Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện việt đức từ tháng 62003 62008

126 187 0
Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện việt đức từ tháng 62003 62008

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

1 Đặt vấn đề Viêm tụy cấp (VTC) bƯnh lý cÊp tÝnh ỉ bơng thêng gỈp ë ViƯt Nam còng nh ë c¸c níc kh¸c BƯnh men tụy đợc hoạt hóa tuyến tụy gây tợng tự tiêu hủy tổ chức tụy quan lân cận Theo ớc tính tổ chức y tế giới tần suất mắc VTC khoảng 25-50 trờng hợp /100.000 dân [6], Châu Âu tần suất 22/100.000 dân [21], theo thống kê hàng năm Mỹ có khoảng 45.000 trờng hợp VTC víi tû lƯ tư vong kho¶ng 9% [1] Cho ®Õn ë ViƯt Nam cha cã mét thèng kª cho biết tần suất bệnh VTC, nhng theo kết nghiên cứu từ năm 1991 - 1993 Bệnh viện Việt Đức Hà Nội có 288 trờng hợp VTC [17] Tháng 9/1992 hội nghị quốc tế Atlanta (Hoa Kỳ) thống phân loại VTC cấp làm thể: Thể phù thể hoại tử Khoảng 80% VTC đáp ứng với điều trị nội khoa, bệnh thờng phục hồi vòng tuần không để lại di chứng [10], [23] Số lại 20% VTC hoại tử với nhiều mức độ hoại tử khác với biểu lâm sàng rầm rộ, nh sốc, suy hô hấp, suy đa tạng, nhiễm trùng dẫn đến tû lƯ tư vong vµ biÕn chøng cao tõ 20-50% [31], [33], [41], [45] Trong 70% trờng hợp tử vong nguyên nhân nhiễm trùng liên quan đến nhiễm trùng [40], [47] Nguyên nhân gây VTC bao gồm nguyên nhân học (sỏi đờng mật, giun chui ống mật), nguyên nhân rợu nguyên nhân khác nh: sau mổ, chấn thơng, triglycerid máu cao [34], [36] Ngoài có tỷ lệ đáng kể viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân Albert ngời mô tả bệnh vào năm 1579 dựa sở mổ tử thi Từ đến vấn đề VTC trải qua nhiều thời kỳ với quan điểm trái ngợc Trớc năm 1980 điều trị VTC chủ yếu phẫu tht víi tû lƯ tư vong vµ biÕn chøng cao Sau năm 1980 nghiên cứu sâu kết hợp áp dụng tiến lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, điều trị hồi sức hiểu biết cụ thể chế bệnh sinh VTC mà thái độ xử trí kết điều trị VTC có thay đổi Đối với VTC nguyên nhân học mà thờng sỏi mật, giun đòi hỏi phải đợc phẫu thuật nội soi để giải nguyên nhân sau hồi sức toàn thân ổn định Đối với VTC không nguyên nhân học chủ yếu điều trị nội khoa, phẫu thuật đặt VTC hoại tử có biến chứng nh: Nhiễm trùng, chảy máu, xuất huyết tiêu hóa, áp xe tụy [18], [32], [38] Tuy nhiên thời điểm mổ nh cách thức mổ vấn đề cần phải thảo luận Việt Nam GS Tôn Thất Tùng từ năm 1945 tiến hành nghiên cứu bệnh lý VTC có nguyên nhân học sỏi mật giun Sau có nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu bệnh lý nµy HiƯn ë níc ta bƯnh VTC xt ngày nhiều đặc biệt VTC không nguyên nhân học Tuy nhiên thực tế lâm sàng cha có thống việc định mổ nh phơng pháp mổ, đồng thời việc đánh giá kết điều trị sau mổ cha đầy đủ Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán kết điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp không nguyên nhân học bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2003-6/2008" Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp không nguyên nhân học đợc điều trị phẫu thuật Đánh giá kết điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp không nguyên nhân học Bệnh viện Việt Đức Chơng Tổng quan 1.1 Lịch sử bệnh viêm tụy cấp 1.1.1 Sơ lợc lịch sư nghiªn cøu bƯnh viªm tơy cÊp trªn thÕ giíi Năm 1579, Anbert ngời báo cáo viêm tụy cấp dựa mổ tử thi Năm 1685, Nicola Kulpu mô tả bệnh lý viêm tụy cấp qua mổ tử thi Năm 1882, W.Balser lần chứng minh có diện hoại tử mỡ viêm tụy cấp Năm 1896, H Chiari chứng minh tợng tự hủy tuyến tụy Cuộc tranh luận hai thái độ xử trí viêm tụy cấp: Điều trị nội khoa bảo tồn điều trị phẫu thuật, khởi đầu vào năm 1800 Senn Fitz hai công bố mô tả bệnh lý biểu lâm sàng bệnh Năm 1866, Senn với t cách phẫu thuật viên tán thành quan điểm phẫu thuật, để xử trí tổn thơng hoại tử tuyến tụy viêm tụy cấp Năm 1889, Fitz với cách nhìn ngời làm giải phẫu bệnh lại tin rằng, can thiệp phẫu thuật sớm phiêu lu mạo hiểm chẳng giúp ích lập luận Fitz dựa nhận xét tổn thơng giải phẫu bệnh viêm tụy cấp thực nghiệm nh ngời bệnh: Tổn thơng xuất sớm viêm tụy cấp tợng phù tụy, tợng phù xảy toàn tuyến tụy diễn biến nặng lên tợng phù lan tổ chức xung quanh tụy, nh vậy, tợng hoại tử mỡ, đợc coi nh giai đoạn trung gian trình diễn biến nặng lên viêm tụy cấp, lan táa khái tun tơy, tíi c¸c tỉ chøc sau phúc mạc khoang sau phúc mạc, sau cùng, phù tụy tăng lên chèn ép bóp nghẹt nhu mô tụy, dẫn đến tợng hoại tử tuyến tụy Hiện tợng hoại tử xuất huyết xuất tối đa vùng định toàn tuyến tụy, nhng vị trí hay gặp chỗ tụy nằm vắt ngang cột sống, tợng tắc mạch (tĩnh mạch, động mạch) tham gia vào trình làm hoại tử tuyến tụy Hiện tợng chảy máy viêm tụy cấp bản, chảy máu nhỏ, không đe dọa chết chảy máu, đe dọa rối loạn tổn thơng gây nên tợng phù tụy (Shock, rối loạn tuần hoàn, nguy hoại tử tụy phù nề gây chèn ép tụy) Năm 1979 Ranson [44] đề xuất bảng phân loại tiên lợng bệnh Ranson nhận thấy bệnh nhân khác phải mổ cắt tụy bán phần 48 giê sau nhËp viƯn: tỉn th¬ng mỉ viêm tụy hoại tử chảy máu, bệnh nhân vào viện có điểm tính theo bảng tiên lợng nguy Ranson, tất bệnh nhân tử vong nhiễm trùng suy thở vòng 3-4 tuần sau mổ, Ranson phản đối việc định mổ sớm bệnh này, dù mổ dẫn lu hay cắt tụy Năm 1982, Imrie phẫu thuật viên, đa bảng yếu tố tiên lợng bệnh viêm tụy cấp gồm điểm, dựa đánh giá từ bệnh nhân vào viện Từ đến có nhiều công trình nghiên cứu viêm tụy cấp 1.1.2 Sơ lợc lch sử nghiên cứu bệnh viêm tụy cấp Việt Nam Năm 1945, Tôn Thất Tùng qua 54 bệnh án viêm tụy cấp gặp Việt Nam từ 1935 đến 1945, phân tích, trình bày toàn diện, đầy đủ mặt: đặc điểm lâm sàng, thơng tổn giải phẫu bệnh, đối chiếu lâm sàng giải phẫu bệnh, từ đa minh chứng nguyên sinh bệnh viêm tụy cấp [22] Theo Tôn Thất Tùng thì, cần phân biệt loại viêm tụy cấp đối lập lâm sàng tổn thơng giải phẫu bệnh Các tác giả phân chia thể điển hình viêm tụy cấp thể phù viêm tụy cấp thể chảy máu Nguyên nhân phù tụy cấp đợc phát qua lâm sàng, phẫu thuật mổ tử thi: sỏi mật giun đũa Về điều trị, thời điểm đó, Tôn Thất Tùng thiên điều trị phẫu thuật, cho điều trị nội khoa bảo tồn không đủ hiệu quả, đặc biệt ca bệnh nặng, mổ làm cần thiết tối thiểu, chủ trơng cắt tụy Ông khuyên: - Đối với viêm tụy cấp thể phù: mở thông túi mật dẫn lu ống mật chủ, sau lấy sỏi, giun, kết hợp hai, thông thờng là: dẫn lu túi mật kèm dẫn lu hậu cung mạc nối - Đối với viêm tụy cấp thể chảy máu: Cần kiểm tra kỹ ống mật chủ ống Wirsung có sỏi nằm kẹt bóng vater, giun chui vào ống wirsung Năm 1991, Trần Văn Phối [15] qua tổng kết 28 trờng hợp viêm tụy cấp có mổ, cho biết tỷ lệ tử vong 42,85% Năm 1993, Nguyễn Quang Nghĩa, Hoàng Công Đắc tổng kết điều trị viêm tụy cấp năm bệnh viện Việt Đức với 173 trờng hợp, cho biết tỷ lệ mổ 26% Năm 1994, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh, Nguyễn Quang Nghĩa [17] qua 228 trờng hợp viêm tụy cấp đợc chẩn đoán điều trị bệnh viện Việt Đức từ 1991 đến 1993 cho biết tỷ lệ mổ giảm 15%, tỷ lệ tử vong giảm 23% Năm 2000, Nguyễn Khắc Đức [4] qua nghiên cứu 78 bệnh nhân viêm tụy cấp sỏi mËt, víi kÕt qu¶ tèt 64,1%, xÊu 6,4%, tû lƯ tử vong 3,8% Năm 2001, Tôn Thất Bách, Nguyễn Thanh Long, Kim Văn Vụ [1] thông báo kết điều trị cho 34 bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử không nguyên nhân học, cho biết tỷ lệ tư vong 2,9%, tû lƯ tai biÕn 8,8% Năm 2002, Trịnh Văn Thảo [19] qua nghiên cứu điều trị phẫu thuật 70 trờng hợp, viêm tụy cấp hoại tử bệnh viện Việt Đức, đa kết luận: viêm tụy cấp hoại tử thờng nguyên nhân rõ ràng chiếm 74,28%, sỏi giun đờng mật - tụy chiÕm 17,15%, sau phÉu thuËt vïng mËt - tôy chiÕm 1,43%, kết tốt trung bình 77,13%, xấu 7,15% tử vong 18,9% Năm 2003 Hoàng Thọ [20], qua nghiên cứu 90 bệnh nhân viêm tụy cấp không nguyên nhân học đợc mổ bệnh viện Việt Đức với kết tốt 64,4% trung bình 16,7%, tử vong 18,9% Năm 2003 Hoàng Thị Huyền [6], đối chiếu số triệu chứng lâm sàng viêm tụy cấp với phân độ nặng nhẹ Imrie Balthazar Nh vậy, nghiên cứu viêm tụy cấp Hà Nội tỉnh phía Bắc trải qua thời kỳ khác nhau, với phơng tiện chẩn đoán điều trị xu hớng điều trị VTC phát triển thời kỳ Đến với phát triển chung xã hội, kinh tế, đời sống đợc nâng cao, số bệnh nhân viêm tụy cấp có xu hớng tăng dần với biến chứng trầm trọng nh hoại tử tụy chảy máu, suy đa tạng rối loạn chức khác Việc ứng dụng phơng tiện chẩn đoán điều trị đại, cËp nhËt nh÷ng tiÕn bé cđa y häc thÕ giíi Tỉ chøc nghiªn cøu vỊ VTC ë níc ta hiƯn cần đợc đẩy mạnh phát triển nhiều trung tâm y tế 1.2 Giải phẫu tụy Tụy tuyến thuộc máy tiêu hóa vừa nội tiết vừa ngoại tiết 10 + Vị trí hình thể (hình 1) Đuôi ống mật chủ Thân Khuyết tụy ống tụy (Wirsung) Đầu ống tụy phụ (Santorini) Hình 1.1: Hình thể ống tiết tụy [5] Tụy nằm sau phúc mạc, từ phần xuống tá tràng đến cuống lách nằm ngang trớc cột sống thắt lng từ L1 đến L3 lên sang trái, phần lớn tụy nằm mạc treo đại tràng ngang, phần nhỏ nằm dới mạc treo Tụy có hình giống nh búa dẹt, với hai mặt cong lõm, lõm sau để ôm lấy cột sống lõm trớc để ôm lấy mặt sau dày, tụy có hai mặt: trớc, sau, hai bờ: trên, dới, kích thớc tụy thay đổi tùy theo ngời ngời trởng thành tụy nặng trung bình kho¶ng 70 – 80 gram, tỉ chøc tơy rÊt mỊm có màu trắng ngà Tụy đợc chia làm phần: + Viêm tụy cấp có biến chứng nh thủng tạng rỗng, chảy máu 79 + Viªm tơy cÊp cã sốc hồi sức không kết 79 4.7 Thêi ®iĨm phÉu tht .79 Hầu hết tác giả nớc thống quan điểm cho điều trị viêm tụy cấp không nguyên nhân học, chủ yếu điều trị nội khoa Can thiệp phẫu thuật đợc đặt bệnh diễn biến kịch phát, bệnh nhân đợc chứng minh có tình trạng viêm phúc mạc, sốc nhiễm trùng có biến chứng chảy máu, thủng rt [1], [31], cã nhiỊu quan ®iĨm vỊ thêi ®iĨm thích hợp cho việc phẫu thuật viêm tụy cấp Với khái niệm thời điểm phẫu thuật sớm thời ®iĨm phÉu tht mn, theo Berger [31] phÉu tht tríc ngày đầu bệnh sớm, sau ngày muộn Một tác giả khác cho phẫu thuật tríc 14 ngµy lµ sím, sau 14 ngµy lµ mn Theo Hollender [38] can thiƯp ngo¹i khoa sím số trờng hợp đa đến cho bệnh nhân rủi ro không đáng có, trờng hợp ngợc l¹i sù can thiƯp ngo¹i khoa mn cã thĨ nguy hiểm xuất trình viêm lan tỏa, nhiễm trùng biến chứng kết hợp 79 Berger [31] cho viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng định mổ sớm tốt sau xác định dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn thờng kết hợp với hội chứng suy đa tạng có biến chứng hoại tử nhiễm trùng chỗ toàn thân mà không mổ tỉ lệ tử vong 100% 80 Trong nghiªn cứu mổ sớm trớc ngày có bệnh nhân chiếm 16%, thời điểm mổ chiếm tỉ lƯ cao nhÊt lµ tõ – 14 ngµy cã 30 bệnh nhân chiếm 68,1% Mổ muộn sau 14 ngày có bệnh nhân chiếm 15,9% Nh thời điểm mổ chủ yếu vào tuần thứ nhất, thứ hai bệnh Phù hợp với đa số ý kiến tác giả nớc [1], [31] .80 Đánh giá mối liên quan kết điều trị thời điểm mỉ qua b¶ng 3.21 cho thÊy: 80 + ë thêi ®iĨm mỉ tõ – 14 ngày có 30 bệnh nhân đợc phẫu thuật ®ã cã 24 bƯnh nh©n tèt, 04 bƯnh nh©n trung bình, 02 bệnh nhân tử vong chiếm 6,7% 80 + Thời điểm mổ trớc 02 ngày có bệnh nhân Trong 03 bệnh nhân đạt kết tốt, 04 bệnh nhân trung bình 80 + Thêi điểm mổ muộn sau 14 ngày có bệnh nhân Trong bệnh nhân đạt kết tốt, 01 bệnh nhân đạt kết trung bình 81 So sánh kết điều trị nhóm thấy kết điều trị khác biệt với p > 0,05 81 4.8 Phơng pháp phẫu thuật .81 - Phẫu thuật viêm tụy cấp hoại tử nhằm mục đích lấy bỏ tổ chức viêm hoại tử tụy tổ chức hoại tử quanh tụy, bảo tồn tối đa nhu mô tụy lành Vì chúng liên quan đến chức nội tiết ngoại tiết cđa tơy, dÉn lu réng r·i ỉ tơy ho¹i tư mô xung quanh .81 - Trong phẫu thuật viêm tụy cấp việc lựa chọn đờng mổ thích hợp quan trọng, phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên, có đờng mổ thờng đợc sử dụng đờng trắng dới rốn đờng dới bờ sờn bên Ngoài có đờng thắt lng ngang mức xơng sờn 12 vào khoang sau phúc mạc để lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử Trong nghiên cứu đa phần phẫu thuật viên đờng trắng dới rốn có 42/44 bệnh nhân đợc mổ theo đờng trắng dới rốn chiếm 95,4% Có hai bệnh nhân đợc mổ theo đờng dới sờn bên chếm 4,6% Ngợc lại tác giả nớc chủ yếu theo đờng dới sờn bên Theo Beattie [30] đờng mổ dới sờn hai bên chiếm 93%, đờng trắng 3%, 3% phối hợp đờng .81 Cã lÏ viƯc sư dơng ®êng mổ dới sờn bên nhiều tác giả nớc thể trạng ngời nớc to béo, nên đờng mổ giúp dễ dàng tiếp cận với tổn thơng tụy dẫn lu tổ chức hoại tử đợc triệt để Theo việc sử dụng đờng trắng dới rốn ngời Việt Nam hợp lý đủ rộng để thăm dò, xử lý tổn thơng hạn chế tổn thơng thành bụng 81 - Đối với phơng pháp phẫu thuật tụy quan điểm trớc tùy theo tổn thơng tụy hoại tử khu trú hay toàn mà cắt tụy bán phần hay toàn 82 Ngày nay, đa số phẫu thuật viên trí phơng pháp phẫu thuật tụy mở bao tụy lấy tổ chức hoại tử kết hợp với dẫn lu sau mỉ, thĨ nh sau: 82 + Phẫu thuật lấy bỏ tổ chức hoại tử chèn gạc để hở thành bụng (Phơng pháp dẫn lu më) Sau lÊy bá tỉ chøc tơy ho¹i tư, đặt gạc ngăn cách tạng ổ bụng với ổ tụy hoại tử, để hở với môi trờng bên Sau bệnh nhân đợc gây mê để thay gạc đợc cắt lọc tổ chức tụy hoại tử Quá trình đợc thực tổ chức hạt xuất Phơng pháp đợc Bradley [33] thùc hiƯn tiÕn hµnh phÉu tht 71 bƯnh nhân viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng Tuy nhiên phơng pháp có nhiều biến chứng: Thoát vị thành bơng 32%, dß tơy 46%, tư vong 15% [33] 82 + Phơng pháp dẫn lu mở, nửa mở với khóa kÐo bơng: Sau lÊy bá tỉ chøc tơy ho¹i tử vết mổ đợc đặt khóa kéo Bệnh nhân đợc gây mê thăm dò lại theo kế hoặch nh»m lÊy bá tỉ chøc ho¹i tư, nhê cã khãa kéo thành bụng nên trình thăm dò lại ổ bụng lấy bỏ tổ chức hoại tử đợc tiến hành nhanh giảm tối đa lợng máu mất, hạn chế co kéo thành bụng so với phơng pháp để hë thµnh bơng 82 + PhÉu thuËt lÊy bá tæ chức tụy hoại tử đặt hệ thống dẫn lu kín vào hậu cung mạc nối bơm rửa liên tục Đây phơng pháp đợc Berger Rau B thực từ năm 1982 [32] Sau lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử tiến hành rửa ổ bụng đặt vào hậu cung mạc nối 2-4 ống lớn khâu kín lại chỗ mở vào hậu cung mạc nối Sau mổ bơm rửa không dấu hiệu viêm tụy cấp ổ hoại tử Theo Farkas cộng [37] nghiên cứu 175 bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử đợc tiến hành phơng pháp kết có 11 bệnh nhân tử vong chiếm 6,3% Cũng theo tác giả thành công việc bơm rửa ổ bụng phụ thuộc vào vị trí số lợng ống dẫn lu, phơng pháp không gây tổn thơng cho tụy mà lấy bỏ tổ chức hoại tử nhiÔm trïng 83 + Phẫu thuật lấy bỏ tổ chức hoại tử dẫn lu kín Phơng pháp đòi hỏi việc lấy tổ chức họai tử phải triệt để sử dụng nhiỊu èng dÉn víi kÝch thíc lín ®Ĩ viƯc dÉn lu đợc tốt không bị tắc ống .83 + PhÉu tht lÊy tỉ chøc ho¹i tử dẫn lu với đờng vào khoang sau phúc mạc vùng thắt lng trái ngang mức xơng sờn 12, đờng cho phép tiếp cận với tụy mà không vào khoang phúc mạc 83 Trong nghiên cứu phơng pháp phẫu thuật đợc sử dụng chủ yếu lấy bá tỉ chøc ho¹i tư, dÉn lu tơy víi 38 bƯnh nh©n chiÕm 86,4% Cã 02 bƯnh nh©n nhãm nµy tư vong Tû lƯ tư vong nhãm nµy 5,26% Có 03 bệnh nhân cắt thân đuôi tụy kết tốt (chủ yếu áp xe) .83 Trong phÉu tht viªm tơy cÊp, viƯc lÊy bá tỉ chøc hoại tử phẫu thuật viên nên sử dụng bàn tay hc dïng dơng phÉu tht nhng hÕt søc cÈn thận, để lấy tổ chức hoại tử bảo tồn nhu mô tụy lành [1], [38] 84 Trong trình phẫu thuật nên rạch rộng ổ dịch viêm tổ chức hoại tử sau phúc mạc để giải phóng dịch viêm chứa men tiêu hủy protein chất trung gian hóa học Rửa ổ bụng mổ cần thiết, nên rửa kỹ ỉ bơng b»ng níc mi sinh lý nh»m lo¹i bá chất độc chất trung gian hóa học khoang phúc mạc Để đảm bảo dẫn lu dịch tổ chức hoại tử triệt để phẫu thuật phẫu thuật viên thờng hạ góc đại tràng trái phải,sau đặt ống dẫn lu Silicon có kích thớc lớn, nhiều lỗ, thờng 4-8 ống dẫn lu đặt vào vùng dễ ứ đọng, đặt 2-4 ống vào hậu cung mạc nối 84 Tríc dÉn lu ®êng mËt phÉu tht viêm tụy cấp đợc làm cách hệ thống nhằm giảm áp đờng mật, tránh trào dịch mật vào ống Wirsung làm giảm số lợng dịch mật xuống tá tràng, hạn chế tiết dịch tụy .84 BN : Ngun Quang Tr Sau mỉ ngµy 85 Ngày hầu hết tác giả cho không nên tiến hành dẫn lu đờng mật cách hệ thống mà thực trờng hợp định có Bilirubin máu tăng, siêu âm đánh giá mổ có đờng mËt gi·n 85 Trong nghiªn cøu cđa chóng có 14 bệnh nhân đợc dẫn lu mật chiếm 31,8% bệnh nhân dẫn lu túi mật bệnh nhân đợc cắt túi mật dẫn lu ống mật chủ chiếm 18,1% nớc mật đục, có bilirubin tăng 85 Bảng 3.24 so sánh liên quan biến chứng dẫn lu mật cho thấy 14 bệnh nhân đợc dẫn lu túi mật có 03 bƯnh nh©n cã biÕn chøng chiÕm 21,4% 30 bƯnh nhân không dẫn lu đờng mật có bệnh nhân cã biÕn chøng chiÕm 23,3% Sù kh¸c biƯt vỊ tØ lệ biến chứng nhóm ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Theo dẫn lu đờng mật nên thực bệnh nhân có Bilirubin máu tăng siêu âm ®¸nh gi¸ mỉ cã ®êng mËt gi·n 85 4.9 Më th«ng hỗng tràng dinh dỡng sau mổ .85 Trong điều trị viêm tụy cấp bệnh nhân phải nhịn ăn uống qua đờng tiêu hóa kéo dài, để hạn chế kích thích tiết dịch tụy Vì việc cung cấp lợng chất dinh dỡng cho bệnh nhân qua đờng tĩnh mạch qua đờng ruột mở thông hỗng tràng nuôi dỡng cho bệnh nhân đóng vai trò quan trọng Theo Chu Mạnh Khoa [12] nuôi dỡng đờng ruột cung cấp dinh dỡng mà trì hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột, ngăn cản lan tràn vi khuẩn niêm mạc ruột nội độc tố Thêm vào nuôi dỡng qua hỗng tràng làm giảm tiết dịch tụy so với nuôi dỡng qua đờng miệng theo Imrie cộng nuôi dỡng qua đờng ruột sinh lý hơn, an toàn hơn, rẻ so với nuôi dỡng đờng tĩnh mạch Trong nghiên cứu có 39 bệnh nhân đợc mở thông hỗng tràng chiếm 88,6% nhằm mục đích nuôi dỡng qua ®êng rt sau mỉ Sau mỉ ®Õn ngµy đầu ruột liệt nên nuôi dỡng đờng tĩnh mạch đóng vai trò chủ đạo Những ngày sau có lu thông ruột nuôi dỡng đờng ruột đóng vai trò Truyền nhỏ giọt qua Sonde hỗng tràng chất dinh dỡng nh sữa dinh dỡng, súp Quá trình cho ăn đợc thực đến lần / ngày việc hấp thu bệnh nhân đợc thuận lợi Cho bệnh nhân ăn trở lại đờng miệng bệnh nhân hết đau, xét nghiệm amylase máu, niệu bình thờng Trong bảng 3.23 so sánh biến chứng mở thông hỗng tràng cho thấy 39 bệnh nhân mở thông hỗng tràng nuôi dỡng có bệnh nhân có biến chứng chiếm 23,07%, bệnh nhân không mở thông hỗng tràng có bệnh nhân có biến chứng chiếm 20% Sự khác biƯt vỊ tû lƯ biÕn chøng cđa hai nhãm nµy ý nghĩa thống kê với P > 0,05 Tuy nhiên nhiều tác giả nớc cho thấy giảm đáng kể tỉ lệ tử vong tỉ lệ biến chứng bệnh nhân đợc mở thông hỗng tràng bệnh nhân không đợc mở thông hỗng tràng Nh với lợi ích nuôi dỡng qua mở thông hỗng tràng cho phẫu thuật viêm tụy cấp mở thông hỗng tràng nuôi dỡng cần thiết Nhằm cải thiện tình trạng dinh dỡng cho bệnh nhân .85 4.10 Sử dụng kháng sinh viêm tụy cấp 87 Trong điều trị viêm tụy cấp trớc tác giả cho nên sử dụng kháng sinh trờng hợp viêm tụy cấp có nhiễm trùng tổ chức tụy hoại tử Ngày quan niệm thay đổi, theo số tác giả nh Berger [33] việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân viêm tụy cấp cách có hệ thống loại kháng sinh có hoạt phổ rộng tính thấm cao vào nhu mô tụy, làm giảm bội nhiễm hoại tử tụy, có lợi cho kết điều trị giảm đáng kể tỉ lệ tử vong Cũng theo Berger [32] vi khn tỉ chøc ho¹i tư chđ u lµ vi khn Gram (-) cã ngn gèc từ ruột nh: E.Coli, Enterococus, Enterobacter vi khuẩn xâm nhập vào tổ chức tụy hoại tử chủ yếu qua đờng thẩm lậu từ lòng đại tràng, tiểu tràng số qua đờng máu Trong nghiên cứu tất bệnh nhân đợc sử dụng kháng sinh dự phòng từ nhập viện, kháng sinh đợc sử dụng chủ yếu kết hợp Cefalosphorin hệ Metronidazol Trong số 30 bệnh nhân đợc nuôi cấy dịch ổ bụng có 12 bệnh nhân cho kết dơng tính chiếm tỉ lệ 40% gặp E.Coli đơn 16,7%, E.Coli kÕt hỵp víi Enterobacter 33,3%, E.Coli kÕt hỵp víi K.Preumoniae 16,7% Có bệnh nhân nhiễm K.Preumoniae Enterobacter chiếm 25% Tất bệnh nhân có nuôi cấy (+) đợc sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ Nh điều trị kháng sinh dự phòng chống nhiễm khuẩn đóng vai trò quan trọng trình điều trị viêm tụy cấp Nên dùng kháng sinh diệt khuẩn Gram (-) phối hợp kháng sinh tốt dùng theo kháng sinh đồ để ngăn ngừa nhiễm khuẩn thứ phát nâng cao chất lợng điều trị 87 4.11 Kết điều trị sau mổ .88 4.11.1 Kết điều trị sớm sau mổ 88 Qua nghiên cứu hồi cứu tiến cứu 44 bệnh nhân viêm tụy cấp không nguyên nhân học đợc phẫu thuật, thu đợc kết sau .88 - Kết tốt có 33 bệnh nhân chiếm 75% 88 - Kết trung bình có bệnh nhân chiếm 20,5% .88 - Kết xấu có bƯnh nh©n chiÕm 4,5% 88 Tû lƯ tư vong nghiên cứu thấp so với nghiên cứu khác, Trần Văn Phối [15] 42,8%, Berger [32] lµ 15,5% .88 Trong nghiên cứu có bệnh nhân phải mổ lại bệnh nhân chảy máu sau mổ, bệnh nhân bị áp xe tụy sau mổ Tỷ lệ mổ lại 9,0%, số lần mổ trung bình cho bệnh nhân 1,09 lần, theo nghiên cứu Beattie cộng [30] (2002) tỷ lệ mổ lại 37% số lần mổ trung bình cho bệnh nhân 1,5 lần 88 Thời gian nằm viện trung bình nghiên cứu 23,6 ngày, thời gian nằm viện ngắn 10 ngày, thời gian nằm viện lâu 65 ngày 89 4.11.2 Nguyên nhân tử vong .89 Theo Beattie [30] (2002) nguyên nhân tử vong suy đa tạng 43,5%, sốc nhiễm trùng 21,7%, chảy máu sau mổ 17,4% lại nguyên nhân khác: suy hô hấp 4,3%, suy tim 4,3% 89 Trong nghiªn cứu có bệnh nhân tử vong chiếm 4,5% bệnh nhân đến có chảy máu sau mổ mổ lại lần Một bệnh nhân chảy máu sau mổ kèm theo viêm tụy cấp hoại tử tiến triển, bệnh nhân chết tình trạng suy hô hấp, suy thận Nh suy đa tạng nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong sau mổ bệnh nhân viêm tụy cấp Vì trình điều trị viêm tụy cấp cần phát sớm tình trạng nhiễm trùng điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, phối hợp kháng sinh, bồi phụ nớc điện giải đầy đủ Đánh giá cân dịch cung cấp vào thể dịch đợc bệnh nhân tiết .89 4.11.3 BiÕn chøng sím sau mỉ 89 Trong nghiªn cøu cđa chóng t«i: .89 - Gặp nhiều biến chứng rò tụy Với bệnh nhân chiếm 18,2% thấp so với nghiên cứu Rau B [45] 26,3% Hiện tợng rò tụy thờng vết rạch đặt dẫn lu ổ bụng Bệnh nhân trình điều trị đợc săn sóc ống dẫn lu thu dịch rò, thay băng, viện đợc hớng dẫn chăm sóc chỗ, đặt túi dẫn để thu dịch rò Các bệnh nhân nhóm bệnh nhân tử vong, nhng việc chăm sóc chỗ rò kéo dài, có bệnh nhân rò đến tháng phần ảnh hởng đến sống sinh hoạt ngời bệnh 89 - BiÕn chøng chảy máu sau mổ có bệnh nhân chiếm 4,5% tỷ lệ thấp nghiên cứu Koop Bossha [40] biến chứng chảy máu 82,3% Theo tác giả chảy máu sau mổ có tỷ lệ tử vong cao tổn thơng mạch máu lớn xung quanh tụy Cả bệnh nhân chảy máu sau mổ nghiên cứu đợc mổ lại lần có xuất huyết tiêu hóa, đợc điều trị hồi sức tích cực song bệnh nhân dẫn đến suy đa tạng tử vong 90 - Viêm tụy cấp hoại tử tiến triển có bƯnh nh©n chiÕm 2,3% sau mỉ bƯnh nh©n cã biĨu sốt cao giao động Bụng chớng căng, dẫn lu không chảy dịch đợc siêu âm chụp CT Scanner đánh giá tụy hoại tử nhiều, có nhiều dịch quanh tụy ổ bụng Bệnh nhân đợc mổ lần lấy tổ chức hoại tử lau rửa ổ bơng, dÉn lu réng r·i vµ håi søc tÝch cùc Kết bệnh nhân ổn định viện .90 Nh biến chứng sớm nghiên cứu có 11 bệnh nhân chiếm 25% Trong có bệnh nhân tử vong Biến chứng nhiều rò tụy, không gặp tử vong nhóm bệnh nhân Biến chứng chảy máu, suy đa tạng gặp bệnh nhân tử vong .90 4.11.4 BiÕn chøng xa sau mæ 90 Chúng tiến hành khám lại đợc 28 bệnh nhân số 42 bệnh nhân sống sau mổ đạt tỉ lệ 66,7% Đánh giá kết xa với bệnh nhân viêm tụy cấp không nguyên nhân học đợc phẫu thuật thu đợc kết sau: 91 - Triệu chứng năng: Gầy sút cân so với trớc mổ gặp bệnh nhân chiếm 7%, cảm giác đầy bụng khó tiêu sau ăn có bệnh nhân chiếm 10,7%, bệnh nhân đại tiện phân lỏng kéo dài 91 - BiÕn chøng xa sau mæ: 91 + Tiểu đờng gặp bệnh nhân chiếm 10,7%, có bệnh nhân phát tiểu đờng sau mổ đợc điều trị tiểu đờng địa phơng, bệnh nhân đến khám lại phát tiểu đờng 91 + Nang giả tụy: Có bệnh nhân có nang giả tụy phát từ tháng thứ sau mổ, nang có kích thớc siêu âm x 3,5 cm, không đau, cha có định can thiƯp ngo¹i khoa 91 + Viêm tụy cấp tái phát: có bệnh nhân sau phẫu thuật năm, bệnh nhân có lần vào viện điều trị viêm tụy cấp song điều trị nội khoa, bệnh nhân đợc viện 91 Theo Beattie [30] vỊ biÕn chøng xa sau mỉ th× tû lƯ tiĨu đờng 29%, nang giả tụy 13%, suy tụy ngoại tiết 23% 91 Nh bệnh nhân sau mổ viêm tụy cấp cần đợc theo dõi phát biến chứng nh tiểu đờng, nang giả tụy, tình trạng suy tụy ngoại tiết để tránh biến chứng, tai biến không đáng có 91 KÕt luËn .93 Qua nghiên cứu chẩn đoán kết điều trị phẫu thuật cho 44 bệnh nhân viêm tụy cấp không nguyên nhân học bệnh viện Việt Đức từ 6/2003 6/2008 rót nh÷ng kÕt ln sau: .93 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm tụy cấp không nguyên nhân c¬ häc 93 - BƯnh hay gặp ngời trởng thành tuổi trung bình 47,1 14,1 tuổi, tuổi hay gặp từ 30 50 , chiếm 52% Nam (68,2%) gặp nhiều nữ (31,8%) .93 - Yếu tố thuận lợi gây bệnh: Do nghiện rợu 47,72%, thể trạng béo 27,3%, không rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao 52,27% 93 - Triệu chứng lâm sàng: Mạch nhanh >120l/p chiếm 13,6%, HA

Ngày đăng: 29/09/2019, 16:40

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • Tæng sè

    • TiÕng ViÖt

  • TiÕng Ph¸p

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan