DL ổ tuỵ HT ổ áp xe PT tại tụyTỷ lệ %
4.6. BAN LUẬN VỀ CHỈ DỊNH PHẪU THUẬT
Chỉ định mổ đối với VTCHT là một vấn đề gõy nhiều tranh luận, trước đõy điều trị VTCHT chủ yếu là điều trị phẫu thuật với tỷ lệ tử vong và biến chứng cao. Từ năm 1991 Bradley [29] đó cụng bố kết quả điều trị nội thành cụng cho những trường hợp VTCHT vụ khuẩn. Sau đú đó cú nhiều nghiờn cứu được tiến hành và cho những kết quả tương tự. Tuy vậy việc chẩn đoỏn đỳng, chớnh xỏc tổn thương hoại tử tụy là rất cần thiết, vỡ đú là yếu tố chớnh quyết định diễn biến và tiờn lượng bệnh. Những tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoỏn hỡnh ảnh, đặc biệt là chụp CT cú tiờm thuốc cản quang, đó giỳp cho việc chẩn đoỏn tổn thương hoại tử tụy được dễ dàng hơn cựng với những tiến bộ trong hồi sức cấp cứu và thuốc điều trị. Thỏi độ điều trị VTCHT hiện nay chủ yếu là điều trị nội khoa và chỉ định mổ chỉ được đặt ra trong một số trường hợp nhất định.
67
Ngoài những trường hợp cú chỉ định mổ rừ ràng như chảy mỏu, VPM do thủng tạng rỗng (dạ dày, tỏ tràng, đại tràng…) và ỏp xe tụy thỡ cũn một số chỉ định khỏc đó được nhiều tỏc giả đề cập đến, bao gồm:
* VTCHT nhiễm trựng: Tổn thương hoại tử tổ chức tụy trong VTCHT là tổn thương vụ trựng, VTCHT nhiễm trựng là tỡnh trạng vi khuẩn ở đường mật, tỏ tràng, đại tràng … xõm nhập vào tổ chức tụy hoại tử và gõy nhiễm trựng tổ chức tụy hoại tử.
Đõy là một chỉ định mổ được đề cập đến nhiều nhất. Tỷ lệ nhiễm trựng tổ chức tụy hoại tử trong VTCHT theo Markus W.Buchler [47] là 34% và theo Mark A.Malangoni [46] là 30.9%. Việc chẩn đoỏn tỡnh trạng nhiễm trựng tổ chức tụy hoại tử chủ yếu dựa vào lõm sàng với cỏc biểu hiện sốt cao dao động, toàn thõn cú biểu hiện nhiễm trựng, bạch cầu tăng kết hợp với SA và chụp CT.
Theo Berger và Gerzof [trớch 65] thỡ những yếu tố sau giỳp chẩn đoỏn tỡnh trạng nhiễm trựng tổ chức tụy hoại tử:
+ BN ở tuần thứ 2-3 của bệnh, sốt cao 38 - 390C.
+ Cú từ 5 yếu tố trở lờn trong bảng tiờn lượng của Ranson.
+ Tổn thương hoại tử tụy >50%, đặc biệt cú hỡnh ảnh hơi trong tổ chức tụy.
Gần đõy cú nhiều tỏc giả đề cập đến biện phỏp chọc hỳt tổ chức tụy hoại tử bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của SA hoặc CT kết hợp với nuụi cấy xỏc định vi khuẩn và làm khỏng sinh đồ. Đõy là một biện phỏp chẩn đoỏn rất hữu hiệu với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao mà theo Werner Harting thỡ độ nhạylà 88% và độ đặc hiệu là 90% [65].
Đa số cỏc tỏc giả đều thống nhất là VTCHT nhiễm trựng cần được mổ để lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử và dẫn lưu rộng rói.
68
* Những chỉ định mổ khỏc: Theo Berger [27] và Hollander [39] thỡ nờn mổ VTCHT cú cỏc biểu hiện sau:
+ Hội chứng sốc.
+ Điều trị nội >3 ngày khụng kết quả, cú biểu hiện suy đa tạng. + Tổn thương hoại tử tụy trờn CT >50%.
+ Hẹp đường mật, hẹp tỏ tràng, đại tràng. + Bụng ngoại khoa.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, chỉ định mổ bao gồm: