men tiêu protein do tụy tiết ra đặc biệt là trypsin được hoạt hoá ngay trong tụy làm tiêu huỷ tổ chức tụy và gây VTC [30],[49],[57]
1.5.1 Thuyết do đường dẫn
Sỏi, giun hoặc cơ Oddi bị co thắt làm tắc bóng Vater gây trào ngược dịch mật vào ống Wirsung sẽ hoạt hoá trypsinogen thành trypsin ngay trong tuyến tụy và gây ra VTC Giả thuyết này giải thích cho những trường hợp VTC do sỏi và giun đường mật, tuy nhiên giả thuyết này không hợp lý khi ta thấy trong chụp đường mật ngược dòng hoặc chụp đường mật qua Kehr thuốc trào vào ống tụy nhưng không gây VTC
Trang 88
1.5.2 Thuyết thay đổi tính thấm ống tụy
Niêm mạc ống tụy không cho các phân tử trên 3000 DA thấm qua, khi tính thấm của niêm mạc ống tụy tăng, các men phospholipase A, trypsin và elastase từ ống tụy thấm vào mô kẽ, phá huỷ tổ chức tụy và sẽ gây hiện tượng VTC
1.5.3 Thuyết oxy hoá quá mức
Năm 1993 Lery đưa ra thuyết oxy hoá quá mức Theo thuyết này VTC
có thể xảy ra khi có sự sản xuất quá mức các gốc oxy hoá tự do và các peroxyd được hoạt hoá bởi hiện tượng cảm ứng men của hệ thống microsom
Ví dụ: do rượu hoặc có sự cung cấp quá nhiều cơ chất mà sự chuyển hoá oxy là quan trọng như các hydrocacbon, halogen hoặc một sự giảm cơ chế tự vệ chống lại oxy hoá quá mức do giảm glutathion Điều này giải thích được vai trò của yếu tố thức ăn trong khởi phát VTC
1.5.4 Thuyết tự tiêu
Chiari (1986) cho rằng nội độc tố, ngoại độc tố, nhiễm virus, thiếu máu, thiếu oxy, chấn thương là các yếu tố hoạt hoá men tụy; đặc biệt là các men thuỷ phân protein như trypsinogen, chymotrypsinogen, prolastase và phospho lipaseA dẫn đến VTC
Trang 99
1.6.2 VTC thể hoại tử
Tụy to, bờ khụng đều, cú những ổ hoại tử xỏm đen xen lẫn vào những vựng xuất huyết, hiện tượng hoại tử cú thể khu trỳ hoặc rải rỏc toàn bộ tụy Cỏc tạng lõn cận như dạ dày, đại tràng ngang, lỏch cũng cú thể bị hoại tử Dịch và tổ chức tụy hoại tử khu trỳ quanh tụy hoặc lan theo rónh đại tràng xuống hố chậu, ra sau phỳc mạc Trong ổ bụng cú dịch nõu đen hoặc nõu đỏ
Vết nến là hiện tượng trờn bề mặt tụy, mạc treo, mạc nối cú những điểm hoại tử mỡ màu trắng ngà do sự kết hợp giữa Ca++ và acid bộo [20]
1.7 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN VTC HOẠI TỬ
1.7.1 Triệu chứng lõm sàng
1.7.1.1 Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: là dấu hiệu nổi bật nhất của bệnh cảnh VTC Đau xảy ra đột ngột ở vựng trờn rốn, lan ra sau lưng, cú khi lan lờn bả vai trỏi Đặc điểm của cơn đau này là khụng dứt, khụng đỡ sau khi nụn
- Nụn: xảy ra sau khi đau, nụn ra thức ăn, dịch dạ dày và dịch mật
- Bớ trung đại tiện: do liệt ruột cơ năng, kốm theo bụng chướng đầy tức khú chịu
Hình 1.2 Tổn th-ơng đại thể
Trang 1010
1.7.1.2 Triệu chứng toàn thân
- Với đa số BN ở thể nhẹ của VTC tình trạng toàn thân ít thay đổi, BN tỉnh táo, mạch và huyết áp ổn định
- Những trường hợp VTC hoại tử, BN có thể có biểu hiện:
+ Sốc: mạch nhanh, huyết áp tụt, da lạnh, vã mồ hôi
+ Kích động hoặc có khi mệt mỏi, lơ mơ
+ Thở nhanh nông
+ Sốt 380-3805, có khi sốt cao dao động
+ Thiểu niệu hoặc vô niệu
và cho là một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VTC
- Khối vùng trên rốn: ranh giới không rõ, căng đau, do ổ dịch vùng tụy
và quanh tụy hoặc tổ chức tụy hoại tử tạo thành
Mảng tím dưới da bụng: xuất hiện ở vùng mạng sườn (dấu hiệu Grey Turner) hoặc xuất hiện ở quanh rốn (dấu hiệu Cullen) Đây là những dấu hiệu
-ít gặp và thường chỉ xuất hiện khi VTC hoại tử nặng [6]
1.7.2 Triệu chứng cận lâm sàng
1.7.2.1 Công thức máu
- BC tăng trong máu ngoại vi
- HC, hematocrit tăng do máu cô hoặc giảm do VTC hoại tử chảy máu
Trang 1111
1.7.2.2 Xét nghiệm sinh hoá
- Amylase máu: Gần 80 năm từ khi được mô tả lần đầu tiên vào năm 1929 -
XN amylase máu là XN được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán VTC
Theo nhiều tác giả như Joseph Smotkin, Benhamou khi amylase máu tăng cao gấp 3 lần bình thường thì được chẩn đoán là VTC Trong VTC, amylase máu tăng rất sớm, chỉ khoảng 1-2h sau cơn đau đầu tiên và đạt mức cao nhất trong vòng 24-48h; sau đó giảm dần và trở lại bình thường trong khoảng một tuần
Không có tương quan rõ rệt giữa tăng nồng độ amylase máu với mức
độ tổn thương của tụy, lưu ý là amylase máu không tăng không phải là yếu tố loại trừ VTC
Ngoài ra một số bệnh lý có thể gây tăng amylase máu như thủng dạ dày, tắc ruột, nhồi máu mạc treo ruột
- Amylase niệu: tăng là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán Amylase niệu thường tăng muộn hơn so với amylase máu nhưng kéo dài nên ngoài tác dụng chẩn đoán còn để theo dõi tiến triển bệnh
Bình thường nồng độ amylase niệu dưới 1000UI/I
- Lipase máu: là XN có độ đặc hiệu và độ nhạy cao hơn amylase máu Đồng thời lipase máu tăng kéo dài nên có thể dùng theo dõi tiến triển bệnh Bình thường lipase máu dưới 250UI/I
- LDH: ít làm, trong VTC nồng độ LDH tăng gấp 1.5 lần bình thường
- CPR (C protein reactive): trong VTC hoại tử, CPR tăng có ý nghĩa tiên lượng
- SGOT, SGPT: trong VTC hoại tử SGOT tăng cao hơn so với SGPT
và tăng gấp 5 lần bình thường
- Canxi máu: trong VTC canxi máu giảm là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh nặng
Trang 12+ Giãn đại tràng ngang và các quai hỗng tràng đầu tiên
+ Dịch trong ổ bụng: mờ vùng thấp ổ bụng, các quai ruột dày lên
- Chụp XQ ngực thẳng: Thường gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi
1.7.2.4 Siêu âm
- Giúp đánh giá mức độ tổn thương tụy, theo dõi sự tiến triển của bệnh
và giúp xác định nguyên nhân (như do sỏi hoặc giun đường mật).Tuy nhiên, trong VTC siêu âm thường khó do bụng chướng hơi và tụy nằm sau phúc mạc
- Hình ảnh VTC thể phù trên SA:
Tụy to toàn bộ hoặc từng phần
Bờ tụy còn đều và vẫn phân biệt được với tổ chức xung quanh
Nhu mô tụy giảm âm hơn bình thường
Có dịch quanh tụy hoặc các vùng khác trong ổ bụng
- Hình ảnh VTC thể hoại tử trên SA:
Tụy to toàn bộ hoặc từng phần
Bờ tụy không đều
Nhu mô tụy không đều, có những đám đậm âm xen kẽ với những đám giảm âm
Dịch quanh tụy, dịch ổ bụng, có khi thấy dịch không trong
- Hình ảnh áp xe tụy:
Khối ít âm và trống âm, bờ viền dày không đều
Trong khối có hình tăng âm do mủ và các tổ chức hoại tử
Trang 13- Hình ảnh VTC thể phù trên CT:
Tụy tăng kích thước một phần hay toàn bộ
Trước khi tiêm thuốc cản quang TM, tụy giảm tỷ trọng một cách đồng đều, sau tiêm thuốc nhu mô tụy bắt thuốc đồng đều
Bờ tụy rõ nét, dịch quanh tụy và các nơi khác ít hoặc nhiều
- Hình ảnh VTC hoại tử trên CT:
Tụy tăng kích thước một phần hoặc toàn bộ
Trước khi tiêm thuốc cản quang TM nhu mô tụy không đều; sau tiêm thuốc cản quang nhu mô tụy bắt thuốc không đều, có thể có những ổ không bắt thuốc
Bờ tụy không đều, dịch quanh tụy và các nơi khác nhiều hoặc ít
- Hình ảnh áp xe tụy: đặc biệt là hình ảnh khí trong ổ áp xe và hình ảnh nang giả tụy trên chụp CT thể hiện rõ nét và đầy đủ hơn trên SA
* Phân loại mức độ nặng nhẹ dựa vào chụp CT:
Bảng phân loại của Balthazar và Ranson : chia 5 mức độ
+ Độ A: Tụy bình thường
+ Độ B: Tụy to toàn bộ hay từng phần, đường viền bờ tụy còn rõ + Độ C: Viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh tụy, mất đường viền của bờ tụy
+ Độ D: Có ổ dịch quanh tụy
+ Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy
Trang 14Bảng phân loại của Balthazar và Ranson cải tiến [32]
Năm 2000 Balthazar đưa ra bảng phân loại mức độ nặng dựa trên CT
bằng cách phối hợp với bảng phân loại mức độ hoại tử của Freeny và tính điểm
- Tổn thương thâm nhiễm dịch và phù nề quanh tụy và xa tụy
+ Độ A: Tụy bình thường 0đ
+ Độ B: Tụy to toàn bộ hay từng phần, đường viền bờ tụy còn rõ 1đ
+ Độ C: Viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh tụy và mất đường viền
của bờ tụy 2đ
+ Độ D: Có ổ dịch quanh tụy 3đ + Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy 4đ
- Mức hoại tử
+ Không hoại tử 0đ + <30% 2đ + 30 - 50% 4đ + >50% 6đ
Trang 15Nhiều tác giả đã đưa ra các yếu tố tiên lượng cho bệnh VTC, trong đó hai cách đánh giá của Ranson và Imrie được sử dụng rộng rãi
H×nh 1.3 H×nh ¶nh chôp CT Scanner cña BN NguyÔn V¨n S, 50t
Trang 1616
1.8.1 Bảng yếu tố tiên lƣợng của Ranson
- Khi mới nhập viện:
Giảm hematocrit >10% so với lúc mới vào viện
Tăng ure máu >1.8mmol/l (0.5 g/l)
Canxi máu giảm <2mmol/l
- Đường máu tăng >10mmol/l (1.8g/l)
- Ure máu tăng >16mmol/l
- PaO2 giảm < 60mmHg
- Canxi máu giảm <2mmol/l
- Albumin máu giảm <32g/l
- LDH tăng >600UI/l
- AST >100UI/l
Theo Ranson và Imrie, nếu BN có ba yếu tố trở lên là VTC thể nặng, càng có nhiều yếu tố thì tình trạng càng nặng
Trang 1717
Tuy nhiên hai bảng này còn có những hạn chế do các yếu tố đưa ra theo dõi và đánh giá chưa phải đặc hiệu riêng cho VTC, đồng thời nó chỉ liên quan đến tình trạng BN trong những giờ đầu
1.9 BIẾN CHỨNG CỦA VTC HOẠI TỬ
1.9.1 Biến chứng gần
1.9.1.1 Trụy tim mạch
Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm cho một khối lượng lớn huyết tương thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào, khoang phúc mạc, tạo thành một khu vực thứ ba tích luỹ chất dịch thoát ra khỏi lòng mạch [6],[56] Kết quả là đưa tới giảm khối lượng tuần hoàn, dẫn tới tình trạng sốc giảm thể tích
- Tràn dịch màng phổi: là dấu hiệu thường gặp ở BN VTC
- Tổn thương mao mạch phổi: dẫn tới phù phổi
1.9.1.3 Suy thận
Do giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng co mạch dẫn tới giảm lượng máu tới thận và rối loạn chức năng ống thận, làm giảm lượng nước tiểu Lúc đầu là suy thận chức năng, sau nếu kéo dài sẽ dẫn tới suy thận thực tổn không hồi phục
1.9.1.4 Chảy máu
Do rối loạn đông máu hoặc do hoại tử và tổn thương các mạch máu Biến chứng này có thể xuất hiện dưới hai hình thái là chảy máu đường tiêu hoá và chảy máu trong ổ bụng [39]
Trang 1818
1.9.1.5 Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hoá
Thường thủng hoặc hoại tử ở tá tràng, đại tràng ngang do men tụy được giải phóng từ ổ viêm phá huỷ dần thành ruột, hoặc những loét thủng do stress Đây là biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong rất cao, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật
1.9.1.6 ổ hoại tử tụy nhiễm trùng
Là biến chứng thường gặp nhất của VTC hoại tử Giai đoạn đầu tổ chức tụy hoại tử vô khuẩn nhưng sau bội nhiễm và nhiễm trùng thành mủ, các vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào tụy từ những lỗ siêu nhỏ của đại tràng ngang, ruột non hoặc qua đường máu [30],[55],[62] Lấy tổ chức tụy hoại tử đem nuôi cấy cho kết quả dương tính là phương pháp tốt nhất để phân biệt giữa ổ dịch vô khuẩn và ổ dịch nhiễm khuẩn
1.9.1.7 áp xe tụy
Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần tụy, trong có những mảng tổ chức hoại tử Thương tổn hình thành từ những ổ hoại tử nhiễm trùng không được điều trị hoặc điều trị không triệt để, thường xuất hiện vào tuần thứ 3 - 4 của bệnh
1.9.1.8 Nang giả tụy
Là những ổ dịch tụy màu nâu nhạt hoặc trong suốt có vỏ là tổ chức xơ, thường thông thương với các ống tụy Khác với nang thật, mặt trong vỏ nang giả tụy không có lớp niêm mạc che phủ Thường gặp một nang giả tụy, nhưng có khi gặp hai hay nhiều nang
Trang 19- Đánh giá, tiên lượng độ nặng của bệnh và tình trạng BN
- Đảm bảo huyết động ổn định và duy trì khả năng tưới máu mao mạch
để ngăn ngừa suy thận cấp và hoại tử tụy do thiếu máu
- Duy trì thông khí và trao đổi oxy tốt
- Giảm tối đa hoạt động bài tiết của tụy và qua đó hy vọng sẽ giảm được đáng kể áp lực trong hệ thống ống tụy, giảm việc thoát dịch tụy ra các mô lân cận
- Giảm đau tốt, nâng cao thể trạng, đặc biệt lưu ý nuôi dưỡng
- Phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng
1.10.2 Điều trị nội khoa
1.10.2.1 Điều trị triệu chứng
- Điều trị phục hồi thể tích tuần hoàn:
Đo HAĐM
Đo áp lực TM trung ương
Theo dõi lượng nước tiểu hàng giờ qua sonde bàng quang
Chống sốc: Sốc trong VTC hoại tử là do giảm khối lượng tuần hoàn, do đó cần bồi phụ dịch truyền huyết thanh mặn đẳng trương, điện giải, dung dịch keo, huyết tương Truyền máu khi hematocrit giảm dưới 30% Trong trường hợp đã bồi phụ khối lượng tuần hoàn đủ mà không nâng được HA thì cần sử dụng các thuốc vận mạch, trợ tim như dopamin, dobutamin, adrenalin
- Cân bằng nước điện giải:
Giảm Ca máu: bồi phụ Canxi
Trang 20 Suy hô hấp cấp cần cho thở máy chế độ PEEP
- Đảm bảo dinh dưỡng:
Những trường hợp VTC thể nhẹ nuôi dưỡng bằng đường uống có thể thực hiện sau vài ngày, những BN VTC thể nặng phải nuôi dưỡng bằng đường TM càng sớm càng tốt Đường huyết phải được theo dõi cẩn thận và khi cần thiết có thể cho insulin để điều chỉnh
Trường hợp phải mổ thì mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng là hết sức cần thiết cho việc cung cấp dinh dưỡng cho BN [19],[31],[48]
1.10.2.2 Các biện pháp làm giới hạn viêm phù mô tụy
- Hút dạ dày có tác dụng làm bớt căng chướng bụng, đồng thời có thể hút bớt acid dạ dày làm giảm kích thích tiết dịch tụy
Trang 2121
- Thuốc ức chế bài tiết acid dạ dày: việc sử dụng các thuốc ức chế bài tiết acid dạ dày trong điều trị VTC đã được nhiều tác giả đánh giá tốt, có tác dụng làm giảm viêm phù của mô tụy [19]:
Thuốc ức chế H2: Cimetidine, Ranitidine
Thuốc ức chế bơm proton: Omeprazole, Mopral
- Somatostatin, Stilamin: là có tác dụng ức chế bài tiết dịch tụy ngoại tiết, đặc biệt là Stilamin làm giảm rõ tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong trong VTC [17]
- Anticholinergic: có tác dụng giảm co thắt cơ tròn, giảm bài tiết acid
dạ dày
- Thuốc ức chế men tụy: Apotinine là một polypeptide được chiết xuất
từ tuyến mang tai bò, có tác dụng ức chế hoạt động của trypsin do đó có tác dụng giảm viêm hoại tử mô tụy
1.10.2.3 Các biện pháp loại trừ biến chứng VTC
- Kháng sinh: nhiễm trùng tụy thường xuất hiện ở giai đoạn thứ hai của bệnh và là nguyên nhân chính gây tử vong [55],[62] Nhiều nghiên cứu cho thấy nhờ điều trị kháng sinh dự phòng đã làm giảm được tỷ lệ VTC hoại tử nhiễm trùng Có thể sử dụng kháng sinh như: Polymyxin, Tobramycin, Amphotericin, Imipenem
- Phòng ngừa loét do stress:
Thuốc ức chế H2, thuốc ức chế bơm proton
Thuốc bọc niêm mạc dạ dày, thuốc trung hoà acid dạ dày
- Chống đông máu rải rác trong lòng mạch: do tăng đông máu và do hoạt hoá của cơ chế tiêu sinh sợi huyết:
Điều trị bằng thuốc ức chế tiêu sinh sợi huyết và truyền TM huyết tương tươi, yếu tố đông máu, tiểu cầu
Trang 221.10.3 Điều trị ngoại khoa
1.10.3.2 Thời điểm phẫu thuật
Phải căn cứ vào diễn biến bệnh Đa số các tác giả cho rằng ngoại trừ các trường hợp VTC hoại tử gây thủng ruột, chảy máu tiêu hóa cần mổ cấp cứu, còn lại VTC hoại tử nếu phải mổ thì nên mổ vào cuối tuần thứ nhất đến đầu tuần thứ hai của bệnh Ranh giới giữa vùng tụy lành và hoại tử lúc này mới rõ ràng nên khi mổ lấy bỏ tổ chức hoại tử sẽ không can thiệp thái quá vào
mô tụy lành [1],[40],[66]
Trang 2323
1.10.3.3 Phương pháp phẫu thuật tại tụy
- Dẫn lưu qua da: dưới hướng dẫn của SA, CT có thể đặt dẫn lưu tổ chức tụy hoại tử qua da Hạn chế của phương pháp này là dẫn lưu không đầy
đủ, nhất là những ổ hoại tử lan rộng [17],[51]
- Lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử và dẫn lưu ổ tụy, ổ bụng: lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử, lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu kín ổ tụy vùng dưới hoành trái và douglas với các ống dẫn to nhiều lỗ
- Lấy bỏ tổ chức hoại tử, đặt dẫn lưu và tưới rửa liên tục vùng tụy
- Đặt túi và rửa dẫn lưu: Berger cải tiến kỹ thuật dẫn lưu thông thường bằng việc đặt túi vào vùng tụy hoại tử và đặt các ống có nhiều lỗ để bơm rửa
- Dẫn lưu mở hoặc đóng vết mổ muộn: BN được mở bụng thăm dò nhiều lần để lấy bỏ tổ chức hoại tử [17],[38]
- Phẫu thuật nội soi: mổ nội soi lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử, dẫn lưu bước đầu mang lại những kết quả nhất định và có lợi ích cho BN [45]
- Cắt tụy: nguy hiểm, tử vong cao nên ít được sử dụng
1.10.3.4 Phẫu thuật phối hợp
- Mở thông hỗng tràng nuôi ăn
* Năm 1866 Senn với tư cách là một phẫu thuật viên đã tán thành quan
Trang 24- Thứ hai: Phẫu thuật giúp cho việc lấy bỏ các độc tố và các tổ chức hoại tử do đó các chất này không bị hấp thụ vào hệ tuần hoàn, cơ thể người bệnh tránh được tình trạng nhiễm độc
* Năm 1889 Fitz với quan điểm của một nhà giải phẫu bệnh thì lại cho rằng: phẫu thuật không mang lợi cho người bệnh và thậm chí có thể gây hại Theo Fitz tổn thương VTC có ba giai đoạn là phù, hoại tử mỡ và hoại tử tuyến tụy Những rối loạn toàn thân (sốc, suy hô hấp, suy thận) và nhiễm khuẩn là các yếu tố chính đe doạ tính mạng bệnh nhân
Vào đầu thế kỷ 20 phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng rộng rãi để điều trị VTC
- Năm 1934, Mikkelson, Paxton đã thông báo kết quả điều trị phẫu thuật VTCHT và nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong ở nhóm phẫu thuật là cao hơn nhóm không được phẫu thuật
- Năm 1959, Chau và cộng sự ở NewYork thông báo một trường hợp VTC được điều trị cắt một phần tuyến tụy đã khỏi bệnh
- Năm 1963, Wattson một phẫu thuật viên người Anh đã thông báo một trường hợp VTC được mổ cắt toàn bộ tụy và sống sót, đây là trường hợp đầu tiên cắt toàn bộ tụy thành công
- Năm 1967 Trapnell và Anderson đã thông báo việc cải thiện khả năng sống sót sau phẫu thuật đối với những trường hợp VTC hoại tử nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực
Với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, sự hiểu biết về cơ chế bệnh
Trang 2525
sinh của VTC cũng như những tiến bộ trong điều trị hồi sức, từ năm 1980 trở lại đây điều trị VTC chủ yếu là điều trị nội khoa, phẫu thuật được chỉ định rất hạn chế Những kết quả nghiên cứu của Bradley, Berger và nhiều nghiên cứu khác cho thấy có tới 90% các trường hợp điều trị nội khoa thành công
1.11.2 Tại Việt Nam
Bệnh VTC được công bố đầu tiên tại Việt Nam là của Mayer-May, tiếp theo là của Hồ Đắc Di, Vũ Đình Tụng, Tôn Thất Tùng
Năm 1945 Tôn Thất Tùng đã phân tích và trình bày một cách toàn diện
về đặc điểm lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh, đối chiếu lâm sàng và giải phẫu bệnh từ đó đưa ra những minh chứng về căn nguyên bệnh sinh của VTC Theo đó ông phân loại VTC thành hai thể là VTC thể phù và VTC thể hoại tử chảy máu Tôn Thất Tùng chủ trương điều trị phẫu thuật vì cho rằng điều trị nội khoa là không hiệu quả nhất là VTC thể hoại tử Khi mổ ông chủ trương chỉ làm tối thiểu mà không cắt tụy [18]
Năm 1971, Đỗ Kim Sơn, Phạm Đình Châu đã thông báo 1 BN mổ VTC
do giun chui lên ống Wirsung
Năm 1991, Trần Văn Phơi [11] đã thông báo kết quả phẫu thuật ở 28 trường hợp VTC hoại tử với tỉ lệ tử vong 42.8%
Năm 1994 Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh [15] nhận xét kết quả điều trị 228 trưòng hợp tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỉ lệ
mổ giảm đi 15% và tỉ lệ tử vong là 25%
Năm 1995 Nguyễn Quang Nghĩa [8] thông báo kết quả phẫu thuật 107 trờng hợp VTC trong đó 29.9% VTCHT, tỉ lệ tử vong chung trong nghiên cứu
Trang 2626
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bao gồm những bệnh nhân bị VTC hoại tử không do nguyên nhân cơ học được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2002-10/2005, có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ xác định tụy bị viêm hoại tử
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- VTC hoại tử do sỏi và giun
- VTC hoại tử đã được mổ ở tuyến trước
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu
2.2.2 Tiến hành nghiên cứu
2.2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu: trên hồ sơ của BN VTC hoại tử không do
nguyên nhân cơ học điều trị từ tháng 6/2002 đến tháng 10/2004 được lưu trữ tại phòng hồ sơ lưu trữ của BV Việt Đức
2.2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu: từ tháng 10/2004 đến tháng 10/2005
- Khám lâm sàng
- Làm các XN công thức máu, sinh hoá máu, sinh hoá niệu, XQ ngực thẳng, siêu âm bụng
- Chụp CT gan, mật, tụy có tiêm thuốc cản quang
- Theo dõi BN trước, trong, sau mổ trong thời gian nằm viện, làm XN
BC, ure, amylase máu, amylase niệu, bilirubin máu, SA bụng kiểm tra sau
mổ
Trang 27- Phân bố theo tuổi
- Phân bố theo giới
- Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi:
Tiền sử nghiện rượu
Sau bữa ăn thịnh soạn có rượu bia
Sau phẫu thuật dạ dày, mật, tụy
Sốc hồi sức không ổn định: là tình trạng mạch nhanh nhỏ và
HA <80 mmHg, BN được bồi phụ đủ dịch và dùng thuốc vận mạch trong thời gian từ 1-2h nhưng tình trạng huyết động không cải thiện
Tình trạng suy đa tạng: khi có biểu hiện suy chức năng ít nhất
từ hai cơ quan trở lên
Trang 28 Khối căng vùng trên rốn
Dấu hiệu bầm tím dưới da
2.3.2.2 Cận lâm sàng
- XN huyết học: hematocrit, BC
- XN SH máu: amylase, ure, glucose, canxi, bilirubin
- XN SH niệu: amylase, glucose
- Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dịch ổ bụng, tổ chức hoại tử
- Tổn thương tụy trên SA bụng:
Dịch ổ bụng, dịch quanh tụy và xa tụy
Vị trí các ổ hoại tử tụy trên SA
- Hình ảnh tổn thương tụy trên CT gan, mật, tụy có tiêm thuốc cản quang
và phân độ tổn thương theo bảng phân loại của Balthazar và Ranson cải tiến:
Trang 29- Mức hoại tử:
+ Không hoại tử 0đ + <30% 2đ + 30 - 50% 4đ + >50% 6đ
Tính tổng điểm và phân loại:
+ Nhẹ: 1 - 3 điểm
+ Vừa: 4 - 6 điểm
+ Nặng: 7 - 10 điểm
2.3.3 Phương pháp phẫu thuật
- Thời điểm phẫu thuật: là thời gian tính từ khi xuất hiện bệnh đến khi mổ
- Xác định thời gian từ khi vào viện đến khi chỉ định mổ
- Các chỉ định phẫu thuật
- Ghi nhận các phương pháp phẫu thuật:
Đường mổ
Các phương pháp phẫu thuật tiến hành tại tụy
Các phương pháp phẫu thuật kết hợp
2.3.4 Điều trị sau phẫu thuật
- Thở máy
- Điều trị thuốc vận mạch
Trang 3030
- Kháng sinh, dịch truyền
- Thuốc giảm tiết dịch dạ dày, dịch tụy
- Thời gian cần điều trị hồi sức tích cực
2.3.5 Đánh giá kết quả sớm sau mổ
- Chúng tôi quy định thời điểm phẫu thuật như sau:
Thời điểm phẫu thuật sớm là trước 7 ngày tính từ khi khởi bệnh
Thời điểm phẫu thuật muộn là sau 7 ngày tính từ khi khởi bệnh
- Chúng tôi qui định kết quả điều trị như sau:
Tốt: BN sau mổ ổn định, ra viện không có biến chứng
Trung bình: có biến chứng (VTC hoại tử tiến triển, rò tụy, rò tiêu hoá, nhiễm trùng vết mổ) nhưng được điều trị ổn định
Xấu: là BN tử vong sau mổ hoặc nặng xin về (BN nặng xin về coi là tử vong sau mổ)
- Thời gian nằm viện trung bình, số lần mổ trung bình cho 1 BN
- Đánh giá kết quả điều trị của các nhóm theo thời điểm phẫu thuật
- Đánh giá kết quả điều trị giữa các nhóm chỉ định phẫu thuật
- Đánh giá kết quả điều trị giữa các phương pháp phẫu thuật
- Đánh giá kết quả điều trị theo phân mức tổn thương trên CT
- Đánh giá kết quả điều trị với tình trạng nhiễm trùng tổ chức tụy hoại tử
Trang 3131
2.3.6 Nguyên nhân tử vong sau mổ
Tìm hiểu, đánh giá các nguyên nhân tử vong thường gặp sau mổ:
Trang 322.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Khi tiến hành nghiên cứu đề tài này, chúng tôi luôn đảm bảo các nguyên tắc sau:
- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, áp dụng các nguyên lý
và đạo đức nghiên cứu cũng như phổ biến kết quả nghiên cứu
- Với BN tham gia nghiên cứu: thái độ tôn trọng, đặt phẩm giá và sức khoẻ của đối tượng lên trên mục đích nghiên cứu; đảm bảo các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được giữ bí mật
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho cộng đồng và
BN mà không nhằm mục đích nào khác
Đề tài nghiên cứu này đã được Hội đồng xét duyệt của trường Đại học
Y Hà Nội thông qua và cho phép thực hiện tại BV Việt Đức
Tất cả những gia đình BN trong nhóm nghiên cứu đều đã được thông báo, giải thích rõ ràng về mục đích, yêu cầu của nghiên cứu và họ toàn quyền quyết định tự nguyện tham gia nghiên cứu
Trang 3333
chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong nghiên cứu của chúng tôi có 46 BN VTCHT được điều trị phẫu
≤ 29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥ 70 nhómtuổi
Tỷ lệ %
Trang 34Bảng 3.3 Yếu tố thuận lợi
Nghiện rượu
Thể trạng béo
Sau ăn Không rõ
yếu tố TL
Tỉ lệ %
Yếu tố thuận lợi
Biểu đồ 3.3 Yếu tố thuận lợi
Trang 3535
3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.2.1 Lâm sàng
Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân
Số BN có nhiệt độ <37.5oC là 56.5%
Trang 36* Triệu chứng thực thể:
- Bụng chướng là dấu hiệu thường gặp nhất với tỷ lệ 91.3%
- Dấu hiệu phản ứng thành bụng có tỷ lệ 56.5%
- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc gặp 17 BN chiếm tỷ lệ 37.0%
- Điểm sườn lưng đau gặp 18 BN chiếm tỷ lệ 39.1%
- Dấu hiệu bầm tím dưới da vùng bụng không gặp ở bệnh nhân nào
Trang 3737
3.2.2 Cận lâm sàng
Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm Amylase máu và niệu
* Amylase máu: có 44 BN được làm XN amylase máu, trong đó
amylase máu tăng từ 1000-5000UI/ml có tỷ lệ cao nhất 41%, tăng
>5000UI/ml chỉ có tỷ lệ 2.2%, đặc biệt không tăng amylase máu chiếm
22.7% Amylase máu có giá trị lớn nhất là 12540UI/ml
* Amylase niệu: Có 37 BN được làm XN amylase niệu, trong đó
amylase niệu tăng từ 1000-5000UI/ml có tỷ lệ cao nhất 35.1%, tăng từ
5000-10000UI/ml có 21.6%, tăng >10000UI/l có 29.8%, đặc biệt không tăng
amylase niệu có tỷ lệ 13.5% Amylase niệu có giá trị lớn nhất trong nghiên
Trang 3838
* Bạch cầu: Bạch cầu tăng >9000 chiếm 73.9%, trong đó bạch cầu tăng
>15000 chiếm 23.9% Tuy nhiên có 21.6% không có tăng bạch cầu
Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm Ure, Đường, Canxi và Bilirubin máu
* Bilirubin máu: có 41 BN được làm XN Biliribin máu, trong đó :
- Bilirubin máu bình thường chiếm 41.5%
- Bilirubin máu tăng >19àmol/l có 24 BN chiếm 58.5%, trong đó tăng
từ 19-25àmol/l chiếm 12.2% và Bilirubin máu tăng >25àmol/l chiếm 46.3%
Trang 3939
Bảng 3.9 Kết quả SA phát hiện tổn thương tại tụy, dịch ổ bụng, đường mật
Các tổn thương trên SA Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tổn thương tại tụy
Nhận xét:
* Trong nghiên cứu, tất cả 46 BN đều được làm SA, có 19 BN SA không quan sát được (41.3%) và có 3 BN (6.5%) SA kết luận tụy bình thường nhưng tổn thương trong mổ xác định tụy hoại tử, 24 BN chiếm 52.2% SA xác định có tổn thương hoại tử tụy
Khả năng xác định tổn thương hoại tử tụy của siêu âm là 52.2% Độ nhạy của SA (loại trừ các trường hợp không quan sát được) là 88.9%
* Nhiều dịch ổ bụng gặp 52.2% các trường hợp, ít dịch ổ bụng gặp 39.1%, có 4 BN chiếm 8.7% SA không thấy dịch ổ bụng (trong đó 3 BN được xác định trong mổ là có dịch)
Khả năng xác định dịch ổ bụng của siêu âm là 93.4%
* Hình ảnh đường mật bình thường 78.2%, đường mật giãn 10.9%, không đánh giá được tình trạng đường mật có 5 BN chiếm 10.9% (trong đó có
1 BN giãn đường mật và 4 BN đường mật bình thường được đánh giá trong mổ) Khả năng xác định tình trạng đường mật của siêu âm trong VTCHT là 89.1%
Trang 4040
Bảng 3.10 Thời gian chụp, kết quả chụp CT và phân độ nặng theo
phân loại của Balthazar