ĐẶC điểm lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ đột QUỴ THIẾU máu não cấp TÍNH 4,5h đầu BẰNG ALTEPLASE LIỀU CHUẨN kết hợp với lấy HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG cụ cơ học tại KHOA cấp cứu BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Việcứng dụng phương pháp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và kết hợp lấy huyếtkhối bằng dụng cụ cơ học trong 4,5 giờ đầu có ưu điểm là tận dụng thời gianđiều trị sớm của đường tĩnh mạch k

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

Mã số : 60720122

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI - 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.3 Nguyên nhân thiếu máu não 6

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não 7

1.1.5 Giải phẫu tưới máu não và tuần hoàn bàng hệ 8

1.2 VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP 11

1.2.1 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính 11

1.2.2 Vai trò của chụp cộng hưởng từ 13

1.2.3 Vai trò của chụp mạch máu kỹ thuật số hóa xóa nền 15

1.3 THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT ALTEPLASE VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT rtPA 17

1.3.1 Cơ chế tác dụng của thuốc tiêu sợi huyết rtPA 17

1.4 LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH 18

1.4.1 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 19

1.4.2 Tiêu sợi huyết đường động mạch 20

1.4.3 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch kết hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học 21

1.4.4 Dụng cụ bẫy huyết khối solitaire 25

1.5 ĐÁNH GIÁ TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH SAU CAN THIỆP 28

1.5.1 Đánh giá mức độ tái thông động mạch 28

1.5.2 Các tai biến liên quan đến thủ thuật 29

1.6.2 Các thử nghiệm can thiệp động mạch 30

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Cỡ mẫu 36

2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu 36

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 37

2.2.5 Cac bước tiến hành 37

2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu 38

2.2.7 Đánh giá tính hiệu quả 42

2.2.8 Phương pháp xử lý số liệu 42

2.2.9 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 42

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 45

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 45

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính 45

3.1.2 Mô tả các đặc điểm lâm sàng 45

3.1.3 Mô tả đặc điểm cận lâm sàng 45

3.2 Kết quả điều trị 45

3.2.1 Tỷ lệ tái thông mạch máu và điểm Rankin hiệu chỉnh (0 - 2) 45

3.2.2 Thay đổi điểm NIHSS giữa các nhóm điều trị 45

3.2.3 Thay đổi điểm NIHSS sau 24 h 46

3.2.6 Liên hệ giữa các đặc điểm lâm sàng với kết cục hồi phục chức năng thần kinh 463.2.7 Ảnh hưởng của thời gian nhập viện và điều trị lên kết quả hồi phục chức năng thần kinh 463.3 Mức độ an toàn của liệu pháp tiêu sợi huyết kết hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học 46

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các động mạch cấp máu cho não 9

Hình 1.2 Các động mạch não ở mặt trong và mặt ngoài bán cầu 10

Hình 1.3 Sơ đồ các vùng tưới máu não mặt ngoài bán cầu (A), mặt trong bán cầu (B) và trên mặt cắt ngang (C) 10

Hình 1.4 Một số hình ảnh về dấu hiệu thay đổi sớm trên phim CLVT (mũi tên trắng chỉ tổn thương tương ứng chú thích ngay bên dưới) và hình ảnh minh họa thang điểm ASPECTs 13

Hình 1.5 Hình ảnh CHT khuếch tán ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thuộc chi phối động mạch não giữa bên phải thay đổi theo thời gian 14

Hình 1.6 Hình chụp DSA bệnh nhân nam, 37 tuổi trong nghiên cứu (A) Hình ảnh tắc chỗ tận động mạch cảnh trong bên trái (B) Động mạch cảnh trong bên trái được tái thông hoàn toàn (TIMI 3) sau can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học solitaire 16

Hình 1.7 Dụng cụ merci 24

Hình 1.8 Dụng cụ solitaire 28

Hình 1.9 Phân độ tái tưới máu theo TICI 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là một bệnh gây tử vong đứng hàng thứ ba sau tim mạch

và ung thư và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế tại các nước phát triển[1],[2] Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện có 15 triệu người mắc đột quỵmỗi năm có 6 triệu người tử vong và 30 triệu người tàn tật sau đột quỵ não[3].Trong khi đó tiên lượng hồi phục các khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhânđột quỵ thiếu máu não cục bộ phụ thuộc rất nhiều vào điều trị ban đầu [4],[5],[6]

Trên thế giới từ năm 1996 đến nay, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch làđiều trị chuẩn mực cho đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp, thuốc hoạt hóa sinhplasmin mô tái tổ hợp rt-PA đã chứng minh có hiệu quả và kéo dài thời gianđiều trị lên tới 4,5h sau khi bị nhồi máu não cấp Tại Hoa Kỳ chỉ có khoảng 4

- 7% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ được điều trị bằng thuốc tiêusợi huyết rtPA đường tĩnh mạch [7],[8],[9] Bên cạnh đó, tỷ lệ tái thông mạchmáu sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch chỉ đạt 8% đối vớitrường hợp tắc động mạch cảnh trong và khoảng 30% đối với tắc đoạn gốcđộng mạch não giữa [10] Các dụng cụ lấy huyết khối dạng Sten hay hút huyếtkhối đã phát triển làm gia tăng số bệnh nhân được điều trị bằng can thiệp nộimạch Các nghiên cứu gần đây như ESCAPE, EXTEND, MRCLEAR, SWIFT

đã chứng minh hiệu quả của dụng cụ cơ học lấy huyết khối với tỷ lệ tái thôngtốt đạt 72,4% và hồi phục tốt đạt 53%[11] Mặc dù tỷ lệ tái thông cao nhưng cómột tỷ lệ bệnh nhân không cải thiện về mặt lâm sàng

Tại Việt Nam, liệu pháp này được áp dụng từ năm 2008, những kết quảbước đầu đã được báo cáo qua các hội nghị của chuyên ngành Nghiên cứucủa Vũ Đăng Lưu và Nguyễn Quang Anh (Tháng 5 /2012 đến tháng 5/2014)ghi nhận à tỷ lệ tái thông tốt sau can thiệp là 86.7% (TICI 2 – 3) , trong đó

72,4 % bệnh nhân hồi phục lâm sàng tốt (mRS ≤ 2) , 17,3% bệnh nhân hồiphục chậm và tử vong 10,3%[12] Các yếu tố ảnh hưởng được đưa ra như sựchậm trễ được can thiệp (cứ 30 phút trì hoãn, thì tiến triển lâm sàng xấu đi14%), vấn đề chọn lựa bệnh nhân dựa trên hình ảnh giúp cứu sống nhu môcòn có thể hồi phục hay tránh những biến chứng do tổn thương quá rộng Việcứng dụng phương pháp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và kết hợp lấy huyếtkhối bằng dụng cụ cơ học trong 4,5 giờ đầu có ưu điểm là tận dụng thời gianđiều trị sớm của đường tĩnh mạch kết hợp khả năng tái thông cao của lấyhuyết khối bằng dụng cụ để nâng cao hiệu quả hồi phục lâm sàng chính vì vậy

chúng tôi đã nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tính 4,5h đầu bằng Alteplase liều chuẩn kết hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai”, với 2 mục tiêu:

Mục tiêu 1: Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp.

Mục tiêu 2: Kết quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tính 4,5h đầu bằng Alteplase liều chuẩn kết hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ

cơ học.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP

1.1.1 Khái niệm

Đột quỵ là sự gián đoạn của việc cung cấp máu lên não, thường domạch máu bị vỡ hoặc bị tắc nghẽn do cục máu đông Điều này cắt đứt nguồncung cấp oxy và chất dinh dưỡng và gây tổn thương não [64],[65]

Đột quỵ được gây ra bởi một cục máu đông làm tắc nghẽn dòng chảycủa máu lên não (được gọi là đột quỵ do thiếu máu cục bộ hay đột quỵ nhồimáu não), đột quỵ do vỡ mạch máu và ngăn dòng máu chảy lên não (được gọi

là đột quỵ xuất huyết não) Một TIA (cơn thiếu máu não thoáng qua) hay

“mini stroke” được gây ra bởi cục máu đông tạm thời.[66]

Tỷ lệ các loại đột quỵ thay đổi theo từng quốc gia, tùy theo nghiên cứutrong cộng đồng hay trong bệnh viện, tùy theo tiêu chuẩn chuẩn đoán dùngtrong nghiên cứu và phương thức nghiên cứu Tính chung tại các nướcphương tây, đột quỵ nhồi máu não (chiếm khoảng 70 - 80%), gấp đến 3 – 4lần xuất huyết não (chiếm khoảng 10 - 30%) So với các nước ở châu Âu và

Mỹ tỷ lệ xuất huyết não ở châu Á cao hơn như Nhật bản là (23 - 30%), ởTrung Quốc là 44% có lẽ do không kiểm soát tốt tình trạng cao huyết áp[67]

Ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu dịch tễ nào về đột quỵ trên quy

mô cả nước, chúng tôi ghi nhận hai nghiên cứu ở mức độ tỉnh[68] và khuvực[69] là các nghiên cứu dịch tễ lớn đáng kể, theo đó tương quan giữa xuấthuyết não và nhồi máu não cũng cùng xu hướng như các nước châu Á, là tỷ lệxuất huyết não cao hơn so với các nước Âu – Mỹ

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu não được quyết định chủyếu bởi kháng lực của mạch máu não và có liên quan trực tiếp đến đườngkính của nó Sự dãn nở của các mạch máu dẫn đến tăng khối lượng máu trongnão và tăng lưu lượng máu não, trong khi đó co thắt mạch máu có tác dụngngược lại

Ngoài ra, lưu lượng máu não cũng được quyết định bởi sự thay đổi của

áp lực tưới máu não [14]

Hiện tượng tự điều chỉnh khối lượng máu não tại chỗ là hiện tượng lưulượng máu não được duy trì ở mức tương đối ổn định mặc dù áp lực tưới máunão thay đổi vừa phải Cơ chế tự điều chỉnh có thể liên quan đến nhiều conđường Các cơ trơn mạch máu não có thể đáp ứng trực tiếp với những thayđổi áp lực tưới máu não, cơ trơn mạch máu não sẽ co lại khi có sự gia tăng áplực và dãn ra khi áp lực giảm xuống Giảm lưu lượng máu não cũng có thểdẫn đến não dãn nở các mạch máu thông qua việc bài tiết các chất vận mạch,mặc dù các phân tử chịu trách nhiệm cho việc này vẫn chưa được xác định

Tế bào nội mô tiết ra oxit nitric cũng đóng một vai trò trong việc tựđiều chỉnh [15]

Lưu lượng máu não được duy trì thông qua cơ chế tự điều chỉnh thườngxảy ra trong phạm vi áp lực động mạch trung bình từ 60 đến 150 mmHg Tuynhiên giới hạn này thay đổi theo từng cá nhân Ngoài giới hạn này, não khôngthể bù đắp cho những thay đổi áp lực tưới máu não và tăng lưu lượng máunão hoặc giảm một cách thụ động với những thay đổi áp lực tương ứng sẽ dẫnđến nguy cơ thiếu máu não cục bộ ở áp lực thấp và phù nề ở áp lực cao [15]

Biểu đồ 1.1 Cơ chế tự điều hòa máu não trong điều kiện sinh

lý và trong đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính “Nguồn: Oliveira - Filho J.,

2014” [16].

Trong đột quỵ thiếu máu não cục bộ, cơ chế tự điều chỉnh bị suy giảm.Khi áp lực tưới máu não giảm, các mạch máu não sẽ dãn ra để tăng lưu lượngmáu não [17], [18] Tuy nhiên, khi áp lực tưới máu giảm vượt quá khả năng

bù trừ của não bộ sẽ dẫn đến hậu quả giảm lưu lượng máu não Lúc đầu, phânsuất ly trích oxy tăng lên để duy trì mức oxy cung cấp cho não Khi lưu lượngmáu não tiếp tục giảm, các cơ chế khác cũng tham gia vào [19]

Não người là cơ quan có mức hoạt động chuyển hóa mạnh nhất của cơthể, với cân nặng chỉ chiếm khoảng 2% trọng lượng cơ thể nhưng cần đến20% cung lượng tim để đáp ứng cho nhu cầu cần thiết về oxy và glucose chocác hoạt động chuyển hóa [14] Não chứa rất ít năng lượng dự trữ, vì vậy

năng lượng cung cấp cho nó chủ yếu lấy từ máu tuần hoàn và chỉ cần dòngmáu bị gián đoạn trong thời gian ngắn có thể gây chết nhu mô của não [20].

Hầu hết các trường hợp đột quỵ là do thiếu máu não cục bộ, chỉ ảnhhưởng đến một phần của bộ não và thường liên quan đến một mạch máu duynhất và các nhánh hạ lưu của nó Vùng mô não được chi phối bởi mạch máutổn thương bị ảnh hưởng nhiều nhất Trong vùng này, các tế bào ở lõi trungtâm của mô não sẽ bị tổn thương không hồi phục và chết đi nếu thời gianthiếu máu não cục bộ kéo dài Phần mô não nằm ở phía ngoài của vùng mônão bị tổn thương, một số tế bào có thể nhận được một lượng nhỏ oxy vàglucose do sự khuếch tán máu từ các mạch máu bàng hệ Những tế bào nàykhông chết ngay và có thể hồi phục nếu lưu lượng máu não hồi phục kịp thời.Lõi trung tâm của mô não sẽ chết, hoặc có chứa mô não đã chết, được gọi lànhồi máu não Vùng mô não có khả năng cứu vãn được gọi là vùng “tranh tốitranh sáng” (penumbra) Khái niệm về vùng tranh tối tranh sáng, cũng như sựkhởi đầu và diễn tiến của tổn thương không hồi phục là những yếu tố thenchốt để hiểu rõ về sinh lý bệnh học của tình trạng thiếu máu não, đồng thờigiúp hình thành nền tảng cho các phương pháp điều trị can thiệp [21]

1.1.3 Nguyên nhân thiếu máu não

Theo nghiên cứu TOAST[22] đã đưa ra phân loại nguyên nhân nhồimáu não được chấp nhận và sử dụng rộng rãi, nhồi máu não được chia làmnăm nhóm nguyên nhân:

o Nhồi máu não do tổn thương vỡ xơ mạch lớn

o Nhồi máu não do lấp mạch từ tim

o Nhồi máu não do tắc động mạch nhỏ(NMN ổ khuyết)

o Nhồi máu não nguyên nhân được xác định khác

o Nhồi máu não chưa xác định nguyên nhân

Bảng 1.1 Phân loại nguyên nhân nhồi máu theo TOAST (trial of ORG 10172

in Acute Stroke Treament)

lớn

Lấp mạch từ tim

Tắc ĐM nhỏ

Nguyên nhân khác

Lâm sàng

RL chức năng vỏ não hoặc tiểu não

Hội chứng lỗ khuyết

+-

+-

+

-+/-Hình ảnh học

+/-NMN vỏ não, tiểu não, thân não,

+/-Hẹp ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ

Nguồn thuyên tắc từ tim

Bất thường khác

+

+-

-+

-1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não

Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não chia làm 2 nhóm chính:

 Nhóm yếu tố nguy cơ không thể kiểm soát

 Nhóm yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát

1.1.4.1 Nhóm yếu tố nguy cơ không thể kiểm soát

 Tuổi: khả năng bị tăng theo tuổi đối với cả nam và nữ, hầu hết độtquỵ xảy ra ở tuổi trên 65, rất ít xảy ra đột quỵ ở tuổi dưới 40[62],[63]

 Tiền sử gia đình: Nếu cha mẹ ông bà anh chị em bạn bị mắc bệnhđặc biệt đột quỵ trước 65 tuổi có thể bạn sẽ gặp rủi do cao hơn

1.1.4.2 Giới và chủng tộc: Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, ở Mỹ, người gốc

Phi có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn các nhóm khác [62],[63]

1.1.4.3 Nhóm yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát

 Tăng huyết áp: Cao huyết áp là nguyên nhân hàng đầu của đột quỵ

và là yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát tốt nhất

 Bệnh tim: Bệnh tim, đặc biệt là rung nhĩ, bệnh van tim, nhồi máu cơtim, bệnh mạch vành…có liên quan đến đột quỵ thiếu máu não cục bộ Theonghiên cứu Framingham, rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 5 lần[19]

 Bệnh tiểu đường: Đái tháo đường là nguy cơ độc lập cho đột quỵ,làm tăng tỷ lệ mắc đột quỵ lên tới 1,5 đến 3 lần, nhiều người mắc tiểu đườngcũng sẽ bị tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipip, và thừa cân sẽ càng làmtăng nguy cơ bị đột quỵ

 Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu có liên quan đến nguy cơbệnh tim mạch nói chung và bệnh đột quỵ nói riêng Nghiên cứu SPARCL lànghiên cứu ngẫu nhiêu mù đôi đa trung tâm lớn nhất hiện nay đánh giá vai tròcủa statin trong phòng ngừa đột quỵ thứ phát[20] Kết quả cho thấy statin liềucao làm giảm tốt LDL cholesterol và giảm nguy cơ đột quỵ ngay trên bệnhnhân đột quỵ không có tiền căn mạch vành

 Hút thuốc lá

 Béo phì

 Không hoạt động thể chất

 Thiếu máu hồng cầu hình niềm

1.1.5 Giải phẫu tưới máu não và tuần hoàn bàng hệ

Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai độngmạch cảnh tạo thành tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thànhtuần hoàn sau của não Máu được bơm lên từ thất trái đến cung động mạchchủ rùi đến động mạch cảnh chung vào tuần hoàn trước bao gồm (động mạchcảnh trong, động mạch não giữa và động mạch não trước) và đến động mạch

dưới đòn vào động mạch đốt sống vào tuần hoàn sau của não (động mạch đốtsống, động mạch thân nền, động mạch não sau) Tuần hoàn não trước cungcấp máu cho mắt, các thân nền, một phần hạ đồi, thùy trán và đỉnh, và mộtphần lớn của thùy thái dương Tuần hoàn não sau cung cấp máu cho thân não,tiểu não, tai trong, một phần hạ đồi và một phần nhỏ thùy thái dương.

Hình 1.1 Các động mạch cấp máu cho não

“nguồn: Silverman IE, 2009” [61]

Hình 1.2 Các động mạch não ở mặt trong và mặt ngoài bán cầu[61]

Hình 1.3 Sơ đồ các vùng tưới máu não mặt ngoài bán cầu (A), mặt trong bán

cầu (B) và trên mặt cắt ngang (C)[61]

Hai hệ thống động mạch này nối thông với nhau thông qua động mạchthông sau nối động mạch não sau và động mạch cảnh trong cùng bên, và nốithông hai bên thông qua động mạch thông trước nối hai động mạch não trướcvới nhau, tạo thành đa giác Willis ở đáy não (hình 1.4) Đa giác Willis là vòngbàng hệ quan trọng nhất trong hệ thống tưới máu não, cùng với các hệ thốngnối vỏ não, thông nối cảnh trong - cảnh ngoài qua động mạch mắt, và thôngnối động mạch đốt sống và các động mạch cổ tạo thành hệ thống tuần hoànbàng hệ hoàn chỉnh cho não, giảm thiểu nguy cơ thiếu máu não(hình 1.5) Hệthống bàng hệ này càng hoàn chỉnh thì khả năng bị tổn thương não do tắc mộtđộng mạch não đó càng thấp, do đó hai cá thể khác nhau có thể biểu hiện mức

độ và kích thước tổn thương nhồi máu não rất khác nhau dù tắc cùng mộtđộng mạch não

1.2 VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP

1.2.1 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính

Trên lâm sàng, đôi khi rất khó phân biệt thiếu máu não với chảy máunão Do đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vẫn là kỹ thuật hình ảnh được sửdụng phổ biến nhất trong giai đoạn cấp của đột quỵ não [23] Ngoài ra, kỹthuật này có thể chẩn đoán chảy máu não hay chảy máu khoang dưới nhện với

độ chính xác cao, cũng như theo dõi bệnh nhân điều trị rtPA bị tình trạngthiếu máu não có chuyển dạng chảy máu não hay phù não Tuy nhiên, CLVTtương đối ít nhạy trong việc phát hiện các trường hợp thiếu máu não cục bộ

có kích thước nhỏ ở vùng vỏ hay dưới vỏ não, đặc biệt nhất là thiếu máu nãocục bộ ở hố sau [24]

Các dấu hiệu sớm của thiếu máu não trên CLVT như: Dấu hiệu tăngquang hay dấu hiệu tăng quang điểm của động mạch não giữa, dấu mất phân

biệt chất xám chất trắng, giảm đậm độ ở hạch nền, dấu ruy băng ở thùy đảo,cũng như mất ranh giới của các rãnh vỏ não [25], [26].

Khả năng phát hiện các dấu hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ trênCLVT rất khác nhau và chỉ dưới 67% các trường hợp được chụp CLVT trongvòng ba giờ sau khi khởi phát đột quỵ Khả năng phát hiện bị ảnh hưởng bởikích thước của ổ thiếu máu, mức độ nặng của thiếu máu và thời gian từ khikhởi phát triệu chứng đến khi làm chẩn đoán hình ảnh Khả năng phát hiệntăng lên nhờ việc sử dụng các bảng điểm như Alberta Stroke Program Early

CT Score (ASPECTS) cũng như việc sử dụng cắt lớpvi tính tốt hơn để phânbiệt các tổ chức não bình thường và bất thường [27],[28]

Ngoài ra, chụp CLVT mạch máu cung cấp các thông tin có giá trị về hệthống mạch máu trong và ngoài sọ Kỹ thuật này còn giúp phát hiện huyết khốitại các mạch máu trong sọ, đánh giá chính xác tình trạng của động mạch cảnh

và các động mạch đốt sống đoạn cổ Chụp CLVT mạch máu có lợi cho điều trịtPA đường động mạch và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Chụp CLVTmạch máu thường kết hợp CLVT không cản quang và chụp CLVT tưới máutạo thành một bộ ba kỹ thuật hình ảnh trong đột quỵ não cấp (Xem hình 1.1)

Dấu hiệu tăng sáng động

mạch não giữa bên phải

Dấu hiệu dot sign Dấu ruy băng vỏ não thùy

đảo

Huyết khối ở phần tận

động mạch thân nền trên

CLVT mạch máu

a) Nhân đuôi: (C), ruy-băng thùy đảo: (I), bao trong: (IC),

nhân đậu: (L), M 1 : vỏ não trán trước dưới, M 2 : vỏ não thùy thái dương bên đến ruy băng thùy đảo, M 3 : vỏ não thái

dương sau (b) vỏ não thuộc ĐMNG M 4 , M 5 và M 6 tương ứng tiếp nối với M 1 , M 2 và M 3

Hình 1.4 Một số hình ảnh về dấu hiệu thay đổi sớm trên phim CLVT (mũitên trắng chỉ tổn thương tương ứng chú thích ngay bên dưới) và hình ảnhminh họa thang điểm ASPECTs “Nguồn: Josser E.D.A., 2011” [29]

1.2.2 Vai trò của chụp cộng hưởng từ

Các chuỗi xung tiêu chuẩn của phim cộng hưởng từ (CHT) não như T1,T2 và FLAIR tương đối kém nhạy với các thay đổi sớm của thiếu máu nãocục bộ cấp [30] Cộng hưởng từ khuếch tán là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnhđặc hiệu và nhạy nhất đối với thiếu máu não cục bộ cấp, tốt hơn nhiều so vớiphim CLVT và các xung khác của CHT CHT khuếch tán có độ nhạy (88 -100%) và độ đặc hiệu (95 - 100%) cao trong việc phát hiện các khu vực nhồimáu, thậm chí ở thời điểm rất sớm, trong vòng vài phút sau khi khởi pháttriệu chứng đột quỵ não [31],[30] CHT khuếch tán cho phép xác định kíchthước, vị trí và tuổi của tổn thương cũng như có thể phát hiện các tổn thươngnhỏ vùng vỏ não và dưới vỏ não hoặc ở sâu, bao gồm khu vực tiểu não vàthân não Tổn thương ở những khu vực này thường khó hoặc không nhìn thấy

trên các xung thông thường của phim CHT hoặc phim CLVT không cảnquang [32],[33] CHT khuếch tán có thể xác định các tổn thương thiếu máunão dưới lâm sàng Các tổn thương này sẽ cung cấp thông tin về cơ chế độtquỵ Cho nên, giai đoạn sớm sau khi khởi phát thiếu máu não, tổn thươngkhuếch tán quan sát được trên phim CHT sẽ bao gồm cả khu vực nhồi máukhông hồi phục và khu vực tranh tối tranh sáng có thể cứu sống được [31](Xem hình 1.2)

Hình 1.5 Hình ảnh CHT khuếch tán ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thuộcchi phối động mạch não giữa bên phải (mũi tên trắng) thay đổi theo thời gian

“Nguồn: Anne Catherine Kim, 2011” [29]

Dấu hiệu tăng tín hiệu động mạch não giữa trên phim CHT tương ứngvới hình ảnh tăng quang động mạch não giữa nhìn thấy trên phim CLVTkhông cản quang So sánh trực tiếp CLVT không cản quang với CHT ở bệnhnhân tắc đoạn gốc động mạch não giữa cho thấy 54% bệnh nhân biểu hiệndấu hiệu này trên CLVT không cản quang trong khi 82% những bệnh nhân

này có hình ảnh cục huyết khối trên CHT khi sử dụng chuỗi xung GradientEcho [34].

So với CLVT thì CHT có nhiều ưu điểm hơn trong chẩn đoán tổnthương nhu mô bao gồm khả năng nhận biết ổ thiếu máu não ở hố sau; các ổthiếu máu não cấp, kích thước nhỏ ở vỏ não hoặc ở sâu; khả năng phân biệtthiếu máu não cũ và mới; xác định các tổn thương thiếu máu não dưới lâmsàng để cung cấp thông tin về cơ chế đột quỵ; tránh tiếp xúc với tia xạ; độphân giải về mặt không gian mạnh hơn Hạn chế của CHT trong bệnh cảnhcấp tính bao gồm giá thành cao, không phổ biến, thời gian chụp phim tươngđối lâu, nhiễu do cử động của bệnh nhân cao và các chống chỉ định liên quanđến bệnh nhân như bị ám ảnh sợ bị giam giữ, máy tạo nhịp tim, bệnh nhân lúlẫn, hoặc có mảnh ghép kim loại Hơn nữa, khoảng 10% bệnh nhân không thểnằm yên nên khó thu nhận được hình ảnh CHT với chất lượng cao [6], [35]

1.2.3 Vai trò của chụp mạch máu kỹ thuật số hóa xóa nền

Chuyên ngành X quang can thiệp thần kinh trên thế giới trong nhữngnăm gần đây đã có sự phát triển nhanh chóng Chụp mạch máu số hóa xóanền (DSA) là một kỹ thuật tích hợp dữ liệu số hóa và quá trình xử lý điện toán

để tạo hình ảnh trong y học Những tín hiệu tia X được xử lý bằng điện tử rồichuyển đổi thành dạng số hóa và được vi tính xử lý trước khi hiển thị Vàođầu thập niên 1970, sự phát triển nhanh chóng kỹ thuật mới về vô tuyếntruyền hình, điện số hóa và chất cản từ làm nổi bật hình ảnh đã làm người taquan tâm hơn về thu nhận hình ảnh trong y học Robb và Steinberg là nhữngngười đầu tiên mô tả việc chụp mạch máu đường tĩnh mạch Đầu thập niên

1980, chụp DSA đường tĩnh mạch đã được chấp nhận như một kỹ thuật chẩnđoán thần kinh tiềm năng và những ứng dụng kỹ thuật số đường động mạchđang được nghiên cứu rộng rãi [36] Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền vẫn

là “tiêu chuẩn vàng” giúp cho xác định chính xác mạch máu não bị tắc, vị trí

tắc, các hệ thống tuần hoàn phụ, đánh giá toàn cảnh huyết động học ở não, từ

đó giúp cho việc thiết lập kế hoạch điều trị [37] Trong bệnh lý đột quỵ thiếumáu não cục bộ cấp, điều trị can thiệp động mạch để phá vỡ huyết khối bằngthuốc tiêu sợi huyết rtPA và/ hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học nhưsolitaire, bằng cách luồn ống thông kích thước nhỏ (microcatheter) đến tậnnhánh mạch máu não bị tắc nghẽn, bung stent bao lấy cục huyết khối, sau đóthu stent lại và kéo ra ngoài kèm theo huyết khối Từ đó giúp đạt được táithông mạch máu nhanh chóng, tái tưới máu để cứu nhu mô não Ngoài ra,chụp DSA còn giúp đánh giá mức độ tái thông mạch máu bằng thang điểmTICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction) [38] (Xem hình 1.3)

Hình 1.6 Hình chụp DSA bệnh nhân nam, 37 tuổi trong nghiên cứu (A).Hình ảnh tắc chỗ tận động mạch cảnh trong bên trái (mũi tên) (B) Độngmạch cảnh trong bên trái được tái thông hoàn toàn (TIMI 3) sau can thiệp lấyhuyết khối bằng dụng cụ cơ học solitaire (mũi tên)

1.3 THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT ALTEPLASE VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT rtPA

Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp là hậu quả của vỡ một mảng xơ vữavà/hoặc kích hoạt sự tạo thành cục huyết khối trong lòng động mạch Để cứuvùng thiếu máu tranh tối tranh sáng khỏi bị nhồi máu vĩnh viễn, điều cần thiếtnhất là tìm cách tái lập lại dòng máu não càng sớm càng tốt Ly giải cục huyếtkhối bằng cách dùng chất hoạt hóa plasminogen mô để kích hoạt hệ thống lygiải fibrin nội sinh, những tác nhân này sẽ chuyển plasminogen thành plasminrồi hóa giáng fibrin, một thành phần chủ yếu của cục huyết khối [39]

Alteplase (rtPA): Là thuốc tiêu sợi huyết thế hệ thứ hai, có bản chất làenzyme tự nhiên, được tạo ra từ đáp ứng của tế bào biểu mô khi thành mạch

bị tổn thương Chất này có khả năng chuyển plasminogen thành plasmin Ưuđiểm của rtPA so với các thuốc tiêu sợi huyết khác là có tác dụng chọn lọc và

ái lực với fibrin, do vậy tác dụng chuyên biệt trên cục huyết khối Hoạt độngcủa rtPA cũng chịu ảnh hưởng bởi sự kích hoạt của fibrin, nhờ đó làm giảmđược nguy cơ chảy máu gây ra do tác dụng làm thoái hóa fibrinogen củathuốc rtPA có thời gian bán hủy ngắn (4 - 6 phút)

1.3.1 Cơ chế tác dụng của thuốc tiêu sợi huyết rtPA

Thuốc tiêu sợi huyết, còn được gọi là chất hoạt hóa plasminogen, gây

ly giải cục huyết khối bằng quá trình khởi đầu là tiêu fibrin Hệ thống tiêufibrin gồm có plasminogen là một tiền enzym sẽ được chuyển thành enzymhoạt hóa plasmin bởi các chất hoạt hóa plasminogen Plasmin sau đó hóagiáng fibrin thành các sản phẩm hóa giáng fibrin hòa tan Để khu trú hoạt tínhhoạt hóa plasminogen trên bề mặt của fibrin, cả plasminogen và rtPA, là chấtban đầu chủ yếu của quá trình tiêu fibrin trong lòng mạch máu, gắn kết vớifibrin Chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAIs - Plasminogen activatorinhibitor), mà thành phần quan trọng nhất là PAI - 1 ngăn chặn sự hoạt hóa

quá mức của plasminogen bởi chất rtPA Quá trình ly giải fibrin trong cụchuyết khối gây tắc động mạch sẽ làm tan cục huyết khối Cơ chế tác động củachất hoạt hóa plasminogen bao gồm cả plasminogen gắn fibrin vàplasminogen lưu thông trong tuần hoàn (plasmin tự do) Plasminogen đượchoạt hóa bởi các chất hoạt hóa plasminogen dẫn tới hình thành plasmin gắnfibrin và plasmin tự do.

Plasmin tự do bị ức chế nhanh chóng bởi α2 - antiplasmin, còn plasmingắn kết trên bề mặt của fibrin được bảo vệ tương đối do sự bất hoạt của α2 –antiplasmin và hóa giáng fibrin của cục huyết khối một cách hiệu quả để hìnhthành các sản phẩm thoái giáng fibrin Tuy nhiên, một khi α2 - antiplasmin bịtiêu thụ thì plasmin tự do không bị ức chế sẽ thoái giáng fibrinogen để tạothành các sản phẩm thoái giáng fibrinogen [40],[14] Các thuốc hoạt hóaplasminogen thường hoạt hóa plasminogen gắn fibrin là các chất đặc hiệufibrin, trong khi đó những thuốc không phân biệt plasminogen tự do và gắn

kết thì không phải là thuốc đặc hiệu với fibrin (không chọn lọc)

rtPA là thuốc hoạt hóa plasminogen chuyên biệt với fibrin, có tác dụngtan cục huyết khối tốt, không làm giảm các yếu tố đông máu hệ thống, điềunày là ưu điểm vượt trội so với các thuốc hoạt hóa plasminogen không chuyênbiệt với fibrin Tuy nhiên, thuốc này lại có nhược điểm là làm tăng khả năngtái tắc mạch máu Tỷ lệ tái tắc của nhóm thuốc chuyên biệt với fibrin cao gấphai lần so với nhóm hoạt hóa plasminogen không chuyên biệt với fibrin Vìthế, thường cần phải dùng kết hợp với thuốc kháng đông sau khi điều trị tiêusợi huyết để giảm thiểu tình trạng tái tắc này

1.4 LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH

Mục tiêu chính trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp lànhanh chóng tái lập tuần hoàn mạch máu não bị tắc nghẽn, nhằm cứu lấyvùng mô não đang bị tổn thương, giảm thiểu tối đa thể tích vùng nhồi máu

não Các phương pháp được sử dụng phổ biến trong điều trị tái thông mạchmáu bao gồm tiêu sợi huyết tĩnh mạch, tiêu sợi huyết động mạch, phươngpháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.

1.4.1 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

Năm 1995, nghiên cứu NINDS được công bố bởi viện Thần kinh vàĐột Quỵ Não Hoa Kỳ đã cho thấy việc sử dụng rtPA đường tĩnh mạch có thểgiúp cải thiện hồi phục các chức năng thần kinh sau ba tháng ở các bệnh nhânthiếu máu não cục bộ cấp Bệnh nhân được điều trị bằng rtPA có thêm 30%

cơ hội hồi phục chức năng thần kinh hoàn toàn hoặc tàn tật ở mức độ tối thiểu(tương đương điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 1) so với nhóm bệnh nhân điều trịgiả dược

Trong khi tỷ lệ chảy máu não tăng ở các bệnh nhân dùng rtPA (6,4% sovới 0,6%), thì tỷ lệ tử vong ở thời điểm ba tháng và một năm là như nhau giữahai nhóm [41] Từ kết quả nghiên cứu NINDS, cơ quan quản lý thực phẩm vàdược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chấp thuận liệu pháp điều trị rtPA đường tĩnhmạch trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp với cửa sổ thời gian 3giờ đầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng Hiện nay, cửa sổ điều trị tiêu sợihuyết đường tĩnh mạch đã mở rộng lên đến 4,5 giờ sau khi nghiên cứuECASS III công bố Kết quả cho thấy trong cửa sổ thời gian 3 - 4,5 giờ, tỷ lệđạt điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 1 ở nhóm điều trị rtPA tĩnh mạch cao hơn sovới nhóm giả dược (52,4% so với 45,2%) (p = 0,04); tỷ lệ chảy máu não cótriệu chứng cao hơn (2,4% so với 0,2%, p = 0,008) nhưng không có sự khácbiệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm (7,7% so với 8,4%, p = 0,68)[42] Mặc dù tiêu sợi huyết tĩnh mạch có nhiều ưu điểm nhưng qua một phântích gộp trên 53 nghiên cứu ở 2066 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộcấp cho thấy tỷ lệ tái thông mạch máu của phương pháp tiêu sợi huyết tĩnhmạch chỉ là 46,2%[43] Những nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ tái thông mạch

máu thấp hơn Đối với các trường hợp tắc động mạch lớn nội sọ, cụ thể là28,9 - 54,7% đối với tắc động mạch não giữa, 30 - 80% đối với tắc động mạchcột sống thân nền và 5,9 - 13,9% đối với tắc động mạch cảnh trong [43], [44],[10] Các động mạch lớn nội sọ thường bị tắc do cục huyết khối có kích thướclớn và lâu ngày nên thuốc tiêu sợi huyết thường không đủ khả năng làm tancục huyết khối hoàn toàn Thêm vào đó, nhiều bệnh nhân đột quỵ thiếu máunão cục bộ cấp không được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch do những chốngchỉ định và những tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt Ngoài ra, với cửa sổ điềutrị hẹp chỉ trong 4,5 giờ đầu cũng như nhận thức của người dân chưa đầy đủ

về các triệu chứng của đột quỵ nên bệnh nhân thường nhập viện vượt quá thờigian cho phép Điều này cũng góp phần làm hạn chế số bệnh nhân được điềutrị bằng phương pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

1.4.2 Tiêu sợi huyết đường động mạch

Điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch ở bệnh nhân độtquỵ thiếu máu não cục bộ cấp đã cho kết quả nhiều hứa hẹn

Do quan sát được mạch máu trên màn hình, mà liều thuốctiêu sợi huyết cần thiết cho sự tái thông mạch máu có thểđược giới hạn, tổng liều điều trị đường động mạch là khoảng1/3 liều tiêm tĩnh mạch Tiêu sợi huyết đường động mạch làmột lựa chọn điều trị hợp lý cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máunão cục bộ cấp có chống chỉ định tiêu sợi huyết đường tĩnhmạch (ví dụ, phẫu thuật gần đây)

Lợi ích của tiêu sợi huyết đường động mạch đã được chứng minh quakết quả của một phân tích gộp vào năm 2010 từ năm nghiên cứu ngẫu nhiên cóđối chứng với 395 trường hợp tiêu sợi huyết đường động mạch so với nhómchứng (heparin tiêm tĩnh mạch) để điều trị đột quỵ cấp do tắc động mạch lớn(chủ yếu là động mạch não giữa) [88] Kết quả đã được báo cáo như sau:

- Điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch có tỷ lệ tái thông một phầnhoặc toàn bộ mạch máu (65% so với 18%; OR: 6,4) cao hơn đáng kể và lâmsàng cho kết quả tốt, được đánh giá qua điểm Rankin hiệu chỉnh 0-2(43% sovới 28%; OR: 2,1) và một kết quả tuyệt vời với điểm mRS hiệu chỉnh 0 - 1(31% so với 18%; OR: 2,1).

- Tiêu sợi huyết đường động mạch có nguy cơ làm tăng tỷ lệ chảy máunão có triệu chứng (9% so với 2%, OR: 2,9), tuy nhiên không có tăng tỷ lệ tửvong (21% so với 24%; OR: 0,8; KTC 95%: 0,5 - 1,4)

Hiệu quả và mức độ an toàn của phương pháp điều trị tiêu sợi huyếtđường động mạch đối với các trường hợp tắc động mạch não giữa đoạn M1

và M2 trong vòng 6 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng, được đánh giá qua hainghiên cứu PROACT I và PROACT II [45], [46]

1.4.3 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch kết hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học (điều trị bắc cầu ).

I EKOS MERCI Multi

MERCI

PENUMBRA SWIFT

TREVO

IMS III SYNTHESIS EXPENSION

MR CLEAN

Hút huyết khối

Lấy huyết khối dạng stent

Sơ đồ 1.2 Lịch sử điều trị can thiệp đường động mạch “Nguồn: Laurent

Pierot, 2015” [47]

Đây là phương pháp điều trị kết hợp giữa sử dụng thuốc tiêu huyết khốiđường TM và can thiệp đường động mạch Phương pháp này có ưu điểm làtận dụng thời gian điều trị sớm của đường TM kết hợp khả năng tái thông cao

để nâng cao hiệu quả phục hồi lâm sàng

Trong nghiên cứu IMS II năm 2007 đánh giá hiệu quả điều trị kết hợpthuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và động mạch cho thấy kết quả tốt hơn

so với nhóm điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch đơn thuần trong NINDS, sựkhác biệt này có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên những nghiên cứu IMS III( năm 2013) tiến hành trên 656 bệnh nhân, trong đó có 434 bệnh nhân đượcđiều trị bắc cầu và 222 bệnh nhân dùng thuốc tiêu huyết khối tĩnh mạch đơnthuần lại cho kết quả ngược lại với tỷ lệ phục hồi tốt trong nhóm điều trị bắccầu là 40,8% và trong nhóm điều trị tiêu huyết khối là 38,7% Sự khác biệtnày không có ý nghĩa thống kê

Các nghiên cứu mới gần đây ESCAPE, MR CLEAN… đã cho thấy sựhiệu quả điều trị khi dùng tiêu huyết khối kết hợp lấy huyết khối hơn hẳn sovới điều trị đường tĩnh mạch đơn thuần đối với tắc mạch lớn

Các dụng cụ lấy huyết khối cơ học có thể chia làm hai nhóm chính, tùythuộc vào vị trí tạo lực lên đầu gần hay đầu xa cục huyết khối Nhóm tạo lựcđầu gần bao gồm các ống thông hút huyết khối, có ưu điểm là tiếp cận huyếtkhối và tiến hành thủ thuật nhanh với tỷ lệ biến chứng thấp Nhóm tạo áp lựcđầu xa, bao gồm các dụng cụ lấy huyết khối với các hình dạng khác nhau( hìnhthòng lọng, hình rổ hay hình cuộn kim loại) sẽ tiếp cận đầu gần cục huyết khốitrước sau đó đưa vi ống thông xuyên qua dưới dẫn đường của vi dẫn Nhómnày có tỷ lệ tái thông và lấy huyết khối thành công cao hơn nhưng cách tiếnhành sẽ làm tăng nguy cơ tắc lại do vỡ cục huyết khối và co thắt mạch

Các dụng cụ nghiên cứu và phổ biến nhất hiện nay là Penumbra(Penumbra Inc, Alameda, CA), Merci (Concentric Medical Inc, Mountain,CA) và gần đây nhất là solitaire (ev3 , Irvine , CA).

1.4.3.1 Nghiên cứu MERCI

Nghiên cứu này tuyển chọn không ngẫu nhiên 151 bệnh nhân Đốitượng được chọn bao gồm những bệnh nhân không đủ điều kiện để điều trịrtPA đường tĩnh mạch trong cửa sổ 3 giờ đầu hoặc có thể được điều trị trongvòng 3 - 8 giờ và có hình ảnh tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ, độngmạch não giữa, động mạch thân nền hoặc động mạch đốt sống do huyết khối[48] Điểm NIHSS lúc nhập viện trung bình là 19 (cao hơn PROACT II).Nhóm giả dược trong PROACT II được xem như là nhóm chứng [46] Kếtquả của nghiên cứu MERCI: Không có bằng chứng cho thấy bệnh nhân đượcđiều trị bằng dụng cụ lấy huyết khối merci có kết quả cải thiện tại thời điểm

90 ngày so với PROACT II Tuy nhiên, bệnh nhân trong nghiên cứu MERCI

có tỷ lệ tái thông (TIMI 2 hoặc 3) cao hơn so với tái thông tự nhiên (46% sovới 18%) (p < 0,0001) Tỷ lệ tử vong chung ở nghiên cứu MERCI cao hơnnghiên cứu PROACT II (44% so với 27%), có thể lý giải một phần do bệnhnhân lớn tuổi và có khiếm khuyết thần kinh lúc nhập viện trong nghiên cứuMERCI nặng hơn so với nghiên cứu PROACT II Tỷ lệ chảy máu não có triệuchứng trong nghiên cứu MERCI cao hơn so với nhóm chứng (7,8% so với2%), nhưng tương đương nghiên cứu NINDS(6,4%)[48]

Các biến chứng trong nghiên cứu MERCI bao gồm: thuyên tắc mạchmáu, bóc tách mạch máu, chảy máu khoang dưới nhện, thủng mạch máu vàchảy máu vùng bẹn, chiếm 13% trường hợp và có ý nghĩa lâm sàng trong 7%trường hợp

Hình 1.7 Dụng cụ merci “Nguồn: Lyden P., 2015” [49]

1.4.3.2 Nghiên cứu Penumbra Pivotal Stroke

Hệ thống penumbra được FDA chấp thuận vào tháng 01 năm 2008 Hệthống này áp dụng phương pháp hút chân không để hút huyết khối trong điềutrị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Hệ thống bao gồm bốn loạimicrocatheter có kích cỡ khác nhau tương thích với các kích cỡ mạch máukhác nhau và được kết nối với một bộ phận hút có thể tạo ra một lực hút lênđến 25 mmHg, do đó có thể hút huyết khối dễ dàng Sau một nghiên cứu thíđiểm có kết quả khả quan, hệ thống penumbra được kiểm tra trong mộtnghiên cứu lớn đơn nhánh, đa trung tâm, đó là nghiên cứu Penumbra PivotalStroke vào năm 2009[50],[51] 125 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu cóchống chỉ định với điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc điều trị tiêusợi huyết đường tĩnh mạch thất bại trong cửa sổ 8 giờ kể từ khi khởi phát triệuchứng Kết quả từ nghiên cứu này cho thấy, tỷ lệ hồi phục chức năng thầnkinh tốt (mRS ≤ 2) là 25% và tỷ lệ tử vong là 32,8% Chảy máu não có triệuchứng chiếm tỷ lệ 15,2% Có 81,6% bệnh nhân đạt tái thông mạch máu não(TIMI 2 - 3) và việc đạt tái thông mạch máu này gắn liền với kết cục lâm sàngtốt và tỷ lệ tử vong thấp Nghiên cứu Penumbra Pivotal Stroke, giống nhưnghiên cứu MERCI và Multi MERCI thu nhận nhiều bệnh nhân hơn so vớicác nghiên cứu trước đó, giúp chứng minh độ an toàn và hiệu quả của phươngpháp điều trị Tuy nhiên, nghiên cứu đã không sử dụng hệ thống phân cấp táithông mạch máu chặt chẽ như trong các nghiên cứu lấy huyết khối bằng dụng

cụ cơ học Điều này có thể phần nào lý giải cho sự khác biệt về tỷ lệ tái thông

mạch máu đã được báo cáo giữa dụng cụ merci và penumbra Tỷ lệ bệnh nhânđạt kết cục lâm sàng tốt (mRS ≤ 2) thấp và tỷ lệ tử vong còn cao cho thấy hệthống penumbra vẫn còn những hạn chế nhất định Điều này cho thấy cần cónhững dụng cụ tái thông mạch máu mới hơn và hiệu quả hơn Như vậy, mặc

dù các dụng cụ merci và penumbra có thể làm tăng tỷ lệ tái thông ở số bệnhnhân được lựa chọn cẩn thận, nhưng lợi ích về cải thiện lâm sàng sau đột quỵvẫn chưa được chứng minh

1.4.4 Dụng cụ bẫy huyết khối solitaire

Dụng cụ tái thông mạch máu não solitaire là một stent có khả năng tựbung, được thiết kế để di chuyển và áp sát vào mạch máu nội sọ Solitaiređược thiết kế dùng cho hệ thống mạch máu não, cụ thể là động mạch cảnhtrong, động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch cột sống vàđộng mạch thân nền Stent solitaire có thiết kế khung kín với phần đầu để hở

có khả năng bắt lấy cục huyết khối Vì vậy, khi stent bung ra bao lấy cụchuyết khối, việc rút stent ra cũng lấy theo cục huyết khối, dẫn đến tái thôngdòng máu mà không cần đặt stent trong lòng mạch Thêm vào đó, việc đưasolitaire đến mạch máu cần can thiệp chỉ cần thông qua một microcatheter vớiđường kính trong là 0,021 hoặc 0,027 inch và đường kính ngoài là 2,3 Fr (sovới dụng cụ merci và hệ thống penumbra cần catheter có đường kính lần lượt

là 2,4 Fr và 2,8 - 4,1 Fr), giúp cho khi can thiệp mạch máu, thao tác thực hiệnluồn catheter trong lòng mạch máu dễ dàng, linh động, hiệu quả và an toànhơn, nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi có hình dạng mạch máu ngoằnngoèo Hơn nữa, khi được bung ra bao lấy và ép chặt cục huyết khối vàothành mạch, dụng cụ solitaire có khả năng tạo ra một kênh tái thông tạm thờingay bên trong lòng cục huyết khối và ngay lập tức khôi phục dòng tưới máunão, giúp giảm thiểu số lượng tế bào thần kinh bị tổn thương do thiếu máunão Một ưu điểm nổi trội nữa của dụng cụ solitaire là có thể điều chỉnh để đặt

stent vào vị trí cục huyết khối, thu stent lại, lấy stent ra và đặt lại stent nhiềulần, từ đó có thể lấy được nhiều lần và lấy hết huyết khối Đây là lợi điểm màdụng cụ lấy huyết khối merci không có được Ngoài ra, dụng cụ lấy huyếtkhối qua stent solitaire còn có tỷ lệ đạt tái thông mạch máu cao và thời gianđạt tái thông mạch máu nhanh hơn Trong một nghiên cứu so sánh giữasolitaire và các phương pháp can thiệp nội mạch khác bao gồm lấy huyết khối

cơ học và tiêu sợi huyết đường động mạch, dụng cụ solitaire đạt tỷ lệ táithông là 94% và thời gian tái thông trung bình là 52,5 phút so với nhóm cònlại có kết quả tương ứng là 78% và 90 phút [52] Rõ ràng dụng cụ solitaire vớinhững ưu điểm vượt trội nên ngày càng được ứng dụng nhiều trong điều trịđột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp

1.4.4.1 Nghiên cứu ReFlow

Reflow là nghiên cứu lâm sàng đầu tiên đánh giá tính khả thi và tính antoàn của dụng cụ solitaire trong điều trị tái thông mạch máu não ở những bệnhnhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có tắc mạch máu lớn nội sọ [53].Nghiên cứu khảo sát trên 40 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ khởiphát triệu chứng trong vòng 6 giờ Tiêu chí chính là kết cục lâm sàng đượcđánh giá bằng thang điểm Rankin hiệu chỉnh ở thời điểm ba tháng Kết quả có

24 bệnh nhân (60%) có kết cục hồi phục lâm sàng tốt (mRS 0 - 2), một trườnghợp chảy máu não có triệu chứng (2,5%) Tỷ lệ tử vong là 12,5% Tỷ lệ táithông mạch máu thành công là 95% Nghiên cứu này đã cho thấy việc táithông bằng dụng cụ solitaire có hiệu quả cao đối với bệnh nhân đột quỵ thiếumáu não cục bộ cấp có tắc nghẽn mạch máu lớn nội sọ nhập viện trong vòng4,5 giờ tính từ lúc khởi phát triệu chứng đột quỵ (do tất cả bệnh nhân tham gianghiên cứu đều nhập viện trong cửa sổ thời gian 4,5 giờ)

1.4.4.2 Nghiên cứu SWIFT (The Solitaire With the Intention for Thrombectomy)

Vào năm 2012, một bước ngoặt quan trọng khi nghiên cứu SWIFTđược công bố [55] Nghiên cứu SWIFT được thực hiện từ tháng 2 năm 2010đến tháng 2 năm 2011 là một nghiên cứu đa trung tâm, phân nhóm ngẫu nhiênnhằm chứng minh sự tương đương của dụng cụ solitaire so với dụng cụ merci.Tại 18 bệnh viện, bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp nhập viện trong vòng 8giờ đầu từ lúc khởi phát triệu chứng được phân nhóm ngẫu nhiên điều trị bằngdụng cụ solitaire hoặc merci Tổng cộng 113 bệnh nhân được phân nhómngẫu nhiên bao gồm 55 bệnh nhân cho nhóm điều trị bằng merci và 58 bệnhnhân cho nhóm điều trị bằng solitaire Thời gian từ khi khởi phát triệu chứngđến khi điều trị ở nhóm điều trị bằng solitaire là 4,9 giờ và ở nhóm điều trịbằng merci là 5,3 giờ

Tiêu chí chính của nghiên cứu là đánh giá sự tái thông mạch máu thànhcông (TIMI ≥ 2) mà không có biến chứng chảy máu não có triệu chứng.Nghiên cứu cho thấy nhóm điều trị bằng dụng cụ solitaire có tỷ lệ đạt đượctiêu chí chính là 68,5% (37/54 bệnh nhân) cao hơn đáng kể so với 30,2%(16/53 bệnh nhân) ở nhóm được điều trị bằng dụng cụ merci Tỷ lệ chảy máunão ở nhóm điều trị bằng solitaire thấp hơn (17,2%) so với nhóm điều trị bằngmerci (38,2%), trong đó chảy máu não có triệu chứng ở nhóm điều trị bằngsolitaire thấp hơn đáng kể so với nhóm điều trị bằng merci (1,7% so với10,9%) Kết cục hồi phục chức năng thần kinh tốt tại thời điểm ba tháng đốivới nhóm điều trị bằng solitaire cũng có tỷ lệ cao hơn đáng kể so với nhómđiều trị bằng dụng cụ merci (58,2% so với 33,3%) Tỷ lệ tử vong ở thời điểm

ba tháng ở nhóm điều trị bằng solitaire thấp hơn so với nhóm điều trị bằngmerci (17,2% so với 38,2%, p < 0,05) Biến chứng nặng do thủ thuật và dụng

cụ tương đương nhau giữa hai nhóm Từ kết quả của nghiên cứu SWIFT, có

thể rút ra nhận định là bệnh nhân được điều trị bằng dụng cụ solitaire so vớinhững bệnh nhân được điều trị bằng dụng cụ merci thì cứ mỗi năm bệnh nhân

sẽ giảm đi một bệnh nhân tử vong; cứ mỗi bốn bệnh nhân sẽ có thêm mộtbệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt và cứ mỗi ba bệnh nhân sẽ giảm đi mộtbệnh nhân có biến chứng chảy máu não có triệu chứng [85] Với những kếtquả thu được từ nghiên cứu SWIFT, nghiên cứu đã được dừng sớm (khi chỉmới thu nhận 113 bệnh nhân trên tổng số 200 bệnh nhân như dự kiến ban đầu)

do bởi những lợi ích vượt trội ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng dụng cụlấy huyết khối solitaire Nghiên cứu chấm dứt vào tháng 2 năm 2011 và dụng

cụ tái thông mạch máu não solitaire nhanh chóng được cơ quan quản lý thựcphẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chứng nhận vào tháng 3 năm 2012 được

sử dụng như là một dụng cụ lấy huyết khối trong điều trị thiếu máu não cục

bộ cấp

Hình 1.8 Dụng cụ solitaire “Nguồn: Paolo Machi, 2011” [54]

1.5 ĐÁNH GIÁ TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH SAU CAN THIỆP

1.5.1 Đánh giá mức độ tái thông động mạch

Chụp lại động mạch bằng DSA ở tất cả bệnh nhân sau khi thủ thuậthoàn thành Đánh giá theo các mức độ:

1.5.1.1 Phân độ tái tưới máu theo TICI (Thrombolysis in Cerebral

Infarction): Tái thông mạch máu khi TICI ≥ 2 (Xem hình 1.6)

Độ 0: Không tái tưới máu Không có dòng ở phía sau vị trí tắc.

Độ 1: Tái tưới máu mức độ tối thiểu Chất cản quang đi qua vị trí tắcnhưng không thông suốt toàn bộ giường mạch máu ở phần xa đoạn tắc

Độ 2: Tái tưới máu một phần Chất cản quang đi qua vị trí tắc, làmthông suốt được toàn bộ giường mạch máu ở phần xa đoạn tắc Tuy nhiên, tốc

độ di chuyển của chất cản quang đi vào giường mạch máu ở phần xa hoặc tốc

độ thanh thải chất cản quang khỏi giường mạch máu chậm hơn bình thường

2a: Tái tưới máu một phần nhỏ hơn 2/3 giường mạch máu nhìn thấy.2b: Tái tưới máu hoàn toàn giường mạch máu nhìn thấy, tuy nhiên tốc

độ lấp đầy mạch máu chậm hơn bình thường

Độ 3: Tái tưới máu hoàn toàn, bao gồm tất cả các nhánh xa

TICI 0 TICI 1 TICI 2a TICI 2b TICI 3Hình 1.9 Phân độ tái tưới máu theo TICI “Nguồn: Lin M.P., 2015” [56]

1.5.2 Các tai biến liên quan đến thủ thuật

Thuyên tắc mạch máu do kỹ thuật

Bóc tách thành động mạch

Chảy máu khoang dưới nhện

Thủng thành động mạch

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1.6.1 Các thử nghiệm điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.