tóm tắt luận án tiên sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị ung thư âm đạo

Tại Bệnh Viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh là nới điều trị chuyên khoa về bệnh Ung Bướu, có điều kiện ghi nhận số lượng lớn bệnh ung thư các loại, trong đó có bệnh ung thư âm đạo; vì t

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư âm đạo là loại bệnh lý rất hiếm gặp trong các ung thư phụ khoa nói riêng và trong bệnh cảnh ung thư nói chung Tác giả Nguyễn Chấn Hùng, cho thấy bệnh thường gặp ở phụ nữ trên 50 tuổi và xuất độ không tới 1 trường hợp trong số

100000 phụ nữ hằng năm Tác giả Novak cho rằng: tần suất của ung thư âm đạo là 0,6 trong số 100.000 phụ nữ hàng năm, và tuổi trung bình của bệnh nhân carcinôm tế bào gai ở âm đạo là 60 tuổi Tại Bệnh Viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh là nới điều trị chuyên khoa về bệnh Ung Bướu, có điều kiện ghi nhận số lượng lớn bệnh ung thư các loại, trong đó có bệnh ung thư âm đạo;

vì thế chúng tôi thực hiện công trình nghiên cứu này với mong muốn khảo sát các đặc điểm của nhóm bệnh nghiên cứu, phân tích các yếu tố chẩn đoán, và xây dựng phác đồ điều trị có hiệu quả loại

bệnh lý ác tính này

2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1) Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng ung thư âm đạo

2) Nghiên cứu hiệu quả của các phác đồ điều trị ung thư âm đạo

3) Đánh giá kết quả điều trị sớm Xác định tỉ lệ tái phát, di căn xa, và sống còn sau điều trị

3 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Chưa có công trình nào nghiên cứu về bệnh này từ trước tới nay trong cả nước Từ đó, có thể gây lúng túng hoặc khó khăn cho việc chẩn đoán, điều trị và theo dõi khi đứng trước loại bệnh này Mặt khác, nếu không kịp thời nghiên cứu vì số lượng bệnh quá ít so

với các loại bệnh lý khác, thì chúng ta sẽ khó mà nắm bắt được một loại bệnh ung thư phụ khoa thực tế đang có trong phụ nữ Việt Nam

Trong khi đó theo y văn, vì đây là căn bệnh hiếm gặp nên các tác giả có nhiều phương pháp điều trị khác nhau, dẫn đến nhiều kết quả khác nhau được ghi nhận tùy theo điều kiện từng Trung Tâm, Bệnh Viện

4 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Luận án đã nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng ung thư âm đạo, phân tích hiệu quả của các phác đồ điều trị ung thư âm đạo, đồng thời xác định tỉ lệ tái phát, di căn xa, và sống còn sau điều trị

Do đó, kết quả luận án giúp cho các thầy thuốc ung thư cũng như thầy thuốc sản phụ khoa có được các thông tin về chẩn đoán cũng như điều trị bệnh nhân ung thư âm đạo chính xác hơn

5 BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án dài 120 trang, gồm 4 chương: Tổng quan tài liệu (32 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (12 trang), Kết quả nghiên cứu (34 trang), Bàn luận (38 trang); và 4 phần: Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu (2 trang), Kết luận (2 trang) Trong luận án có: 25 hình, 33 bảng, 17 biểu đồ, 105 tài liệu tham khảo (6 tiếng Việt, 98 tiếng Anh và 1 tiếng Pháp)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Ung thư âm đạo rất hiếm, chỉ chiếm khoảng 2% - 3% của các ung thư phụ khoa Theo FIGO, các trường hợp được xếp là ung thư âm đạo chỉ khi vị trí nguyên phát của ung thư ở ngay trong âm đạo Khi ung thư giới hạn tới niệu đạo thì được xếp là ung thư niệu đạo nguyên phát , khi ung thư từ âm hộ lan vào âm đạo thì xếp là ung thư âm hộ, và ung thư lan tới cổ tử cung thì được xếp là ung thư cổ tử cung

1.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ:

Phụ nữ đã điều trị một ung thư sinh dục ngoài trước đó, đặc biệt là ung thư cổ tử cung, có nguy cơ cao phát triển ung thư âm đạo

Có 3 cơ chế có thể giải thích bệnh ung thư âm đạo theo sau tân sinh trong biểu mô cổ tử cung(CIN):

Bệnh còn tồn tại tiềm ẩn

Bệnh nguyên phát mới, khởi phát ở nơi “có nguy cơ” của đường sinh dục dưới

Sự sinh ung của phóng xạ

Tân sinh trong biểu mô âm đạo (VAIN ) thường đi cùng với CIN và được cho là có cùng nguyên nhân Các tổn thương VAIN thì thường gặp ở 1/3 trên âm đạo và có thể hoặc lan ra từ tổn thương CIN gần kề hoặc là các tổn thương riêng lẻ

Vì âm đạo không có vùng chuyển tiếp của tế bào biểu mô non dễ nhiễm HPV như cổ tử cung, người ta cho rằng nhiễm HPV âm đạo xuất phát từ những khu vực chuyển sản gai trong quá trình lành sẹo từ những vết trầy niêm mạc do giao hợp, băng vệ sinh, hoặc do chấn thương

1.2 CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán Carcinôm âm đạo thường không được nhận ra ở lần khám đầu, đặc biệt nếu tổn thương nhỏ và nằm ở một phần ba dưới của âm đạo, nơi mà có thể bị che bởi cạnh của mỏ vịt lúc thăm khám Chẩn đoán xác định được thực hiện nhờ sinh thiết tổn thương

1.2.1 Bệnh sử tự nhiên :

Gần 50% trường hợp ung thư âm đạo xuất phát từ 1/3 trên của âm đạo Nơi thường thấy nhất là vách sau âm đạo Dạng đại thể thường gặp là loét , chồi sùi hoặc thâm nhiễm

Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ hạch chậu di căn ở những bệnh nhân giai đoạn II là 25%-30%, điều này nói lên tầm quan trọng của việc phải điều trị tại vùng Di căn hạch bẹn chỉ xảy

ở những tổn thương 1/3 dưới của âm đạo

Di căn xa thường gặp nhất là phổi, di căn gan, xương, và các

vị trí khác hiếm gặp hơn

1.2.2 Các triệu chứng và dấu hiệu:

Hầu hết các bệnh nhân ung thư âm đạo có xuất huyết âm đạo bất thường và khí hư (huyết trắng) Xuất huyết thường sau mãn kinh nhưng cũng có thể sau giao hợp

1.2.3 Bệnh học:

80 – 90% ung thư nguyên phát của âm đạo là carcinôm tế bào gai Có thể là dạng sùi, loét, hoặc thâm nhiễm cứng Gần 1/3 có dạng sừng hóa và 1/2 là dạng không sừng hóa, với độ biệt hóa trung bình

Khoảng 5 – 10% là carcinôm tuyến

Carcinôm tế bào nhỏ ở âm đạo thì rất hiếm

Mêlanôm ác của âm đạo chiếm khoảng 3% ung thư âm đạo Gần 3% trường hợp là sarcôm, trong đó 2/3 là sarcôm cơ trơn Sarcôm dạng chùm nho có độ ác tính rất cao, thường xảy ra ở trẻ

em dưới 6 tuổi

1.2.4 Xếp giai đoạn:

Xếp giai đoạn theo lâm sàng, soi bàng quang, soi trực tràng, X-quang tim phổi, và có thể xạ hình xương nếu có đau xương

Tuy nhiên, theo FIGO, việc xếp giai đoạn lâm sàng không bao gồm các kết quả CT scan, MRI, Lymphangiography, hay đánh giá sau phẫu thuật, mặc dù các kết quả này giúp đánh giá độ lan rộng của bệnh

1.2.5 Các kiểu lan tràn:

Ung thư âm đạo lan theo các đường sau:

Lan trực tiếp vào mô mềm của vùng chậu, các xương chậu, và các cơ quan lân cận (bàng quang và trực tràng) Theo đường bạch huyết vào vùng chậu và sau đó các

hạch bạch huyết cạnh động mạch

Sự gieo rắc theo đường máu đến các cơ quan xa, bao gồm phổi, gan, và xương

1.2.6 Tiên lượng:

Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ, di căn xa, và kết quả sống còn trong ung thư âm đạo đều có liên quan chăt chẽ với giai đoạn của bệnh Kích thước của bướu cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng

1.3 ĐIỀU TRỊ:

Phẫu trị

Phẫu trị có vai trò hạn chế trong xử trí bệnh nhân ung thư âm đạo bởi vì đòi hỏi cơ bản để đạt được bờ phẫu thuật an toàn, nhưng trong những ca đặc biệt, những kết quả tốt có thể đạt được

Xạ trị

Xạ trị là lựa chọn điều trị cho tất cả bệnh nhân ngoại trừ những trường hợp vừa nêu, bao gồm kết hợp giữa xạ trị ngoài và xạ trị trong hốc/trong mô

Các biến chứng của điều trị

Viêm bàng quang do xạ trị, viêm trực tràng do xạ trị, các đường dò trực tràng âm đạo hay bàng quang âm đạo, và hẹp hay loét trực tràng có thể xảy ra Hoại tử âm đạo do xạ trị đôi khi xảy ra, cũng như xơ hóa do xạ trị và hẹp âm đạo

Tiên lượng

Kết quả điều trị ung thư phụ khoa tại Mỹ, sống còn 5 năm cho

224 bệnh nhân ung thư âm đạo như sau: giai đoạn I, 77.6%; giai đoạn II, 52.2%; giai đoạn III, 42.5%; giai đoạn IVA, 20.5%; giai đoạn IVB, 12.9% Hiện nay, nhờ các tiến bộ trong lĩnh vực xạ trị, kết quả điều trị đã cải thiện rõ rệt

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân ung thư âm đạo đến khám và điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 01/01/2007 đến 31/05/2011

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Can thiệp lâm sàng không có đối chứng

2.3 CỠ MẪU – XÁC ĐỊNH CỠ MẪU

Công thức:

p= 0,08%

d: sai số ước lượng, giả sử ở khoảng tin cậy 95% thì d = 5%

Chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu là 113 trường hợp

Trên thực tế cỡ mẫu thu nhận được trong thời gian từ 01/01/2007 đến31/ 05/2011 là 116 trường hợp

2.4 DỤNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU

Bảng thu thập số liệu ghi nhận từ hồ sơ bệnh án qua thăm khám và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân

2.5 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

Được chia làm 3 nhóm chính:

2.5.1 Các biến số đặc điểm nhóm nghiên cứu:

Số trường hợp ung thư âm đạo ghi nhận được.Lý do nhập viện Đặc điểm về tuổi Trình độ văn hoá Nơi cư trú Kinh nguyệt Tiền căn cá nhân

2.5.2 Các biến số yếu tố chẩn đoán:

Triệu chứng đầu tiên Thời gian phát hiện Kích thước tổn thương Vị trí tổn thương.Đại thể Vi thể Giai đoạn lâm sàng Di căn hạch

Sử dụng phương pháp phân tích hồi qui đa biến để xem có tương quan hay không giữa mỗi yếu tố chẩn đoán với kết quả điều trị, tái phát, di căn, sống còn

2.5.2 Các biến số điều trị:

Kết quả điều trị Tái phát tại chỗ tại vùng Di căn xa Kết quả sống còn

2.6 CÁCH THU THẬP SỐ LIỆU

Thiết kế phiếu thu thập số liệu :

Phiếu thu thập số liệu được thiết kế nhằm thu thập thông tin phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu

2.7 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Các số liệu từ “phiếu thu thập số liệu” được nhập vào máy vi tính dưới dạng tập tin cơ sở dữ liệu

So sánh các số liệu bằng phép kiểm chi bình phương, và phép kiểm Fisher’s

Dữ liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS18.0, phân tích thời gian sống còn bằng phương pháp Kaplan-Meier

Phân tích tương quan giữa bệnh và các yếu tố nguy cơ bằng kiểm định Log-rank với p=0,05

Kết quả được trình bày dưới dạng bảng, biểu bằng phần mềm MS Word

So sánh kết quả với các tác giả khác

2.8 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ: theo

 Tiêu chuẩn chẩn đoán tái phát

 Tiêu chuẩn chẩn đoán tử vong

 Thời gian sống còn toàn bộ

 Thời gian sống còn không bệnh

 Thời gian sống còn không tái phát

2.9 QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ÂM ĐẠO

Cắt bướu ± nạo vét hạch bẹn 2 bên:

Chỉ định cho bệnh nhân ung thư âm đạo có tổn thương ở 1/3 dưới vách âm đạo, kích thước tổn thương ≤ 2cm Điều trị bổ túc

Nếu kết quả giải phẫu bệnh cho thấy các bờ phẫu thuật không còn tế bào ung thư,

hạch vùng không bị di căn: theo dõi định kỳ

Nếu còn tế bào ung thư tại bờ phẫu thuật hoặc di căn hạch vùng: xạ trị bổ túc

Giai đoạn lâm sàng từ IIB-IVA

Xạ trị bổ túc sau mổ

Kỹ thuật:

Sử dụng máy Gia tốc hoặc máy Cobalt 60

Mô phỏng: máy mô phỏng qui ước hoặc CT mô phỏng Lập kế hoạch điều trị bằng phần mềm Eclipse hoặc Theraplan

Thể tích điều trị:

 Tổn thương 2/3 trên âm đạo: Toàn phần vùng chậu

CTV: Thể tích bướu trên đại thể Tử cung Chu cung Hạch chậu Toàn bộ âm đạo

PTV: CTV + 1-1,5 cm

Trường chiếu: 2 trường chiếu song song, đối xứng trước-sau và sau-trước; hay kỹ thuật 4 trường chiếu trước-sau, sau-trước và bên-bên, toàn phần vùng chậu

Các giới hạn trường chiếu bao gồm:

Trên: giữa L4-L5 hay L5-S1 Dưới: Phủ hết âm đạo Hai bên: nửa xương cánh chậu

Trường chiếu bên:

- Bờ trước: dưới xương mu

- Bờ sau: Qua khe khớp S2-S3

Liều xạ

Tổng liều: 50 Gy, che chì đường giữa sau 40 Gy

Phân liều: 2Gy/ngày × 5 phân liều/tuần

 Tổn thương 1/3 dưới âm đạo: Tử cung – âm đạo và hạch bẹn 2 bên

CTV: Thể tích bướu trên đại thể Tử cung Hạch bẹn 2 bên Toàn bộ âm đạo

PTV: CTV + 1-1,5 cm

Trường chiếu: : 2 trường chiếu song song, đối xứng trước-sau và sau-trước, vào tử cung – âm đạo; và 2 trường chiếu trước-sau vào hạch bẹn 2 bên

Liều xạ

Tổng liều: 60 Gy vào tử cung – âm đạo, và hạch bẹn 2 bên

Phân liều: 2Gy/ngày × 5 phân liều/tuần

Mô phỏng: máy X quang qui ước kỹ thuật 2D

Lập kế hoạch điều trị bằng phần mềm PLATO, liều chuẩn vào điểm A mỗi bên 7 Gy, có thể tối ưu hóa liều cá nhân bằng thay đổi vị trí và thời gian dừng của các điểm nguồn

Liều xạ: 7 Gy/lần/tuần × 3 tuần

QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ÂM ĐẠO

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN KHẢO SÁT Đặc điểm lý do nhập viện:

Xuất huyết âm đạo bất thường: 94 trường hợp, tỷ lệ 81% Khí hư âm đạo 12 trường hợp, tỷ lệ 10,3%

Cảm giác bướu trong âm đạo: 10 trường hợp, tỷ lệ 8,6%

Đặc điểm về tuổi:

Tuổi nhỏ nhất là 25 tuổi Tuổi lớn nhất là 87 tuổi Tuổi trung bình là 57 tuổi Đỉnh cao tuổi thường gặp là 50-59 tuổi Không gặp dưới 20 tuổi

Đặc điểm tiền căn cá nhân:

22,4% bệnh nhân có tiền căn cắt tử cung trước đó do bệnh lý lành tính như: bướu sợi tử cung, thời gian gần nhất là 5 năm và xa nhất là 16 năm

3.2 CHẨN ĐOÁN:

3.2.1 TRIỆU CHỨNG ĐẦU TIÊN:

 Xuất huyết âm đạo (XHÂĐ) bất thường sau mãn kinh, sau giao hợp, chiếm tỷ lệ 76,7%

 Khí hư âm đạo kéo dài, có màu, có mùi… chiếm tỷ lệ 10,3%

3.2.2 THỜI GIAN PHÁT HIỆN:

Sớm nhất là 1 tháng và lâu nhất là 10 tháng thường gặp là 3 tháng, chiếm tỷ lệ 27,5%.Thời gian trung bình phát hiện bệnh là 3,7 tháng

3.2.3 KÍCH THƯỚC TỔN THƯƠNG:

Nhỏ nhất là 1 cm, lớn nhất là 8 cm Kích thước thường gặp nhất là 3 cm Kích thước trung bình là 3,6 cm

3.2.4 VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG:

Thường gặp nhất là 1/3 trên vách sau âm đạo, tỷ lệ 27,5% Có 20,6% tổn thương ung thư tại diện cắt âm đạo do mổ cắt tử cung vì một bệnh lành tính trước đó

 Carcinôm tuyến chiếm tỷ lệ 22,41%

3.2.7 GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG:

Trong loạt nghiên cứu này, giai đoạn lâm sàng gặp được từ giai đoạn IIA đến giai đoạn IVB

Giai đoạn lâm sàng thường gặp nhất là giai đoạn IIB, chiếm tỷ lệ 46,5%

Giai đoạn III chiếm tỷ lệ khá cao 30,1%

3.2.8 DI CĂN HẠCH:

 Di căn hạch chậu được khảo sát chủ yếu bằng siêu âm, và sau đó là CT scan, chiếm tỷ lệ 9,4% Số trường hợp di căn hạch chậu đều có sang thương ở 2/3 trên của vách âm đạo

 Di căn hạch bẹn là 5,1%, với tổn thương ở vị trí 1/3 dưới của âm đạo

Tỷ lệ chung của di căn hạch vùng của ung thư âm đạo trong nghiên cứu này là 14,6%

3.3 ĐIỀU TRỊ:

Phẫu thuật đơn thuần có 6 ca chiếm tỷ lệ 5,1% Phẫu thuật kết hợp xạ trị có 5ca, tỷ lệ 4,3% Xạ trị đơn thuần có 102 ca, tỷ lệ 87,9%

3.3.1 Kết quả điều trị sớm:

Kết quả điều trị sớm theo giai đoạn lâm sàng là:

3.3.2 Đặc điểm tái phát tại chỗ tại vùng

Số bệnh nhân theo dõi được đến khi chấm dứt nghiên cứu là 111/116 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 95,68% Thời gian theo dõi trung bình là 37 tháng

Có 11 ca tái phát tại chỗ, tại vùng, chiếm tỷ lệ 9,4% Tái phát tại chỗ, tại vùng xảy ra ở bệnh nhân có bướu ở giai đoạn IIB-IV Kích thước bướu ≥ 4cm

3.3.3 Các đặc điểm di căn xa

Có 8 ca cho di căn xa, chiếm tỷ lệ 6,8%

Trong 8 ca có di căn xa, 7/8 bệnh nhân trên 50 tuổi; giai đoạn từ IIB đến IVB Vị trí di căn xa thường gặp là hạch trên đòn trái 5/8 ca, và được điều trị xạ trị tạm bợ Tất cả 8 ca di căn xa đều có kích thước bướu ≥ 4cm

SỐNG CÒN TOÀN BỘ 5 NĂM

Sống còn toàn bộ 5 năm trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ 71,5%

Tỷ lệ sống còn không bệnh 5 năm trong nghiên cứu này tính chung là 59,2%

3.4.KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ:

3.4.1 Sống còn toàn bộ 5 năm

Giai đoạn IIA 92,1%

Giai đoạn IIB 86,2%

Giai đoạn III 72,5%

Giai đoạn IVA 32,5%

3.4.2 Biến chứng:

Viêm trực tràng xuất huyết sau xạ trị, chiếm tỉ lệ 7,42%, viêm bàng quang xuất huyết 4,2% Các biến chứng dò bàng quang – âm đạo 2%, dò trực tràng – âm đạo cũng xảy ra với tỉ lệ3 %

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Trong 5 năm từ 1/1/2007 – 31/5/2011, Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh đã có 116 trường hợp được chẩn đoán là ung thư âm đạo nguyên phát, tỷ lệ ung thư âm đạo so với các ung thư phụ khoa khác như sau:

116/6500 (ung thư cổ tử cung) tỷ lệ 1,7%

116/570 (ung thư âm hộ) tỷ lệ 20,3%

116/385 (ung thư nội mạc tử cung) tỷ lệ 30,1%

Đặc điểm lý do nhập viện:

Xuất huyết âm đạo bất thường: 94 trường hợp, tỷ lệ 81% Khí hư âm đạo 12 trường hợp, tỷ lệ 10,3%

Cảm giác bướu trong âm đạo: 10 trường hợp, tỷ lệ 8,6%

Đặc điểm về tuổi:

Tác giả Devita VT cho thấy: ung thư nguyên phát của âm đạo thường xuất hiện ở phụ nữ lớn tuổi, 70 – 80% trường hợp trên

60 tuổi Ngoại trừ loại carcinôm tuyến tế bào sáng thường gặp ở khoảng tuổi từ 15 -22 tuổi Ung thư âm đạo hiếm gặp ở phụ nữ dưới

40 tuổi