DL ổ tuỵ HT ổ áp xe PT tại tụyTỷ lệ %
6. ỏp xe tụy: cú 1BN (2.2%), kết quả nuụi cấy vi khuẩn dương tớnh,
4.8. BÀN LUẬN VỀ PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Phẫu thuật VTCHT cần đảm bảo được hai nguyờn tắc chớnh sau:
- Lấy bỏ được cỏc tổ chức hoại tử tụy, cỏc tổ chức hoại tử quanh tụy và làm sạch cỏc ổ nhiễm trựng nhằm ngăn chặn những biến chứng toàn thõn (suy đa tạng, sốc) và tại chỗ (rũ tụy, rũ tiờu hoỏ, ỏp xe tụy).
- Bảo tồn tối đa nhu mụ tụy lành vỡ số lượng nhu mụ tụy cũn lại ảnh hưởng rất lớn đến kết quả xa sau mổ và liờn quan đến chức năng nội tiết và ngoại tiết của tụy. Dẫn lưu rộng rói ổ hoại tử tụy và vựng xung quanh.
Trong phẫu thuật VTCHT thỡ việc lựa chọn đường mổ thớch hợp cũng rất quan trọng. Để đỏnh giỏ đỳng và xử lý cỏc tổn thương tụy cũng như cỏc biến chứng như thủng ruột, chảy mỏu… thỡ đường mổ phải đủ rộng. Cú hai đường mổ thường được sử dụng là đường trắng giữa trờn, dưới rốn và đường dưới sườn hai bờn. Ngoài ra cũn cú đường thắt lưng ngang mức xương sườn 12 đi vào khoang sau phỳc mạc để lấy bỏ tổ chức hoại tử tụy (chỉ ỏp dụng trong VTCHT khụng cú biến chứng thủng ruột, chảy mỏu...).
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 44 BN được mổ mở, trong đú cú 40 BN được mổ theo đường trắng giữa trờn, dưới rốn (90.9%), chỉ cú 4 BN được mổ theo đường dưới sườn hai bờn (9.1%). Ngược lại, cỏc tỏc giả nước ngoài thường mổ theo đường dưới sườn hai bờn như trong nghiờn cứu của Beattie [25] cho thấy 93% trường hợp sử dụng đường mổ dưới sườn hai bờn, 3% là đường trắng giữa trờn dưới rốn và 3% là phối hợp cả 2 đường trờn. Theo chỳng tụi việc sử dụng đường mổ trắng trờn dưới rốn là hợp lý vỡ đủ rộng để thăm dũ tổn thương, đồng thời trỏnh làm tổn thương cơ thành bụng (cắt ngang qua cơ), do đú giảm thiểu nguy cơ nhiễm trựng vết mổ, ớt gõy đau và gõy hạn chế hụ hấp sau mổ hơn so với đường mổ dưới sườn hai bờn. Cú lẽ việc sử
74
dụng chủ yếu đường mổ dưới sườn hai bờn ở cỏc tỏc giả nước ngoài là do thể trạng người nước ngoài rất to bộo nờn đường mổ này giỳp việc tiếp cận với tổn thương tụy được dễ dàng hơn.
Đối với phương phỏp phẫu thuật tại tụy thỡ quan điểm trước đõy là cắt tụy bỏn phần đối với cỏc tổn thương hoại tử tụy khu trỳ và cắt tụy toàn bộ đối với cỏc tổn thương hoại tử tụy rộng hoặc hoại tử toàn bộ, việc này đó dẫn đến tỷ lệ tử vong và biến chứng cao (50-80%). Tiếp theo là phương phỏp dẫn lưu tụy đơn thuần (kết hợp với dẫn lưu đường mật, mở thụng dạ dày và mở thụng hỗng tràng - phương phỏp ba ống) được sử dụng chủ yếu ở Mỹ vào trước những năm 1970 với mục đớch là dẫn lưu dịch tiết và ức chế tiết dịch tụy ngoại tiết. Tuy nhiờn do khụng lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử nờn tỷ lệ ỏp xe tụy lờn tới 40% và tỷ lệ tử vong sau mổ cũn cao.
Ngày nay đa số cỏc phẫu thuật viờn đều nhất trớ phương phỏp phẫu thuật tại tụy là mở bao tụy lấy bỏ tổ chức hoại tử kết hợp với dẫn lưu sau mổ, cụ thể như sau:
1. Lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử và chốn gạc để hở thành bụng (phương phỏp dẫn lưu mở). Phương phỏp này được Bradley thực hiện khi tiến hành phẫu thuật trờn 71 BN VTCHT nhiễm trựng. Sau khi lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử và đặt gạc ngăn cỏch tạng trong ổ bụng với ổ tụy hoại tử và với mụi trường bờn ngoài thỡ vết mổ được để hở hoàn toàn. Sau đú, BN được gõy mờ để thay gạc và được thăm dũ lại để cắt lọc tổ chức tụy hoại tử. Quỏ trỡnh này được thực hiện cho đến khi cú tổ chức hạt xuất hiện. Tuy nhiờn do phải can thiệp nhiều lần và ổ bụng được đúng muộn nờn biến chứng thoỏt vị thành bụng là 32%, rũ tụy là 46% và tỷ lệ tử vong là 15% [trớch 65].
2. Lấy bỏ tổ chức hoại tử và phương phỏp dẫn lưu mở, nửa mở với khoỏ kộo ổ bụng. Sau khi mổ lấy bỏ tổ chức hoại tử thỡ vết mổ được đặt khoỏ kộo, BN được thăm dũ lại theo kế hoạch nhằm lấy bỏ tổ chức hoại tử, nhờ cú
75
khúa kộo thành bụng mà quỏ trỡnh thăm dũ lại ổ bụng được tiến hành nhanh hơn và giảm tối đa lượng dịch mất, ngăn ngừa sự co cõn thành bụng so với phương phỏp để hở thành bụng.
3. Lấy tổ chức tụy hoại tử và rửa liờn tục hậu cung mạc nối qua hệ thống dẫn lưu kớn, đõy là phương phỏp đó được Berger và Rau B. thực hiện từ năm 1982 [27]. Sau khi lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử thỡ tiến hành rửa ổ bụng và làm kớn tỳi mạc nối (khõu kớn lại những chỗ mở vào hậu cung mạc nối), đặt vào hậu cung mạc nối từ 2-4 dẫn lưu lớn. Trong 1 tuần đầu sau mổ lượng dịch rửa từ 12-24lớt, quỏ trỡnh tưới rửa chỉ ngừng khi khụng cũn dấu hiệu VTC và ổ hoại tử sạch. Trong nghiờn cứu của Berger và Rau B. [27] trờn 140 BN VTCHT được mổ theo phương phỏp trờn tỷ lệ tử vong sau mổ là 12.9%, tỷ lệ rũ tụy là 22.9%, tỷ lệ mổ lại là 41.4%.
4. Lấy tổ chức hoại tử và dẫn lưu kớn, phương phỏp này đũi hỏi việc lấy tổ chức hoại tử phải triệt để hơn và sử dụng nhiều ống dẫn với kớch thước lớn để việc dẫn lưu được tốt và ống khụng bị tắc.
5. Lấy tổ chức hoại tử và dẫn lưu qua da, phương phỏp này được thực hiện đầu tiờn bởi Carter C.D [51], đường vào qua da được quyết định bởi CT nhằm trỏnh những quai ruột và tạng đặc. Đường vào qua da cú thể được làm rộng lờn với cỏc búng nong, tổ chức hoại tử được lấy bỏ qua đường này với việc rửa, hỳt bỏ tổ chức hoại tử. Sau cựng thỡ ống dẫn lưu sẽ được đặt vào ổ hoại tử để dẫn lưu ra ngoài.
6. Lấy tổ chức hoại tử và dẫn lưu với đường vào khoang sau phỳc mạc ở vựng thắt lưng. Đường rạch da ở vựng thắt lưng trỏi ngang mức xương sườn 12 dài khoảng 6-8cm, đường này cho phộp tiếp cận trực tiếp với tụy mà khụng phải mở vào khoang phỳc mạc. Đồng thời với sự phỏt triển của kỹ thuật nội soi, quỏ trỡnh lấy bỏ tổ chức hoại tử cú thể được quan sỏt dưới ống
76
nội soi nhằm trỏnh bỏ sút cỏc ổ hoại tử, trỏnh gõy tổn thương cỏc tạng xung quanh và gõy thủng phỳc mạc.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 2 BN (4.3%) được dẫn lưu ổ tụy đơn thuần do chưa cú sự phõn định rừ ràng giữa phần tụy hoại tử và phần tụy lành trong lỳc mổ (do mổ sớm), 2 BN được mổ nội soi ổ bụng lấy tổ chức hoại tử và dẫn lưu, trong đú cú 1 BN rũ tụy và 1BN tử vong sau mổ do sốc khụng hồi phục. Phương phỏp phẫu thuật được sử dụng chủ yếu trong nghiờn cứu của chỳng tụi là lấy bỏ tổ chức hoại tử và dẫn lưu kớn với 41 BN (89.1%), tỷ lệ tử vong trong nhúm này là 17,1% và tỷ lệ biến chứng sau mổ là 19.5%. So với kết quả nghiờn cứu của Rau B. [58] cú cựng phương phỏp phẫu thuật này tỷ lệ tử vong là 24.9% và tỷ lệ biến chứng là 69.3% thỡ kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn nhiều. Tuy nhiờn, trong nghiờn cứu của chỳng tụi nhúm phương phỏp phẫu thuật này cú tỷ lệ nhiễm trựng tổ chức hoại tử (yếu tố chớnh ảnh hưởng đến kết quả điều trị) được khẳng định bằng nuụi cấy vi khuẩn là 5/30 BN trong nhúm (16.6%) được làm XN nuụi cấy vi khuẩn là thấp hơn nhiều so với nghiờn cứu của Berger và Rau B. là 44.4%.
Đặc biệt chỳng tụi cũng nhận thấy rằng, trong quỏ trỡnh phẫu thuật VTCHT, việc lấy bỏ tổ chức hoại tử nờn được thực hiện bằng tay hoặc dựng dụng cụ phẫu thuật nhưng hết sức cẩn thận, điều này cho phộp lấy bỏ được tổ chức tụy hoại tử nhưng lại bảo tồn được mụ tụy lành. Việc cầm mỏu cũng phải thực hiện một cỏch cẩn thận với cỏc biện phỏp cầm mỏu như khõu cầm mỏu hoặc đặt gạc ấm vào diện tụy chảy mỏu, đốt điện cầm mỏu là hết sức hạn chế. Rửa ổ bụng trong mổ là hết sức cần thiết, nờn rửa kỹ ổ bụng với 6-10lớt nước muối sinh lý nhằm lấy bỏ cỏc chất độc và chất trung gian hoỏ học trong khoang phỳc mạc. Để dẫn lưu tốt chỳng tụi tiến hành hạ gúc đại tràng 2 bờn và đặt từ 2-4 dẫn lưu silicon cỡ lớn vào hậu cung mạc nối, 1 dẫn lưu dưới hoành bờn trỏi và 1 dẫn lưu dưới gan bờn phải; trong trường hợp tổn thương
77
lan rộng xuống hai hố chậu thỡ đặt thờm cỏc dẫn lưu ở 2 rónh đại tràng và dẫn lưu Douglas.
Dẫn lưu đường mật trong VTCHT trước kia được coi như một nguyờn tắc điều trị chớnh đối với VTCHT (phương phỏp ba ống) nhằm giảm ỏp đường mật, trỏnh trào dịch mật vào ống Wirsung, làm giảm số lượng dịch mật xuống tỏ tràng do đú hạn chế sự kớch thớch bài tiết dịch tụy ngoại tiết -một nhõn tố chớnh trong quỏ trỡnh viờm và hoại tử tổ chức.
Tuy nhiờn, ngày nay bằng cỏc thớ nghiệm cũng như nghiờn cứu đỏnh giỏ kết quả điều trị ở 2 nhúm dẫn lưu đường mật và khụng dẫn lưu đường mật cỏc tỏc giả đều cho rằng khụng nờn tiến hành dẫn lưu đường mật một cỏch hệ thống mà chỉ thực hiện ở những trường hợp nhất định. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, mở thụng tỳi mật được thực hiện ở 33 BN (71.7%), trong đú cú 18 BN cú bilirubin mỏu tăng >19àmol/l và 6 BN vừa cú bilirubin mỏu tăng >19àmol/l, vừa cú biểu hiện đường mật gión và khi thăm khỏm trong mổ đều được mở thụng tỳi mật, cũn lại 9 BN khụng cú biểu hiện bilirubin mỏu tăng và biểu hiện gión đường mật nhưng đó được mổ thụng tỳi mật.
Bảng 3.28 so sỏnh liờn quan giữa kết quả điều trị và mở thụng tỳi mật cho thấy:
- 33 BN được mở thụng tỳi mật, trong đú kết quả khụng tốt là 13 BN (39.4%).
- 13 BN khụng được mở thụng tỳi mật, trong đú kết quả khụng tốt là 4 BN (30.7%).
Khụng cú sự khỏc biệt về kết quả điều trị giữa 2 nhúm mở thụng tỳi mật và khụng mở thụng tỳi mật với p <0.05.
Theo chỳng tụi mở thụng tỳi mật chỉ nờn thực hiện khi BN cú bilirubin mỏu cao hoặc trờn SA và đỏnh giỏ trong mổ cú hỡnh ảnh đường mật gión.
78
Như vậy, mổ mở lấy bỏ tổ chức hoại tử và dẫn lưu kớn cú hay khụng cú tưới rửa liờn tục ổ hoại tử tụy sau mổ đó gúp phần làm giảm tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong sau mổ đối với BN VTCHT. Khi mổ nờn chọn đường mổ rộng rói, lấy bỏ tối đa tổ chức hoại tử nhưng phải bảo tồn phần tụy lành, dẫn lưu rộng rói và ống dẫn lưu cú kớch thước đủ lớn.
Ngày nay với sự phỏt triển của phẫu thuật nội soi, việc ỏp dụng phẫu thuật nội soi vào xử lý VTCHT đó cú những kết quả nhất định mặc dự 2BN trong nghiờn cứu của chỳng tụi được phẫu thuật nội soi qua ổ phỳc mạc để lấy tổ chức hoại tử đều cú kết quả khụng tốt (1BN bị rũ tụy sau mổ và 1BN tử vong sau mổ). Vỡ trong quỏ trỡnh phẫu thuật nội soi, ruột BN gión và chướng nờn cản trở lớn việc bơm hơi ổ bụng và gõy khú khăn cho sự quan sỏt, thăm dũ tổn thương hoại tử tụy qua ống kớnh.
Bờn cạnh đú, phương phỏp mổ lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử qua đường sau phỳc mạc ở vựng thắt lưng kết hợp với quan sỏt và thăm dũ của nội soi, đồng thời cú thể tiến hành mở thụng hỗng tràng nuụi ăn bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng cũng đang là một hướng xử trớ mới trong điều trị VTCHT và bước đầu đó mang lại những kết quả tốt.
