ĐẶC điểm lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ đột QUỴ THIẾU máu não cấp TÍNH 4,5h đầu BẰNG ALTEPLASE LIỀU CHUẨN kết hợp với lấy HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG cụ cơ học tại KHOA cấp cứu BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - TÊN HỌC VIÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP TÍNH 4,5H ĐẦU BẰNG ALTEPLASE LIỀU CHUẨN KẾT HỢP VỚI LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60720122 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não bệnh gây tử vong đứng hàng thứ ba sau tim mạch ung thư nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế nước phát triển [1], [2] Theo tổ chức y tế giới (WHO), có 15 triệu người mắc đột quỵ năm có triệu người tử vong 30 triệu người tàn tật sau đột quỵ não[3] Trong tiên lượng hồi phục khiếm khuyết thần kinh bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục phụ thuộc nhiều vào điều trị ban đầu [4],[5], [6] Trên giới từ năm 1996 đến nay, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch điều trị chuẩn mực cho đột quỵ thiếu máu não cục cấp, thuốc hoạt hóa sinh plasmin mơ tái tổ hợp rt-PA chứng minh có hiệu kéo dài thời gian điều trị lên tới 4,5h sau bị nhồi máu não cấp Tại Hoa Kỳ có khoảng - 7% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch [7],[8],[9] Bên cạnh đó, tỷ lệ tái thông mạch máu sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch đạt 8% trường hợp tắc động mạch cảnh khoảng 30% tắc đoạn gốc động mạch não [10] Các dụng cụ lấy huyết khối dạng Sten hay hút huyết khối phát triển làm gia tăng số bệnh nhân điều trị can thiệp nội mạch Các nghiên cứu gần ESCAPE, EXTEND, MRCLEAR, SWIFT chứng minh hiệu dụng cụ học lấy huyết khối với tỷ lệ tái thông tốt đạt 72,4% hồi phục tốt đạt 53%[11] Mặc dù tỷ lệ tái thơng cao có tỷ lệ bệnh nhân khơng cải thiện mặt lâm sàng Tại Việt Nam, liệu pháp áp dụng từ năm 2008, kết bước đầu báo cáo qua hội nghị chuyên ngành Nghiên cứu Vũ Đăng Lưu Nguyễn Quang Anh (Tháng /2012 đến tháng 5/2014) ghi nhận tỷ lệ tái thông tốt sau can thiệp 86.7% (TICI – 3) , 72,4 % bệnh nhân hồi phục lâm sàng tốt (mRS ≤ 2) , 17,3% bệnh nhân hồi phục chậm tử vong 10,3%[12] Các yếu tố ảnh hưởng đưa chậm trễ can thiệp (cứ 30 phút trì hỗn, tiến triển lâm sàng xấu 14%), vấn đề chọn lựa bệnh nhân dựa hình ảnh giúp cứu sống nhu mơ cịn hồi phục hay tránh biến chứng tổn thương rộng Việc ứng dụng phương pháp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối dụng cụ học 4,5 đầu có ưu điểm tận dụng thời gian điều trị sớm đường tĩnh mạch kết hợp khả tái thông cao lấy huyết khối dụng cụ để nâng cao hiệu hồi phục lâm sàng nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng kết điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tính 4,5h đầu Alteplase liều chuẩn kết hợp với lấy huyết khối dụng cụ học khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai”, với mục tiêu: Mục tiêu 1: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp Mục tiêu 2: Kết điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tính 4,5h đầu Alteplase liều chuẩn kết hợp với lấy huyết khối dụng cụ học Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP 1.1.1 Khái niệm Đột quỵ gián đoạn việc cung cấp máu lên não, thường mạch máu bị vỡ bị tắc nghẽn cục máu đông Điều cắt đứt nguồn cung cấp oxy chất dinh dưỡng gây tổn thương não [64],[65] Đột quỵ gây cục máu đông làm tắc nghẽn dòng chảy máu lên não (được gọi đột quỵ thiếu máu cục hay đột quỵ nhồi máu não), đột quỵ vỡ mạch máu ngăn dòng máu chảy lên não (được gọi đột quỵ xuất huyết não) Một TIA (cơn thiếu máu não thoáng qua) hay “mini stroke” gây cục máu đông tạm thời.[66] Tỷ lệ loại đột quỵ thay đổi theo quốc gia, tùy theo nghiên cứu cộng đồng hay bệnh viện, tùy theo tiêu chuẩn chuẩn đoán dùng nghiên cứu phương thức nghiên cứu Tính chung nước phương tây, đột quỵ nhồi máu não (chiếm khoảng 70 - 80%), gấp đến – lần xuất huyết não (chiếm khoảng 10 - 30%) So với nước châu Âu Mỹ tỷ lệ xuất huyết não châu Á cao Nhật (23 - 30%), Trung Quốc 44% có lẽ khơng kiểm sốt tốt tình trạng cao huyết áp[67] Ở Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu dịch tễ đột quỵ quy mô nước, ghi nhận hai nghiên cứu mức độ tỉnh[68] khu vực[69] nghiên cứu dịch tễ lớn đáng kể, theo tương quan xuất huyết não nhồi máu não xu hướng nước châu Á, tỷ lệ xuất huyết não cao so với nước Âu – Mỹ 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh Trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu não định chủ yếu kháng lực mạch máu não có liên quan trực tiếp đến đường kính Sự dãn nở mạch máu dẫn đến tăng khối lượng máu não tăng lưu lượng máu não, co thắt mạch máu có tác dụng ngược lại Ngồi ra, lưu lượng máu não định thay đổi áp lực tưới máu não [14] Hiện tượng tự điều chỉnh khối lượng máu não chỗ tượng lưu lượng máu não trì mức tương đối ổn định áp lực tưới máu não thay đổi vừa phải Cơ chế tự điều chỉnh liên quan đến nhiều đường Các trơn mạch máu não đáp ứng trực tiếp với thay đổi áp lực tưới máu não, trơn mạch máu não co lại có gia tăng áp lực dãn áp lực giảm xuống Giảm lưu lượng máu não dẫn đến não dãn nở mạch máu thông qua việc tiết chất vận mạch, phân tử chịu trách nhiệm cho việc chưa xác định Tế bào nội mô tiết oxit nitric đóng vai trị việc tự điều chỉnh [15] Lưu lượng máu não trì thơng qua chế tự điều chỉnh thường xảy phạm vi áp lực động mạch trung bình từ 60 đến 150 mmHg Tuy nhiên giới hạn thay đổi theo cá nhân Ngoài giới hạn này, não bù đắp cho thay đổi áp lực tưới máu não tăng lưu lượng máu não giảm cách thụ động với thay đổi áp lực tương ứng dẫn đến nguy thiếu máu não cục áp lực thấp phù nề áp lực cao [15] Biểu đồ 1.1 Cơ chế tự điều hòa máu não điều kiện sinh lý đột quỵ thiếu máu não cục cấp tính “Nguồn: Oliveira - Filho J., 2014” [16] Trong đột quỵ thiếu máu não cục bộ, chế tự điều chỉnh bị suy giảm Khi áp lực tưới máu não giảm, mạch máu não dãn để tăng lưu lượng máu não [17], [18] Tuy nhiên, áp lực tưới máu giảm vượt khả bù trừ não dẫn đến hậu giảm lưu lượng máu não Lúc đầu, phân suất ly trích oxy tăng lên để trì mức oxy cung cấp cho não Khi lưu lượng máu não tiếp tục giảm, chế khác tham gia vào [19] Não người quan có mức hoạt động chuyển hóa mạnh thể, với cân nặng chiếm khoảng 2% trọng lượng thể cần đến 20% cung lượng tim để đáp ứng cho nhu cầu cần thiết oxy glucose cho hoạt động chuyển hóa [14] Não chứa lượng dự trữ, lượng cung cấp cho chủ yếu lấy từ máu tuần hồn cần dòng máu bị gián đoạn thời gian ngắn gây chết nhu mơ não [20] Hầu hết trường hợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ, ảnh hưởng đến phần não thường liên quan đến mạch máu nhánh hạ lưu Vùng mô não chi phối mạch máu tổn thương bị ảnh hưởng nhiều Trong vùng này, tế bào lõi trung tâm mô não bị tổn thương không hồi phục chết thời gian thiếu máu não cục kéo dài Phần mơ não nằm phía ngồi vùng mơ não bị tổn thương, số tế bào nhận lượng nhỏ oxy glucose khuếch tán máu từ mạch máu bàng hệ Những tế bào khơng chết hồi phục lưu lượng máu não hồi phục kịp thời Lõi trung tâm mơ não chết, có chứa mô não chết, gọi nhồi máu não Vùng mơ não có khả cứu vãn gọi vùng “tranh tối tranh sáng” (penumbra) Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng, khởi đầu diễn tiến tổn thương không hồi phục yếu tố then chốt để hiểu rõ sinh lý bệnh học tình trạng thiếu máu não, đồng thời giúp hình thành tảng cho phương pháp điều trị can thiệp [21] 1.1.3 Nguyên nhân thiếu máu não Theo nghiên cứu TOAST[22] đưa phân loại nguyên nhân nhồi máu não chấp nhận sử dụng rộng rãi, nhồi máu não chia làm năm nhóm nguyên nhân: o Nhồi máu não tổn thương vỡ xơ mạch lớn o Nhồi máu não lấp mạch từ tim o Nhồi máu não tắc động mạch nhỏ(NMN ổ khuyết) o Nhồi máu não nguyên nhân xác định khác o Nhồi máu não chưa xác định nguyên nhân 10 Bảng 1.1 Phân loại nguyên nhân nhồi máu theo TOAST (trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treament) Lấp Nguyên XVMN Tắc ĐM mạch từ nhân lớn nhỏ tim khác Đặc điểm Lâm sàng RL chức vỏ não tiểu não Hội chứng lỗ khuyết Hình ảnh học NMN vỏ não, tiểu não, thân não, vỏ> 1,5cm NMN vỏ, thân não